INTRODUCCIÓN

Los profesionales de Enfermería como parte del sistema de salud se enfrentan con frecuencia a diversas situaciones en el contexto clínico que corresponden en su gran mayoría a cuestiones éticas¹ , debido a disyuntiva de garantizar un cuidado de calidad en un ambiente de atención complejo y con limitaciones en el acceso y en los recursos. Ante este contexto, las enfermeras deben reflexionar y fundamentar la toma de decisiones basada no solo en los conocimientos científicos y teóricos, sino también en los valores y referentes éticos que rigen la práctica profesional² .

Estos referentes éticos, les permiten a las enfermeras, tomar decisiones sobre lo que es correcto, justo y beneficioso para las personas objeto de cuidado y las orienta hacia sobre las responsabilidades y deberes del profesional en la práctica. Estas reglas denominadas deberes han sido organizadas en Códigos Deontológico, los cuales son definidos como "el conjunto sistematizado de normas mínimas que un grupo profesional establece, en cuyo seno se compromete a desempeñar su profesión, y que reflejan la concepción ética común y mayoritaria de sus miembros”³ . En ellos se contemplan elementos del paradigma de enfermería al definir las responsabilidades y deberes del profesional con la persona, con el ser humano respecto a su dignidad, a los derechos humanos como fundamento de la reflexión ética⁴ .

De acuerdo con Pino y Atapoma⁵ , los profesionales de enfermería como miembros de la sociedad que están inmersos en un sistema de salud y que hacen parte de un gremio, deben actuar de acuerdo a lo estipulado por un código de ética profesional y por la legislación en salud que los rige. En este sentido, en Colombia a partir de la Ley 911 de 2004, se creó el código Deontológico de Enfermería⁶ , en el cual se define las disposiciones legales sobre ética para el ejercicio de la enfermería y se conceptualiza el acto de cuidado de enfermería, como un conjunto de normas deontológicas que rigen la profesión, los deberes éticos mínimamente exigibles a los profesionales enfermeros en el ejercicio de su actividad profesional.

La Ley 911 del 2004 en el Título III⁶ , establece las responsabilidades de las profesionales de Enfermería en la práctica que son motivo disciplinable en Colombia, lo cual permite circunscribir el actuar ético de la profesión. Este Título abarca aspectos tales como las responsabilidades del profesional de enfermería con los sujetos de cuidado, de la responsabilidad del profesional de enfermería con sus colegas y otros miembros de recurso humano en salud; de las responsabilidades del profesional de enfermería con las instituciones y la sociedad y responsabilidad del profesional de enfermería con los registros de enfermería, asuntos que son de gran importancia en el rol ético de la enfermera.

Por lo tanto, conocer acerca de lo que las enfermeras perciben sobre los aspectos que se contemplan en el Título III, es fundamental para los tribunales de ética, las instituciones de salud y programas de enfermería, dado que esto permite orientar las acciones de los profesionales de enfermería, realizar retroalimentación en los planes curriculares de los programas académicos y abogar por mejores condiciones para la práctica de enfermería.

Teniendo en cuenta que no existen investigaciones en relación a la temática anterior, el Tribunal de Ética de Enfermería de la Región Nor-oriental (Santander, Norte de Santander y Arauca) se propuso desarrollar una investigación en el 2015 con el fin de conocer la percepción de las enfermeras sobre los Títulos I, II y III de la Ley 911. El objetivo del presente estudio es determinar la percepción de las enfermeras sobre las responsabilidades éticas en la práctica profesional y la relación con el servicio e institución donde laboran de acuerdo a lo dispuesto en el Título III de la Ley 911 de 2004⁷ .

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de corte transversal, en una muestra de 251 enfermeras que laboraban en instituciones de salud públicas y privadas de tercer nivel de atención de la ciudad de Bucaramanga y área Metropolitana. No se incluyeron enfermeras del año social obligatorio⁷ .

Se realizó un muestreo no probabilístico y se incluyó a todas las enfermeras que aceptaron participar.

Para indagar en las enfermeras acerca de la percepción sobre las responsabilidades éticas en la práctica profesional según lo contemplado en el Título III y los Capítulos I, II, III y V del código deontológico de Enfermería en Colombia, Ley 911 del 2004, las investigadoras diseñaron un cuestionario con 36 ítems, el cual fue sometido a revisión por parte de expertas en la enseñanza de la ética. Los ítems eran evaluados en una escala de Nunca, A veces, Siempre y No aplica.

La información fue recolectada por las propias investigadoras, quienes recibieron entrenamiento sobre los procedimientos del estudio. Las enfermeras fueron abordadas en los sitios de trabajo previo permiso de las instituciones de salud y consentimiento informado verbal y quienes aceptaron, se les hizo entrega del cuestionario para el respectivo diligenciamiento y se asignó un código numérico para garantizar el anonimato de la información.

Se realizó un análisis descriptivo, las variables cuantitativas (categorías) fueron descritas como frecuencias absolutas y relativas para cada una de las escalas establecidas en el cuestionario. De otra parte, se hizo análisis estratificado por entidad donde laboraban (pública y privada) y servicios (internación, unidades especiales-servicios ambulatorios y administración-comités) para cada uno de los ítems contemplados en Título III. Para lo anterior, se empleó una prueba de Ji cuadrado. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas a dos colas y se consideró significativo un valor p inferior a 0,05. Los datos fueron analizados en el paquete estadístico STATA versión 14.0.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de la Universidad de Santander (UDES), Colombia. Es clasificado como una investigación sin riesgo de acuerdo con la Resolución 008430⁸ de 1993 del Ministerio de Salud para la investigación con seres humanos en Colombia.

RESULTADOS

El análisis fue realizado con una muestra de 251 enfermeras, cuya mediana de edad fue 31 años, edad mínima de 22 años y máxima de 57 años⁷ ; el 47,39% se desempeñaban en servicios de internación, el 45,38% en unidades especiales y servicios ambulatorios y el porcentaje restante en áreas administrativas y comités. El 61,76% laboraban en instituciones privadas y el porcentaje restante en el área pública. Otras características de la población fueron publicadas previamente⁷ .

DISCUSIÓN

Según Sara Fry⁹ , los valores y principios éticos fundamentan la relación enfermera-paciente en las diferentes etapas del proceso de enfermería del acto de cuidado. En este sentido, el actuar ético en Enfermería es fundamental para la aceptación social. Este aspecto, implica que el profesional tenga referentes que le permitan actuar dentro de unos mínimos aceptados, siendo los códigos deontológicos los que facilitan a la enfermera el desarrollo de su sensibilidad ética y capacidad para el raciocinio moral.

En Colombia, mediante la Ley 911 del 2004 se define que "el acto del cuidado de enfermería es el ser y la esencia del ejercicio profesional”⁶ lo cual implica una profunda reflexión, compromiso y conocimientos, así como una actitud ética en el cumplimiento de las actividades encaminadas al cuidado, las cuales se encuentran reglamentadas en esta Ley. De hecho por ser Enfermería según la Ley 266 /96 un profesión libre de carácter social, las autoras consideran necesaria la inclusión de la ética y bioética a nivel transversal durante la etapa formativa del profesional de enfermería mediante lo cual se pueda analizar, reflexionar y apropiar los principios y competencias éticas, bioéticas y cívicas¹⁰ para la práctica del cuidado de Enfermería, tal como lo plantea Palencia¹¹ , quien refiere que el futuro profesional debe aprender basado en situaciones problemáticas propias de la profesión, para que así se sienta más identificado con la profesión y comprometido éticamente con la sociedad.

El código deontológico da lineamientos útiles a quienes ejercen la Enfermería en Colombia dado que no solamente busca la protección y el respeto de los sujetos de cuidado, sino que también define las condiciones para el ejercicio de la enfermería, lo que puede ser una forma de exigir un mejor ambiente de trabajo, que repercuta positivamente en la satisfacción laboral y en los estándares de calidad del cuidado. Según Bratz¹⁰ , el código deontológico es una guía para actuar sobre la base de los valores y necesidades sociales, y toma sentido cuando es aplicado en los ambientes reales en los que se da el cuidado de enfermería en un mundo globalizado.

En cuanto a los principales hallazgos del Título III objeto de análisis en este estudio, éste contempla todas aquellas acciones que los profesionales de enfermería deben asumir en la práctica, las cuales son materia disciplinar para ejercicio profesional, se observa que lo relacionado con los aspectos del Capítulo V "responsabilidad del profesional de enfermería con los registros de enfermería”, fueron los que obtuvieron mayor percepción de cumplimiento por parte de las enfermeras (Ver Tabla 4 ), lo cual sugiriere que las enfermeras reconocen que estas herramientas documentales son importantes para la práctica y son las que les permiten por un lado evidenciar la responsabilidad con los sujetos de cuidado^{12 , 13} y por otro, el cumplimiento de la normatividad vigente^{14 , 15} . Al respecto algunos autores^{12 , 15 , 16} , refieren que estos documentos constituyen las principales pruebas tangibles del acto de cuidado y de otros ámbitos tales como, legales, éticos, investigativos administrativos, de calidad y de gestión del cuidado. También, en muchos casos han sido reconocidos como predictores de la atención debido a la gran información que consignan las enfermeras en relación al cuidado de los pacientes¹⁷ .

Aunque el personal de enfermería reconoce la relevancia de realizar registros de enfermería como parte de su quehacer profesional, no siempre se cumple con los estándares establecidos en las instituciones asistenciales y con la normatividad profesional y legal¹² , debido a varios factores referidos en la literatura como la falta de tiempo, el aumento del número de pacientes y la escasez de material de registro¹⁸ , especialmente en las instituciones públicas. Esto puede ser coherente con lo encontrado por Fernández¹⁹ , quien refiere que a pesar de que el 75% de las enfermeras tenían conocimiento sobre la importancia de los registros de enfermería desde el punto de vista ético y legal, un 23% no hacía el registro de la evolución del paciente.

En cuanto a los hallazgos de relacionar la percepción de las enfermeras sobre la responsabilidad con los registros de enfermería versus la institución donde laboraban, se encontró un comportamiento diferencial y estadísticamente significativo para uno de los ítems, específicamente el relacionado con la claridad en la elaboración del registro, lo cual puede ser explicado a mayor exigencia de las instituciones privadas en el cumplimiento de las normas o debido también a que las enfermeras de estas instituciones tienen menor volumen de pacientes a cargo y disponen de mayor tiempo para la elaboración de los registros¹⁸ , sin embargo, se requieren de otros estudios para poder ahondar sobre este aspecto. Con respecto a la relación entre la percepción y las áreas de desempeño de las enfermeras, se halló que las enfermeras que laboraban en unidades especiales, tenían una mayor percepción en la escala de "siempre” en cuanto a la elaboración de registros de enfermería en forma secuencial, claros y con las salvedades textuales en caso de errores, lo cual fue estadísticamente significativo. Las explicaciones a estos hallazgos pueden ser debidos a que disponen de menos pacientes para elaborarlos y mayor tiempo¹⁸ .

Con respecto al Capítulo I, de las responsabilidades del profesional de enfermería con los sujetos de cuidado, los ítems referidos en este apartado tienen relación con el cuidado humano, como "un valor, un bien que legitima el actuar” y que permite establecer un compromiso verdadero por otro ser humano²⁰ . De acuerdo a los hallazgos de este estudio, las enfermeras perciben este compromiso en un importante porcentaje en varios de los ítems evaluado. Estos hallazgos podrían ser resultado del entorno en cual se desarrolla la práctica de enfermería, dado que en la literatura científica se ha referido que el entorno de trabajo "influye en la práctica ética más que en los valores y preocupaciones éticas”²¹ , así como entornos de trabajo positivos donde la enfermera puede ser más autónoma, con mejores relaciones con compañeros, muestran una mayor satisfacción en los pacientes con los cuidados recibidos²² .

Al comparar la percepción de las enfermeras con respecto a estos ítems de este capítulo versus la institución y área donde se desempeñaban, se encontró un comportamiento diferencial y estadísticamente significativa para el ítem "Usted asume una conducta respetuosa y tolerante frente a las creencias, valores culturales y convicciones religiosas de los sujetos de cuidado” para ambas comparaciones (Ve Tabla 5 y 6), a expensas de las enfermeras que laboran en instituciones privadas y de quienes se desempeñan en servicios de internación. Estos hallazgos podrían ser explicados desde el juicio clínico y la autoridad para tomar decisiones en relación al cuidado del paciente en un contexto interdisciplinario. Al respecto, es sabido que la autonomía está influenciada por aspectos como la edad, por el contexto donde se ejerce la profesión, la formación curricular recibida, la visibilidad de la contribución de enfermería en el contexto, los conocimientos propios y la estandarización de intervenciones propias del cuidado²³ . En este sentido, un estudio encontró diferencias significativas estadísticamente con relación a una edad entre 30-40 años (p=0,005), el ser del sexo masculino (p=0.038), la experiencia laboral mayor a 10 años (0.004) y la posición²⁴ . De igual forma otro estudio de diseño cualitativo, las enfermeras refirieron que su autonomía había estado restringida debido a la necesidad de "depender del médico en las implementaciones de enfermería" y por el "alto número de pacientes por enfermera”²⁵ . También se argumenta que la práctica autónoma de la enfermera puede estar restringida por el temor a ser victimizada por parte de la jerarquía hospitalaria o por pérdida de empleo²⁶ .

En cuanto al Capítulo II: de la responsabilidad del profesional de enfermería con sus colegas y otros miembros de recurso humano en salud y Capítulo III: de las responsabilidades del profesional de enfermería con las instituciones y la sociedad, se evidencia que los porcentajes fueron muy similares en la percepción de cumplimiento de la categoría" siempre”, lo cual puede ser debido a que en estos dos capítulos se contemplan aspectos de la responsabilidad en el actuar consigo misma y con los otros, especialmente con quienes se interrelacionan en el día a día, lo cual puede influir de manera recíproca, sin embargo fue menor para los ítems contemplados en el Capítulo II.

Con respecto a los ítems del Capítulo II, Schneider y colaboradores, encontró que un 17.7% (n=28) de las denuncias ante un tribunal ético se debieron a los conflictos de los profesionales de enfermería entre sí y con el equipo de salud²⁷ . Situación que puede deberse a la necesidad de fomentar el trabajo intra e interdisciplinario a través de la construcción de la confianza, el respeto por el juicio clínico y la toma de decisiones del colega²⁸ . Sumado a esto, los conflictos también pueden deberse a que existe confusión de roles cuando se trabaja en complejos ambientes de práctica y en modelos de salud como el nuestro²⁸ , por ello, para el personal de enfermería es una necesidad tener claro las actividades e intervenciones concernientes a su rol dentro del equipo de trabajo²⁹ .

En lo particular a los ítems que se contemplan en el capítulo II, se encontró que un gran porcentaje de las enfermeras refieren que "a veces” hacen uso de la objeción de conciencia ante las situaciones de la práctica, lo cual puede ser porque no se tiene claro que este es un acto individual que no depende de las normas institucionales ni del cargo que se desempeñe, además, que ello no debe conllevar a "menoscabar sus derechos o imponérsele sanciones” en el caso en que llegase a ocurrir^{30 , 31} . Sumado a que el uso de la objeción de conciencia es un derecho fundamental de la Constitución colombiana³¹ , y que la corte constitucional decretó que los enfermeros pueden objetar conciencia cuando realizar ciertos procedimientos afecten sus convicciones morales y religiosas, teniendo en cuenta que no es un derecho absoluto, tiene límites y queda subordinado frente al derecho a la vida y a la integridad del sujeto de cuidado³¹ . Al análisis estratificado se halló una relación estadísticamente significativa entre la percepción del uso de la objeción de conciencia versus la institución donde labora a expensas de las enfermeras de instituciones públicas, lo que sugiere que tienen mayor libertad de expresar esta situación cuando se presenta en la práctica. Ante este hallazgo, se ha referido que las enfermeras en ocasiones se ven enfrentadas a esta situación debido a conflictos entre las normas institucionales y el actuar de otros profesionales con sus propias convicciones y el deseo de defender³⁰ .

En los hallazgos del análisis estratificado de los ítems del Capítulo III, se encontró relación estadísticamente significativa entre la percepción de las enfermeras con respecto al ítem "Usted ha sido ubicado en áreas de trabajo, teniendo en cuenta su preparación académica y experiencia laboral” y el servicio donde se laboraba, siendo este comportamiento diferencial a favor de los servicios de internación. Este hallazgo indica que las enfermeras del área de internación perciben que han sido ubicadas de acuerdo a su experiencia, aspecto que favorece una buena práctica y previene la ocurrencia de situaciones ético-legales. Al respecto un estudio realizado por Bathish y colaboradores³² , que evaluaba cómo contribuía la práctica deliberada de enfermería, la experiencia y la educación a la competencia, concluyó que la práctica deliberada fue la que más contribuyó a la competencia de enfermería (beta = 0.326, p <.01), seguida de la educación (beta = −0.241, p <.05).

En lo concerniente a la participación de los profesionales en espacios para la reflexión ética es importante que se generen espacios en las instituciones de salud que permitan el análisis de los problemas y dilemas éticos de la práctica diaria de enfermería, generando un mayor conocimiento de la disciplina de enfermería y favoreciendo la autonomía del profesional. Los actuales profesionales deben recibir educación continua en aspectos relacionados con la ética, bioética y aspectos legales, dado que requieren avanzar en su habilidad para la toma de decisiones éticas³³ . Sumado a esto cabe resaltar la función educativa de los tribunales de ética departamentales y nacional para el análisis de las situaciones que generan conflicto en la práctica.

CONCLUSIONES

En este estudio se encontró que el porcentaje de percepción de las enfermeras con respecto a la aplicación de la Ley 911 del 2004, en su Título III, fue mayor en la escala de "siempre” para los ítems del Capítulo V, "responsabilidad del profesional de enfermería con los registros de enfermería”, probablemente porque estos son objeto de relevancia en varios procesos de las instituciones de salud y del quehacer profesional, sin embargo, muchos de los ítems contemplados pueden estar influenciados por el contexto en el cual se desarrolla la práctica y las tecnologías disponibles para la misma.

Con respecto a los Capítulos I, II y III, los hallazgos sugieren la necesidad de evaluar los entornos de trabajo de las enfermeras con el fin de garantizar la autonomía profesional y contener o minimizar los conflictos y dilemas éticos que pueden surgir cuando no se cuenta con garantías reales para el ejercicio de la profesión.

Se espera con estos estudios generar conocimientos sobre el ejercicio de la profesión con relación a lo establecido en la Ley 911 del 2004, especialmente en lo contemplado en el Título III, en el cual se describen los aspectos fundamentales para una práctica clínica basada en principios, valores y conductas para el cuidado de la salud y de la vida.

De acuerdo con lo evidenciado, este estudio permite asegurar que a mayor apropiación por parte de las enfermeras sobre el cumplimiento esta Ley 911 del 2004, mayor es el grado de cumplimiento de principios y valores alcanzados por la enfermera en el desempeño del código deontológico, que es un indicador de madurez y desarrollo de una profesión, porque es la carta de actuación del ejercicio.

Es importante que la enseñanza de la ética y la bioética sea transversal en los programas de formación con el fin de que las futuras enfermeras se apropien de los principios éticos y lo hagan realidad en la práctica formativa y en el desempeño futuro. De otra parte, es necesario la generación de espacios en las instituciones para la reflexión ética y con el fin de una mayor comprensión y conocimiento de la profesión y una mayor autonomía en el actuar enfermero.