Introducción

La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados por los cirujanos generales ¹. Este procedimiento está indicado en casos de colelitiasis sintomática, con o sin inflamación aguda o crónica, y en algunos casos de pólipos vesiculares, disquinesia de vía biliar, trauma de vesícula y cáncer de vesícula biliar ². Se considera que entre el 10-20 % de la población mundial tiene cálculos en la vesícula, de los cuales, uno de cada cinco desarrollará síntomas en algún momento ³. La vía laparoscópica es en la actualidad el patrón de oro para el tratamiento, con tasa de complicaciones del 0,5-6,0 % ⁴ y una mortalidad estimada de 0,6 % ³.

Aunque es una entidad poco frecuente, el cáncer de vesícula biliar (CVB) representa la malignidad más común de la vía biliar ^5,6. Para el año 2020, la Organización Mundial de la Salud reportó una incidencia acumulada de 0,13 %, ubicándose en el puesto 23 entre las causas de cáncer a nivel mundial y en el puesto 25 en Colombia ⁷. Pese a su baja incidencia, la importancia del CVB radica en la alta mortalidad asociada, que está relacionada con el diagnóstico tardío que se hace en la mayoría de casos ⁸. Se estima que la supervivencia en estadios I-II a 5 años puede llegar a ser del 100 %, mientras que para los estadios III-IV es tan solo del 3 % y 6 % ⁹.

Entre los casos de CVB existe un porcentaje que se clasifica como incidental y corresponde a aquellas lesiones neoplásicas que son identificadas en el estudio histopatológico posterior a una colecistectomía por patología benigna ^10,11. La incidencia puede variar del 0,14 al 1,6 % ⁶. En Colombia son pocos los trabajos que informan la frecuencia y características de los pacientes con cáncer incidental de vesícula biliar (CIVB). El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia e identificar las características de los pacientes con CIVB en la clínica CES de Medellín, Colombia, entre 2015 y 2020.

Métodos

Se realizó un estudio de tipo transversal basado en registros médicos de pacientes atendidos en la Clínica CES, en la ciudad de Medellín, entre el 1° de enero de 2015 y el 31 de enero de 2020. Se incluyó una muestra aleatoria de los registros de pacientes que cumplieron los siguientes criterios: 1) mayores de 18 años, 2) llevados a colecistectomía, laparoscópica o abierta, electiva o urgente, 3) con diagnóstico prequirúrgico de patología benigna. Se excluyeron los registros de aquellos pacientes a quienes se les realizó colecistectomía parcial.

Para identificar los casos potencialmente elegibles, se buscó en los registros administrativos los pacientes con los códigos de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) 512101 (colecistectomía abierta) y 512104 (colecistectomía laparoscópica). Posteriormente, los investigadores revisaron manualmente los registros para aplicar los criterios de inclusión y exclusión.

Como variable de resultado se definió el hallazgo incidental de patología maligna reportado por un patólogo y el subtipo histológico en caso de informarse cáncer en el reporte de patología. Adicionalmente se incluyeron las variables demográficas: edad en años y sexo; las variables clínicas: peso en kilogramos, antecedente de tabaquismo (activo o previo), de enfermedad inflamatoria intestinal, de cualquier tipo de cáncer y diagnóstico prequirúrgico (colelitiasis sintomática, colecistitis aguda, colecistitis crónica, pólipos vesiculares, colecistitis acalculosa y otros); si se trataba de cirugía electiva, urgente o emergente y la vía de la cirugía; y datos adicionales, como la presencia de vesícula en porcelana y el tamaño del cálculo.

Por protocolo del estudio, se decidió tomar una muestra aleatoria simple de al menos 50 % de todos los registros potencialmente elegibles. Finalmente se tomaron 2630 que corresponden al 55,7 %. Se realizaron análisis exploratorios de asociación, los cuales, dada la baja frecuencia de hallazgos incidentales, permitieron un poder estadístico mayor o igual al 80 % para OR mayores o iguales a 8,56.

Análisis estadístico

El análisis descriptivo se realizó mediante frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y mediante medianas y rangos intercuartiles para las variables cuantitativas. Se estimó la prevalencia de hallazgos incidentales de cáncer de vesícula junto con intervalos de confianza del 95% (IC_95%). Se realizaron análisis exploratorios de características asociadas al hallazgo incidental mediante regresión logística. Para los factores asociados se estimaron prevalencias por subgrupo de hallazgo incidental de cáncer de vesícula con IC_95%. El nivel de significancia se estableció en 0,05. Los análisis fueron realizados en el programa Stata^® (College Station, EEUU) versión 16.1.

Resultados

Se identificaron 4724 casos potencialmente elegibles, de los cuales se tomó una muestra aleatoria del 55,7 % (n=2630). La mayoría de los pacientes llevados a colecistectomía (por cualquier diagnóstico) correspondieron a mujeres (70,9 %), con una mediana para la edad de 45 años. La colecistitis aguda fue el diagnóstico prequirúrgico más frecuente (55 %), seguido de la colelitiasis sintomática (38,6 %). En 1,6 % de los casos se confirmó la presencia de pólipos y 3,6 % de los pacientes tenían antecedente de otro tipo de cáncer, con siete pacientes que tenían ambas características. La mayoría de las cirugías se realizaron de forma urgente (64,1 %) y en 98,1 % de los casos se operaron por vía laparoscópica. En cinco casos no se contó con el reporte de patología y en 261 de los casos no se contó con el dato del peso del paciente (Tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de la población de estudio. 

^*RIC= Rango intercuartílico; ** 341 datos perdidos.

De los 2630 casos analizados, en cuatro pacientes se hizo el diagnóstico de cáncer incidental de vesícula biliar, con una prevalencia del 0,15 % (IC_95% 0,06-0,41) (Tabla 2). En el análisis multivariado se encontraron como características asociadas al CIVB, la edad (OR 1,11 por cada año adicional de vida), el antecedente de cáncer (OR de 9,78) y la presencia de pólipos (OR 12,03) (Tabla 3).

Tabla 2. Características de los pacientes con cáncer incidental de vesícula biliar. 

Tabla 3. Factores asociados al cáncer incidental de vesícula. 

Para las variables en las que fue significativa la asociación, se hicieron análisis por subgrupos, encontrando prevalencia de CVB de 2,15 % (IC_95% 0,53-8,33) en los pacientes con antecedente de otro tipo de cáncer, lo que corresponde a dos de los cuatro pacientes diagnosticados con CIVB. En quienes se identificó antecedente de cáncer de mama y cáncer de pulmón, no fue posible obtener la información del tipo histológico. El antecedente de cáncer fue registrado en 91 de 2623 pacientes sin hallazgo incidental de cáncer de vesícula (3,5 %).

En los pacientes con pólipos, la prevalencia fue de 2,4 % (IC_95% 0,32-16,21). Los pólipos fueron diagnosticados por ecografía y mejor caracterizados por resonancia magnética, con un tamaño de 11 mm y localizados en la pared posterior y fundus vesicular. En los pacientes con ambos antecedentes se encontró una prevalencia de 14,3 % (IC_95% 1,17-70,08).

Discusión

Por tratarse de un estudio retrospectivo observacional, se puede hablar de asociación, pero no de causalidad. A pesar de ser una muestra grande, los casos de CIVB fueron muy pocos, probablemente debido a la baja prevalencia de la enfermedad, esto hace que el poder estadístico en el análisis exploratorio de asociación sea de al menos 80 % para OR tan grandes como 8,56. Los resultados encontrados en este estudio mostraron fuerzas de asociación mayores que 8, por lo cual no se ven afectadas por problemas de poder estadístico.

Para la población evaluada se encontró una prevalencia de 0,15 % de cáncer insospechado de vesícula biliar, una cifra baja que contrasta con lo observado en otros estudios colombianos, como el realizado en Cali por Cortés ¹² en 2004, donde se reportó un 1,6 % en una muestra de 376 paciente, y el estudio realizado en la ciudad de Cartagena, por Redondo ¹³, que encontró el 1,8 % en 2010, en una muestra de 538 piezas quirúrgicas.

Con una muestra más grande, el presente estudio permite considerar que la prevalencia de esta patología no se puede extrapolar a cifras latinoamericanas ^14,15, como se ha hecho en el pasado, y que está en concordancia con lo publicado más recientemente por Prieto ¹⁶. El CIVB se encontró en cuatro pacientes, todos de tipo adenocarcinoma, y como características asociadas se identificó la edad avanzada, la presencia de pólipos y el antecedente de otros tipos de cáncer, factores de riesgos para neoplasia vesicular mencionados en la literatura ^17-21.

De acuerdo con lo encontrado en este estudio, se puede afirmar que de forma rutinaria no es necesario realizar exámenes prequirúrgicos más amplios, a menos que exista una sospecha fuerte de esta patología. Tampoco se considera necesario implementar un protocolo de tamizaje como se plantea para otros tipos de cáncer.

Como limitante del estudio se menciona el ser de tipo retrospectivo observacional, y como fortaleza se considera que se trata de una muestra grande. Se requieren más estudios para dilucidar el comportamiento de la patología en las diferentes regiones del país y poder generar recomendaciones según el área geográfica.

Conclusiones

En la población evaluada se encontró una baja prevalencia de cáncer incidental de vesícula biliar. Como factores asociados se identificaron la edad avanzada, la presencia de pólipos y el antecedente de algún otro tipo de cáncer, por lo que en pacientes con estas características se recomienda sospechar esta patología; sin embargo, no es necesario ampliar estudios en los pacientes que vayan a ser llevados a colecistectomía por diagnósticos benignos.