INTRODUÇÃO

A osteoartrose, seguida da artrite reumatóide, fraturas e necrose vascular ^{1 , 2}estão entre as afecções mais comuns na população idosa. Quando essas afecções acometem o quadril, levando a problemas degenerativos da articulação coxofemoral e com alguns tipos de fratura proximal no fêmur ³, a Artroplastia Total de Quadril (ATQ) se apresenta como um procedimento eficaz para a diminuição da dor crônica refrataria em articulações e para a melhora funcional das pessoas.

Nesse cenário, uma das responsabilidades dos profissionais da saúde é a identificação da dor para poder definir os métodos de controle e, assim, evitar outras possíveis complicações decorrentes da mesma. Portanto, o cuidado de enfermagem no controle da dor inclui desde a identificação precoce até o seu alívio, considerando as necessidades físicas e emocionais de cada indivíduo ^{4 , 5}.

Para tanto, avaliar a dor é fundamental e a literatura apresenta escalas para isso. No entanto, observam-se limitações fixados ao conteúdo, pois seu foco está centrado na mensuração da intensidade. São exemplos as escalas Numeric Rating Scale – NRS , Visual Analogue Scale – VAS , Verbal - Visual Rating Scale – VRS , Initial Pain Assessment Inventory – IPAI , McGill Pain Questionnaire – MPQ , dentre outros ⁶.

Assim, evidencia-se a necessidade de avaliação da dor de forma total, com o uso de instrumentos que proporcionem uma avaliação precisa e confiável do estado do paciente, fornecendo uma base para os diagnósticos de enfermagem e intervenções ⁷. Diante disso, a enfermagem conta com o sistema de linguagem padronizada da Nursing Outcomes Classification (NOC) ⁸, que torna possível a observação das alterações do estado do paciente (sejam elas a melhora, a piora ou sua estagnação), durante o período da assistência em qualquer especialidade da prática de saúde ⁹.

A NOC é um sistema de linguagem padronizada, focalizada em resultados para medir a resposta do paciente a intervenções realizadas pelos enfermeiros e sua equipe. No entanto, uma limitação da aplicação da NOC é a ausência de definições operacionais para os indicadores e escalas Likert ¹⁰, o que pode levar à disparidades na interpretação dos seus escores.

Estudos anteriores sugeriram a construção de definições conceituais e operacionais para os seus indicadores em diferentes cenários da pratica clínica ^{11 , 12}. Contudo, não foi encontrado um estudo que tenha avaliado a dor em pacientes submetidos à ATQ por meio de uma classificação padronizada como a NOC. Além disso, a inexistência de definições operacionais e conceituais para os indicadores pode interferir com a interpretação que cada profissional faça no momento da avaliação da dor.

Sabe-se da importância da NOC, embora sua aplicação na prática clínica ainda seja recente ^{13 - 15}. Isto reforça a necessidade do desenvolvimento de outros estudos em diferentes cenários, como no de pacientes submetidos à ATQ.

Sendo assim, o presente estudo foi desenhado como o objetivo de selecionar resultados e indicadores da NOC e construir definições conceituais e operacionais, para avaliação da dor de pacientes após ATQ.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo de consenso entre especialistas, o que permite alcançar opinião coletiva ou acordo entre os especialistas em um fenômeno particular ^{16 - 18}, realizado em um hospital universitário no sul do Brasil, no período de agosto a dezembro de 2017. Foram escolhidos dez enfermeiros especialistas que atenderam aos seguintes critérios: experiência profissional de pelo menos dois anos em ortopedia, ter conhecimento técnico científicos na NOC, possuir publicações sobre o assunto e/ou integrar grupos de pesquisa sobre a temática. O número de especialistas foi definido com base em estudos anteriores, realizados em diferentes contextos ^{7 , 16 - 18}. Os especialistas convidados participaram de todos os encontros.

Inicialmente, foi marcado o primeiro encontro presencial com os especialistas que preencheram os critérios de inclusão para pré-selecionar os resultados de enfermagem prioritários e os indicadores relacionados com a situação clínica sob investigação, com base nos conhecimentos técnico científico sobre ortopedia, experiência profissional, e no capitulo cinco da 5 ^aedição da NOC ⁸, que lista os resultados essenciais, em ordem alfabética, para 45 áreas práticas de especialidades em enfermagem, como a ortopedia.

Após, os pesquisadores responsáveis desenvolveram um questionário para ser preenchido individualmente pelos especialistas no segundo encontro presencial. Nesse questionário, os especialistas deveriam assinalar a opção "seleciono" ou "não seleciono" para o resultado Controle da dor (1605) ou para resultado Nível de dor (2102) e os seus respectivos indicadores, considerando a especificidade da população do estudo. No encontro, foi discutido cada um dos resultados e indicadores até obter um consenso entre todos os especialistas.

Uma vez feita a seleção, os pesquisadores responsáveis construíram as definições operacionais conceituais e operacionais para cada um dos indicadores, com base na literatura ^{7 , 14 , 19 - 23}e experiência dos autores. Vale ressaltar que as definições operacionais foram elaboradas para discriminar a avaliação do indicador e estabelecer as regras para a avaliação clínica, tendo em conta a magnitude da escala Likert de cinco pontos. De acordo com a NOC, as escalas de mensuração são padronizadas, sendo que a pontuação igual a cinco representa a melhor pontuação desejável, e a pontuação um equivale ao pior resultado possível ⁸.

Por fim, foi desenvolvido o instrumento com base nos resultados de enfermagem selecionados, suas respectivas definições e códigos numéricos, seguido dos indicadores com sua definição conceitual e operacional, assim como a magnitude operacional. Esse instrumento foi apresentado aos especialistas no terceiro encontro, que o avaliaram e fizeram sugestões. As alterações realizadas foram mostradas em um último encontro, para alcançar o consenso total do instrumento que será aplicado em uma pesquisa posterior.

Para a análise estatística, foi estabelecido um consenso de 100% para o conteúdo do instrumento. Todos os especialistas aceitaram participar voluntariamente da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº 11-0601.

RESULTADOS

O resultado da NOC selecionado pelos especialistas para avaliar a dor aguda foi Nível de dor (2102). Do total de vinte e dois indicadores, onze foram incluídos: Dor relatada (210201), Duração dos episódios de dor (210204), Expressões faciais de dor (210206), Agitação (210222), Irritabilidade (210223), Encolhimento (210224), Diaforese (210226), Náusea (210227), Frequência respiratória (210210), Frequência do pulso radial (210220) e Pressão arterial (210214).

Cada um dos onze indicadores foi definido conceitual e operacionalmente. Para os indicadores Encolhimento (210224) e Expressões faciais de dor (210206) foi utilizada uma escala de Likert de três pontos para facilitar a atribuição diferenciada entre cada um deles, pois torna-se difícil avaliar pequenas mudanças na pessoa, que por vezes não são perceptíveis ao olhar. A síntese está apresentada na Tabela 1 .

DISCUSSÃO

O consenso de especialistas possibilitou a seleção de um resultado de enfermagem, Nível de Dor (2102), com onze indicadores. Este resultado refere-se à gravidade de dor observada ou relatada e está localizado no Domínio: Saúde Percebida, Classe: Estado dos Sintomas⁸.

Em relação aos indicadores selecionados, o indicador Dor relatada (210201) foi selecionado considerando que a dor é um sintoma comum no pós-operatório de ATQ, e pode estar relacionada à cirurgia propriamente dita, ao grau de traumatismo cirúrgico, ao tipo de incisão e ao posicionamento do corpo durante o procedimento. Considerando que a dor também pode ser sinal de infecção ou luxação da prótese, questionar o paciente quanto à presença/ausência de dor é fundamental²⁴. Os indicadores Duração dos episódios de dor (210204) e Expressões faciais de dor (210206) foram selecionados pelo mesmo motivo, sendo que as expressões faciais de dor podem ser observadas por meio de mudanças na expressão facial, como testa enrugada, boca torcida e fácies de choro²³.

Os indicadores Diaforese (210226), Agitação (210222), Irritabilidade (210223) e Encolhimento (210224) foram selecionados porque são diferentes maneiras de manifestação da dor. O encolhimento, por exemplo, pode ser considerado um comportamento de proteção, isto é, há a presença de uma determinada postura que tem a intenção de minimizar a dor. Já a irritabilidade e a agitação são manifestações subjetivas de dor que modificam as respostas comportamentais, enquanto a diaforese ocorre como resposta do sistema nervoso simpático e pode estar associada a dor leve ou moderada²³. Esses indicadores, bem como o indicador Expressões faciais de dor (210206), podem ser observados pelo enfermeiro e independem do relato do paciente⁷.

Em estudo realizado no cenário oncológico para avaliar pacientes com dor aguda e crônica, o resultado de Enfermagem Nível de Dor (2102) foi utilizado, com os indicadores Dor relatada (210201), Duração dos episódios de dor (210204), Expressões faciais de dor (210206), Agitação (210222) e Irritabilidade (210223)⁷. Portanto, estão de acordo com os indicadores selecionados no presente estudo.

O indicador Náusea (210227) refere-se a um sintoma desagradável que pode estar acompanhado do vômito²⁰, ocasionando desconforto no paciente e, portanto, insatisfação. Embora seja um sintoma importante, observa-se que a tendência na prática é a ausência de registros se o paciente não apresenta vômito, o que leva em consideração o fato de que as anotações de enfermagem devem refletir fidedignamente todas as alterações do estado e das condições do paciente, que permita planejar as diferentes atividades e avaliar a sua efetividade, podendo diminuir o impacto desses episódios indesejáveis no paciente²⁵.

Estudo realizado no ano 2011, com 331 participantes verificou associação estatisticamente significativa (p<0,05) entre presença de dor e alterações fisiológicas (náuseas e vômito, dentre outros) em pacientes submetidos a cirurgias de médio porte, concluindo que faz-se necessário a avaliação da dor para diminuir as variações fisiológicas, melhorar a qualidade de vida do paciente e ainda qualificar a assistência de enfermagem. Assim, os profissionais de saúde devem aprimorar suas habilidades e buscar conhecimentos para se tornarem hábeis a avaliar e controlar os sintomas relacionados com a dor²⁶.

Outros indicadores que também estão relacionados com a dor são os sinais vitais, tais como: frequência respiratória, frequência do pulso radial e a pressão arterial, pois sabe-se que a dor estimula os mecanismos compensatórios do sistema nervoso, produzindo alterações no corpo²⁷.

No estudo citado anteriormente26, realizado com 351 pacientes em pós-operatório de médio porte, evidenciou-se que a taquipneia foi uma das alterações fisiológicas mais frequentes e houve associação estatisticamente significativa (p=0,004) entre a taquipneia e a presença de dor. Outro estudo, realizado com 38 pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca na unidade de terapia intensiva, identificou que a intensidade dolorosa mantém relação com os resultados dos sinais vitais e o cuidado proporcionado para a recuperação do estado de saúde no paciente28.

Alguns indicadores do resultado de enfermagem Nível de dor não foram considerados pelos especialistas porque dificilmente seriam observados na população em estudo, isto é, pacientes adultos submetidos à ATQ, a exemplo dos indicadores Esfrega a área afetada (210221) e Passadas compassadas de um lado para outro (210218).

Na segunda etapa do estudo, foram elaboradas definições conceituais e operacionais para cada um dos indicadores selecionados. A elaboração dessas definições tem sido cada vez mais sugerida e utilizada na prática clínica e em diversos cenários, com a finalidade de determinar como cada indicador será avaliado¹¹,¹². Nesse sentido, podem ser citados estudos na área de terapia intensiva11 e acidente vascular encefálico¹². No contexto de cessação de tabagismo, estudo recente desenvolveu definições operacionais para 20 indicadores de dois resultados de enfermagem. Os autores concluíram que essas definições proporcionam maior aplicabilidade da NOC, uma vez que sua ausência pode levar à subjetividade na compreensão de seus significados¹⁸.

No contexto de cirurgias ortopédicas, estudo anterior elaborou definições operacionais para 16 indicadores de cinco resultados NOC, os quais foram posteriormente aplicados na avaliação de pacientes submetidos à ATQ. Para o resultado de enfermagem Nível de Dor (2102), somente o indicador Dor relatada (210201) foi operacionalmente definido e aplicado. Os autores concluíram que o desenvolvimento das definições pode facilitar o uso da NOC na prática clínica. Além disso, sugeriram que outros estudos fossem realizados para colaborar com o estabelecimento da validade da classificação¹⁴.

Portanto, reforça-se a necessidade de incrementar o número de pesquisas relacionadas ao uso da classificação da NOC, que permita avaliar de uma forma mais acurada as intervenções realizadas por parte dos profissionais de enfermagem no atendimento dos pacientes. Esta premissa vem ao encontro com o referido em outras pesquisas29.

Como limitações do estudo, destaca-se que a causa mais comum da realização de ATQ é a dor crônica, portanto, uma vez realizada a cirurgia, infere-se que a percepção da dor aguda pelo paciente é influenciada pela memória e outros fatores biopsicossociais, o que pode levar a níveis de tolerância de dor imperceptíveis pelo paciente e, por conseguinte pelo enfermeiro no momento da avaliação. Cabe ressaltar que neste estudo não foi testado a a aplicabilidade dos indicadores do resultados na prática, mas esse assunto será contemplado para uma próxima pesquisa.

CONCLUSÕES

O consenso entre os especialistas permitiu a seleção do resultado de enfermagem Nível de Dor (2102), com 11 indicadores. Acredita-se que essa seleção possa favorecer a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem, pois acrescenta conhecimento aos enfermeiros sobre a estrutura da NOC e como pode ser utilizada na prática clínica ³⁰ .

Além disso, este estudo permite estabelecer uma discussão ampliada sobre a importância do desenvolvimento de definições conceituais e operacionais, fundamentadas na literatura e na experiência clínica dos especialistas. Essas definições podem auxiliar o enfermeiro na avaliação do paciente frente às intervenções de enfermagem, considerando que estabelecem padrões para a determinação da pontuação dos indicadores, o que torna as avaliações mais acuradas e menos subjetivas.

Por fim, os resultados do estudo também evidenciaram a importância de avaliar a prestação de cuidado em populações específicas, como no caso dos pacientes após ATQ, permitindo aprimorar a assistência e contribuir no aperfeiçoamento da classificação. Contudo, é primordial o envolvimento da equipe com a familiarização da NOC, buscando a implementação e uso na prática clínica.