INTRODUCCIÓN

La ascitis maligna es una acumulación anormal de fluido en la cavidad peritoneal como consecuencia de un cáncer diseminado intraabdominal o extraabdominal ¹ .

En los pacientes que presentan ascitis maligna, se desencadena un clúster de síntomas asociados a la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, síntomas como dolor, disnea, pérdida de apetito, náuseas, reducción de movilidad y problemas con la imagen corporal, convirtiéndose en un problema clínico de difícil abordaje debido a las molestias y angustia que le genera a muchos pacientes en las etapas avanzadas de su enfermedad, las cuales puede ser por diferentes tipos de cáncer y de acuerdo a la progresión del mismo el objeto de tratamiento es la paliación y en búsqueda de un tratamiento paliativo eficaz, se pretende determinar el uso del catéter peritoneal como medida de paliativa en el tratamiento de la ascitis maligna. Las principales causas de patologías oncológicas que pueden desarrollar ascitis refractarias son de ovario (37,7%), pancreato-biliar (21%), gástrica (18,3%), colorrectal (3,7%), extra-abdominales (esofágica (4%), mamaria (3%), pulmonar y linfoma). El Cáncer primario de origen desconocido es causante de hasta en un 8,1%, y en más de la mitad de los casos de enfermedades oncológicas, la ascitis representa el primer signo de malignidad, en el 95% de los pacientes cursa concomitantemente con enfermedad metastásica ² .

La ascitis maligna es un factor de mal pronóstico según el estudio EVOCAPE (Evolution of Peritoneal Carcinomatosis), las medianas de supervivencia varían entre 5 y 20 semanas y solo el 11% sobrevive más allá de 6 meses, exceptuando al cáncer de ovario. Dentro de los tratamientos encaminados al mejoramiento de esta condición en pacientes con enfermedad oncológica avanzada y que presentan ascitis maligna, existen múltiples abordajes terapéuticos para el tratamiento ³ . El tratamiento suele ser paliativo debido a la presentación tardía de la enfermedad. La ascitis maligna no se logra mejorar con los tratamientos diuréticos, en ocasiones se requiere paracentesis terapéutica repetida. Según indican los datos recientes, la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica aportan cierto beneficio ⁴ .

La paracentesis consiste en el drenaje del líquido de ascitis por punción con técnica estéril en la pared abdominal con una aguja conectada a un sistema de recolección cerrada, esta es una opción terapéutica temporal de elección ⁵ . Dentro de las complicaciones potenciales se encuentran el riesgo de dolor, hipotensión, infección (peritonitis) y perforación intestinal a otras vísceras o a la masa tumoral ⁶ .

Christensen et al, en su revisión sistemática, evaluaron la metodología de factores y puntos finales informados en estudios que investigan catéteres permanentes para recurrentes, encontrando que el conocimiento es limitado porque las complicaciones y los resultados están mal definidos en el aumento esperado del catéter. El tratamiento de la ascitis refractaria requiere estudios comparativos, utilizando resultados validados relacionados con el paciente, y los informes de complicaciones inequívocas ⁷ .

Fleming et al., realizaron una revisión sistemática de la literatura y una revisión retrospectiva de los pacientes con ascitis refractaria maligna que se sometieron a la colocación de un catéter intraperitoneal permanente, donde concluyeron que en estos estudios retrospectivos los catéteres intraperitoneales permanentes parecen ser una estrategia paliativa segura y eficaz para manejar la ascitis maligna refractaria, sin tasas de infección abrumadoras ⁸ .

Caldwell et al, revisaron la seguridad y la eficacia de los catéteres peritoneales permanentes para el tratamiento y la paliación de la ascitis benigna y maligna recurrente, en esta revisión concluyeron que los catéteres peritoneales permanentes son una alternativa eficaz a la paracentesis para la paliación en pacientes con ascitis refractaria. La peritonitis es un riesgo definido en pacientes con ascitis no maligna en quienes se espera un uso prolongado ⁹ .

La preocupación por el alivio y el control de síntomas en la ascitis maligna en los pacientes que padezcan esta complicación ha llevado a desarrollar técnicas de paliación como lo es el catéter peritoneal que ha permitido sin importar la condición crónica o de progresión de la enfermedad un tratamiento que permitan a los pacientes que padezcan esta condición tener un mejoramiento en la calidad de vida manteniendo por fuera del medio hospitalario. El uso del catéter peritoneal permanente en el tratamiento de la ascitis maligna por causa oncológica recurrente, se ha convertido en una opción porque permite egresos tempranos de las instituciones hospitalarias. Se necesita explorar el conocimiento científico existente con el fin de argumentar el uso o no del drenaje peritoneal en esta clase de pacientes. La presente revisión busca evaluar y sintetizar la evidencia disponible sobre el uso del drenaje peritoneal como tratamiento en la ascitis maligna en pacientes con enfermedades oncológicas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estrategias de búsqueda

Las búsquedas de los estudios se obtuvieron en cada una de las siguientes bases de datos: Pubmed, Proquest, Scopus, embase, sage, Clinical Key, Science Direct y ovids. Las búsquedas se limitaron al idioma inglés y español.

Las ecuaciones de búsqueda que se utilizaron para el presente estudio fueron: "malignant ascites" AND "drainage peritoneal" OR "catheter peritoneal" NOT cualitativo, para la búsqueda bibliográfica de artículos en inglés y en español se utilizó; "ascitis maligna" AND "drenaje peritoneal" OR "catéter peritoneal" NOT cualitativo, se redujo hasta mayo del 2019. Los resultados de la búsqueda se recopilaron en el programa de gestión de referencias RefWorks.

Se consideró los pasos propuestos por Joanna Briggs Institute (desarrollo de protocolo de revisión, pregunta problema de revisión, identificación de los criterios de inclusión y exclusión, desarrollo de estrategias de búsqueda, métodos de evaluación: considero la lista de verificación de STROBE, extracción de datos y por último la síntesis de datos y resumen). Siguiendo los pasos anteriormente mencionados, en la recolección de la información con fines de disminuir los sesgos de selección de la información, se hace una primera y segunda búsqueda. En la primera búsqueda, cada investigador se encarga de dos bases de datos de manera independiente de acuerdo a las palabras clave y funciones lógicas establecidas anteriormente, se examinaron los títulos y los resúmenes para eliminar informes irrelevantes. Para la segunda búsqueda, cada investigador se apoderó de dos bases de datos diferentes a las que le realizó revisión inicial y efectuó la búsqueda de manera independiente, luego de este proceso, los investigadores socializaron sus bases de datos de la primera y segunda búsqueda encontrados y se excluyeron los artículos duplicados. Con este dato se agrupó el total de artículos reportados en cada una de las bases de datos.

Posterior a la primera y segunda búsqueda, se realizó la búsqueda manual utilizando el buscador Google Académico, de las publicaciones científicas ya conocidas por los investigadores en las búsquedas previas, además se revisaron las listas de referencias de los documentos ya revisados y seleccionados para así poder filtrar cualquier otro documento que pudiera estar relacionado con el tema y que cumpliera con los criterios de inclusión.

Durante todo el proceso de búsqueda y selección de artículos, se estableció el material científico incluyente y excluyente desde la primera búsqueda, para poder procesar y citar. Una vez se completó esta etapa los investigadores examinaron los informes de texto completos para verificar que cumplieran con los criterios de inclusión determinados. Siempre que fue posible, se utilizó artículos en formato PDF (Ver Figura 1 ).

Figura 1 Diagrama de flujo PRISMAAdaptado de Urrútia G, Bonfill X.Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis 10 

Todos los estudios que cumplieron criterios de inclusión fueron sometidos a una lista de evaluación de STROBE ¹¹ para estudios observacionales, con el objetivo de evaluar los métodos utilizados antes de la inclusión en la revisión.

Inicialmente se pretendía realizar una revisión sistemática bajo la metodología de evaluación del instrumento de STROBE, que se les evaluó a los artículos, identificando, que lo encontrado, no daba cumplimiento con los requisitos de esta evaluación, por lo que se decide realizar una revisión temática con la información existente a pesar de no cumplir con los criterios de calidad en su cabalidad.

RESULTADOS

En total, se revisaron 747 artículos, de los cuales se seleccionaron 277 potencialmente relevantes. Después de una selección inicial de sus títulos y resúmenes y de pasar por una primera búsqueda, segunda búsqueda y búsqueda manual, y de verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión y pasar por la depuración de la información, se eliminaron los artículos duplicado, se revisaron artículos estrictamente elegibles para su inclusión, 8 estudios cumplieron con los criterios de búsqueda completos y se consideraron para el análisis (Ver Tabla 1 ). Estos 8 artículos tuvieron 4.746 pacientes en promedio, los cuales se evidencia resultados como % porcentaje de éxito, promedio de días, edad promedio, seguridad de procedimiento, control de síntomas, posibles complicaciones.

DISCUSIÓN

En general, el papel de los catéteres peritoneales permanentes y los dispositivos para el tratamiento de la ascitis maligna como medida de paliación se ha descrito pobremente en la literatura encontrándose poco artículos de calidad, razón por la cual la presente revisión formalmente no se puede considerar una revisión sistemática a pesar de llevarse a cabo la mayoría de los pasos con rigurosidad los artículos no cumplieron criterios al ser evaluados, sin embargo, se pretende dar a conocer la información existente, permitiendo discutir la evidencia de la siguiente manera.

Teniendo en cuenta lo revisado en la literatura, la técnica de la colocación de los drenajes reporta seguridad en el procedimiento y se puede evidenciar de igual manera según Sartori, en su estudio Catéter guiado por ecografía, en la paliación de ascitis maligna en etapa final de vida donde evidencia que la colocación del catéter peritoneal fue exitosa en los 21 pacientes, verificado mediante ecografía que se realizó después de que el procedimiento documentando la eliminación completa de la ascitis, sin complicaciones mayores ²⁰ , esto se puede apoyar en él los resultados que se obtuvieron en seguridad y eficacia de los catéteres de drenaje peritoneal paliativos en el tratamiento de la ascitis maligna refractaria, por Knight ²¹ , donde relaciona que el catéter peritoneal como una técnica 100% efectiva para la ascitis maligna no produciendo complicaciones inmediatas lo que conlleva a definir que la colocación del catéter peritoneal es un procedimiento seguro para el manejo de la ascitis en pacientes con ascitis.

En la revisión realizada por R. Plancarte Sánchez, el manejo de la ascitis maligna a través de catéter se reporta con una muestra de 45 catéter en un periodo de 4 años donde evidenciaron alivio sintomático inmediato tras la colocación de dicho catéter ⁵ , como se evidencia en el presente artículo como resultado del análisis realizado donde se evidencia mejoría cercana al 70% del síntoma de manera inmediata y de la mejoría de otros síntomas adyacentes como son la disnea, anorexia, caquexia, fatiga.

Entre las patologías neoplásicas que más producen ascitis maligna refractaria según la ASCO American Society of Clinical Oncology son cáncer de mama, colon, gastrointestinal, ovario, páncreas y útero ²² y según las estadísticas a nivel mundial la patología neoplásica se espera que aumente a cerca de 23,6 millones para el 2030 siendo los más comunes seno, pulmón, próstata, colon y recto ²³ . Lo que es pertinente determinar cómo una adecuada medida paliativa el uso del catéter peritoneal en los casos de enfermedad avanzada, según la evidencia de la presente revisión donde se identifican pacientes con necesidad de paliación en enfermedad oncológica como lo es cáncer de ovario, colon, páncreas, pulmón.

En una revisión realizada por Castaño titulado, Terapia intraperitoneal paliativa en ascitis maligna refractaria donde se concluye que la ascitis maligna continúa siendo un problema clínico difícil de afrontar, donde las terapias convencionales proporcionan alivio sintomático temporal, enfocando su atención en el drenaje del líquido ascítico. Este tipo de técnicas han evolucionando a través del tiempo, desde punciones guiadas por puntos anatómicos, métodos quirúrgicos abiertos y laparoscópicos, así como la colocación de los catéteres por vía ultrasonográfica, haciendo de esta una excelente alternativa para los pacientes en escenario paliativo teniendo en cuenta que es un manejo local que disminuye los efectos adversos sistémicos, reportando mínimas complicaciones ² , apoyado por la presente revisión donde muestra en los artículos analizados complicaciones mínimas favoreciendo el uso del catéter peritoneal en el tratamiento de la ascitis.

Sin embargo, a pesar que la evidencia aporta que es un procedimiento exitoso y seguro, existe poca literatura en el manejo y seguimiento de estos en domicilio lo que le permitiría al paciente y su familia con este síntoma refractario apoyados con un adecuado y previo entrenamiento una importante disminución de hospitalizaciones para paliación de la ascitis y no aparición de otros síntomas consecuentes a la presencia del líquido ascítico en la cavidad peritoneal. Por esto un equipo de enfermeras que integran la Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos desarrolló una cartilla ²⁴ de cuidados con el objetivo de aportar conocimientos y bienestar para esta población fomentando la facilidad de manejo de este dispositivo, educando sobre la identificación de signos y síntomas de alarma, favoreciendo el manejo en casa previniendo reingresos hospitalarios y por ende mejoramiento de calidad de vida para pacientes y familia en fase final de vida. Además de los beneficios que este dispositivo tiene no solo para pacientes y familias, de igual manera para el sistema e instituciones de salud, al disminuir los ingresos hospitalario recurrentes para drenaje del líquido ascítico mediante paracentesis, esto disminuirá la re intervención de los pacientes oncológicos al colocar un drenaje permanente con una vida media mayor a 30 días como se evidencia en la presente revisión.

CONCLUSIONES

Con los resultados expuestos en la presente revisión se puede concluir que el catéter peritoneal en el manejo de síntomas es de gran importancia como medida paliativa. por esta razón el catéter en el tratamiento de la ascitis maligna es de uso muy frecuente en pacientes con patologías oncológicas avanzadas, especialmente cuando la frecuencia repetitiva de las ascitis produce síntomas secundarios que en la mayoría de las ocasiones lleva a los pacientes a ser hospitalizados para el manejo de esto alterando la calidad de vida de ellos y su familia, por lo anterior se concluye que el catéter peritoneal a drenaje como opción terapéutica para el mejoramiento de los síntomas molestos como lo demuestra la literatura en la cual se evidencia éxito en la colocación, mínimas complicaciones, mejoría de sintomatología y beneficioso aportando calidad de vida.

El catéter peritoneal como drenaje representa un mayor costo - beneficio para las instituciones que prestan servicios de salud, y para los pacientes, al ser esta una técnica de fácil manejo por pacientes y familia que con previo entrenamiento por el personal sanitario es una medida segura para realizar en el domicilio, reduciendo de esta manera los costos de intervenciones de este tipo y de reingresos a los pacientes a los servicios de urgencias que padezcan de ascitis de manera refractaria.

De igual manera, es una técnica exitosa con evidencia de mínimas complicaciones inmediatas, lo que puede ser beneficioso para pacientes que padezcan ascitis refractarias. que con un adecuado entrenamiento pueden permitirles identificar las complicaciones que se pueden presentar como lo son: molestias en la zona, desplazamiento del dispositivo, hematomas, filtración, infecciones asociadas entre otros.

Con la presente revisión no se puede concluir que el catéter peritoneal tenga un impacto significativo en las causas de mortalidad de los pacientes ya que se representa en un mínimo porcentaje y se evidencian en la literatura estudios realizados a pacientes en fase final de vida que la condición de fallecimiento se puede atribuir a otra condición clínica del paciente.

La evidencia escasa de literatura no permite medir de manera concluyente el impacto del catéter peritoneal como medida paliativa en pacientes con ascitis refractaria por procesos neoplásicos avanzados en donde se evidencie eficacia del procedimiento, control de síntomas, complicaciones, costos, beneficios lo cual sería de gran impacto para la evidencia científica al contribuir con el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes que padezcan esta complicación.