El modelo revisado del manejo de síntomas

El modelo conceptual del manejo de los síntomas (MCMS), presenta características dentro de su organización empírica, teórica y estructura conceptual, que accede a ser aplicado en el área de investigación y en el área clínica de una manera humilde, la cual puede demostrar aportes novedosos en la ejecución de un cuidado soportado por un modelo conceptual de enfermería o el desarrollo de una investigación con un sustento teórico sólido y novedoso, totalmente pertinente para cualquier fenómeno; este ha sido utilizado con evidencia de grandes resultados en la generación de relevantes y nuevos conocimientos para la práctica como para la investigación⁹.

El modelo de manejo de síntomas se implantó por primera vez en el año de 1994, algunos trabajos de la teoría del mismo modelo de síntomas de Sorofman y del modelo de autocuidado de Dorothea Orem, valiéndose como marco de referencia para mejorar el abordaje de los síntomas desde la experiencia, estrategias de manejo y resultados de los mismos; debido a que no se podía exponer de la forma adecuada la percepción, el rol y las consecuencias deseadas Marylin J. Dodd hizo una revisión del modelo en el año 2001, en la cual anexo nuevos aspectos conceptuales como los dominios de⁹:

El modelo revisado define 6 conceptos: Experiencia de los síntomas, percepción de los síntomas, evaluación del síntoma, respuesta a los síntomas, estrategias de manejo de síntomas y resultados, a fin de establecer una relación entre ellos de forma bidireccional para tener más claridad y para efectos de sintetizar el artículo se plantea 3 conceptos principales que son: experiencia, estrategia y resultados, incluyendo los conceptos de: percepción, evaluación y respuesta. En el concepto de la experiencia del síntoma, al realizar la revisión de la literatura, esos 4 conceptos van entrelazados y se desarrollan simultáneamente⁹.

En el modelo se traza la necesidad de investigación sobre la analogía de los conceptos, para verificar el poder entre ellos y el esparcimiento de las dimensiones, la dimensión más manejada, documentada en varias investigaciones pertenece a la experiencia de los síntomas, lo cual se presentan 6 supuestos del modelo de gestión de los síntomas que resumidamente son¹³: El estándar de oro para el estudio de los síntomas se basa en la percepción del individuo que experimenta el síntoma y su autoinforme¹³. El síntoma no tiene que ser experimentado por un individuo para aplicarle este modelo de manejo, las estrategias de intervención podrían iniciarse antes de que un individuo experimente los síntomas¹³Los pacientes no verbales (bebés, pos-ictus, afásicos) pueden experimentar síntomas, la interpretación de estos la pueden hacer los padres o cuidadores⁹. Todos los síntomas molestos deben ser gestionados¹³. La estrategia de gestión puede estar dirigida a una persona, un grupo, una familia o el entorno del trabajo¹³. La gestión de los síntomas es un proceso dinámico, es decir, que es modificado por los resultados individuales y las influencias de los dominios de enfermería de persona, salud, enfermedad o medio ambiente⁹.

Interpretación de los resultados desde los conceptos teóricos mayores del modelo revisado del manejo de síntomas.

Experiencia del síntoma (percepción, evaluación y respuesta del síntoma).

Los pacientes que presentan síntomas de origen gastrointestinales con patologías de cáncer u otras enfermedades crónicas avanzadas terminales son ampliamente prevalentes, la cual ocasionan un deterioro considerable en la calidad de vida de estos pacientes por lo que conlleva a solicitar medidas paliativas¹⁶; básicamente la etiología por lo general se presenta de manera multifactorial, por lo que se debe valorar y evaluar al paciente de una manera universal para poder reglamentar las medidas generales farmacológicas y no farmacológicas contra éstos síntomas desagradables en estos pacientes y poder brindarles una adecuada calidad de vida¹⁷.

Los síntomas manifestados a nivel digestivo, que inician en la boca se deben analizar de manera sistemática, dado que también se puede manejar de varias maneras para el control de éstos¹⁷. A medida en que pasa el tiempo se están presentando mejorías en los procesos y tratamiento para las patologías terminales en estos pacientes, por eso cuando presentan progresivamente lesiones entre la cabeza y el cuello es continuamente señalado como un resultado no deseado que se dan a menudo por la mismas patologías y terapias administradas, en concreto las complicaciones de la cavidad oral pueden surgir durante y después del tratamiento y a menudo comprenden una serie de síntomas orales como la disfagia entre otras¹⁸.

La disfagia es un síntoma que se presenta frecuentemente en la población con una condición plausible de cuidados paliativos, relacionados con la enfermedad, éste estado aflige entre el 40 al 70% de personas que han presentado un accidente cerebrovascular, del 60 a 80% de las personas que presentan patologías neurodegenerativas^19,20, y alrededor del 60% en pacientes con enfermedades no malignas²¹, relacionados con el tratamiento entre un 60 –75% de las personas que han sido sometidas a radioterapia por neoplasias de cabeza o cuello²², adicional a esto, se presenta en pacientes institucionalizados entre el 51 al 78%, en hospitales de agudos por encima del 13% y en residencias por encima del 60%²³.

Cuando disminuye la eficacia del proceso deglutorio, las complicaciones que se pueden evidenciar comprenden: en un primer grupo se relaciona con la deshidratación y desnutrición, en el segundo grupo se encuentra la disminución de la seguridad de deglución produciendo asfixia y obstrucción de la vía aérea (aspiración traqueo bronquial), que en ocasiones resulta en neumonía en un 50% de los casos, en un tercer grupo no menos importante las complicaciones emocionales, sociales y psicológicas²⁴. Este síntoma incluida en el grupo de síntomas gastrointestinales tiene altas consecuencias en la calidad de vida de toda persona que la padezca²⁵, de la misma manera puede enlazarse a varias complicaciones nutricionales y respiratorias que van a desconcertar en los distintos ámbitos psicosociales²⁴.

La dificultad para deglutir mediante el paso del bolo alimenticio iniciando desde la boca y finalizando en el estómago puede involucrar las diferentes fases de esta sucesión ante elementos de diversas consistencias, dentro de los síntomas de la disfagia se puede verificar el inconveniente para comenzar la deglución, regurgitación nasofaríngea, sensación de residuo faríngeo post-deglución²⁴, que se ve que esto afecta a las personas en su etapa al final de vida^26, los conduce a una considerable carga emocional, no sólo para la persona, sino también para los cuidadores y/o familiares^24,27.

Al final el paciente por sus mismas lesiones o dolor decide o no permite la alimentación de manera regular y por este motivo cesan los alimentos llevándolo a un estado de desnutrición alarmante²⁸, también se puede presentar que el paciente solo presente disminución del apetito por la misma incomodidad de las lesiones y a medida que va avanzando el deterioro del estado funcional con el impacto social y psicológico conforma un clásico síndrome de anorexia – caquexia¹⁹. Por esto cuando se habla de pérdida de peso involuntaria a expensas del músculo con o sin la perdida de tejido adiposo se identifica como un síndrome multifactorial que puede acompañar la fase terminal de múltiples enfermedades crónicas²⁹.

Este síndrome constituye un factor de mal pronóstico en vista que se relaciona bien con deducción en la expectativa de vida y se considera causa principal de muerte en un 20% de los pacientes con una patología oncológica²⁹, la incidencia es de aproximadamente un 50% a un 80%³⁰ y esto conlleva a una complicación con una carga emocional bastante elevada, además de esto se encuentran consideradas como caquexia a la disminución involuntaria de peso mayor o igual a 5% en un periodo de 6 meses o menos con aumento en las cifras de proteína C reactiva³¹.

En este estado, el cuerpo no puede usar de manera efectiva las calorías consumidas y el desgaste muscular continúa a pesar de las calorías adecuadas^30,32. Wheelwright et al, expresan que si los profesionales de la salud conocen la definición CACS ayuda a un diagnóstico oportuno y así mismo a un abordaje eficaz, entre las características de los pacientes con caquexia se destaca que tienen un aumento de la pérdida de 5% del peso corporal estable en los últimos 6 meses, o IMC <20 kg / m 2 y la disminución de peso en curso > 2%, o tienen la sarcopenia y la disminución de peso en curso >2%^33,34.

Por eso todo el personal de salud debe estar calificado y entrenado para valorar y evaluar la sintomatología previa del paciente antes de que inicie el CACS la cual en ocasiones puede aparecer, como en otros casos puede que no aparezcan con ciertos síntomas como las náuseas y el vómito, ya que producen incomodidad e insatisfacción para la persona y aumentan la obligación de cuidados especiales³⁵.

La anorexia y la pérdida de peso generalmente ocasionan un alto nivel de angustia para el paciente y la familia y más cuando se le añaden otros síntomas como por ejemplo las náuseas y el vómito, debido al contexto cultural que tiene la comida, va más allá de proporcionar alimento al cuerpo, algunos pacientes y familiares ven la pérdida de peso relacionado con el vómito como un indicador negativo para la salud y consideran que si come y vomita la muerte esta próxima o se percibe como una condición progresiva que limita la vida^36,37.

Según Ruiz y Fernández la fisiopatología del vómito tiene lugar según cuatro áreas, la primera es el resultado de la estimulación del centro del vómito de manera directa, la segunda a través de estímulos que provienen de la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ), la tercera es mediante el sistema vestibular de la corteza cerebral y la cuarta puede originarse en la zona gastrointestinal (vía simpática y vagal)¹¹. Las náuseas y los vómitos son síntomas altamente comunes en los cuidados paliativos³⁸, la prevalencia en enfermedad oncológica es hasta el 70% y en la enfermedad no oncológica es hasta el 50%, estos síntomas son síntomas particularmente angustiosos, perturban la calidad de vida de las personas y posiblemente sea difícil de tratar³⁹.

Entre los principales factores que desencadenan y descontrolan estos síntomas se encuentran: en primer lugar, presentar una patología oncológica, adicional que esta se encuentre en una etapa avanzada o terminal, en segundo lugar puede deberse al uso farmacológico como los opioides, en tercer lugar está relacionado con otras enfermedades como la hipertensión endocraneana de origen vestibular, obstrucción intestinal, hipercalcemia, tos irritativa, entre otras, en lo cual requiere de una cuidadosa valoración y exploración del paciente ya que nos puede encaminar a identificar la causa principal^40,41.

Estrategia del manejo del síntoma (manejo farmacológico y no farmacológico)

Rudakiewicz et al nos indica que en caso de la disfagia obstructiva por intrusión tumoral se pueda utilizar un ciclo corto de corticoides^42,43. Además de eso los cuidados generales se pueden aplicar sistemáticamente a todos los pacientes que presenten disfagia sugiriendo adaptar la dieta a una contextura liquida, espesa y blanda, según las características clínicas propias de la disfagia y de acuerdo a los gustos de cada paciente, cuando se presenta la disfagia grave en el cual no responda al tratamiento e impida la alimentación oral, se deba realizar la implementación del manejo de sonda nasogástrica o de elaboración de ostomías se debe evaluar con el equipo de salud, paciente y cuidadores teniendo en cuenta el pronóstico de paciente y la opinión de la familia^{19, 26, 42}.

Magdalena et al sugieren dividir el abordaje que se debe realizar según la clasificación que propone la Organización Mundial de Gastroenterología¹⁹, una de ellas es la disfagia orofaríngea; a este tipo de disfagia da un buen aporte la terapia de la deglución, que consiste en los remedios sencillos como por ejemplo, el uso de prótesis dental para conducir a tratamientos dentales específicos, según sea necesario, la rehabilitación y reeducación de la deglución, se sugieren modificaciones apropiadas de la postura, agregar ácido cítrico para aumentar la alimentación, esto mejora los reflejos deglutorios, ya que gracias al ácido aumenta la estimulación gustatoria y trigémina¹⁹.

Como segundo punto en la clasificación se encuentra la disfagia esofágica que sugieren alimentos blandos, fármacos anticolinérgicos como la hioscina, bloqueadores de los canales de calcio, medicación anti secretoria, relajantes del músculo liso, corticoides orales^19,43. Rudakiewicz y Sebastiano abarcan los aspectos relacionados con la higiene; enfatiza que los pacientes con disfagia deben mantener la higiene bucal, la boca y los labios deben mantenerse húmedos, dentaduras postizas o dientes cepillar por lo menos dos veces al día (mañana y noche), y cualquier residuo o alimentos que quedan en la cavidad oral debe ser eliminado después de las comidas para evitar la asfixia y prevenir la enfermedad de las encías^18,43.

Tanto para la disfagia como para los otros síntomas la importancia de un ambiente apropiado a la hora de comer, se debe siempre mantener la comodidad y la buena postura durante las comidas, por ejemplo, sentarse en posición vertical con una base estable para las piernas y los brazos cuando se comen en la mesa o colocados en posición vertical con la cabeza ligeramente flexionada hacia adelante para proteger las vías respiratorias cuando se come en la cama^43,44.

En la revisión de la literatura, se destaca que la nutrición artificial se debe replantear debido a unas series de cuestiones éticas para la determinación de ciertas decisiones, ya que posiblemente esto puede ser visto como una forma agresiva de tratamiento en el manejo del paciente en cuidados paliativos; existen tres opciones para la nutrición artificial: 1: sonda nasogástrica, 2: gastrostomía endoscópica percutánea, 3: yeyunostomía, se deben plantear claramente los riesgos y beneficios médicos, los aspectos psicológicos, se debe evaluar el estado funcional y el pronóstico del paciente, antes de tomar la mejor decisión para el paciente y su familia^23,43,45.

Si hablamos de la pérdida de peso progresiva (anorexia) se puede decir que es un inconveniente que sobrelleva gran carga en la persona de manera emocional, actualmente se presentan 2 fármacos con utilidad demostrada en mejorarla: los corticoides (en personas con expectativa de vida limitada)¹⁷, como segunda opción; el acetato de megestrol ayuda a mejorar el apetito y el peso general del paciente, funciona al aumentar la acumulación de grasa sin afectar la masa corporal magra y la calidad de vida, adicional en la revisión de la literatura se encuentra que los progestágenos fueron efectivos, ciproheptadina, adicional el sulfato de zinc contribuye en el manejo de CACS gracias a que es un oligoelemento necesario en la transcripción, la nutrición, la motilidad gastrointestinal, la digestión, los procesos oxidativos, la señalización sináptica^34,36.

Para esta sintomatología el apoyo nutricional en pacientes con CACS o en riesgo de desarrollarlo; el uso de nutrientes específicos como los ácidos grasos poliinsaturados con actividad biológica como por ejemplo los ácidos grasos Omega-3, han mostrado una mejoría nutricional significativa, esto se debe a que modulan la respuesta inflamatoria, sin embargo, es de resaltar que la provisión de calorías y proteínas “estándar” a los pacientes caquécticos con cáncer no dan como resultado un mejor anabolismo muscular⁴⁶.

Adicional a esto la actividad física ayuda a mantener la función muscular, dado que contribuye a optimizar la calidad de vida y la funcionalidad de las personas, la literatura enfatiza que este tipo de actividad física debe ser de tipo ahorradora de energía y con ejercicios que no sean de alto rendimiento^33,36. Yoon nos muestra que las terapias complementaras como la acupuntura, puede ser una forma prometedora de mejorar el deseo de comer y la pérdida de peso lenta en personas con cáncer gastrointestinal, además es una estrategia adecuada para implementar intervenciones tempranas en pacientes que tienen un alto riesgo de pérdida de peso involuntaria o para los pacientes con una ingesta oral deficiente, las enfermeras deben tener la capacidad de brindar información a los pacientes sobre modalidades de terapia complementaria, relacionadas con la seguridad y la viabilidad de su uso⁴⁷_.

Tarricone y Meico cada uno en sus artículos recomiendan el uso del cannabis para el control de CACS, ya que los efectos terapéuticos del cannabis se deben a la activación de CB1 por parte del principal cannabinoide psicoactivo, el tetrahidrocannabinol (THC). En el estudio utilizaron THC sintético (dronabinol), aunque el dronabinol ha tenido efectos positivos en los estudios de caquexia por VIH, estos efectos no se han replicado en la población con cáncer, sin embargo, es necesario que se avance aún más en este tipo de estudios para confirmar la eficacia en el manejo de este síntoma debido a que hay estudios contradictorios^36,48.

Para hablar de las estrategias de otro síntomas como lo son las náuseas y el vómito se cita la guía de práctica clínica para la atención de pacientes en cuidado paliativo, el principal medicamento para las personas con náuseas y vomito sin ningún tipo de relación con el tratamiento de radioterapia o quimioterapia es la metoclopramida, añaden a la terapia convencional los antagonistas de 5HT3 en caso de insuficiente manejo de síntomas, en los pacientes con tratamientos de quimioterapia o radioterapia la profilaxis será con antagonistas de 5HT3 como el ondansetrón, adicional a esto proponen el uso de corticoides como la dexametasona y el aprepitant, si los vómitos son irruptivos se recomiendan el uso de domperidona, lorazepam/alprazolam siempre valorando la intensidad de los efectos farmacológicos^40,42.

En la emesis anticipatoria recomiendan utilizar la psicoterapia por medio de los métodos conductuales como la desensibilización, relajación, hipnosis, entre otros^38,42. Espinar sugiere que algunas medidas generales para disminuir la sensación de nauseas o el vómito es proporcionando un ambiente sereno y agradable para el paciente, impidiendo la ansiedad familiar ante la ingesta de alimentos, es muy importante tener en cuenta el ambiente, cuidar los olores hay algunos como el aroma del café o del pan tostado que mejora el apetito y mejora la tolerancia^{38, 40}.

El alimento, en la ingesta de líquidos las bebidas frías carbónicas en pequeños sorbos son útiles por su efecto anestésico de la mucosa gástrica y para que todos estos cuidados se lleven a cabo y se obtenga un resultado exitoso es de gran importancia la buena higiene oral ya facilita radicalmente la ingesta⁴⁰. La literatura nos recuerda el abordaje sobre la elección de la mejor vía de administración de medicamento e hidratación, a pesar de que la vía oral es la primera elección en cuidados paliativos para este caso no sería muy efectiva se deberá seleccionar la vía subcutánea o en su defecto la vía intravenosa⁴¹.

Resultados y estado del síntoma

En general se considera que siempre se debe hacer énfasis en que las intervenciones deben ser más dirigidos hacia el suministro de información al paciente, la comunicación con metas claras, aparte se deben establecer y regular la evaluación y revisión, las enfermeras deben asegurarse de que la información entre la persona con su patología, el cuidador y el personal de salud sea eficiente y todos sean consciente de las necesidades^21,42. La parte emocional se ve afectada debido a que los pacientes y sus cuidadores pueden experimentar frustración y tristeza, por ejemplo cuando la ingesta de alimentos disminuye, lo asemejan con que la salud del paciente está disminuyendo²⁶.

El personal de enfermería debe estar capacitado para aliviar la sensación de impotencia y culpa de los miembros de la familia, adicional deben proporcionar la información sobre la hidratación y la nutrición en el final de la vida, alivianar las preocupaciones, brindar apoyo emocional, orientar a la familia a no obligar al paciente a forzar ingestas ineficaces⁴⁹, sino centrarse en que sean seguras, confortables y aliviar los síntomas del paciente, de esta manera contribuir en minimizar el impacto que se posee en la calidad de vida²³.

Se documenta el papel fundamental de los terapeutas del habla y del lenguaje en la evaluación y gestión de las dificultades para tragar, en la comunicación, en la educación al paciente, su familia y participar en el cuidado del paciente en general, es importante que el personal de enfermería identifique lo que puede ofrecer para así mismo poder direccionar el paciente y su familia^50,51.

Cuando las enfermeras adquieren el conocimiento pueden discutir la percepción errónea que presentan en ocasiones los pacientes y sus familias dando un ejemplo claro el síndrome de anorexia-caquexia, en el cual expresan “comer más mejorará o restaurará la salud”⁵², el personal de enfermería podrá asesorar a las familias sobre la realidad y prepararlas para el futuro, esta es una habilidad primaria que deben desarrollar las enfermeras enfocadas al cuidado paliativo, adicional con estas intervenciones multimodales se mejorar la calidad de vida para el paciente plausible de cuidados paliativos y su familia³⁰. Se puede inferir de esta revisión sistematizada que la gestión de los síntomas gastrointestinales es compleja y difícil para los profesionales sanitarios que además para los pacientes oncológicos el significado es mayor⁵³.

Para muchos pacientes la vergüenza y la indignidad que resultan como por ejemplo de las náuseas y los vómitos sin resolver pueden ser tan angustiantes como la incomodidad experimentada⁵⁴. El manejo exitoso de estos síntomas sigue siendo un desafío único e importante para las enfermeras en los cuidados paliativos, la evaluación holística y la planificación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería, permiten a los enfermeros prestar una atención eficaz, individualizada y de alta calidad^55,56 y su gestión además de depender de una estrategia, se debe incluir los dominios del conocimiento, de la cultura y los recursos³⁰.