Introducción

La colocación de endoprótesis biliares constituye una opción para el tratamiento de la obstrucción de la vía biliar ¹. Este procedimiento endoscópico tiene una morbilidad y mortalidad muy bajas, pero como cada vez se usa más frecuentemente, de la misma forma algunas complicaciones tempranas y tardías han aumentado ².

Las endoprótesis biliares se clasifican de acuerdo con sus características físicas en metálicas, plásticas y biodegradables. Se han reportado diferentes resultados clínicos según los tipos de prótesis biliar metálica y sus diferentes propiedades mecánicas ³. En las estenosis benignas del conducto biliar principal, la colocación de múltiples stent es factible en más del 90 % de los pacientes y la migración puede ocurrir hasta en un 10,8 % de ellos, que son eliminados por vía fecal en la mayoría de los casos, siendo necesario solamente una radiografía de abdomen de control ⁴; sin embargo, en algunos casos puede ocurrir perforación intestinal, impactación o hemorragia ⁵. La perforación del colon distal secundaria a migración es una complicación rara ⁶, por lo que el objetivo de este trabajo fue presentar el caso clínico de una paciente tratada de forma exitosa.

Caso clínico

Se trata de una paciente de 61 años, sin antecedentes médicos crónico-degenerativos ni oncológicos, quien refirió histerectomía por miomatosis hace 30 años y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con colocación de endoprótesis biliar por diagnóstico de coledocolitiasis cinco años atrás.

Consultó por dolor abdominal de cinco días de evolución, localizado en la fosa iliaca izquierda, y aumento de temperatura de 38ºC. Al examen físico de ingreso presentó frecuencia cardiaca de 110 lpm, tensión arterial de 110/70 mmHg y temperatura de 38ºC, irritación peritoneal con signo de rebote positivo en fosa iliaca izquierda a la palpación abdominal, así como plastrón en esa misma zona. Los laboratorios mostraron leucocitos de 15.000 U/dL con neutrofilia de 86 %, hemoglobina de 14 mg/dL y el resto dentro de rangos normales.

La tomografía computarizada informó “aparente cuerpo extraño a nivel de colon sigmoides, con perforación del mismo, escaso liquido libre en hueco pélvico, así como aire libre sub-diafragmático, vesícula biliar sin litos y colédoco de 4 mm” (Figura 1). Con sospecha de migración distal de endoprótesis biliar y perforación de colon, la paciente fue llevada a cirugía, confirmando la complicación, con hallazgo adicional de plastrón perilesional y contaminación de la cavidad, por lo que se decidió realizar una colostomía tipo Hartmann (Figura 2). La evolución fue favorable y seis meses después se realizó el cierre de la colostomía, sin complicaciones.

Figura 1. Corte coronal de tomografía computarizada contrastada de abdomen. Se aprecia cuerpo extraño en luz de colon distal (flecha blanca). 

Figura 2. Endoprótesis biliar extraída por laparotomía exploratoria. 

Discusión

Las endoprótesis biliares presentan una tasa de migración entre el 5-14 %. Se han identificado factores de riesgo que dependen del material, siendo más probable con las prótesis plásticas y cortas; de la técnica, cuando no se realiza esfinterotomía, y del paciente, en casos de patología biliar benigna, estenosis papilar, adherencias intestinales, hernias internas y diverticulosis de colon ^7,8. La perforación intestinal por migración es una complicación muy rara y, en orden de frecuencia, ocurren a nivel de duodeno, íleon y colon ⁸.

La presentación clínica de esta patología es muy variable y depende de la localización y gravedad de la complicación. La impactación de la endoprótesis puede ocasionar en el paciente un síndrome oclusivo intestinal, siendo la fuerza mecánica ejercida por la punta de la prótesis la causante de una necrosis de la pared intestinal y su posible perforación ⁸, como ocurrió en la paciente presentada, quien desarrolló una peritonitis secundaria a la perforación del colon sigmoides.

El estudio de imagen sugerido para confirmar la sospecha diagnóstica es una tomografía computarizada abdominal, que permite identificar la endoprótesis migrada y la oclusión o perforación intestinal ⁹, como se pudo demostrar en este caso clínico.

Las opciones terapéuticas son diversas, dependiendo de la situación general del paciente, de las comorbilidades existentes y de la ubicación de la endoprótesis. El diagnóstico y el tratamiento oportunos son de vital importancia para la prevención de complicaciones adicionales ⁸. Ante la sospecha de una endoprótesis migrada, deben emplearse técnicas endoscópicas o un tratamiento conservador; si el mismo fracasa o el paciente presenta complicaciones graves, requerirá manejo quirúrgico ¹⁰. El tratamiento quirúrgico sugerido en la literatura es la extracción de la endoprótesis y el cierre primario de la lesión o la resección del segmento perforado, asociado al procedimiento de Hartmann si la perforación es en colon y no es prudente la sutura o anastomosis primaria ¹¹, como ocurrió en este caso.

La mejor opción siempre será la prevención de esta rara complicación. Los estudios han informado una mediana de permeabilidad de las endoprótesis de plástico o metal entre 77 y 126 días. Es recomendable retirar o cambiar estas endoprótesis dentro de los tres meses posteriores a la colocación para evitar complicaciones como la oclusión, disfunción, colangitis, migración o perforación intestinal ¹².

Las endoprótesis biodegradables, recientemente introducidas al mercado, surgen como una nueva opción de tratamiento, con menor riesgo de complicaciones frente a las de tipo plástico o metálico, evitando la necesidad de una segunda endoscopia para el retiro; pero debido a su elevado costo, pocas veces están disponibles en nuestro medio ^13-14.

Conclusiones

El uso de endoprótesis biliares ha venido en aumento, con el consecuente incremento del riesgo relacionado con la colocación de las mismas. La migración al colon distal y su perforación es una complicación poco frecuente, con manifestaciones clínicas que varían dependiendo de la localización. El estudio tomográfico de abdomen ayuda a confirmar la sospecha diagnóstica y a estadificar la gravedad de la complicación. Se recomienda el tratamiento quirúrgico temprano. Es importante tener en cuenta que las endoprótesis biliares deben ser retiradas a los tres meses de su inserción.