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Las úlceras por presión, en especial las escaras sacras, han sido un desafío constante en la medicina desde hace décadas 1. Las complicaciones asociadas pueden ser graves, pasando de las infecciones locales, a la osteomielitis e incluso sepsis; su extensión al retroperitoneo es excepcional 2.
Recibimos un paciente de 54 años, con antecedente de lesión medular hace más de 20 años por herida por proyectil de arma de fuego y colecistectomía por laparotomía hacía cuatro meses, remitido de otra institución para manejo de ulcera sacra. Al examen físico se palpaba masa renitente en flanco derecho. La radiografía de abdomen informó “una burbuja gaseosa en el flanco y fosa ilíaca derecha, sugestiva de neumoperitoneo” (Figura 1), por lo que se solicitó una tomografía computarizada de abdomen (Figura 2), donde describían una colección multiloculada localizada en la gotera parietocólica derecha con extensión perihepática, en la fosa ilíaca derecha y la pared abdominal, de 20 x 8 x 6 cm con volumen calculado de 500 ml; extenso proceso inflamatorio que compromete los tejidos blandos de la región sacra, perineal y el ano, y en la unión posterior de la articulación sacroilíaca derecha, defecto en la continuidad de los tejidos blandos, la cual probablemente estaba comunicada con la colección en la gotera parietocólica ipsilateral.
Figura 1. Serie de abdomen donde mencionan que existe una burbuja gaseosa en el flanco y fosa ilíaca derecha, sugestiva de neumoperitoneo (circulo verde). Además, hay destrucción y resorción de la cabeza femoral derecha (junto a la estrella amarilla), asociado con luxación coxofemoral, y alteración en la esfericidad de la cabeza femoral izquierda, la cual presenta osificaciones heterotópicas en el espacio articular coxofemoral. Diástasis de la sínfisis púbica en aproximadamente 5 cm. Proyectil de arma de fuego localizado en el margen posterior del cuerpo vertebral T12 (flecha azul).
Figura 2. A y B. Tomografía computarizada de abdomen y pelvis donde se aprecian la colección multiloculada (estrella amarilla) localizada en la gotera parietocólica, que se extiende hasta la región perihepática entre el segmento VI y el diafragma, compromete los tejidos blandos de la pared torácica posterolateral, con extensión entre el aspecto inferior del músculo latísimo del dorso, el cuadrado lumbar y el erector de la espina, en el sentido inferior se extiende hasta la fosa ilíaca derecha, se encuentra en contacto con la pared lateral del colon ascendente y los músculos oblicuos, mide 20 x 8 x 6 cm en los ejes longitudinal, anteroposterior y transverso respectivamente, con volumen calculado de 500 ml. C y D. Además, se visualiza el extenso proceso inflamatorio que compromete los tejidos blandos de la región sacra, perineal y el ano, con aumento difuso y heterogéneo en la densidad del tejido celular subcutáneo e irregularidad de la dermis, y en la unión posterior de la articulación sacroilíaca derecha (flecha azul), se observa defecto en la continuidad de los tejidos blandos, la cual probablemente esté comunicada con la colección en la gotera parietocólica ipsilateral.
El paciente fue llevado a cirugía donde se comprobaron los hallazgos (Figura 3) y se realizó por vía posterior, junto con Ortopedia, desbridamiento de los tejidos necróticos e infectados, artrotomía, lavado y curetaje sacroilíaco, más drenaje de la colección extraperitoneal por vía anterior, dejando con sistema de presión negativa y terapia antibiótica, con evolución satisfactoria. Después de varias intervenciones, con la participación de Cirugía plástica, se logró el cierre del defecto 3.
Figura 3. Fotografía intraoperatoria donde se puede observar la extensión de la úlcera, que había comprometido el hueso sacro y tenía una comunicación con la articulación sacroilíaca (circulo azul), a través de la cual pasó la infección al retroperitoneo y al espacio extraperitoneal lateral derecho.
