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INTRODUÇÃO
A hidrocefalia é umas das mais frequentes complicações encontradas nos pacientes nas unidades de neurocirurgia, podendo ocorrer em diferentes situações clinicas 1 . Seu tratamento em casos agudos é por meio da colocação de um cateter de derivação ventricular externa (DVE) que também possibilita a monitorização e o controle da hipertensão intracraniana quando necessário 1 .
Esse tratamento pode trazer aos pacientes o risco de desenvolver infecções como meningites e ventriculites, o que resulta em aumento da morbidade e mortalidade. A incidência dessas infecções é de cerca de 2% a 27% e está relacionada com o tempo de permanência do cateter, a doença de base, a técnica de inserção do cateter, o tipo de dispositivo usado para drenagem do líquor e a manipulação do sistema 1 , 2 .
Diminuir o risco de infecção para esses pacientes impacta em redução de custos pelo menor tempo de hospitalização e uso de recursos; além de contribuir para melhores resultados da assistência. Outro aspecto relevante é a manipulação do sistema e sua associação com eventos adversos geralmente causados por lacunas no treinamento das equipes 2 .
Estudos mostraram que as intervenções educativas com as equipes de saúde refletiram em uma redução de 40% a 50% das infecções relacionadas a dispositivos invasivos 3 , 4 . Portanto, implementar ações dessa natureza e promover uma cultura de prevenção de danos é fundamental no cuidado em saúde.
A implementação de cuidados padronizados com DVE segundo guidelines e protocolos e a instrumentalização dos profissionais em relação a essas questões são estratégias reconhecidas na prevenção das infecções referentes a esse dispositivo e também no desenvolvimento de uma cultura de segurança 2 , 4 , 5 .
Os profissionais de saúde estão expostos a uma demanda importante de informações e recursos tecnológicos, o que exige uma qualificação para garantir a segurança do paciente e decisões mais assertivas. Assim, é essencial que esses profissionais possuam conhecimento e habilidades para a realização da assistência. Os treinamentos são cada vez mais usados para ensinar e praticar novas habilidades 6 e na busca contínua por conhecimento, atualização profissional e capacitação.
Há na literatura, uma ampla variedade de teorias de aprendizagem e modelos educacionais para avaliar ensino e aprendizagem, com uma extensa diversidade de estratégias de ensino que podem ser utilizadas para desenvolver as competências cognitivas e as habilidades clínicas necessárias para as práticas de saúde 7 . Essas estratégias são definidas de acordo com os objetivos de aprendizagem, recursos disponíveis e experiência dos educadores. A medida que o conhecimento é aprimorado e a adesão as boas práticas é enfatizada, os desfechos em saúde podem ser mais positivos, porém é fundamental entender as necessidades e os resultados de aprendizagem para que possamos implementar estratégias de educação mais eficientes e efetivas.
Em nosso contexto de trabalho, observamos uma necessidade de instrumentalização dos enfermeiros referente aos cuidados com DVE para reforçar aspectos de segurança, qualidade e educação de pacientes e familiares, como também a necessidade de compreender quais fatores favorecem a retenção de conhecimento dos enfermeiros sobre o tema.
Nosso objetivo foi descrever a retenção de conhecimentos dos enfermeiros de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), após uma intervenção educativa sobre cuidados com Derivação Ventricular Externa e analisar se as variáveis sociodemográficas tem impacto na retenção de conhecimento dos enfermeiros.
MATERIAIS E MÉTODOS
Delineamento do estudo
Estudo quase experimental baseado em uma intervenção educativa com duração de 01 mês, com enfermeiros sobre cuidados com DVE, realizado entre os meses de novembro de 2015 a março de 2016. Os enfermeiros foram avaliados antes, uma semana e três meses após o treinamento por meio de um questionário aplicado presencialmente pelos pesquisadores, que continha 10 questões sobre o conteúdo abordado no treinamento.
População e amostra
Os 38 enfermeiros incluídos no estudo trabalhavam em uma UTI geral adulto de um hospital privado do município de São Paulo, Brasil e participaram do treinamento sobre os cuidados com DVE. Foram excluídos os profissionais que se encontravam no momento do estudo em férias ou licença médica e que não participaram do treinamento.
Procedimento de coleta de dados
O local do estudo é uma UTI geral com 29 leitos distribuídos em três áreas que se destinam a cuidados a pacientes oncológicos, pôs operatório de cirurgias de grande porte e neurológicos, sendo que o número total de enfermeiros assistenciais da unidade são 50 profissionais.
A intervenção educativa consistiu de uma aula expositiva presencial associada a um vídeo sobre a técnica de mensuração do líquor, curativo e nivelamento do sistema de drenagem de DVE. O conteúdo abordado na estratégia educacional envolveu a fisiopatologia da hidrocefalia e hipertensão intracraniana, complicações e cuidados relativos ao tratamento como manuseio do sistema. A estratégia foi planejada e elaborada pelos pesquisadores de acordo com o Guideline da American Association of Neuroscience Nurses 5 , que estabelece os mais altos padrões de atendimento para pacientes com doenças neurológicase foi validada por enfermeiros e médicos com experiência em neurointensivismo e terapia intensiva. A intervenção teve a duração de 60 minutos e foi realizada durante o turno de trabalho dos profissionais durante um mês pelos pesquisadores, que são enfermeiros com experiência em educação e terapia intensiva. A escolha por essa estratégia foi pela experiência da equipe envolvida no treinamento nessa metodologia de educação e pela otimização do tempo e recursos 8 , 9 e em razão de que não há evidência de alta qualidade sobre o tipo de estratégia educacional mais eficaz para a transferência de conhecimento 10 .
Os pesquisadores aplicaram um questionário que continha perguntas sobre características sociodemograficas e dez questões com cinco possíveis respostas para cada, dentre as quais, apenas uma alternativa era a correta. Essas questões se referiam ao conteúdo abordado na intervenção educativa. Assim como a intervenção, o questionário de avaliação também foi construído e validado pelos mesmos profissionais e seu preenchimento teve a duração de aproximadamente 30 minutos. Sua aplicação foi durante o turno de trabalho dos participantes em três momentos: fase I, antes da realização do treinamento, fase II que aconteceu uma semana após o treinamento e fase III que correspondeu ao período de três meses após o treinamento.
O conhecimento dos enfermeiros quanto ao tema proposto foi mensurado pelo número de questões assinaladas corretamente, lembrando que neste caso, o número de acertos poderia variar de 0 a 10, ou seja, de 0% a 100% de acertos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da instituição sob o número HSL 2015-81.
Análise de dados
As análises estatísticas foram realizadas com o programa estatístico SPSS Statistics for Windows , versão 23.0 e a distribuição da amostra foi calculada usando o teste Kolmogorov Smirnov. Para variáveis categóricas, os dados foram expressos em frequência absoluta e relativa e as variáveis quantitativas foram expressas em medidas de tendência central, dispersão e interquartis (25% e 75%). Para comparar os acertos dos sujeitos ao longo das três fases utilizou o teste t de Student pareado e o teste de Friedman para analisar as variáveis relacionadas ao conteúdo do questionário. Para a comparação entre os grupos da retenção do conhecimento com as variáveis sociodemográficas não paramétricas foi usado o teste de Kruskal-Wallis com pós teste de Bonferroni e para as categóricas o teste Mann Whitney . Na comparação da porcentagem de acertos ao longo das três fases, utilizou- se o teste Q Cochran. O nível de significância determinado foi p < 0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 38 enfermeiros com idade média 33,7 (±4,8) anos. Os enfermeiros com idade entre 20 a 29 anos representaram 21,1% da amostra e os com idade entre 30 a 39 anos 65,8% e o gênero feminino foi o que prevaleceu com 33 participantes (86,8%). Houve uma perda ao longo do estudo, de 15 participantes devido a rotatividade de funcionários, licenças médicas e baixa adesão na participação no estudo.
Em média, os enfermeiros possuíam 9,5 (±5) anos de formados, com tempo de formação em 50% da amostra, superior a 10 anos e com duas especializações em 29,7%.
As variáveis sociodemográficas entre os grupos não mostraram diferença significativa no conhecimento geral sobre o tema ( Tabela 1 ).
Tabela 1 Variáveis sociodemográficas em relação ao conhecimento entre os grupos. São Paulo, 2018
| Variáveis | p |
|---|---|
| Idade | |
| 20 a 29 vs 30 a 39 | 0,212* |
| 20 a 29 vs 40 a 49 | 0,448* |
| 30 a 39 vs 40 a 49 | 0,818* |
| Sexo | |
| Feminino vs masculino | 0,756** |
| Experiência em UTI neurológica | |
| Sim vs não | 0,177** |
| Tempo de Formação | |
| < 10 anos vs >= 10 anos | 0,697** |
| Número de especializações | |
| Uma vs Duas ou mais | 0,117** |
*Teste de Kruskal-Wallis com pós teste de Bonferroni, **Mann-Whitney.
A retenção de conhecimento mostrou-se significativa entre a primeira e segunda fases (p-0,004) e não mostrou diferença relevante entre a primeira e terceiras fases (p-0,20), sendo que a pontuação dos acertos obteve média de 4 (±1,3) e 5 (±1,4) ( Tabela 2 ).
Tabela 2 Número de acertos do questionário pelos enfermeiros de acordo com a fase do estudo. São Paulo, 2018
| Fase 1 | Fase 2 | Fase 3 | |
|---|---|---|---|
| Media | 4 | 5 | 5 |
| Desvio padrão | 1,3 | 1,3 | 1,4 |
| Mínimo - máximo | 2-6 | 2-8 | 1-7 |
| p | 0,004 | 0,20 |
As questões relacionadas a fisiopatologia obtiveram mediana menor em relação aos outros conteúdos em todas as fases, com p-0,059 entre a fase 1 e 2. O conteúdo sobre o manuseio do sistema, apresentou a melhor performance entre os participantes, especialmente entre a fase 1 e 2 com p-0,001, sendo que entre essas duas fases, o desempenho geral foi significativo com p-0,014 ( Tabela 3 ).
Tabela 3 Retenção de conhecimento dos enfermeiros de acordo com o conteúdo e a fase do estudo. São Paulo, 2018
| Tempo | Fase 1 (n=38) | Fase 2 (n=33) | Fase 3 (n=23) | Teste de Friedman com pós teste de Muller-Dunn | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Conteúdo das questões | n | Mediana | 25% | 75% | n | Mediana | 25% | 75% | n | Mediana | 25% | 75% | 1 vs 2 | 1 vs 3 | 2 vs 3 |
| Especificidades (%) | 38 | 50,0 | 50,0 | 100,0 | 33 | 100,0 | 50,0 | 100,0 | 23 | 100,0 | 50,0 | 100,0 | 0,532 | 0,527 | 0,480 |
| Fisiopatologia (%) | 38 | 33,3 | 33,3 | 41,7 | 33 | 33,3 | 33,3 | 66,7 | 23 | 33,3 | 33,3 | 33,3 | 1,000 | 0,059 | 0,096 |
| Manuseio (%) | 38 | 40,0 | 20,0 | 40,0 | 33 | 40,0 | 40,0 | 60,0 | 23 | 40,0 | 40,0 | 60,0 | 0,001 | 0,196 | 0,723 |
| Total (%) | 38 | 40,0 | 30,0 | 50,0 | 33 | 50,0 | 50,0 | 60,0 | 23 | 50,0 | 40,0 | 50,0 | 0,014 | 0,388 | 0,337 |
Os enfermeiros com idade entre 20 e 29 anos demonstraram melhor desempenho p-0,040 com mediana de acertos de 20 (0-40) nas questões relacionadas ao manuseio do sistema quando comparado ao grupo entre 30 e 39 anos.
As questões relacionadas ao manuseio e manutenção do sistema obtiveram melhor performance dos participantes quando comparadas as demais, mas somente, a questão 10 obteve uma tendência da porcentagem de acertos menor na fase I quando comparada as demais fases (p=0,066). Para as demais questões não foi possível evidenciar mudança estatisticamente significante ao longo do tempo ( Tabela 4 ).
Tabela 4 Distribuição do desempenho dos enfermeiros, segundo questão e fase de avaliação. São Paulo, 2018
| Domínio | Questão | Fase 1 | Fase 2 | Fase 3 | p a |
|---|---|---|---|---|---|
| Fisiopatologia | Questão 1- Tratamento inicial da hipertensão intracraniana | 2,6% | 12,1% | - | 0,135 |
| Questão 2- Indicações da Derivação Ventricular Externa (DVE) | 100,0% | 97,0% | 87,0% | 0,135 | |
| Questão 3- Fatores de risco para infecções nos pacientes que usam DVE | 23,7% | 15,2% | 13,0% | 0,607 | |
| Questão 6- Complicações da monitorização da PIC | 68,4% | 66,7% | 69,6% | 0,905 | |
| Manuseio | Questão 4- Boas práticas de monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) e drenagem do liquor | 63,2% | 84,8% | 87,0% | 0,156 |
| Questão 7- Boas práticas de curativo do cateter de DVE | 23,7% | 36,4% | 34,8% | 0,641 | |
| Questão 9- Boas práticas na inserção do cateter de DVE | 68,4% | 75,8% | 78,3% | 0,882 | |
| Questão 10- Boas práticas na remoção do cateter de DVE | 5,3% | 36,4% | 13,0% | 0,066 | |
| Especificidades | Questão 5- Localização anatômica cateteres de monitorização de pressão intracraniana | 76,3% | 84,8% | 87,0% | 0,368 |
| Questão 8- Competências dos profissionais relativas ao manejo do sistema de DVE | 2,6% | 12,1% | 4,3% | >0,999 |
a Q de Cochran
DISCUSSÃO
A eficácia das estratégias de educação tem sido objeto de vários estudos pela sua importância e impacto na adesão dos profissionais de saúde aos guidelines e consequentemente em melhor desempenho dos resultados dos cuidados em saúde 11 . Identificar a melhor maneira de alcançar esses propósitos é essencial na qualidade da assistência à saúde e também para a educação médica 12 .
Nosso estudo avaliou a retenção de conhecimento de enfermeiros de uma UTI sobre derivação ventricular externa após a realização de um treinamento que se baseou em uma intervenção educativa. Os resultados mostraram que houve retenção de conhecimento dos profissionais significativa após uma semana, mas não após três meses. Podemos considerar que o tempo, é um fator que interfere no aprendizado; o que vem sendo descrito nos estudos; principalmente aos três meses após os treinamentos e intervenções de educação, sendo que aos 6 meses e um ano, a retenção de conhecimento é quase nula 7 .
Conhecimento e habilidades quando não utilizadas, se tornam obsoletas, reforçando que o conhecimento associado a prática é mais significativo, fato observado em nossos resultados com o conteúdo relacionado as boas práticas de manuseio do sistema. Estudantes de enfermagem antes e após a vivência de aprendizagem por três estratégias diferentes de ensino, obtiveram redução significativa da retenção do conhecimento 13 após um mês da intervenção. Esse aspecto fortalece a necessidade das atualizações e capacitações frequentes para os profissionais 14 , particularmente em conteúdos mais complexos, como os relacionados a neurointensivismo. Em nosso estudo, a retenção de conhecimento na terceira fase foi muito baixa, mas a adesão foi comprometida pela perda de 15 participantes, o que pode ter influenciado os resultados.
Mesmo, com resultados nem sempre satisfatórios; os estudos com intervenção educativa entre os enfermeiros apresentam bons resultados em relação a melhora do desempenho desses profissionais no que diz respeito ao conhecimento, destacando que essas estratégias são essenciais para um bom desempenho profissional e resultados positivos de assistência 15 , 16 , 17 . No que se refere ao tema de nosso estudo, esse pressuposto também foi confirmado por diminuição das taxas de infecçãoem outras pesquisas 2 , 4 .
As variáveis sociodemográficas não influenciaram a retenção de conhecimento, com exceção da faixa etária de 20 a 29 anos, no conteúdo relacionado as boas práticas no manuseio do sistema. Os estudos mostram que não há correlação entre as características individuais e o conhecimento, mas há associação entre essas variáveis e as atitudes relacionadas aos cuidados em saúde 17 . Kassa et al, em sua pesquisa, sobre avaliação do conhecimento, atitudes e práticas em cuidados paliativos identificou que a idade, o gênero, o nível de educação e a experiência profissional se associaram somente as atitudes sobre o tema 17 . Esse resultado, contrasta com nosso estudo, em relação ao conhecimento, em que os profissionais mais jovens apresentaram melhor desempenho que os demais; mas que é validado por uma nova perspectiva, onde os enfermeiros novatos desenvolvem habilidades no pensamento crítico e alcançam as competências desejadas mais rápido por meio de treinamentos e preceptoria no contexto da pratica, facilitando o seu progresso profissional 18 .
Um dado relevante é que as questões sobre fisiopatologia, não obtiveram bons resultados nas fases do estudo, o que chama a atenção, porque o conhecimento sobre fisiopatologia é fundamental na tomada de decisão clínica, uma vez que os enfermeiros precisam saber integrar a evidência cientifica com as necessidades dos pacientes, o contexto clinico e os recursos disponíveis 19 . Uma lacuna em conhecimento dessa natureza, impacta diretamente nos resultados do cuidado, sendo essencial uma melhor performance dos enfermeiros nesse sentido para promover as mudanças no sistema de saúde 19 .
É reconhecido que o trabalho dos enfermeiros em contextos diversificados e em um momento atual de transição global da saúde, com avanços científicos e tecnológicos; precisa estar associado a um compromisso desse profissional com aprendizagem nas ciências biológicas ao longo da vida, porque essas são relevantes para os cuidados de saúde e imperativas para cuidados de enfermagem eficazes 20 . Corroborando esse aspecto, a enfermagem tem um papel importante a desempenhar na concepção e prestação de serviços de saúde eficazes e eficientes para as populações do mundo 21 .
O conteúdo sobre o manuseio do sistema foi o que apresentou melhores resultados quanto a retenção do conhecimento. São condutas práticas, baseadas em diretrizes de assistência; ressaltando que os profissionais possuem mais facilidade com habilidades técnicas e que estão associadas com a experiência profissional. Em estudo realizado com enfermeiros portugueses, foi evidenciado que os enfermeiros mais novos, com 0 a 5 anos de experiência profissional apresentaram escores médios mais baixos de competência profissional, enquanto os outros grupos etários apresentam todos valores mais elevados 22 .
O estudo traz contribuições para a prática, ao observarmos que conteúdos relacionados a educação em saúde precisam ser abordados de forma contínua e sistematizada com o uso de estratégias que permitam a aplicação do conhecimento juntamente com as habilidades técnicas, desenvolvendo o raciocínio clínico e a competência das pessoas.
CONCLUSÕES
O estudo mostrou que a intervenção educativa proposta e baseada em uma estratégia de aula expositiva e vídeo foi efetiva na retenção de conhecimento entre os enfermeiros, mas o tempo pode ter sido um fator que contribuiu para diminuição de retenção na terceira fase. Esse resultado implica em implementar e avaliar estratégias inovadoras de treinamento, ou mesmo associá-las para alcançar melhores resultados ao longo do tempo. É fundamental ampliar as pesquisas referentes a essa temática com outras populações.
