Introducción

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), los cuidados paliativos (CP) corresponden al “cuidado activo hacia el sufrimiento grave relacionado con la salud, comprometiendo el funcionamiento físico, social, espiritual y/o emocional y no se pueden aliviar sin intervención profesional”. Son cruciales, están en todos los niveles de atención e implican una responsabilidad ética ¹.

En el 2022, la OMS estimó que 56,8 millones de adultos y niños experimentaron sufrimiento innecesario tratable con CP ² y se contempla un incremento de estas cifras en las próximas décadas ³, puesto que en 2014 habían calculado que eran 40 millones de personas en el mundo las que requerían CP, que el 78 % de los adultos estaban en países de bajos o medios ingresos ⁴ y solamente un 14 % de los pacientes recibían atención ¹.

En América Latina, en el 2021 se encontró un crecimiento en el total de equipos de CP (2,6 equipos por millón de habitantes), con legislación específica en 5 países y un programa nacional de CP en 10 países ⁵. En Colombia existe una base normativa y los documentos guía para su aplicación ^6-11, pero se dispone sólo de 1,6 recursos asistenciales por millón de habitantes, con 79 equipos en total ⁵.

El sistema educativo en CP en el mundo es desigual. En Israel, Noruega, Reino Unido, Bélgica, Francia, Austria, Alemania e Irlanda la enseñanza de los CP está desarrollada ¹². El Reino Unido, Estados Unidos, Canadá y Alemania tienen instrucción de CP en el currículo de pregrado, sin definirse dentro de la especialización de cirugía general ¹³. Lo mismo sucede en la Unión Europea ¹⁴, Nueva Zelanda y Japón ¹³, donde se trabaja en residentes de cirugía general la educación en el manejo de dolor como CP ¹⁵. En América Latina, el 15 % de las facultades de medicina tienen una asignatura independiente de CP, 8 países los tienen como especialidad médica y, en otros, se implementan en cursos ⁵.

El Observatorio de Bioética en Europa reveló un acceso desigual a la formación en CP. En 13 países se enseñan en todas las facultades, pero solo en 6 es obligatoria ¹². La Recomendación Rec24 del Comité de Ministros de los estados miembros sobre organización de cuidados paliativos, adoptada por el Comité de Ministros el 12 de noviembre de 2003 en la 860ª Reunión de Representantes Ministeriales de la Organización Mundial de la Salud, mencionó que algunos países tienen tres niveles educativos: básico, destinado a todos los profesionales sanitarios; intermedio, para los que desean adquirir competencias específicas en CP, sin llegar a especializarse; y un nivel avanzado, para ser especialistas en CP.

Hay una incorporación creciente de las competencias de CP en médicos residentes de cirugía en Estados Unidos ^16-18, con documentación sobre un mayor beneficio con el entrenamiento en CP en actitudes, conocimientos y percepciones ¹⁹. En 2019, el grupo de cirugía de la Universidad de Michigan, en Estados Unidos, estableció que existía competencia en un 58,8 % de los residentes para tratar o referir pacientes a CP, e ilustró sobre la deficiencia en los métodos de entrenamiento en CP ²⁰. Así mismo, existe reconocimiento por parte de los médicos residentes acerca de la necesidad de formación en CP en cirugía, como parte de su exposición futura a pacientes que demandan esta atención en salud ^21-24.

Una revisión de la literatura sobre el entrenamiento en CP para cirujanos, en 2022 documentó un aumento en los procesos educativos en los programas de Estados Unidos, aunque con limitaciones para su implementación, como la restricción del tiempo, y planteó la necesidad de su incorporación en los currículos para impactar en los desenlaces clínicos ²⁵. Por su parte, en Europa hay problemas educativos en CP, como la deficiencia de escuelas de formación y el bajo porcentaje de escuelas médicas por país, sin una relación explícita en las especializaciones quirúrgicas ²⁶, mientras en Australia, el Colegio Real Australasiano de Cirujanos (RACS, por sus siglas en inglés), también incentiva la formación en CP para los cirujanos generales ²⁷.

En Colombia existe la base normativa para que la educación continua sea la estrategia de su desarrollo y se promueven e incentivan los posgrados ¹⁰. La educación médica para la atención de CP dispone de la Política Nacional de Talento Humano en Salud ²⁸, la Comisión para la Transformación de la Educación Médica en Colombia ²⁹ y una ley específica en el fomento de la educación en CP ¹⁰. Igualmente, algunos programadas de pregrado de medicina incluyen los CP en su currículo ⁵ y unas facultades de medicina, enfermería, psicología y trabajo social cuentan con posgrados específicos ³⁰.

La formación específica en CP no es un tema común a los programas de especialización en cirugía existentes y tampoco aparece como asignatura, dominio o campo de formación autónomo en alguno de ellos ³¹. De esta manera, el aprendizaje de los CP en la cirugía general en Colombia se propicia en un currículo oculto en situaciones clínicas durante los niveles del entrenamiento. Los CP se consideran como atributos deseables en todo médico, independiente de su nivel de formación o especialidad ^31,32. El objetivo de esta investigación fue explorar el nivel de conocimientos de CP adquiridos durante la residencia en cirugía general, así como las metodologías de enseñanza y la calidad de la formación percibida.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. La población de estudio fueron los 383 médicos residentes de primera especialidad matriculados en uno de los 20 programas de especialización de cirugía general en Colombia según el Sistema Nacional de Información para la Educación Superior en Colombia (disponible en: https://hecaa.mineducacion.gov.co/consultaspublicas/programas), activos académicamente en 2023. La investigación fue de carácter censal, sin alguna técnica de muestreo y con participación voluntaria; los investigadores consideraron una posible pérdida del 30 % de la información. Se diseñó un cuestionario en la plataforma de Google Forms, con socialización por medios electrónicos.

Las categorías de las variables se ilustran en la tabla 1. Las competencias en CP a evaluar, como parte de su formación integral como cirujanos generales, fueron consensuadas por los investigadores y se resumen para los pacientes terminales / crónicos en:

• Manejo del dolor

• Manejo de la disnea

• Manejo de la obstrucción intestinal

• Pertinencia de traqueostomía, gastrostomía, colostomías

• Soporte nutricional

• Decisiones en dilemas éticos

• Asistencia en situaciones de “fin de vida”

Tabla 1. Variables definidas agrupadas por categoría para su evaluación. 

Con respecto a estas competencias, se evalúo el nivel de conocimiento percibido y la calidad de la formación recibida por medio de una escala de Likert de 1 a 5. La normalidad en la distribución de los datos obtenidos fue evaluada a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cualitativas fueron analizadas con medidas de frecuencia relativa o absoluta y las cuantitativas con medidas de tendencia central y de dispersión. Se identificaron los rangos (bajo, medio y alto) del nivel de conocimiento percibido global, así como la percepción global de calidad de la formación de los residentes y el nivel de conocimientos percibido en cada una de las competencias. Las asociaciones se exploraron con análisis bivariados y correlaciones, mediante el programa R-Studio, con un nivel de significancia de 0,05.

Resultados

Se recolectaron 228 respuestas (59,5 % del total de médicos residentes activos), que correspondieron a 103 mujeres (45,2 %) y 125 hombres (54,8 %), 150 de universidades privadas (65,8 %) y 78 de universidades públicas (34,2 %). La edad promedio fue de 29,9 años (rango 24-55) (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución demográfica de los encuestados (n=228). 

El 7,8 % (18/228) de los encuestados tuvo rotación en CP y el 66,6 % (152/228) en cirugía oncológica; un 66,6 % (152/228) tenía contacto con especialistas en CP. Las estrategias pedagógicas encontradas fueron: material didáctico 1/228 (0,4 %), talleres 12/228 (5,3 %), clases teóricas 31/228 (13,6 %), actividades prácticas 52/228 (22,8 %), juntas multidisciplinarias 62/228 (27,2 %), y otras modalidades no especificadas en 70/228 (30,7 %).

El 29,3 % (67/228) de los encuestados se identificó en el nivel alto de conocimiento promedio percibido en competencias en cuidados paliativos, 63,1 % (144/228) en el medio y 7,4 % (17/228) en el bajo. El 21,1 % (48/228) tenía percepción de la calidad de la formación en cuidados paliativos en rango alto, 60,1 % (137/228) en rango medio y 18,9 % (43/225) en rango bajo. Hubo percepción de alto nivel de conocimientos (puntuaciones de Likert ≥ 4) en manejo del dolor en un 26,7 % (61/228), 19,3 % (44/228) en manejo de disnea, 83,8 % (191/228) en manejo de obstrucción intestinal, 75,4 % (172/228) en definición de pertinencia de estomas, 68,4 % (156/228) en definición de soporte nutricional, 37,3 % (85/228) en toma de decisiones con respecto a dilemas éticos, y 28,1 % (64/228) en asistencia en fin de vida en pacientes terminales / crónicos.

No hubo asociación estadística entre el nivel de conocimiento promedio percibido y las variables demográficas, de universidad, del año de entrenamiento, haber tenido rotación específica en CP, en cirugía oncológica o algún contacto con especialistas en CP (test de Chi cuadrado o Fischer, p>0,05). La evaluación de las modalidades de enseñanza para la adquisición de las competencias en CP no documentó diferencias estadísticas (test de Kruskal-Wallis, p>0,05).

Se encontraron asociaciones significativas entre las percepciones de la calidad del proceso formativo y la adquisición del conocimiento percibido en el manejo de la obstrucción intestinal (p<0,001), en la definición de pertinencia de estomas (p<0,001), en la definición de soporte nutricional (p=0,0095), en la toma de decisiones con respecto a dilemas éticos (p<0,001) y en la asistencia en fin de vida (p=0,0127) en pacientes terminales / crónicos, pero no hubo asociación con una diferencia estadísticamente significativa en el manejo del dolor (p=0,15) o la disnea (p=0,3) en pacientes terminales / crónicos. Tampoco se encontró asociación entre el año de residencia y el nivel de conocimientos de las competencias en CP, a excepción de la pertinencia de estomas (test de correlación de Spearman, p=0,025). Una evaluación gráfica documentó una correlación débil entre estas variables (Coeficiente de correlación R=0,1480) (Figura 1).

Figura 1. Correlación del nivel percibido de conocimiento en la pertinencia de estomas (traqueostomía, gastrostomía, colostomía) en pacientes terminales o crónicos y el año de residencia (R=0,148). 

Discusión

De acuerdo con esta investigación, el aprendizaje teórico (material didáctico, clases, talleres o conferencias) y práctico (rotaciones clínicas y actividades prácticas diarias) no tuvo efecto significativo en el nivel de conocimiento en CP percibido por los residentes de Cirugía general de Colombia. El aprendizaje de las competencias en CP no se asoció con el año de entrenamiento ni con la presencia de una rotación clínica específica en CP.

El Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés) reconoció la importancia de los CP desde 1998, como parte del ejercicio de los cirujanos ³³. Posteriormente, se planteó la necesidad de implementar competencias en CP durante su formación ^17,21,22,24, sin embargo, la educación en CP para los cirujanos generales es aún deficiente o inexistente en diferentes partes del mundo ^13,14,26,34, aunque hay una preocupación creciente dado su impacto en los pacientes terminales / crónicos ^16-24,27,33.

Los CP son esenciales en la práctica de la cirugía, no solo por los procedimientos quirúrgicos, sino por la toma de decisiones en situaciones complejas en pacientes con enfermedades terminales, con el fin de mejorar su calidad de vida ²¹. En consonancia, un nivel elevado de competencias en CP es un tema altamente pertinente ^16,17,21,22.

Los resultados de este trabajo documentaron una adquisición temprana de un nivel percibido de competencias, sin variar de forma significativa durante la residencia. El bajo nivel de conocimientos percibidos y la deficiente calidad de los métodos de aprendizaje hablan de una escasa formación en CP durante la especialización de Cirugía general en Colombia, de forma análoga a lo descrito en pregrado y en otras especialidades médicas en el mundo ^5,12-15. El aumento pronosticado de las necesidades de CP, el déficit actual de servicios disponibles ^3-6,11 y la oferta de alternativas terapéuticas, hacen necesario mejorar el entrenamiento de los médicos residentes de cirugía general en CP.

Aun cuando el establecer una asignatura específica de CP, tal y como se definió en este trabajo, no represente una ventaja en la adquisición de las competencias, posiblemente el lograr procesos de tutoría con técnicas de aprendizaje basado en casos, participación en juntas multidisciplinarias, escenarios de deliberación con pacientes y sus familias, podrían hacer una diferencia en la incorporación de conocimientos. De igual manera, su utilidad futura como una actividad de práctica clínica es extensible a todas las subespecialidades de la cirugía general (coloproctología, cirugía de tórax, cirugía de seno, etc.), y las demás especialidades y subespecialidades médicas.

La calidad de la enseñanza de estas competencias percibida como baja-media en el presente estudio, está en concordancia con lo descrito en 2019 por el grupo de cirugía de la Universidad de Michigan, donde los métodos de entrenamiento en CP para cirujanos eran inadecuados e inapropiados ^18,20. Igualmente, la implementación curricular ha enfrentado dificultades, como las reportadas por el departamento de Cirugía de Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston ²², entre las que se destaca la limitación del tiempo destinado para la instrucción de estos contenidos ²⁵.

Identificar e implementar una metodología adaptada al contexto y las necesidades de un currículo de cirugía es un desafío que debe ser abordado a la luz de los avances del conocimiento, preferencias de los pacientes y la complejidad de los casos. La complejidad y la pertinencia del tema obliga a establecer un espacio en los programas educativos, posiblemente con acompañamiento de especialistas en CP en tiempo real, en casos debatibles y con la participación de personal de la salud (enfermería, rehabilitación, nutrición, cirugía, cuidado paliativo).

La racionalidad en los costos de intervenciones fútiles, la incorporación de nuevas perspectivas en fin de vida y la autonomía del paciente, como elementos cada vez más reconocidos por la comunidad académica, la familia y las instituciones de salud, apoyan la generación de espacios deliberativos que buscan el bienestar común para todos los actores del sistema. La participación activa de un residente en este escenario favorece y humaniza su aprendizaje, para el caso de cirugía general.

Este estudio presenta fortalezas. No se conoce hasta la fecha por parte de los autores, estudios similares que exploren este tema en la literatura latinoamericana. La ausencia de asociaciones entre la calidad de enseñanza y el nivel de adquisición de las competencias en CP y, asimismo, de los métodos de enseñanza empleados, describen un posible aprendizaje experiencial, reflexivo y probablemente mediado por un currículo oculto, en el que interviene la imitación, los conocimientos previos adquiridos desde su pregrado y una construcción de conocimientos y actitudes propios de un encuentro clínico complejo, como lo constituye un paciente en condición terminal. Se abre una ventana de investigación para explorar a profundidad en este aspecto.

Dentro de las limitaciones de la investigación, se reconoce su naturaleza cuantitativa en un tema con alta carga emocional, que influye en la toma de decisiones para los actores del sistema de salud, el cual merece ser explorado desde una perspectiva de investigación cualitativa. De igual manera, no se consideró la perspectiva de los docentes en la adquisición del nivel de las competencias y su calidad de la enseñanza.

Esta investigación representa una exploración novedosa del tema de los procesos de adquisición de las competencias de CP por parte de los residentes de Cirugía general. La naturaleza de los hallazgos sugiere estrategias de enseñanza y de aprendizaje no conocidos, que podrían ser potenciados como parte del proceso formativo de los residentes. Considerar la perspectiva de los pacientes y sus familias, así como de los profesores y personal paramédico, representan elementos evaluativos adicionales de la calidad y el nivel de adquisición de estas competencias en un residente de Cirugía general.

Conclusiones

La percepción de los residentes de Cirugía general en Colombia acerca de las competencias en CP, los métodos de enseñanza y la calidad del aprendizaje recibido, muestra que son deficientes e inadecuados para la complejidad de los pacientes a su cargo. Las competencias en CP se adquieren en un currículo no explícito en los programas de formación en Cirugía general en Colombia. Estructurar y facilitar este proceso de enseñanza y aprendizaje del CP es necesario como parte de la formación integral de un cirujano. La complejidad del tema amerita investigaciones adicionales que involucren las perspectivas de los demás actores en los procesos de atención en salud. Es responsabilidad de los programas educativos la formación de sus estudiantes, y el CP es una competencia necesaria, reconocida y deficiente en la educación de los cirujanos en Colombia.