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INTRODUÇÃO
Na atualidade, as lesões por pressão (LPs) são um dos principais problemas de saúde pública1. Elas acontecem em pacientes que ficam muito tempo acamados ou em cadeiras de rodas. É muito importante para o profissional de saúde conhecer os mecanismos que proporcionam o desenvolvimento das LPs, bem como as formas de tratá-las2.
As LPs são áreas que sofreram exposição prolongada a pressões, ocasionando necrose celular e prejuízo da circulação local3 e, usualmente, acontecem sobre uma proeminência óssea4. Elas acometem, sobretudo, pacientes idosos e pediátricos que permanecem por longo tempo imobilizado em leitos5.
Em adultos, os locais mais acometidos pelas LPs são região isquiática, variando de 24% a 50%6, sacrococcígea (23%), seguidas das regiões trocantérica (15%), calcânea (8%), maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), occipital e escapular (1%)7. Em crianças, a área com maior prevalência de LPs é a região occipital em recém-nascidos e lactentes e, região sacrococcígea, na faixa etária de 13 a 16 anos1.
Os pacientes mais vulneráveis a desenvolver LPs são idosos devido ao próprio envelhecimento da pele, a qual se torna mais fina e com menor quantidade de fibras colágenas e elásticas; pacientes com lesões medulares, os quais perderam a sensibilidade; pessoas diabéticas; indivíduos internados há mais tempo (de 7 a 30 dias); umidade da pele provocada por incontinência urinária e fecal; uso de medicamentos, como sedativos, que imobilizam o paciente8.
A LP acomete aproximadamente 9% dos pacientes internados e por volta de 23% dos acamados que estão em tratamento domiciliar9. No entanto, a incidência de LP é elevada em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podendo ultrapassar 50%10, porque os pacientes encontram-se sedados, sem mobilidade e sensibilidade, favorecendo o desenvolvimento dessas lesões11.
Em 2016, a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)12, alterou a terminologia úlcera por pressão para lesão por pressão. Assim, ao longo do texto são empregados ambos os termos, respeitando o título dos trabalhos pesquisados ou como descritor para a pesquisa de trabalhos na literatura. Excetuando esses casos, os autores optaram pela terminologia atual. A classificação das LPs varia dos níveis de 2 a 4, dependendo dos danos e tecidos afetados, podendo envolver desde a pele até músculos e ossos12.
A LP, dependendo do nível de profundidade da lesão, pode ocasionar sérias complicações como: osteomielite, septicemia, diminuição da autoestima, isolamento social, transtornos psicológicos e comprometimento da qualidade de vida do paciente13,14, além de representar grandes gastos financeiros para o sistema de saúde15, e aumentar a carga de trabalho diária dos profissionais de enfermagem16. Portanto, a prevenção e o tratamento em fase inicial da LP deve ser meta da assistência de enfermagem.
Durante o processo de cicatrização de feridas, há uma grande atividade celular com liberação de fatores quimiotáticos e mediadores químicos associados às mudanças vasculares. Esse evento culmina com o completo fechamento da derme lesionada4.
Atualmente, a laserterapia é um dos recursos terapêuticos que vem sendo amplamente utilização para a cicatrização tecidual. O laser de baixa intensidade (LBI) tem uma gama de efeitos em tecidos vivos, tais como: melhoria da qualidade da cicatrização, estímulo a microcirculação, efeitos anti-inflamatórios, antiedematosos e analgésicos17,18.
O laser penetra na pele e transfere os fótons para as células, mais precisamente para a cadeia de elétrons da membrana mitocondrial, elevando o ritmo de prótons e, consequentemente, os níveis de ATP. Portanto, as mudanças químicas e eletroquímicas que ocorrem nas membranas mitocondriais aumentam a síntese de ATP e, consequentemente, aumentam a atividade celular, favorecendo o processo de cicatrização de feridas19.
Diante do exposto, esse trabalho objetivou estudar a eficácia da laserterapia no processo de cicatrização de úlceras por pressão.
MATERIAIS E MÉTODOS
Delineamento da pesquisa
O presente estudo é uma revisão sistemática da literatura, a qual identificou, selecionou, coletou, analisou e avaliou trabalhos sobre a referida temática, a partir da pergunta norteadora Qual a eficácia do laser de baixa intensidade no processo de cicatrização de lesões por pressão? A revisão sistemática procura levantar evidências de pesquisa para guiar a prática clínica, ou seja, investigação baseada em evidências20.
Por se tratar de uma revisão sistemática, o presente trabalho não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, todos os trabalhos utilizados e de domínio público foram devidamente citados e referenciados, respeitando os direitos autorais dos pesquisadores.
A revisão sistemática foi realizada conforme os Principais Itens para Análises Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA Statement), com o objetivo de investigar o uso do laser de baixa potência na cicatrização de úlceras por pressão. Para coleta dos dados, foi utilizado o acrônimo PICO, no qual: “P”- Population, especifica qual a população em foco, “I”- Intervention, define qual o tipo de intervenção estamos estudando, “C”- Comparison, identifica qual é o grupo controle que será testado juntamente com a intervenção, e, por fim “O”- Outcome, são os desfechos que queremos avaliar (Quadro 1). Essas questões direcionaram a busca de dados, auxiliando na definição das evidências clínicas inclusas, evitando informações desnecessárias21.
Critérios de elegibilidade dos estudos e estratégia de busca
A busca de dados foi realizada de forma duplo cega independente. Pela particularidade do tema e pelo número reduzido de artigos na literatura sobre o tema, foram incluídos trabalhos científicos publicados no período de 2001 a 2017 nas bases de dados: PUBMED, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e na Biblioteca Virtual de Dissertações e Teses da Universidade de São Paulo.
Os termos utilizados para a busca foram: úlceras por pressão ou pressure ulcers, lesões por pressão ou pressure injury; laser de baixa potência ou low intensity laser e laserterapia ou laser therapy. A fim de se realizar a busca integrada utilizou-se o conectivo “and”, unindo os descritores. Nessa primeira etapa não houve utilização de outros filtros no intuito de abordar toda a literatura disponível dentro do foco de interesse (Quadro 1). As duplicatas foram resolvidas após verificação de todos os títulos dos trabalhos.
Utilizou-se um instrumento que incluiu título do trabalho; ano; autores; profissão do autor principal; tipo do estudo; tamanho da amostra e principais resultados, o qual contribuiu para a extração e análise dos dados, objetivando organizar e categorizar os dados encontrados22.
Os critérios de inclusão foram: a) artigos científicos, dissertações de mestrado e teses de doutorado; b) estudos nos idiomas português e inglês; c) texto completo estar disponível eletronicamente e de forma gratuita; d) ser estudo do tipo original, de revisão bibliográfica, estudo de caso, relato de experiência, descritivo observacional e randomizado; e) que continham pelo menos dois descritores no título ou resumo; f) estudos que abordavam a temática proposta; g) trabalhos publicados no período de 2001 a 2017. Foram excluídos os trabalhos que não atendiam a questão norteadora da pesquisa; estudos em duplicatas em mais de uma base de dados; pesquisas em animais e estudos in vitro.
Foram encontrados 184 estudos (n= 154 artigos e n= 30 dissertações e teses). Do total de artigos científicos, 141 artigos foram localizados na PUBMED, 8 na LILACS e 5 na SCIELO), sendo que após análise, adequação ao tema da revisão e exclusão de duplicatas, selecionou-se 20 artigos científicos. Nenhuma dissertação ou tese foi incluída nessa etapa, pois, não se adequaram aos critérios de inclusão. Após adequação, a amostra final consistiu de 11 artigos científicos que compuseram a revisão, sendo 05 artigos provenientes da base de dados PUBMED, 03 da LILACS e 03 da SCIELO (Figura 1). A amostra final dos trabalhos foi incluída em tabela dentro dos resultados.
Critérios da qualidade metodológica dos artigos incluídos
Foram incluídos artigos de acordo com os Principais Itens para Análises Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA Statement)23. Estudos que continham pelo menos 7 itens do check list do instrumento fizeram parte da revisão sistemática, desde que atendessem aos critérios já elencados. Os autores optaram pelo uso do Prisma Statement, uma vez que existiram problemas na metodologia de alguns trabalhos, tais como: falta de grupo controle, falta de rigor na observação do uso da laserterapia no processo de cicatrização das lesões por pressão, entre outros.
RESULTADOS
No período estudado (2001 a 2017), foram identificados onze artigos científicos que atenderam aos critérios de inclusão (Quadro 2).
Quadro 2 Distribuição dos artigos científicos de acordo com ano, título, autores, profissão do principal autor, natureza da pesquisa, amostra e principais resultados
| Ano | Título | Autores | Profissão Autor Principal | Natureza Pesquisa | Amostra | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2001 | Systematic reviews of wound care management: beds, compression, laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy | Cullum et al.33 | Médico | Revisão | 24 trabalhos | Os dados são inconclusivos se de fato o laser contribui para a cicatrização de feridas. |
| 2003 | Efficacy of low-level laser therapy in the management of stage III decubitus ulcers: a prospective, observer-blinded multicentre randomised clinical trial | Lucas; van Gemert; de Haan42 | Médico | Prospectivo Randomizado | 86 pacientes, divididos em dois grupos: tratamento convencional (n= 47), laser (n= 39) | Não encontraram evidências se a laserterapia é melhor que o tratamento convencional de feridas. |
| 2004 | Uso do laser de baixa intensidade, AsALGa, 830 nm, em pacientes portadores de úlceras de pressão | Siqueira et al.35 | Fisiotera-peuta | Descritivo Observacional | 05 pacientes com LP de calcâneo | Laser AsALGa com 830 nm por 10 dias melhorou o processo de cicatrização. |
| 2006 | Tratamento de úlcera de pressão através do laser AsGa de 904 nm - um relato de caso | Stefanello; Hamersi4 | Fisotera-peuta | Estudo de Caso | 01 adulto com LP de calcâneo | Laser AsGa 904 nm por 7 semanas contribuiu para a completa cicatrização da LP. |
| 2009 | Tratamento de úlceras de decúbito com laser de baixa intensidade | Araújo et al.39 | Fisiotera-peuta | Descritivo Observacional | 02 pacientes com LPs sacro-coccígeas | Laser Ga-As 904 nm, duas aplicações por semana por seis semanas, melhorou o processo de cicatrização. |
| 2011 | Fechamento de úlceras de pressão em pacientes com lesão medular: proposta terapêutica | Joppert et al.32 | Fisiotera-peuta | Descritivo Observacional | 05 pacientes com lesão medular | Laser HeNe 660 nm e curativos com polihexanida e hidrogel. Diversos fatores interferiram no processo de cicatrização: condição socioeconô-mica, familiar e de saúde geral do indivíduo. |
| 2013 | Effect of laser irradiation at different wavelengths (940, 808, and 658 nm) on pressure ulcer healing: results from a clinical study | Taradaj et al.40 | Fisiotera-peuta | Descritivo Observacional | 72 pacientes, divididos em três grupos de laserterapia: 658 nm, 808 nm e 940 nm e um grupo placebo. | O laser de 658 nm foi o mais eficiente no processo de cicatrização. |
| 2013 | Laserterapia em úlceras por pressão: limitações para avaliação de resposta em pessoas com lesão medular | Assis; Moser18 | Enfermeiro | Relato de Experiência | 06 pacientes com LPs isquiáticas. Associação de laser 830 nm com curativos com hidrogel, alginato de prata e óxido de zinco. | Dados inconclusivos devido à falta de adesão dos pacientes ao tratamento por dificuldade de locomoção. |
| 2014 | Phototherapy for treating pressure ulcers | Chen et al.41 | Médico | Prospectivo Randomizado | 07 trabalhos, totalizando 403 participantes. | Em geral, não houve evidência suficiente para determinar os efeitos da fototerapia na cicatrização de LPs. |
| 2015 | Laser therapy in pressure ulcers: evaluation by the pressure ulcer scale for healing and nursing outcomes classification | Palagi et al.34 | Médico | Estudo de Caso | 01 paciente com lesão por pressão sacrococcígea | Laser AlGaInP reduziu a UP de 7 cm para 1,5 cm de comprimento e de 6,6 cm para 1,1 cm de largura. |
| 2017 | Low-level laser therapy in the treatment of pressure ulcers: systematic review | Machado; Viana; Sbruzzi44 | Fisiotera-peuta | Revisão | De 386 artigos, apenas 04 foram incluidos | Resultados significativos com o laser de 658 nm no processo de cicatrização de LPs. |
Nota: UP: Lesões por Pressão.
Denotou-se que o maior número de artigos científicos foi encontrado na base PUBMED. Quanto à autoria das publicações, 54,54% (n= 6) pertenciam a fisioterapeutas, 36,36% (n= 4) a médicos e 9,10% (n= 1) a enfermeiro (Quadro 2). Isso aponta o caráter multiprofissional da prevenção e tratamento das UPs.
Os artigos científicos foram publicados em diferentes países. Assim, nas bases de dados selecionadas e analisadas, observou-se 07 artigos publicados no Brasil, 01 nos Estados Unidos, 01 na Alemanha, 01 na Polônia e 01 na China.
Observou-se que as lesões por pressão tinham diversas localizações nos pacientes, sendo as mais comuns: calcânea, isquiática e sacrococcígea. A faixa etária da população, incluída nos estudos, variou de 17 a 88 anos.
Em relação à natureza das publicações, 04 eram trabalhos descritivo-observacionais, 02 de revisão bibliográfica, 02 estudos randomizados, 02 estudos de casos e 01 relato de experiência.
Os autores destes estudos apontaram a lesão de pressão como um problema de grande incidência em pacientes imobilizados, sobretudo, idosos.
DISCUSSÃO
A prevenção do surgimento de lesões por pressão deve fazer parte da assistência de enfermagem. As medidas preventivas incluem mudança de decúbito a cada 2 ou 4 horas; cuidados nutricionais, uso de placas de gel e almofadas para aliviar a pressão1. Inclusive, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a incidência e a prevalência das LPs são utilizadas como um dos indicadores para verificar a qualidade dos cuidados de enfermagem24.
Na área da enfermagem há escalas para avaliação e predição de risco de lesões por pressão, a exemplo das Escalas de Braden, Norton, Waterlow e Gosnell25. O uso dessas escalas na prática clínica ajuda na avaliação, categoriza o risco, conduz a prática de intervenções e favorece a qualidade do cuidado prestado26.
É necessária a capacitação constante e sistemática dos profissionais de enfermagem na prevenção e tratamento das LPs, além do conhecimento dos protocolos para a redução da incidência dessas lesões no ambiente hospitalar. Contudo, ainda observa-se déficit de conhecimentos dos enfermeiros e técnicos de enfermagem sobre a prevenção de LPs15. Nas instituições hospitalares que foram implantadas campanhas educativas de prevenção de LPs para os profissionais de enfermagem, os mesmos aderiram de forma mais significativa as medidas recomendadas27.
Os tratamentos não-cirúrgicos das LPs preconizam limpeza da lesão, desbridamento, utilização de pomadas e curativos industrializados. Vale lembrar que a prevenção e tratamento das lesões por pressão merecem cuidado individualizado, embasado no prévio conhecimento científico e nas novas tecnologias28. Sabe-se que uma pequena parcela dos pacientes realiza cirurgia das lesões por pressão, incluindo enxerto de pele e reconstrução plástica29.
Estudo recente demonstrou o uso do laser de 655 nm (espectro da luz vermelha) para cicatrização de área doadora de pele para tratamento cirúrgico de lesões profundas. O mesmo apontou que a porção irradiada com laser cicatrizou mais rapidamente quando comparada com porção não irradiada na mesma área doadora, ao longo de uma semana de experimento. Portanto, os resultados mostraram que a irradiação local com laser vermelho acelerou significativamente o processo de cicatrização de feridas30.
O laser de baixa intensidade também tem se mostrado um método eficiente, viável e de baixo custo para as lesões de reparo tecidual em pé diabético. O tratamento de lesões em membros inferiores de pacientes com diabetes tipo II com LBI reduziu significativamente o tamanho das feridas após 12 aplicações quando comparado com pacientes do grupo controle que trataram as úlceras somente com solução salina 0,9%31.
O fechamento da LP é um processo complexo, dependendo de vários fatores, de ordem social, econômica, nutricional, de apoio técnico e público, contudo, o fator que interfere na cura está diretamente relacionado à eliminação da compressão contínua sobre a região do corpo afetada32.
A literatura estudada apontou alguns problemas metodológicos nos trabalhos sobre o uso do laser de baixa potência para o tratamento de lesões por pressão, tais como: amostras pequenas e falta de grupos controles, comprometendo os resultados dos mesmos18,33.
As dúvidas que pairam sobre os efeitos terapêuticos da radiação laser na cicatrização de feridas referem-se à dosagem, tempo, comprimento de onda e número de aplicações. Observou-se que esses parâmetros variaram bastante na literatura estudada.
O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) reconhece a laserterapia de baixa intensidade como tratamento adjuvante para a lesão por pressão34. No final da década de 1960, aconteceram os primeiros relatos de tratamentos de lesões crônicas com laser de baixa intensidade em humanos. Esses estudos que utilizaram o laser do tipo HeNe (hélio-neônio), com doses de 4 J/cm2 demonstraram bons resultados no processo cicatricial e no alívio da dor35,36.
Pesquisas realizadas in vivo (animais e humanos) corroboram que o laser de baixa intensidade atua sobre a proliferação de fibroblastos e células epiteliais, a síntese de fibras de colágenas e elásticas, aumento da vascularização e tem efeito antibacteriano e imunológico37,38.
Outros estudos realizados nas décadas de 80 e 90 comprovaram a eficácia da laserterapia na cicatrização de feridas36. Alguns estudos detectaram a efetividade do uso do laser de baixa frequência na cicatrização de LPs4,34,35,39,40. Contudo, alguns autores discordam da eficácia da laserterapia no tratamento de feridas33,41,42.
O modo de aplicação do laser sobre as feridas depende do aspecto do leito e, principalmente da dimensão das mesmas. Em lesões pequenas, recomenda-se a aplicação diretamente sobre a área lesionada. Em feridas extensas, a lesão pode ser dividida em quadrantes de cerca de 2 cm2 e, cada região é irradiada separadamente43.
O laser com comprimento de onda de 658 nm reduziu a área das lesões de pressão em 71% e melhorou a taxa de cicatrização em 47% durante um mês de tratamento44.
Outro estudo40, também demonstrou que o laser de 658 nm é o mais efetivo na cicatrização das lesões por pressão. Foram estudados 72 pacientes, de ambos os sexos, entre 24 a 88 anos e alocados em quatro grupos: pacientes tratados com laser com comprimento de onda de 658 nm, 808 nm, 940 nm e grupo placebo. Comparando os grupos, denotou-se que no grupo de 658 nm, a taxa de cicatrização foi de 58,82% no primeiro mês de tratamento.
Uma pesquisa realizada com laser de comprimento de onda de 830 nm no tratamento de LPs demonstrou organização do processo inflamatório, neovascularização, diminuição da perda funcional e aumento da oxigenação tecidual35.
Vieira e Ortiz45,realizaram tratamento de paciente que apresentava lesão por pressão, estágio 3, na região sacral. Foi utilizado o aparelho laser AlGaInP, de 660 nm, com aplicações realizadas duas vezes por semana de forma pontual, dose a 4 J/cm2. O fechamento da lesão ocorreu por volta da quadragésima quinta aplicação. Nesse estudo foi demonstrado que a utilização da laserterapia contribuiu no processo de cicatrização, mesmo nos casos em que não ocorreu alívio da pressão na úlcera ao longo do dia.
De Bortoli e colaboradores46, estudaram o uso da laserterapia associada a curativos em seis pacientes que apresentavam lesão por pressão. Os pacientes foram divididos randomicamente em dois grupos: grupo 1 - tratado com laser AlGaInP, caneta de 660 nm 4J/cm2, associado a curativo com óleo de ácidos graxos, por 10 dias; grupo 2 - tratado com os mesmos parâmetros do laser, associado a curativo com papaína. Verificaram que os dois protocolos apresentaram resultados satisfatórios em relação à recuperação das feridas, porém o grupo que fez uso do curativo com óleo de ácidos graxos essenciais e laserterapia apresentou melhor aspecto físico da pele e redução das áreas das feridas.
Stefanello e Hamerski4, aplicaram o laser de 904 nm, 6 J/cm2, 45 mW, em uma úlcera por pressão, grau 2, localizada no calcâneo de um paciente paraplégico, realizando sessões duas vezes na semana, ao longo de sete semanas e, constataram a completa cicatrização da úlcera.
Carvalho e colaboradores36, utilizando laser de baixa potência no tratamento de feridas, demonstraram uma desaceleração do processo cicatricial a partir da 12ª sessão. Segundo esses autores, isso aconteceu devido ao estado de maturação da ferida com redução gradual no número e no tamanho dos fibroblastos, o que ocasionou resistência elástica da ferida, pois as fibras de colágeno sofreram maior interligação, aumentando sua espessura e compactação.
O laser de baixa potência demostrou ser capaz de reduzir o número de colônias bacterianas presentes em lesões por pressão, em condições experimentais. Uma vez que as bactérias não absorvem luz visível, a utilização de um fotossensibilizador que se liga a parede bacteriana é essencial para que o laser de baixa potência tenha ação antibacteriana47.
O profissional da área da saúde deve conhecer bem a fundamentação teórica da laserterapia, além das funcionalidades do laser, tais como: modos de emissão (contínuo ou pulsado), duração do pulso, comprimento de onda e densidade de energia. Assim, a utilização dos parâmetros corretos nas sessões de laserterapia permitirá realizar um tratamento eficaz e a obtenção do máximo benefício terapêutico48.
Denotou-se pequena quantidade de trabalhos publicados por enfermeiros em relação a essa temática. A maioria dos trabalhos de lesões por pressão e enfermagem abordaram prevenção, etiologia e técnicas de curativos. Sendo assim, enfatiza-se a necessidade dos enfermeiros se capacitarem em relação à fototerapia ou laserterapia, visando ao tratamento das LPs.
Um dos fatores limitantes desse estudo foi a pequena quantidade de trabalhos encontrados na literatura, o que impediu uma ampla discussão do uso do laser no tratamento de lesões por pressão. Sendo assim, justifica-se a realização de novos estudos que estabeleçam definitivamente os parâmetros de irradiação do laser de baixa potência para o tratamento das LPs. Além disso, a laserterapia pode representar uma redução de custos, diminuição do tempo de cicatrização e complicações das LPs, sendo, portanto, seu uso recomendado na saúde pública.
CONCLUSÕES
Ainda não existem definições consensuais em relação à dose e ao comprimento de onda mais indicados para o tratamento de lesões por pressão. Os trabalhos encontrados na literatura apontaram que a utilização de laser com 658 nm e dose de 4 J/cm2 são os mais eficientes para o tratamento das mesmas.
Ressalta-se o número limitado de trabalhos sobre lesões por pressão e laserterapia e, portanto, novas pesquisas devem ser realizadas para o estabelecimento de protocolos visando ao uso do laser de baixa intensidade nessas lesões, em especial, por profissionais de enfermagem, devido aos resultados promissores do laser no tratamento de feridas, tais como aumento da velocidade de cicatrização, analgesia, melhora da microcirculação e diminuição dos gastos com curativos convencionais.
