Introducción

La enfermedad hidatídica es una zoonosis parasitaria propia de perros y otros animales carnívoros, causada por formas larvarias de la clase Cestodo, del orden Cyclophyllidea, Familia Taeniidae, Género Echinococcus. Existen diferentes especies de Echinococcus, pero solo cuatro han sido consideradas relevantes en la enfermedad en humanos: E. granulosus, que se relaciona con hidatidosis quística en el 90 % de los casos; E. multilocular, con hidatidosis alveolar; E. vogeli, relacionada con la presentación poliquística, y E. oligarthrus, relacionada con quistes únicos ¹.

Los casos confirmados en Colombia y otros países tropicales de América Latina son del tipo poliquístico invasor, y comprometen principalmente el hígado y el peritoneo ². Existen tres variedades de quistes, el unilocular, el multilocular y el poliquístico, los dos últimos de forma esponjosa, similar a un panal de abejas, que invaden los tejidos de manera similar al cáncer ³.

Los quistes no complicados suelen ser asintomáticos. La presencia de síntomas está comúnmente relacionada con complicaciones y varía con respecto a la ubicación de los quistes hidatídicos. Los quistes sintomáticos suelen ser mayores de 5-10 cm ⁴.

Caso clínico

Paciente masculino de 73 años, exfumador, con antecedente de faquectomía bilateral y cuadro clínico de masa epigástrica de tres años de evolución, por lo que fue evaluado por cirugía oncológica y se llevó a laparotomía exploratoria, con toma de biopsia de peritoneo no concluyente. En el examen físico se detectó una masa mal definida en la región epigástrica y mesogástrica, parcialmente móvil e indolora.

La endoscopia digestiva alta informó hernia hiatal de 2 cm, gastritis eritematosa antral sin evidencia de atrofia, metaplasia intestinal o displasia. La colonoscopia fue reportada como normal. La tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen mostró masa tumoral en la raíz del mesenterio, nódulos hipodensos de paredes calcificadas, hacia el hemiabdomen inferior derecho de contornos lobulados de 9 x 9 cm, y otra localizada en la región pre-rectal de 38 mm, un nódulo hipodenso hepático del segmento VIII, de 43 x 30 mm con pared calcificada, y colelitiasis múltiple (Figura 1).

Figura 1. Tomografía computarizada de abdomen. A. Corte coronal en el que se observa la masa tumoral en la raíz del mesenterio (flecha); B. Corte axial que confirma la presencia de un nódulo quístico hipodenso en el segmento VIII del hígado, que mide 43x30 mm y tiene pared calcificada (flecha). 

Se realizó laparotomía exploratoria encontrando síndrome adherencial peritoneal Clasificación Zühlke grado II - Escala modificada de Granat III - Escala de severidad de Mazuji grado 2; múltiples lesiones en forma de panal o tubérculo calcificado, de diferentes tamaños, dependientes del mesenterio del intestino delgado, mesenterio rectal, páncreas y retroperitoneo, con contenido de aspecto gelatinoso, color pardo, asociado a quistes perlados; y una lesión calcificada en el lóbulo hepático derecho adherida al hemidiafragma del mismo lado (Figura 2). Se practicó liberación de adherencias peritoneales, resección del tumor retroperitoneal y omentectomía parcial.

Figura 2. Hallazgos en la laparotomía exploratoria. A. Múltiples lesiones calcificadas en forma de panal o tubérculo, de diferentes tamaños, dependiente de mesenterio del intestino delgado; B. Contenido interno de tumoración gelatinoso color pardo, asociado a quistes perlados (flecha). 

El paciente evolucionó de forma adecuada y posteriormente fue dado de alta. El estudio de patología macroscópica informó una masa de tejido de color pardo, de consistencia firme, de 20 x 14 cm, con evidencia de tejido adiposo maduro vascularizado adherido. Al corte, con múltiples áreas cavitadas con evidencia de material grumoso y gelatinoso en su interior. Mediante microscopia se observó tejido fibroso de colágeno dado por proliferación fusocelular, sin evidencia de atipia citológica y carente de actividad mitótica, entremezclados con tejido adiposo maduro con calcificaciones distróficas, acompañados de congestión vascular e inflamación crónica moderada, sin observarse necrosis tumoral. La inmunohistoquímica en bloques de parafina de las lesiones del mesenterio informó quistes hidatídicos con proceso inflamatorio crónico asociado, sin evidencia de malignidad (Figura 3).

Figura 3. Imágenes microscópicas. Ampliación 40x. A. Lesión pseudoquística sin epitelio de recubrimiento, con fibrosis y áreas de calcificación, asociado a ligero aflujo e infiltrado inflamatorio crónico linfoplasmocitario; B. Se reconoce focalmente forma parasitaria compatible con Echinococus granulosus y se aprecia su triple recubrimiento de membrana con material birrefringente en su interior (Flecha). 

Por parte del servicio de infectología se indicó inicio de tratamiento antiparasitario con 400 mg de albendazol vía oral, cada 12 horas por un mes, presentando buena tolerancia y respuesta al tratamiento.

Discusión

La incidencia y prevalencia de la hidatidosis quística ha disminuido de manera significativa en las últimas décadas, pero continúa siendo un importante problema de salud pública en varios países y regiones alrededor del mundo. La mayor prevalencia de hidatidosis en huéspedes humanos y animales se encuentra en países de las zonas templadas, incluidas las regiones mediterráneas, el sur y el centro de Rusia, Asia central, China continental, Australia, América del Sur y norte y este de África ⁵. En América Latina las zonas con mayor incidencia acumulada de infección por Echinococcus son Argentina, el sur de Brasil, Uruguay, Chile y las regiones montañosas de Perú y Bolivia. En la costa caribe de Colombia se han reportados muy pocos casos ⁶, por lo que este trabajo resalta la importancia de considerar la hidatidosis como una alternativa diagnóstica en la patología quística del abdomen.

Gran parte de los casos pueden cursar asintomáticos. Cuando se presentan síntomas, los mismos dependen del órgano comprometido; los más frecuentes se asocian al compromiso hepático, e incluyen dolor, masa palpable, ictericia y fiebre; mientras los quistes pulmonares pueden producir tos y hemoptisis. Para realizar el diagnóstico, es fundamental sospecharlo y establecer el nexo epidemiológico; la presencia de mascotas, principalmente perros, el trabajo de campo y la dificultad en el acceso a medidas de higiene, son factores predisponentes para la infección por Ecchinococcus⁷. El compromiso mesentérico es raro y de curso asintomático, a menos que se presenten complicaciones derivadas, como sucedió en el presente caso clínico.

Las imágenes diagnósticas son parte fundamental en el estudio de lesiones quísticas en diferentes localizaciones. Cuando hay compromiso abdominal, la ecografía tiene sensibilidad del 88 % y especificidad del 100 %. La tomografía computarizada y la resonancia nuclear magnética tienen un mayor grado de sensibilidad, pero solo están indicadas cuando la ecografía no logra tipificar los quistes de manera adecuada, o cuando el enfoque inicial corresponde a una sospecha diagnóstica diferente. La radiografía de tórax y la TC son las imágenes de elección en el estudio de las localizaciones pulmonares ⁸.

Las serologías son útiles para el abordaje diagnóstico por Echinococcus. Puede llevarse a cabo por diferentes técnicas incluyendo ensayo por hemoaglutinación indirecta, ELISA, inmunotransferencia e inmunoelectroforesis, con sensibilidad que varía entre el 60-80 % y especificidad entre el 76-99 %. El patrón de oro es la confirmación histopatológica de muestras obtenidas por cirugía. Su variabilidad depende de la ubicación anatómica y la etapa activa de los quistes. Un resultado negativo no excluye la patología en un paciente con alta sospecha clínico-imagenológica ^9,10. En este paciente no fue posible realizar serología dado la falta de disponibilidad de reactivos, pero el diagnostico fue confirmado por el estudio histopatológico.

La cirugía sigue siendo el pilar principal en el manejo de la enfermedad hidatídica sintomática, pero es necesario asociar el tratamiento farmacológico con benzimidazoles. En todos los casos de pacientes sintomáticos o con evidencia de complicaciones asociadas a los quistes (ruptura, absceso, apertura a la vía biliar, transito toracoabdominal), el manejo ideal es quirúrgico (vía abierta o laparoscópica) y, siempre que sea posible, se deberá realizar profilaxis con albendazol a dosis de 15 mg/kg/día por al menos dos semanas antes de la cirugía, y en el periodo postoperatorio se recomienda realizar tres ciclos similares de manejo con antiparasitario; similar a lo indicado en nuestro paciente ^11,12.

Los estudios imagenológicos constituyen el seguimiento de elección. Se aconseja monitoreo ecográfico a los 3, 6 y 12 meses después de iniciado el tratamiento. Si durante este tiempo se muestra una involución adecuada de las estructuras quísticas y el paciente persiste asintomático, se aconseja continuar monitoreo ecográfico anual hasta por lo menos 10 años postratamiento, antes de definir la terminación del seguimiento ¹³.

Conclusión

La hidatidosis quística mesentérica y hepática es una zoonosis parasitaria rara, que debe tenerse en cuenta aún en sitios no endémicos y pacientes sin nexos epidemiológicos, especialmente ante la presencia de patología quística intraabdominal. El diagnóstico precoz y el tratamiento farmacológico oportuno evitan el riesgo que genera las fases evolutivas viscerales de la enfermedad sintomática. La cirugía cumple un papel importante en el manejo y confirmación diagnostica de la enfermedad hidatídica sintomática complicada.