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Introducción
Este artículo, en su composición y análisis estadístico, es parte del trabajo de grado del estudiante Jhoan Felipe León-Correa, en la Especialización en Estadística Aplicada de la Fundación Universitaria Los Libertadores, con la dirección del profesor Manuel Francisco Romero-Ospina.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión es una alteración mental que se caracteriza por la ausencia de interés, la falta de autoestima, el cansancio y la falta de concentración. Desde los inicios de la humanidad la depresión ha estado presente, sin embargo, se introduce el término en la medicina tradicional con el uso de la melancolía, considerándose de manera inicial un trastorno mental afectivo que se caracteriza por la gran presencia de tristeza (Josué-Díaz et al., 2006; Pozos, 1988).
Desde una visión holística, la depresión trasciende al ámbito social, de modo que aumenta la probabilidad de adquirir otras enfermedades e incluso morir de forma prematura, siendo esta una de las enfermedades con mayor morbilidad mundial (Blackmore et al., 2007; Hernández, 2000). La depresión se ha asociado con la incapacidad, de manera que genera altos niveles de abstencionismo del trabajo, dificultad en las rotaciones y el desempleo, y trasciende así a la economía (Hanson et al., 2009). Estudios muestran cómo el ausentismo por depresión causó pérdidas por USD 36.6 mil millones en el 2008 en EE. UU. (Kessler, Merikangas & Wang 2008); en el 2011 en España se perdieron, en promedio, 64.5 días por mes, equivalente cada día a EUR 21.38, lo que generó pérdidas por EUR 78 380 255 en el año (Vicente-Herrero, Terradillos-García, Capdevila-García, Ramírez-Iñiguez De La Torre & López-González, 2013); estas cifras van en aumento cada día.
Los factores causales de la depresión son múltiples. Uno de los más relacionados es el tinnitus, el cual es la presencia de un ruido en el oído o en la cabeza, a falta de un estímulo externo (Almeida, Samelli, Mecca, Martino & Paulino 2009). Múltiples estudios han afirmado esta relación (Geocze, Mucci, Abranches, De Marco & Penido, 2013), así como numerosos autores han buscado mostrar la relación entre el vértigo y la depresión (Yardley, Todd, Lacoudraye-Harter & Ingham, 1992), y la percepción del estado de salud en general de su cuerpo con molestias crónicas vinculadas a la depresión o sus síntomas (Deschênes, Burns & Schmitz, 2015). Otro factor altamente estudiado en los últimos años son los TTM, los cuales tienen gran impacto en la salud en general; la presencia de dolor crónico y la dificultad para realizar actividades de la vida diaria arroja como resultado una baja autopercepción de calidad de vida, la cual se encuentra fuertemente vinculada a trastornos del comportamiento como la depresión (Cubillas & Corso, 2016).
El tinnitus es un desorden por el que las personas experimentan un ruido en el oído con la particularidad de que no hay ningún estímulo, de manera que causa elevados niveles de estrés y es un factor de alta comorbilidad para la depresión (Bhatt, Bhattacharyya & Lin, 2017). Numerosos estudios han mostrado una relación entre el tinnitus y la depresión (Geocze et al., 2013). En Estados Unidos se ha demostrado ue pacientes adultos mayores con tinnitus poseen tres veces más posibilidades de presentar depresión (Loprinzi, Maskalick, Brown & Gilham 2013).
Por otra parte, no se han encontrado asociaciones estadísticamente significativas entre la depresión y los diferentes tipos de vértigo, aunque sí existe evidencia de la relación entre la depresión y la gravedad del vértigo (Hong et al., 2013). Sin embargo, se encuentra mayor prevalencia de depresión en personas con vértigo migrañoso y la enfermedad de Menière en comparación con las que poseen vértigo posicional paroxístico benigno y neuritis vestibular (Yuan, Yu, Shi, Ke & Zhang 2015).
Los TTM son todas aquellas alteraciones en las estructuras de la articulación temporo mandibular (ATM) que generan un desorden, los cuales pueden presentar signos clínicos evidentes y ser o no sintomáticos (Collante, Álvarez, Altamirano, Modenutti & Osnaghi 2013). Colombia, para el 2013, encontró una prevalencia de TTM en más del 50% de la población, con mayor frecuencia en mujeres 64.2% (estas en edades superiores a los 40 años), al tener como causa probable problemas oclusales, deficientes restauraciones dentales y protésicas, osteoarticulares locales y sistémicos, estrés y hábitos nocivos parafuncionales (Alarcón, Rubiano & Torrealba, 2013). La prevalencia de TTM posee alta fluctuación entre diferentes estudios, con variaciones superiores al 50% entre estos. Por otra parte, con relación al análisis de factores asociados a TTM tales como la odontalgia, las anodoncias y las limitaciones en la apertura bucal no se encuentran investigaciones en Colombia con nuestro problema central (Bagis, Ayaz, Turgut, Durkan & Özca, 2012; Feteih, 2006; Magalhães et al., 2014).
La mayoría de las personas con TTM presentan dolor miofascial crónico que afecta los músculos orofaciales, lo que produce dolor o sintomatología no dolorosa de tipo referida que puede llegar a afectar la musculatura cervical y la musculatura del oído medio con síntomas óticos variados que incluyen vértigo, tinnitus, sensación de oído tapado, hiper o hipoacusia y otalgia, afectando notablemente la calidad de vida percibida de las personas y así transformándose en un inductor de depresión (Ramírez-Aristeguieta et al., 2005).
Este estudio tiene como finalidad determinar si la depresión se relaciona con tinnitus, vértigo, TTM y síntomas físicos, lo cual puede ayudar a generar estrategias que impacten en el sistema económico.
Estado de la cuestión
La depresión, descrita como una carga para la economía, representa un gran impacto en este ámbito, por lo que se prevé que para el periodo 2011-2030 las pérdidas económicas que dejará este fenómeno, en Estado Unidos, será un total de USD 16.3 billones. Por su parte, en la India, para el periodo 20122030, el 20% de la producción económica se destinará al manejo de los trastornos mentales. En el mismo periodo, China perderá USD 4.5 billones (Grazier, 2019). La depresión es uno de las mayores causales de invalidez laboral y estudios le atribuyen el 55,3% de las incapacidades (Gil-Hernández, Haro-Acosta, Hernández-Barba & Quiñones-Montelong, 2019).
La presencia de dolor crónico se ha demostrado que afecta significativamente el p-valor < 0.005, con una estimación del 0.23 con relación a presencia de síntomas depresivos ( Van Ness, MacNeil-Vroomen, Leo-Summers, Vander Wyk, & Allore, 2019); la comorbilidad entre depresión y síntomas físicos crónicos es del 2.93 con p 0.001 (Deschênes et al., 2015). Algunos de los trabajos que han abordado el diagnóstico o control del tinnitus son los siguientes: el de Corredor y Castillo (2012), quienes analizan como posible tratamiento de la enfermedad fármacos antagonistas de los receptores 5HT2A y 3; el de Qian y Alyono (2020), en el cual se identifica que el consumo regular de marihuana se asocia con tinnitus prevalente; el de Rivera et al. (2019) estableció una relación positiva entre un trastorno de depresión mayor y el riesgo de aparición de tinnitus. Por su parte, Azevedo, Figueiredo & Penido (2020) realizan una revisión sistemática de la literatura con el fin de reconocer la relación entre tinnitus y los cambios biológicos en el potencial de latencia larga.
Estudios en los últimos años Kim et al. (2018) asocian la presencia de TTM con dolor dental y una relación con tinnitus con un OR de 2.206 (95% CI 1.637-2.974), aunque al relacionar solo TTM y tinnitus la significancia estadística disminuye.
Por otra parte, dentro de las investigaciones que establecen una relación entre trastornos temporomandibulares y el tinnitus se encuentra la de Choi, Nahm, Shin y Kim (2020), que corresponde a un reporte de caso de un hombre de 75 años; la de Lim, Jung, Rhee y Choi (2019), la cual reporta dos casos de hernia de ATM que se presentan con tinnitus; y la de Edvall et al. (2019), quienes reiteraron la necesidad de fomentar el cuidado dental y el manejo del estrés en una terapia integral de pacientes con tinnitus severo (KrauseParello, Gulick & Basin 2019).
Asuvez, Mottaghi, Menéndez‐Díaz, Cobo, González‐Serrano & Cobo (2019) establecieron que la prevalencia de tinnitus fue mayor en pacientes con TMD (35.8% a 60.7%) con respecto a pacientes sin TMD (9.7% a 26.0%). La razón de las posibilidades de sufrir tinnitus entre pacientes con TMD fue de 4.45 (IC 95% 1.64‐12.11. p = 0.003). Cederroth et al. (2019) establecieron que para cada paciente individual se debe desarrollar un plan de tratamiento personalizado, teniendo en cuenta el perfil de tinnitus, las comorbilidades, la angustia psicológica y las experiencias de tratamiento previas del paciente.
Ahora bien, Kang y Song (2019) encuentran que las interacciones psicofisiológicas desrreguladas pueden afectar el desarrollo del tinnitus en pacientes con TMD crónica.
Materiales y métodos
Es un estudio observacional descriptivo de casos consecutivos se determinó la prevalencia de depresión, tinnitus, vértigo y desórdenes temporomandibulares en el grupo conformado por la población de pacientes que acuden a la clínica de articulación temporomandibular de una universidad pública durante el periodo de 2016-2017.
Muestra
Se examinó un total de 94 personas, quienes asistieron a la clínica de articulación temporomandibular de una universidad pública en Cali, Colombia. Como criterios de inclusión se tienen: edad entre 14 y 99 años, asistir a la clínica de articulación temporomandibular y no presentar alguna enfermedad reumática. Los criterios de exclusión fueron: paciente en tratamiento ortodóntico, antecedente de trauma facial en los últimos tres meses e historia de cirugía ortognática en los últimos seis meses.
La aplicación de este instrumento se realizó previa aprobación del Comité de Institucional de Revisión de Ética en Humanos (CIREH), de la Facultad de Salud, adjunta a la Universidad del Valle, en Cali, Colombia. La herramienta con la cual se recolectaron los datos fue el instrumento Criterios Diagnósticos para la Investigación de TTM (CDI/TTM) actualizado (Schiffman et al., 2014) con relación al EJE I (articular) y el cuestionario original para el EJE II (grado de dolor, depresión y síntomas físicos no específicos (SFNE) (Dworkin & LeResche, 1992), todo con autorización y firma previa de consentimiento informado.
Previo a la recolección de la información, los dos profesionales realizaron una calibración en criterios clínicos y diagnósticos inter e intraexaminador y se obtuvo un índice Kappa mayor de 0,75, lo que indica una excelente reproducibilidad según Fleiss y Col (Newcombe, 1998). La calibración interexaminador siguió las indicaciones de la evaluación clínica del instrumento con diez pacientes seleccionados de los casos consecutivos que asisten a la clínica. Véase Tabla 1 .
Técnicas de análisis
Se utilizó análisis univariado descriptivo, nivel de asociación con la prueba Chi2 de Pearson, análisis de correspondencia múltiple (MCA) con estudios que muestran la interacción entre las variables con esta técnica (Chen, Chu, Lin, Liu & Cheng, 2020; Lian et al., 2020; Sinan et al., 2020; Singh et al., 2020) mediante el programa R Studio.
Resultados
Resultados descriptivos
Univariados
Se incluyeron 94 pacientes, de los cuales el 80.85% corresponde a mujeres (véase la Tabla 2). La edad promedio de los participantes fue 44.21 años con DS de ± 18.96 años en un rango de 14 años y máximo de 91 años (véase la Tabla 3). Hubo mayor proporción de personas entre los 21 y los 40 años (39.36%) y de 41 a 60 años (30.85%) (véase la Tabla 3). Las prevalencias más altas fueron mialgia 95.74%, artralgia con 85,11%, dolor miofascial 67.02%, tinnitus 61.70% y DCDT 57.45% (véase la Tabla 4). Las prevalencias más bajas fueron DDsRsL de apertura 2.13%, DDsRcL 7.45%, DMR 8.51% y enfermedad articular degenerativa 8.51% (véase la Tabla 4). Solo el 14.89% no presentaba algún grado de dolor. El mayor grado de clasificación del dolor fue de 1 con 33 sujetos (35.11%), lo que corresponde a baja intensidad del dolor y baja discapacidad (véase la Tabla 5). El 42,55% tiene algún grado de depresión (véase la Tabla 6).
Tabla 4 Distribución de la muestra en frecuencias absolutas y frecuencia relativa en porcentaje
Fuente: elaboración propia.
Resultados analíticos
Análisis bivariado
La depresión muestra que el 80% presenta tinnitus, con asociación estadísticamente significativa a la prueba de Chi2 de Pearson, coeficiente de contingencia de 0.308, valor de Cramer de 0.324 y un p de 0.0016. Con relación al vértigo no manifiesta asociación significativa (véase la Tabla 7). Los TTM de tipo muscular no presentan relación estadísticamente significativa con respecto a la presencia de depresión, excepto DCDT que muestra un coeficiente de contingencia de 0.292, valor de Cramer de 0.306 y con un p de 0.0030 para la prueba de chi 2 de Pearson (véase la Tabla 8). Ningún TTM de tipo discal o ninguna enfermedad degenerativa articular resultó con niveles significativos para asociación con relación a las pruebas de chi 2 de Pearson, siendo el valor por encima de 0.05 (véase la Tabla 9). Los SFNE-ED y SFNE-ID fueron asociados con la depresión con valores coeficientes de contingencias de 0.616 y 0.605, valores de Cramer de 0.78 y 0.76, y con p de 3.48e-14 y 1.7e-13, respectivamente (véase la Tabla 10).
Tabla 8 Depresión vs. mialgia local, dolor miofascial, DMR, artralgia y DCDT
Fuente: elaboración propia.
Tabla 9 Depresión vs desplazamiento discal y enfermedad articular degenerativa
Fuente: elaboración propia.
Análisis multivariado-análisis de correspondencias múltiples
Las variables que interactuaron sumaban un total de 27 categorías y 11 variables, estableciendo un máximo de 16 dimensiones sin reducción. El promedio de aporte de las dimensiones es 6.25%, de las cuales fueron de la 1 a la 6 las que presentaban mayor contribución con mayor al promedio, describiendo un total de 62.69% de la variación del total de las variables estudiadas (véase la Tabla 11). El promedio de contribución por cada categoría de variable es 3.7%. Las más influyentes para la dimensión 1 fueron: sin depresión 9.51%, depresión 12.84%, sin tinnitus 5.33%, vértigo 5.66%, sin SFNE-ID 12.27%, SFNE-ID 11.27%, SFNE-ED 12.74% y sin SFNE-ED 09.03%. En la dimensión 2: masculino 10.51%, sin artralgia 11.47%, DMR 10.72%, mialgia local 11.65%, sin mialgia 07.02%, DDcR 4.46%, DDsRsL 4.63% y enfermedad articular degenerativa 23.00%. Para la dimensión 3: sin vértigo 4.48%, vértigo 9.56%, masculino 4.53%, mialgia local 5.39%, sin mialgia 6.26%, DDcR 9.29%, DDcRB 9.18% y sin desplazamiento discal 20.76%. En la dimensión 4: sin tinnitus 7.64%, tinnitus 4.74%, vértigo 9.96%, masculino 5.38%, sin DCDT 14.85%, DCDT 11.00%, sin artralgia 5.01%, sin mialgia 10.98%, DDcRB 7.83% y sin desplazamiento discal 8.00%. En la dimensión 5: masculino 5.19%, sin artralgia 4.68%, mialgia local 5.18%, sin mialgia 17.5%, DDcR 9.28%, DDsRcL 33.50% y DDsRsL. Por último, para la dimensión 6: sin artralgia 9.70%, dolor miofascial 15.77%, DMR 10.34% y DDcRB 9.46% (véase la Tabla 12).
Tabla 11 Contribución en porcentaje de las dimensiones a la variación de todos los datos
Fuente: elaboración propia.
Discusión
La totalidad de los participantes presentaron algún tipo de TTM muscular, discal, enfermedad degenerativa o inflamatoria, con mayor énfasis en las mujeres; en cuanto al tinnitus se presenta mayor tendencia en relación con la distribución de las otras variables.
El presente estudio, apoyado en múltiples investigaciones, confirma la asociación entre el tinnitus y la depresión o síntomas depresivos. Bhatt et al. (2017) encontraron que pacientes con tinnitus persistente en el tiempo continuaban con síntomas depresivos con mayor frecuencia con relación a los que no tenían tinnitus, con un OR de 4.8 (2017). Langguth, Landgrebe, Kleinjung, Sand y Hajak (2011), por su parte, muestran que la presencia de ambas condicio nes genera repercusiones aún más fuertes a nivel mental (2011). Asimismo, otros estudios señalan que la prevalencia de depresión en pacientes con tinnitus es mayor al 50% (Andersson & McKenna, 1998; Geocze et al., 2013).
Este estudio no muestra la asociación entre vértigo y síntomas depresivos; por el contrario, Rivera et al. (2019), con una muestra de 4507 pacientes, mostraron la asociación de depresión y vértigo con OR de 3.63 p < 0.001. Por otra parte, coinciden en la relación entre presencia de síntomas físicos como condiciones médicas, dolores y tinnitus, al igual que en este estudio (2019). El vértigo, tal como encontramos en la literatura y en este estudio, no muestra una asociación directa entre la presencia de este y síntomas de depresión, sin embargo, se menciona que aumenta la relación si se tiene en consideración la intensidad y la frecuencia de los eventos del vértigo (Yuan et al., 2015). No obstante, un nuevo estudio en la India muestra que discriminar el tipo de vértigo presenta mayor asociación con la depresión (Asha, Kumar, Punnoose & Jacob, 2019), así como los tipos de vértigo neuritis vestibular y la enfermedad de Ménière muestran mayor relación con el vértigo que los otros tipos (Hong et al., 2013).
Los síntomas físicos que se encuentran relacionados con la depresión se han estudiado en los últimos tiempos. Van Ness et al. (2019) muestra que el 27% de las personas con síntomas físicos y que no tienen una red de apoyo presentan depresión con valores significativos. Asimismo, Deschênes et al. (2015) mencionan que es cuatro veces más probable la presencia de alguna condición crónica física y la presencia de depresión.
Ahora bien, Rojas-Martínez y Lozano-Castro (2014) usaron el CDI/TTM y mostraron cómo los estudiantes que presentaban síntomas somáticos tienen algún grado de depresión. De igual forma que nuestro estudio, Jeremic Knezevic, Knezevic, Boban, Koprivica y Boban (2018) evaluaron a mujeres con TTM asintomáticos y encontraron asociación entre síntomas corporales con dolor y la depresión, sin embargo, no lograron distinguir qué tanto influye la presencia de estos síntomas con los TTM.
Singh et al. (2018), por su parte, intervinieron a 20 pacientes con TTM, pero no hubo reducción significativa de la depresión en relación con la mejoría del TTM, lo que es similar a los resultados en este estudio. Se encuentran pocos estudios que evalúen TTM y depresión. Toledo, Capote y Campo (2018), en 56 pacientes, encontraron asociación significativa entre depresión y TTM, un estudio de los pocos existentes que muestra la asociación entre la depresión y el dolor de cabeza por TTM.
A diferencia de Rivera et al. (2019), quienes muestra cómo el modelo de multivariado presenta las variables género femenino, tinnitus y vértigo, implicados en la atribución de la depresión, en nuestro modelo se muestra cómo el género femenino y el vértigo no están implicados de forma considerable en la presentación de depresión.
Conclusiones
Este estudio confirma que la depresión tiene asociación con tinnitus y los síntomas físicos no específicos, sin embargo, no se relaciona con el vértigo y con la gran mayoría de TTM. El MCA demuestra la interacción que existe entre la depresión, los SFNE y el tinnitus, y cómo tiene implicación en la variación del 20.28%.
El reconocimiento del impacto del tinnitus y los síntomas en el estado de ánimo, al ser un factor asociado a la depresión, ayudaría a implementar medidas y estrategias de protección que prevengan las incapacidades y el ausentismo, disminuyendo los costos generados por estas enfermedades. Se estiman pérdidas a nivel mundial desde USD 1 billón a USD 2,3 billones por problemas de salud hasta el año 2030, por tanto, se prevé que la depresión sea la enfermedad más prevalente para dicho periodo.
