Introducción

El trauma ocasiona el 9 % de la mortalidad a nivel mundial y es una de las principales causas de muertes prevenibles ¹; contribuye como una de las primeras causas de muerte en personas entre 1 y 45 años. Dado que frecuentemente resulta letal o discapacitante, tiene un impacto social y económico adicional ².

En la actualidad, el enfoque predominante respecto a la atención inicial se basa en los referentes del Soporte Vital Avanzado para Trauma (ATLS, por sus siglas en inglés). Estas pautas abarcan examen físico priorizado, radiografía simple de tórax y pelvis, ecografía enfocada para trauma (FAST) y tomografía computarizada (TC) selectiva y complementarias específicas según la región en estudio ³. La decisión de realizar una TC después de tomar las imágenes convencionales es menos clara en las directrices del ATLS y está sujeta a los protocolos locales y la disponibilidad de los equipos.

En los últimos tiempos, la tecnología ha evolucionado haciendo la TC más rápida, detallada, accesible en el entorno de atención a casos de trauma agudo y con alta precisión en un amplio rango de lesiones ^4,5, que se refleja en una baja tasa de diagnósticos omitidos ^6,7. Por lo tanto, la evaluación radiológica convencional según el ATLS quizás ya no sea la mejor opción para el diagnóstico inicial. Además, es común que los pacientes con heridas graves requieran una TC secundaria en diversas partes del cuerpo tras las imágenes convencionales.

Los equipos modernos de TC de múltiples detectores (MDCT) pueden realizar imágenes de la cabeza, columna cervical, tórax, abdomen y pelvis en un solo examen, lo que se ha denominado tomografía corporal total. Al utilizar un escaneo inmediato, de cuerpo completo, con TC en pacientes con trauma, se obtiene información detallada y rápida sobre las lesiones en órganos y tejidos, lo que permite elaborar un plan fundamentado para la terapia adicional ⁸.

La pregunta más relevante sigue siendo si el escaneo de cuerpo completo con TC inmediata se traducirá en una mejora en los resultados clínicos. Los metaanálisis que incluyen información proveniente de estudios observacionales, con variabilidades en sus diseños metodológicos, han reportado un efecto benéfico sobre la mortalidad con el empleo de la TC en pacientes con trauma cerrado ⁹. El experimento clínico REACT-2 incluyó 1403 pacientes aleatorizados para ser estudiados con o sin TC corporal total y mostró que no existía una diferencia en la mortalidad intrahospitalaria, inclusive en análisis por subgrupos de pacientes con politrauma y trauma cráneo encefálico ¹⁰.

La TC corporal total se ha estudiado en el contexto de trauma cerrado y en pacientes hemodinámicamente estables. Extender su uso en el trauma penetrante y en pacientes con riesgo hemodinámico es aún bastante controversial. Los pacientes con trauma penetrante, especialmente aquellos heridos por proyectil de arma de fuego, representan un desafío en la evaluación diagnóstica ya que los vectores de daño asociados a los proyectiles y las lesiones existentes podrían modificar las conductas clínicas. El uso de la TC va en contra de los estándares propuestos por el ATLS para el abordaje de los pacientes con trauma penetrante.

Adicionalmente, existe el riesgo de que el uso de esta tecnología en la atención de pacientes hemodinámicamente inestables, que sean respondedores transitorios, pueda tener un efecto perjudicial, ya que la prolongación de los tiempos de atención se puede asociar con mayor riesgo de mortalidad. No obstante, hasta el momento la evidencia es variable respecto al uso y posible beneficio de la TC corporal total en este contexto ^4,11,12. El objetivo de este estudio fue analizar el impacto del uso de la TC corporal total en la evaluación de los pacientes con trauma penetrante por proyectil de arma de fuego y hemodinámicamente inestables, atendidos en el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, un centro de referencia de trauma en la ciudad de Cali, Colombia.

Métodos

Tipo de estudio

Se realizó un estudio analítico, retrospectivo, para el que se usó como fuente de información el registro de la Sociedad Panamericana de Trauma asociado a la Fundación Valle del Lili (PTS-FVL). El registro PTS-FVL fue aprobado por el Comité de ética de Investigaciones de la Fundación Valle del Lili (Protocolo 554 - 22 de noviembre de 2011, con fecha de ultima renovación 27 de diciembre de 2022).

Tomografía corporal total

La intervención por evaluar fue el uso de la tomografía corporal total (TCT), a través de una tomografía computarizada de un solo paso con adquisición helicoidal. Las imágenes se obtienen con un sistema multicorte IVR (Aquilion ONE escaner de tomografía computarizada de 320 cortes. Toshiba Medical Systems Corp, Tochigi, Japan).

En la primera fase, se hace la adquisición simple de cráneo. La segunda fase hace una toma de cuello, tórax, abdomen y pelvis (desde la base del cráneo hasta el borde inferior del pubis), con administración de medio de contraste en dos aplicaciones separadas, como se describe en la Tabla 1. Después de la segunda inyección se hace la adquisición de la imagen contrastada con un referente en la aorta descendente ROI: 200 UH. Con frecuencia, el equipo que está reanimando al paciente replantea los segmentos a estudiar, dependiendo de la localización de las heridas.

Tabla 1. Protocolo de tomografía computarizada corporal total de una sola fase. 

El medio de contraste que se administra es un medio no iónico de baja osmolaridad (Iopromida Ultravist R. Whippany, NJ: Bayer Health Care Pharmaceuticals), a través de una vía endovenosa con catéter periférico de 18 G. Se usa un total de 130 ml de medio de contraste, con técnica bifásica. Los bolos secuenciales de contraste resultan en una sola adquisición que muestra una combinación de fase arterial y venosa, con excelente calidad de imagen y reconstrucción rápida de la imagen. La reconstrucción de los cortes se realiza de 1 mm cada 0,8 mm. El número total de cortes depende de la talla del paciente y de los segmentos estudiados. El pielograma intravenoso puede ser añadido en el protocolo, si es necesario.

Código de trauma

Este protocolo de TCT está integrado a un protocolo de atención inicial del paciente de trauma, denominado “Código de Trauma”, que fue implementado en la institución desde el año 2015, con efectos en la reducción de la mortalidad, tiempo de acceso a cirugía o de tomografía, como se ha documentado en estudios previos ^8,11,13-15, donde se describió una mediana entre el ingreso a sala de urgencias y la toma del TCT en trauma penetrante de 31 minutos (rango intercuartil: 13-50 minutos), sin ningún caso reportado de nefropatía inducida por medio de contraste.

Selección de los pacientes

La muestra del estudio fue seleccionada entre los pacientes con trauma penetrante por proyectil de arma de fuego. Por considerarse que el protocolo de atención ya se había consolidado, se incluyeron los pacientes atendidos entre el 1° de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2021. Se excluyeron los pacientes con trauma craneoencefálico severo {Abbreviated Injury Scale (AIS) de Cabeza ≥ 3}, pacientes con trauma leve {Injury Severity Score (ISS) ≤ 8} y pacientes con una presión arterial sistólica que persistió por debajo de 60 mmHg después de iniciadas las maniobras de reanimación, ya que estos pacientes fueron conducidos directamente a cirugía y se consideraron pacientes inestables no respondedores.

Variables

Este subanálisis recopiló información sociodemográfica, mecanismo de lesión, severidad del trauma mediante las escalas de AIS e ISS. Se definieron como pacientes hemodinámicamente inestables aquellos cuyos signos vitales al ingreso a la institución tuvieron un índice de shock mayor o igual a 1 ¹⁶.

Así mismo, se definieron trauma múltiple como aquellos pacientes con un trauma que comprometiera más de dos áreas anatómicas; cirugía mayor a los procedimientos que involucraron cervicotomía, toracotomía, esternotomía o laparotomía; procedimientos mínimamente invasivos en aquellos pacientes que fueron sometidos a toracostomía, toracoscopia o laparoscopia y que no requirieron cirugías mayores.

Se recopiló información sobre estado del ingreso, procedimientos quirúrgicos realizados, requerimiento de transfusión de glóbulos rojos, ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), estancia en UCI, estancia hospitalaria y resultados clínicos. El resultado primario fue mortalidad intrahospitalaria; los resultados secundarios de interés fueron la necesidad de cirugía mayor y el tiempo de estancia hospitalaria.

Análisis Estadístico

En la descripción de la información, para las variables categóricas se emplearon medidas de frecuencia absoluta y frecuencia relativa, mientras que para las variables continuas se utilizaron mediana y rango intercuartílico. En lo que respecta a la comparación entre las variables continuas, se aplicó la prueba t de student en caso de que siguieran una distribución normal; de lo contrario, se empleó la prueba Wilcoxon rank sum test. La comparación de las variables categóricas se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, dependiendo de las circunstancias. Los datos fueron analizados de acuerdo a si a los pacientes se les realizó o no TCT al ingreso.

También se hizo un análisis bivariado para evaluar la asociación entre el uso de TCT y la mortalidad, y el uso de TCT y la necesidad de cirugías mayores, mediante modelos de regresión logística, con reporte de medida del efecto con Odds Ratio y su intervalo de confianza al 95 %. Posteriormente, se calcularon las medidas de asociación en modelos ajustados por el estado al ingreso y la severidad de las lesiones. Se reportó el rendimiento del modelo de acuerdo con el resultado de la prueba de Hosmer-Lesmeshow y el área bajo la curva (Area Under Curve - AUC). En las medidas de efecto en relación con el uso o no del TCT se evaluó el poder estadístico asociado con la diferencia observada en este estudio.

Los cálculos en este estudio fueron realizados mediante el lenguaje R versión 4.3.0 y el programa STATA (StataCorp, College Station, USA) versión 15.1 ^®. Los valores de p se calcularon para dos colas y el nivel de significancia fue definido con una p < 0,05.

Resultados

Análisis Univariado

Un total de 4380 pacientes con trauma penetrante fueron incluidos en la población de estudio, de los cuales, aplicando los criterios de inclusión y exclusión, se identificaron 200 pacientes con inestabilidad hemodinámica al ingreso y que fueron respondedores transitorios. Entre estos últimos, a 115 se les realizó TCT y 85 no fueron evaluados con tomografía (Figura 1). La mediana de edad global fue de 27 años (rango intercuartil (RIC) 23-34( y el 86 % (171/200) eran hombres.

Figura 1. Flujograma de selección de pacientes incluidos en el estudio. 

Respecto a los grupos de estudio, el trauma grave (definido con un Injury Severity Score > 25) fue del 29 % (33/115) en el grupo de TCT y del 15 % (13/85) en el grupo control, sin ser estadísticamente significativa la diferencia. Los pacientes del grupo de TCT tuvieron una proporción de trauma torácico grave (Abbreviated Injury Scale (AIS) - Tórax > 3) de 77 % (88/115) mientras en el grupo control fue de 44 % (37/85), p<0,001 y de trauma múltiple de 48 % (55/115) mientras en el grupo control fue de 31 % (26/85), p=0,01. Sin embargo, en el grupo control, la presión sistólica al ingreso fue más baja, el índice de shock fue mayor y la proporción con alteración del estado de conciencia (evaluado por la Escala de Coma de Glasgow) fue más alta. No hubo diferencias en la frecuencia de inicio de terapia hemocomponentes entre los dos grupos.

En relación con el resultado primario, la mortalidad intrahospitalaria en el grupo que se le realizó TCT fue del 3,5 % (4/115) contra el 12 % (10/85) en el grupo control. Entre los resultados secundarios, la proporción de cirugías mayores fue menor en el grupo de TCT (30 %; 35/115) en comparación con el grupo control (49 %; 42/85). No hubo diferencias en la proporción de ingresos a unidad de cuidados intensivos o de tiempo de estancia hospitalaria entre los dos grupos (Tabla 2).

Tabla 2. Características de los pacientes incluidos en el análisis según el uso o no de la Tomografía Corporal Total (TCT) al ingreso. 

^RIQ: Rango Inter quartilico. ISS: Injury Severity Score. AIS: Abbreviated Injury Scale.

Análisis Multivariado

Respecto a la mortalidad intrahospitalaria, se detectó inicialmente una diferencia entre los grupos, a favor de los pacientes con TCT. Al evaluar el impacto del uso del TCT sobre la mortalidad, corregido por variables tales como la edad, el Injury Severity Score, el estado de conciencia al ingreso y la presencia de trauma múltiple, se identificó que la TCT no tiene un efecto sobre la probabilidad de muerte intrahospitalaria {aOR: 0,46; IC_95%: 0,10-1,94; p=0,3} (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis univariado y multivariado sobre el resultado primario de mortalidad intrahospitalaria 

^{*Goodness-of-fit Test:} Hosmer-Lesmeshow Test p=0,98. Area Under ROC Curve: 0,31 Pseudo-R2: 0,407. Poder estadístico para una diferencia en la mortalidad intrahospitalaria observada de 8,5 %: 62,9 %. ISS: Injury Severity Score.

Al evaluar la diferencia de la frecuencia de cirugías mayores entre los dos grupos de estudio, se identificó una reducción relativa del 39 % a favor del grupo evaluado con TCT. Se analizó este fenómeno a través de un análisis multivariado, donde se identificó que el factor que más se asociaba a que a un paciente se le realizara una cirugía mayor era el trauma abdominal severo (AIS abdomen > 3), con un OR ajustado de 3,3 (IC_95% 1,55-7,21; p=0,002). La evaluación con TCT se asoció con una reducción en el riesgo de cirugías mayores (aOR=0,47; IC_95% 0,22-0,98; p=0,045) (Tabla 4)

Tabla 4. Análisis univariado y multivariado sobre el resultado secundario: Requerimiento de cirugía mayor 

^{*Goodness-of-fit Test:} Hosmer-Lesmeshow Test p=0,18. Area Under ROC Curve: 0,800 Pseudo-R2: 0,198. Poder estadístico para una diferencia en el requerimiento de cirugía mayor observada de 19 %: 78,2 %. ISS: Injury Severity Score.

Discusión

El uso de TCT en la evaluación de pacientes con trauma penetrante por proyectil de arma de fuego e inestabilidad hemodinámica no se asoció con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria, pero sí con una reducción de la proporción de pacientes llevados a cirugías mayores. Los resultados de este estudio son pioneros en explorar el empleo del TCT en este escenario controversial, que rompe paradigmas de manejo de los pacientes con trauma.

La valoración de pacientes con traumatismos a través de tomografía posibilita la estimación de la magnitud de las lesiones traumáticas, y con ello, la toma de decisiones concernientes al enfoque terapéutico a seguir. Este abordaje terapéutico puede comprender opciones que van desde el manejo conservador hasta las intervenciones mínimamente invasivas, o cirugías focalizadas en las regiones anatómicas afectadas por el trauma.

Durante las últimas dos décadas, la tomografía se ha consolidado como un componente esencial en la evaluación de pacientes con traumatismos, especialmente en casos de trauma cerrado ¹⁷. No obstante, el uso sistemático de la tomografía en este contexto genera controversia debido a diversos desafíos. Entre estos desafíos se cuentan la falta de consenso para el momento idóneo de adquisición de imágenes, la posibilidad de errores diagnósticos, los efectos adversos derivados de la exposición a la radiación, y el rol de la tomografía para la toma de decisiones clínicas.

En trauma penetrante, con o sin estabilidad hemodinámica, el debate en torno al uso de la tomografía se intensifica aún más. Las demoras en la obtención de imágenes o en la interpretación adecuada de las mismas plantean un riesgo significativo de aumentar la mortalidad.

La evidencia del uso del TCT en trauma penetrante es escasa. Arruza y colaboradores ³, realizaron una revisión sistemática de la literatura evaluando el efecto del TCT versus a los procedimientos radiológicos convencionales en los pacientes de trauma, con un alto rigor metodológico y de evaluación de calidad de los estudios. Se analizaron 14 publicaciones, de las cuales tan solo tres estudios reportaban en sus criterios de inclusión pacientes con trauma penetrante. Este estudio identificó que el uso de TCT no presentó diferencias respecto a la tasa de mortalidad a 24 horas, incidencia de falla orgánica múltiple, de estancia hospitalaria en unidad de cuidados intensivos o de estancia hospitalaria. El TCT se asoció con una reducción en los tiempos en la atención de sala de urgencias.

En los estudios mencionados por Arruza y colaboradores, la proporción de la población total con trauma penetrante eran menor del 20% ^18-20, dado a que estos estudios fueron hechos en Australia, Alemania y Suecia, países con baja incidencia de trauma penetrante. Otros estudios realizados a comienzo de este siglo, reportaron el uso de diferentes protocolos de tomografía de una sola fase para el estudio de pacientes con trauma penetrante estables, para la evaluación de la capacidad diagnostica en la detección de lesiones viscerales abdominales ^21-23.

El TCT en el paciente con trauma penetrante, especialmente en el paciente con trauma penetrante por proyectil de arma de fuego, permite realizar una evaluación del grado de severidad producido por el vector de daño generado por el proyectil e identificar las zonas anatómicas afectadas. El grupo de autores del presente estudio publicó sus primeras experiencias en la implementación de la tomografía para el abordaje del trauma en los pacientes que fueron atendidos entre el 2012 y 2014, incluyendo 37 pacientes con trauma penetrante, sin encontrar diferencias respecto a la severidad del trauma ni la mortalidad, comparados con 86 pacientes sin estudio tomográfico ¹¹.

El otro punto controversial es si se debe trasladar a tomografía un paciente hemodinámicamente inestable o no. Los estándares de la atención inicial del paciente con trauma afirman que la tomografía se considera como un complemento en la evaluación secundaria del paciente traumatizado. Sin embargo, a menudo implica el traslado del paciente a otras áreas del hospital donde podría no estar disponible el equipo y el personal necesario para atender situaciones potencialmente mortales. Por lo tanto, se recomienda no realizar estas pruebas especializadas hasta que el paciente haya sido minuciosamente examinado y su estado hemodinámico se haya estabilizado. Estas consideraciones se ven respaldadas por la opinión común entre cirujanos de trauma con experiencia, quienes ven la realización de una TC en pacientes gravemente traumatizados con inestabilidad hemodinámica como un riesgo potencial de demora y complicaciones.

En contraposición, realizar una tomografía en una sala de trauma moderna ofrece la ventaja de un inicio más temprano de un tratamiento dirigido a las prioridades, lo que podría considerarse como una oportunidad para mejorar las perspectivas del paciente.

Se ha cuestionado la creencia arraigada de que “los pacientes traumatizados gravemente con inestabilidad hemodinámica no deben ser sometidos a una TC”. Esto podría deberse a varios factores, como los avances continuos en la resucitación de control de daños y las mejoras tecnológicas en los escanógrafos actuales, que ofrecen una mayor resolución en menor tiempo ^8,24. Además, la integración de la TC en la atención temprana del trauma ha cambiado la perspectiva en este sentido, de ver el tomógrafo como un agujero de muerte a un círculo de vida.

Avances sobre el control de los factores asociados con la atención, respecto a la integración y evolución de la organización del equipo de atención de trauma, ya ha sido documentada. La organización de un equipo de respuesta institucional que abarque no solo al grupo de cirugía de trauma y emergencias, sino a una unión entre sala de urgencias, área de radiología, banco de sangre, enfermería y cuidado intensivo ha tenido un impacto significativo en la mejora de la atención y en la reducción en la mortalidad, desde su implementación en el 2015 ¹³. Esta integración ha permitido desafiar el dogma de que los pacientes hemodinámicamente inestables no puedan ser llevados a tomografía, ya que se cuenta con todo un personal que se integra para la atención rápida y oportuna del paciente de trauma.

El presente estudio recopiló la información de 200 pacientes hemodinámicamente inestables, en que el 57 % fueron llevados a protocolo de TCT. El empleo de un protocolo estandarizado para la realización de imágenes en una sola toma, que permita visualizar un componente arterial y venoso, han contribuido a la toma de decisiones oportunas. El grupo de pacientes llevados a TCT no tuvo diferencias respecto a la severidad del trauma, comparado con el grupo control.

Sin embargo, es de resaltar que a pesar de excluir a pacientes en condición potencial in-extremis (presión arterial sistólica < 60 mm Hg) de ser considerados en el grupo control, este tuvo una diferencia significativa del compromiso fisiológico al ingreso, dado por una menor presión arterial sistólica, una tendencia a un índice de shock mayor y mayor deterioro neurológico. El protocolo institucional deja a la consideración del equipo de cirujanos y emergenciólogos la decisión de la realización de TCT o no. No obstante, al momento de evaluar el efecto del uso de la TCT sobre la mortalidad, ésta no representó un factor que contribuyera a aumentar el riesgo de muerte.

Por otro lado, realizar una TCT puede ser de beneficio en la toma de decisiones quirúrgicas en el enfoque inicial de pacientes con trauma penetrante por arma de fuego, en escenarios como el trauma múltiple o la sospecha de vectores de daño que comprometen dos áreas anatómicas, que se convierten en un desafío al momento de planear los abordajes quirúrgicos. La TCT permite al cirujano una visualización previa a la cirugía, para reconocer sus objetivos de control de la lesión y decidir alternativas de manejo quirúrgico. Es así, como el TCT se convierte en la puerta de entrada para la toma de decisiones, donde ya no solo es la dicotomía de realizar o no una cirugía mayor, como toracotomía o laparotomía, sino reconocer abordajes alternativos como las técnicas de cirugía mínimamente invasivas en trauma (laparoscopia o toracoscopia), angioembolizacion o manejo expectante conservador, que han avanzado en los últimos años ^25-28.

Los resultados del presente estudio mostraron una reducción relativa del 39 % de la realización de cirugías mayores en el grupo de pacientes evaluados con TCT. En el análisis multivariado, en que se exploró el impacto de la severidad de las lesiones y el compromiso fisiológico sobre el rol del TCT para la realización de cirugías mayores, se observó un factor que disminuye ese requerimiento de cirugías.

Entre las limitaciones asociadas a este estudio, se reconoce que la fuente de la información proviene de datos retrospectivos, en que la asignación a la intervención que se estudia, sobre el uso o no de TCT, fue producto de la decisión clínica y no de un proceso de asignación aleatoria. Información relacionada con los tiempos transcurridos entre el trauma y la atención hospitalaria, el tiempo de traslado a sala de imagenología o de realización de cirugía, no se cuentan dentro de las variables recolectadas por el registro PTS-FVL. Igualmente, información detallada sobre las conductas de reanimación, como el volumen total de cristaloides, volumen y relación de los hemocomponentes, soporte vasopresor o administración de ácido tranexámico no está reportada en detalle. Estas variables respecto al tiempo y de la atención inicial, pueden ser factores que impacten en las estimaciones que se presenten.

Por otro lado, se reconoce que las estimaciones realizadas en los resultados primario y secundario no encontraron que las diferencias observadas tuvieran un poder superior al 80 %. No obstante, este es el primer estudio que analiza el impacto en desenlaces clínicos, como la mortalidad y los abordajes quirúrgicos asociados, en un grupo de pacientes de trauma penetrante y hemodinámicamente inestable. Se propone realizar seguimiento prospectivo de pacientes que cumplen estos criterios de la población de estudio para evaluar el impacto de esta intervención.

Conclusión

La tomografía corporal total puede ser empleada en la evaluación inicial de los pacientes con trauma penetrante por proyectil de arma de fuego y hemodinámicamente inestables, ya que permite una evaluación rápida de la severidad del trauma y la toma de decisiones quirúrgicas apropiadas. El uso de la tomografía corporal total no se asoció con mayor mortalidad y se relacionó con una reducción de la frecuencia de cirugías mayores.