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INTRODUÇÃO
O câncer de mama representa o tipo de neoplasia responsável pela maior taxa de mortalidade no sexo feminino, em especial nos países desenvolvidos. Naqueles em desenvolvimento, a incidência vem crescendo de forma gradual. Ressalta-se que o câncer de mama está associado a múltiplos fatores de ordem genética, ambiental, hábitos pessoais, dentre outros1-3.
O estigma do diagnóstico do câncer ainda vigora e gera o medo da morte em decorrência da doença, comprometimento físico e psicossocial resultante do tratamento, ao passo que a mama corresponde a uma região do corpo humano muito relevante na estética corporal feminina. Quando confirma-se o diagnóstico, emoções e sentimentos negativos ao longo do processo de adoecimento/tratamento surgem, ocasionando baixa valorização do aspecto emocional em decorrência do aspecto anatômico da mulher1,2.
Diante desta realidade, uma das questões que acomete os aspectos psicológicos de mulheres diagnosticadas com câncer de mama refere-se à realização da mastectomia, em que a mulher tem o seu seio mutilado de maneira parcial ou total, dependendo do grau de disseminação da patologia. O procedimento cirúrgico interfere significativamente nas relações sociais, familiares e conjugais, ao trazer uma qualidade de vida insatisfatória, permeada de sentimentos de vergonha, tristeza, constrangimento e mutilação. Diante desta condição, a mulher vivencia um conjunto de sentimentos negativos associados à mastectomia, entre eles: o medo da rejeição, do estigma, da mutilação, da recidiva e da morte3,4.
Enfatiza-se que a mulher submetida à mastectomia carece de um suporte familiar e social efetivos para a manutenção da qualidade de vida, em vista a contribuir para a sua reinserção à vida anterior à doença, e para a adesão ao tratamento, além de auxiliar no resgate das atividades cotidianas, ao abranger atividades de lazer, retorno ao mercado de trabalho e autoestima5.
Essas pacientes devem contar com um adequado suporte psicológico e assistência de enfermagem integralizada e humanizada, durante todas as fases do tratamento, para que seus sentimentos e inserção no processo decisório que envolve o tipo de procedimento que será adotado, sejam valorizados. Para isso, o profissional deve usar uma linguagem acessível e clara, sendo essencial o desenvolvimento de uma relação de confiança e respeito entre o enfermeiro e paciente, a fim de que ssintam-se seguros e à vontade para externar suas angústias ou anseios6.
Nesse sentido, a enfermagem revela-se como importante suporte nesse contexto. Dessa forma, para o desenvolvimento de um cuidado integral, pautado na atenção às necessidades de ordem física e emocional, é importante que profissionais enfermeiros considerem os sentimentos vivenciados por mulheres submetidas à mastectomia. Desse modo, tais profissionais tornam-se mais aptos à realização de ações de saúde ao estabelecer uma assistência de qualidade, com ênfase na humanização e na integralidade7.
Com base nessa percepção objetiva-se descrever os sentimentos que emergem das mulheres com câncer de mama, submetidas à mastectomia total.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, com abordagem qualitativa. O estudo foi realizado em um hospital de referência em tratamento de câncer, localizado na cidade de Teresina, Piauí.
Os participantes do estudo corresponderam a mulheres, submetidas à mastectomia total em decorrência do tratamento de câncer de mama. Estas mulheres tiveram seus nomes identificados por flores, com o objetivo de preservar seu anonimato.
Participaram do estudo 12 mulheres, que atenderam ao critério de saturação das falas, no qual, consiste em considerar o conteúdo satisfatório, com base na repetição das informações, de maneira a não obter-se novos dados. A priori, estabeleceu-se um número de 20 participantes para o estudo, entretanto, no decorrer da coleta observou-se repetição de conteúdo nos discursos presenciados8.
Como critérios de inclusão, destacaram-se: mulheres que encontravam-se internadas, com diagnóstico de câncer de mama submetidas à mastectomia total,com idade igual ou superior a 18 anos. Em contrapartida, foram excluídas aquelas que ainda não haviam sido submetidas à cirurgia de mastectomia, bem como as submetidas à cirurgia de mastectomia parcial, as internadas submetidas à reconstrução mamária, e todas aquelas que não possuíam integridade psíquica preservada, segundo informações do prontuário, que impossibilitasse a coleta de dados.
A decisão de incluir no estudo mulheres com câncer de mama, submetidas à mastectomia total, e excluir as mulheres submetidas à mastectomia parcial foi uma tentativa de evitar viés nos resultados deste estudo, por considerar que a mulher que sofreu cirurgia de mastectomia total vivencia uma condição de maior dano e sofrimento psíquico em relação à mulher submetida à cirurgia parcial.
A coleta de dados ocorreu por meio da utilização de um roteiro de entrevista semiestruturado, contendo perguntas fechadas para a caracterização dos participantes do estudo e perguntas abertas relacionadas ao tema da pesquisa. As participantes foram abordadas no próprio leito de internação, sendo exclarecidas quanto aos riscos e benefícios da pesquisa, embora não corresponda ao ambiente ideal para uma entrevista, tentou-se manter a privacidade da entrevistada ao solicitar a retirada dos acompanhantes durante o tempo dos questionamentos. Dessa forma, para o registro das falas, após esclarecimento e permissão da participante, utilizou-se gravador com a finalidade de reproduzir de maneira fidedigna os depoimentos elaborados e possibilitar a análise criteriosa dos conteúdos.
A análise dos dados ocorreu por meio de etapas. A priori, houve transcrição dos áudios e em seguida, leitura flutuante dos diálogos para apreensão do conteúdo. Realizou-se recorte textual em unidades de registro, posteriormente foram escolhidas as regras de contagem, que por sua vez realiza a classificação e a agregação dos dados para que fossem formadas as categorias finais.
Aplicou-se , também, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a todos os participantes, respeitando a Resolução 466/2012, do qual trata das diretrizes e normas de pesquisas envolvendo seres humanos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Centro Universitário UNINOVAFAPI sob o CAAE n°58055116.7.0000.5210.
RESULTADOS
O estudo foi realizado com doze mulheres na faixa etária de 42 a 71 anos. As participantes, na maioria, eram de cor parda (83,34%), casada (66,67%), com baixo grau de escolaridade (75%), católica (91,67%) e dona-de-casa como ocupação (41,67%). A caracterização sociodemográfica pode ser observada no Quadro 1.
Quadro 1 Participantes segundo nomes fictícios, idade, cor, estado civil, escolaridade, religião e ocupação
| Flores | Idade | Cor | Estado Civil | Escolaridade | Religião | Ocupação |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lírio | 43 | Negra | Casada | Ens Primário Incompleto | Católica | Dona-de-casa |
| Violeta | 69 | Parda | Casada | Analfabeta | Católica | Dona-de-casa |
| Jasmim | 66 | Parda | Casada | Analfabeta | Evangélica | Dona-de-casa |
| Girassol | 53 | Parda | Casada | Analfabeta | Católica | Lavradora |
| Copo-de-leite | 45 | Parda | Casada | Ens. Primário Incompleto | Católica | Lavradora |
| Rosa | 60 | Parda | Casada | Analfabeta | Católica | Lavradora |
| Margarida | 71 | Parda | Solteira | Analfabeta | Católica | Dona-de-casa |
| Orquídea | 60 | Negra | Solteira | Ens. Médio Incompleto | Católica | Agente de saúde |
| Hortênsia | 43 | Parda | Casada | Ens. Primário incompleto | Católica | Dona-de-casa |
| Íris | 69 | Parda | Divorciada | Ens. Superior Completo | Católica | Professora |
| Cravo | 48 | Parda | Solteira | Ens. Superior Completo | Católica | Vendedora |
| Bromélia | 46 | Parda | Casada | Ens. Superior Completo | Católica | Empresária |
Fonte: pesquisa direta.
DISCUSSÃO
A partir do tratamento dos dados levantados neste estudo, por meio das entrevistas emergiram as seguintes categorias: Sentimentos de mulheres com câncer de mama submetidas à mastectomia; A espiritualidade e o apoio da família como suporte para o enfrentamento do câncer de mama; e O cuidado de enfermagem à mulher com câncer de mama submetida à mastectomia.
Sentimentos de mulheres com câncer de mama, submetidas à mastectomia
Para a mulher a mama corresponde a um símbolo de feminilidade e beleza corporal, sendo que a imagem corporal da mulher contribui de forma direta para sua autoestima. Com a perda da mama, a mulher vivencia um conjunto de sentimentos negativos que influenciam no seu bem-estar físico e emocional. Durante esse processo são revelados sentimentos de tristeza, desvalorização, vergonha, angústia e medo. Tais sentimentos emanados ferem a sexualidade e a identidade feminina, ao trazer significativos prejuízos para a autoestima e autovalorização pessoal.
As entrevistas abaixo enaltecem a tristeza como sentimento majoritário revelado pelas entrevistadas:
[...] triste, muita tristeza, muita tristeza [...] fiquei muito mal [...] eu chorei demais (Rosa).
[...] eu não sofri muito, só da primeira vez que eu me olhei no espelho sem roupa que eu vi aquele vazio, ai eu senti assim [...] chorei um pouco (Cravo).
[...] o sentimento que eu senti foi que tiraram uma banda de mim (Hortênsia).
[...] eu fiquei preocupada com o preconceito das pessoas (Girassol).
Os depoimentos deixam bem evidentes as expressões de tristeza, de vazio existencial, de preocupação sobre o que pode acontecer no futuro e maldizeres. Após a realização da mastectomia, a mulher passa a ter uma visão deturpada de sua imagem corporal, levando muitas vezes a um estado melancólico e depressivo9.
Por outro lado, mulheres com idade relativamente avançada, embora tenham relatado sentimentos de tristeza em relação à perda da mama em decorrência da mastectomia, a manifestação de aceitação da atual condição revelou-se de forma mais sensível, conforme observado nos depoimentos a seguir:
[...] Foi um sentimento até bom, porque... tinha que tirar né? (Violeta).
Não, não fiquei impressionada, não. Me conformei com tudo, eu me conformei [...] (Jasmim).
Mesmo com as manifestações de tristeza decorridas frente a retirada de parte do seu corpo, algumas parecem não terem escolhas e buscam o conformismo diante de tal procedimento, visto que a cirurgia representa uma esperança para a cura da doença:
Quando eu soube que era pra tirar a mama eu, também, eu aceitei. Fiquei muito triste! Mas, eu aceitei (Copo-de-leite).
A gente fica um pouco triste, mas a gente tem que aceitar (Orquídea).
Fiquei muito triste, mas depois eu comecei a aceitar [...] aceitei porque, aqui no hospital, eles não têm muito preconceito, conversam muito com a gente (Íris).
As falas supracitadas ressaltam que existem mulheres que aceitam facilmente a perda da mama. Porém, esta resignação se alia, sobretudo, ao fato de que o procedimento cirúrgico é algo que não pode ser evitado, sendo a única possibilidade de cura. Os autores percebem, na visão das mulheres, que a partir da mutilação do seio tem-se um maior controle da doença, não sendo necessária a preocupação e a angústia no tocante ao câncer. Em situações como essa, a mulher deve ser acolhida pelo profissional e pela família, como forma de auxiliá-la no seguimento do tratamento, levando-se em conta que além de alterações psicológicas, a mulher está inserida e circundada por um contexto de limitações físicas e sociais10,11.
Existem também aquelas depoentes que revelam sentimentos de indiferença, como se não estivessem passando por uma situação conflituosa. Não se sabe ao certo se essa “força” provém do otimismo e da fé no tratamento e no potencial de cura ou se é uma estratégia psicológica de fuga para não demonstrar preocupação com tal situação, e ocultar os verdadeiros sentimentos.
[...] Fiquei preocupada não. [...] Não chorei (Margarida).
[...] Eu não achei nada de tão extraordinário. Se não me serve, se tá me prejudicando, se não tá me fazendo bem, se não serve pra mim, não me faz diferença (Bromélia).
Infere-se que para as entrevistadas, a experiência de vivenciar uma doença tão agressiva e tão estigmatizante é o principal motivo para que haja a emersão desses sentimentos. Interpretar essas emoções, bem como propor atividades que auxiliem na atenuação ou mesmo alívio dessas sensações negativas são atribuições da enfermagem, a qual deve estar sempre atenta aos significados dessas expressões, que afetam profundamente a nova condição da mulher.
A espiritualidade e o apoio das redes sociais como suporte para o enfrentamento da mastectomia
Nesta categoria destaca-se a importância da espiritualidade, da família, dos amigos e do parceiro no auxílio ao tratamento e às mudanças físicas e emocionais decorrentes da mastectomia, para que a mulher se sinta mais confiante e segura de si.
O apoio dispensado pela família e amigos é crucial para que a mulher supere os sentimentos que por ventura possam lhe afligir. Ademais, o carinho e o afeto da família estão diretamente relacionados ao grau de aceitação da perda do seio e da própria doença, otimizando e promovendo a estabilidade no comportamento12. As falas das depoentes certificam o que a literatura predispõe:
[...] me deram muita força: meus amigos, meus filhos, marido (Rosa).
[...] a minha família me apoiou muito (Hortênsia).
[...] eu tava com meu esposo, a gente falou: - melhor tirar tudo e fazer logo a mastectomia. E ele disse assim: - minha filha você quer fazer a mastectomia? Eu disse que sim. E ele: Pois então faça! [...] assim, minha família toda, o apoio foi essencial [...] da minha mãe, da minha irmã, do meu marido, dos meus amigos, dos meus filhos (Bromélia).
Percebe-se nos comentários acima que a aceitação mencionada anteriormente em forma de resignação provém essencialmente do apoio cedido pela família e pelos amigos. A essência do cuidado não consiste apenas em confortar psicologicamente a mulher, sendo estendido também na realização das tarefas de casa nesse intervalo de tempo em que ela se encontra em tratamento13.
As mulheres pós mastectomizadas precisam se sentir valorizadas pela família e por seus parceiros, com o propósito de restabelecer sua qualidade de vida, ao retornar de forma gradual às atividades ocupacionais, de lazer, como mecanismo de reestruturação da autoestima6.
Outro mecanismo de apoio às mulheres que sofrem dessa condição consiste na espiritualidade, a qual traz paz e conforto às mesmas, depositando na figura de Deus a esperança de cura10. O que se percebe nos relatos das entrevistadas é que a crença religiosa exerce um significado muito relevante para as mulheres, especialmente quando passam pela mastectomia:
Mas graças a Deus até hoje Deus tem me dado força [...] (Girassol).
A gente fica com aquele impacto, mas depois passa, porque quem tem fé em Deus não cai (Orquídea).
Eu acredito muito em Deus, eu rezo muito, peço muito à Nossa Senhora que me abençoe, que me ilumine, que vai dar tudo certo, que eu vou superar (Hortênsia).
O apego à espiritualidade estimula a mulher a vencer os percalços que circundam o procedimento cirúrgico e a doença, ao oferecer subsídios para que a mesma se fortaleça e permaneça tranquila durante o tratamento. Independente da crença, é inquestionável o benefício que a procura pelo bem-estar espiritual pode trazer a essas pessoas, visto que mediante às situações adversas, a fé revela-se como um amparo, um alicerce, tornando-as mais seguras para seguirem adiante14.
É preciso haver entendimento acerca do conjunto de significado religioso por todas as pessoas que estão inseridas no mecanismo de adoecimento e restauração da paciente, visto que, essa compreensão promove o incentivo à redução de sentimentos negativos, ao melhorar o quadro psicológico que se encontram15.
Na iminência de recidivas, a espiritualidade preenche as lacunas emocionais das pacientes, reforçando a relevância de divindades na regulação de piores circunstâncias da patologia, sendo necessária uma aproximação mais constante e firme com Deus16.
Dessa forma, a espiritualidade corresponde a uma base fundamental para o ser humano, sobretudo no tocante à melhoria e crescimento do ser espiritual na cura ou melhora de enfermidades. Por isso, recomenda-se que a prática da fé não pode limitar-se ao processo do adoecer, sugerindo que se faça parte da rotina do indivíduo14.
A importância do enfermeiro no cuidado para com mulheres mastectomizadas frente aos impactos da cirurgia
Sabe-se que desde o diagnóstico preciso da doença, as mulheres precisam ser tratadas de forma humanizada, para que percebam-se os benefícios e relevância da cirurgia e/outras terapias. Sendo assim, a enfermagem se torna imprescindível para prover informações com linguagem acessível a sua compreensão, com clareza nas exposições, mediante diálogos e trocas. Outro fator fundamental consiste na inserção da mulher na tomada de decisões que abrange o tipo de procedimento a ser feito. Tal inclusão deve ser disposta pelo enfermeiro com o intuito de promover uma assistência de qualidade17.
Os depoimentos levantados neste estudo demonstram a necessidade das mulheres submetidas à mastectomia por câncer de mama em ter orientações de profissionais que possam contribuir com o autocuidado, com a elevação da autoestima e a redução de sentimentos de desesperança e tristeza, conforme observado nos relatos a seguir:
“A gente fica com aquele impacto” (Orquídea).
“[...] agora não sei o que fazer” (Hortênsia).
“foi um total desespero” (Girassol).
Observa-se que a enfermagem pode exercer seu papel esclarecendo às essas mulheres que a perda da mama pode ser vista como algo positivo e que elas podem superar os sentimentos de medo, angústia e desespero que as aflige inicialmente. A mastectomia exige que a mulher tenha a sua identidade reajustada. Assim, o profissional de enfermagem, como integrante da rede social de apoio, tem a função essencial de auxiliar no processo de reconstrução dessa identidade, oferecendo oportunidades para que a mulher seja capaz de lidar com a nova etapa de sua vida18.
A essência desse cuidado e a exímia interação fortalecem as condutas humanas tanto das mulheres como dos profissionais, estabelecendo no processo de comunicação terapêutica a fonte para potencializar, valorizar e otimizar o cuidado. Os mecanismos de observação, interação e conhecimento são os pilares para que a assistência seja efetivada, com base no desenvolvimento de relações interpessoais dinâmicas e consistentes19.
O enfermeiro pode estar envolvido na elaboração de campanhas de sensibilização de mulheres, para que elas sejam mais proativas no tocante à saúde e se informem mais acerca da importância de realizarem o exame do toque, crucial para o diagnóstico precoce da doença. Uma das entrevistadas relata que o sucesso do tratamento ocorreu por ter participado da campanha de prevenção do Outubro Rosa:
(...) Minha filha, num tem aquela campanha do outubro rosa, ai me toquei e senti aquele caroço, senti aquele carocinho, mas eu nem.... Meu esposo me aconselhou de ir procurar um médico. Ai eu pensei vou aproveitar essa campanha e vou já fazer um exame (Copo-de-leite).
Outras situações nas quais o enfermeiro pode exercer o cuidado estão relacionadas ao sentimento de dor e sofrimento diante da perda da mama, em que são necessárias estratégias de promoção do alívio da tensão e proteção da dignidade e dos valores da paciente, deve-se exigir algo a mais dos enfermeiros. Para isso há algumas estratégias que podem ser utilizadas por esses profissionais como forma de otimização do cuidado à mulher submetida à mastectomia: a) escutar ativamente, b) estimular a socialização, com participação em grupos específicos de autoajuda e c) incentivar a prática do autocuidado20.
Ao desenvolver o apoio por meio do diálogo como estratégia para transformação da realidade de saúde, o enfermeiro precisa tomar posse de ferramentas pedagógicas, sobretudo as técnicas grupais, conceituadas como um agrupamento de técnicas que, inseridas em uma situação de grupo, viabiliza a efetivação dos objetivos grupais: coesão, interação, produtividade e gratificações grupais10.
As falas abaixo enfatizam a importância da utilização dessa estratégia por parte dos enfermeiros como mecanismo de fortalecimento psicológico das pacientes, para que as mesmas se sintam mais confiantes como mulher e esperançosas quanto à cura total da doença:
(...) as enfermeiras, tudo me dão força, são ótimas pessoas. Ai eu fui ficando com aquela força né? (Girassol).
(...) eles [enfermeiros] não têm preconceito, conversam muito com a gente (Íris).
Tendo conhecimento sobre a relevância da comunicação terapêutica e suas influências no restabelecimento da saúde das pacientes, deve-se avaliar se essa acontece, de forma que seja considerada fundamental a realização de uma reflexão sobre as interfaces desse cuidado ao cliente hospitalizado, contribuindo para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem10.
Além da escuta ativa e a participação em grupos envolvendo o processo de comunicação, conforme citado anteriormente, é imprescindível também o autocuidado, o qual deve partir da consciência das próprias mulheres, fazendo com que elas adquiram autonomia no seu cuidado20.
A teoria do autocuidado, afirma isso, ao ser caracterizada como um compilado de tarefas ao próprio benefício do paciente, em busca de manter, promover, recuperar e/ou conviver com os efeitos e limitações das alterações da saúde. Reflete o indivíduo como agente do cuidado, promovendo melhora na qualidade de vida, onde o enfermeiro se torna necessário como tradutor, em uma linguagem mais compreensível, acerca dos cuidados que a ele podem ser delegados, os quais além de manter sua atividade corporal aperfeiçoam sua autoestima20.
CONCLUSÕES
Com base nos resultados apurados no presente estudo, observa-se que as mulheres emanam sentimentos de aceitação, tristeza, resignação, otimismo, fé e esperança diante do processo de mastectomia, bem como no prognóstico da doença. Verificou-se que a família, os amigos e os parceiros são elementos de suma importância para que as mulheres se sintam seguras e fortalecidas no processo de restabelecimento da sua autoestima. Observou-se também que a espiritualidade é essencial para o alcance da confiança e superação dos empecilhos que medeiam os seus aspectos emocionais, servindo de alicerce para quebra de sentimentos ruins que por ventura emergirem.
Portanto, torna-se essencial o desenvolvimento de uma relação de confiança e incentivo entre a enfermagem e a mulher mastectomizadas, para que elas se sintam livres para exporem seus sentimentos e suas preocupações. Devem ser criadas estratégias que tirem o foco da doença e complicações em si, enfatizando a assistência da paciente de forma holística, a escuta ativa, respeitando seus valores e sentimentos, buscando compreender, avaliar e prover um cuidado mais humano e integral.
As limitações do estudo correspondem ao número de participantes reduzido e ao local pesquisado restrito a apenas uma instituição de saúde. Contudo, traz informações importantes que podem motivar novas pesquisas em contextos de maior abrangência geográfica. Como contribuições, chama-se a atenção para a possibilidade de despertar o olhar das equipes de saúde para a necessidade do planejamento de cuidados numa perspectiva mais ampliada, que considere a singularidade dàs mulheres submetidas à mastectomia, atentando não só para os apectos físicos, mas também aos espirituais e psicoemocionais , contemplando-a em sua integralidade.
