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INTRODUÇÃO
As situações de emergência surgem na vida das pessoas inesperadamente, exigindo atuação rápida, objetiva e eficaz. Dentre essas situações, a Parada Cardiorrespiratória (PCR) é considerada a maior situação de emergência, visto que a sobrevida está relacionada com o tempo e qualidade do atendimento realizado1 . A PCR permanece como um problema mundial de saúde pública2 . No Brasil, há escassez de dados, mas sabe-se que, apesar de avanços relacionados à prevenção e tratamento, muitas vidas ainda são perdidas3 .
O sucesso das manobras de RCP depende de uma sequência de procedimentos sistematizados no conceito da cadeia de sobrevivência. O reconhecimento precoce de sinais e sintomas, o acionamento da equipe de emergência e a realização de compressões torácicas eficazes, seguidas de abertura de vias aéreas e ventilação, constituem as técnicas do SBV, e podem ser realizados por qualquer pessoa previamente treinada para tal fim1 . O suporte básico de vida (SBV), além de poder ser iniciado fora do ambiente hospitalar por leigos devidamente treinados para tal fim, configurando-se como uma estratégia fundamental para salvar vidas e prevenir sequelas diante de uma PCR1 .
As manobras de Reanimação Cardiopulmonar (RCP) no SBV são consideradas essenciais e todos os profissionais de saúde devem ser proficientes na execução destas atividades4 - 5 .Entre os enfermeiros, tal conhecimento é fundamental, visto que estão em contato permanente e desenvolvem cuidados diretos aos indivíduos, além de estarem presentes em todos os níveis de atenção à saúde6 . Ademais, a resposta rápida no atendimento à PCR aumenta a sobrevida das vítimas e o enfermeiro é, muitas vezes, o primeiro a reconhecer esta situação na prática clínica7 .
Nesse sentido, o treinamento dos estudantes de enfermagem sobre as manobras de RCP pode contribuir para uma atuação com qualidade e segurança em diferentes cenários de atuação do enfermeiro. Entretanto, estudos apontam que os conhecimentos desenvolvidos na universidade sobre PCR/RCP são insuficientes para o SBV e não preparam os profissionais para a prática dos atendimentos8 . Os autores recomendam a implementação de treinamento dos protocolos internacionais, a saber Basic Support Life (BLS) e Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), durante a graduação com treinamento prático realizado com os estudantes8 .
A capacitação dos estudantes recém-ingressos para o atendimento do SBV é de suma importância, visto que eles se inserem cada vez mais cedo em atividades práticas na atenção comunitária e precisam estar aptos a prestar assistência quando necessário8 .
Apesar dos estudos mostrarem a eficácia de diferentes estratégias de ensino sobre RCP, é necessária a repetição dos treinamentos, pois pode ocorrer perda das habilidades de RCP ao longo do tempo1 , 4 , 7 , 9 . Para tal, é necessário desenvolver e avaliar a efetividade dos métodos de treinamento de PCR10 . Recomenda-se realizar atualizações com periodicidade anual9 . Desta forma, a adequada introdução aos conhecimentos e habilidades do SBV deve ser considerada um aspecto essencial do currículo de enfermagem.
Diante da inserção dos estudantes em cenários de prática clínica desde os primeiros anos do curso de graduação em enfermagem, é crucial que tenham conhecimentos de SBV e adquiram segurança para atuar em uma situação de urgência. Para tal, é necessário desenvolver e avaliar a efetividade dos métodos de treinamento de RCP10 .
Entre os métodos destaque na literatura para o ensino de SBV está à simulação, que oferece aos estudantes oportunidades para praticar suas habilidades clínicas e de tomada de decisão por meio de situações da vida real, sem comprometer o bem-estar do paciente4 - 5 . A simulação é classificada em baixa, média e alta fidelidade, de acordo com a sua capacidade de produzir sons ou imagens4 - 5 .
Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento de estudantes de graduação em enfermagem recém-ingressos antes e após a realização de um treinamento sobre SBV utilizando simulação.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de estudo quase-experimental, do tipo antes e depois, no qual um grupo intervenção serve de controle para ele mesmo11 . O grupo foi formado por estudantes de graduação recém-ingressos no curso de enfermagem que foram submetidos ao treinamento sobre SBV de acordo com as diretrizes da American Heart Association (AHA)12 .
O estudo foi realizado durante o mês de março de 2015, numa instituição de ensino superior pública na região Sudeste do Brasil, com uma amostra não probabilística formada por todos os estudantes (75 alunos) do primeiro ano de graduação em enfermagem, regularmente matriculados na instituição de estudo. Estes foram divididos em sete grupos de 10 a 12 alunos. Os critérios para a inclusão foram: ter 18 anos ou mais e estar regularmente matriculado no primeiro ano do curso de graduação em enfermagem. Foram excluídos os estudantes que já haviam participado de algum curso de SBV anteriormente, que tivessem experiência comprovada em cuidados de saúde em serviços de emergência, ou com formação prévia de auxiliar ou técnico de enfermagem, de modo a garantir a homogeneidade da amostra.
Os dados foram coletados por meio da aplicação individual de um formulário (pré e pós-teste) com 24 questões objetivas no formato de múltipla escolha com quatro possíveis respostas e apenas uma alternativa correta. O instrumento aplicado no pré e no pós-teste foi elaborado baseado nas recomendações da AHA12 , e foi validado por quatro profissionais da área, sendo dois especialistas, um da área de urgência e emergência e outro de unidade de terapia intensiva, e dois docentes da disciplina de urgência e emergência.
O instrumento abordou os seguintes conteúdos: reconhecimento dos sinais da PCR, avaliação da responsividade, solicitação de ajuda acionando o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), posicionamento da vítima e do socorrista, abertura de vias aéreas, avaliação da presença de respiração, compressões torácicas e utilização correta do Desfibrilador Externo Automático (DEA).
As questões do instrumento foram organizadas em: seis questões sobre conhecimento geral de SBV e conceito sobre PCR; 13 questões sobre identificação da PCR e realização de RCP; e cinco questões sobre ritmo cardíaco na PCR e uso do DEA. O valor total do formulário foi de dez pontos sendo o valor de cada questão 0,42 pontos. Considerou-se conhecimento satisfatório aqueles alunos que tivessem mais de 80% (20 questões) de acertos nas questões, e a evolução de acertos foi medida pela diferença percentual dos acertos no pré e pós-teste, em relação ao número total de participantes.
A intervenção aconteceu nos seguintes momentos: 1ª etapa: preenchimento do formulário de pré-teste; 2ª etapa: os alunos foram submetidos a uma aula expositiva-dialogada sobre SBV, baseada no protocolo da AHA para o atendimento em situação de PCR,com duração de 50-60 minutos11 ; 3ª etapa: foi utilizado um vídeo sobre os pontos críticos da RCP elaborado pela AHA de acordo com as diretrizes de 201011 ; 4ª etapa: os estudantes foram divididos em grupos de 10 a 12 alunos e foi realizado treinamento sobre SBV, utilizando o Resusci Anne ® Skillreporter , um manequim adulto para treinamento de RCP de média fidelidade, pois permite o treinamento real das técnicas de RCP preconizadas, tais como compressão, ventilação e uso do DEA; 5ª etapa: foi aplicado o pós-teste, que continha as mesmas questões abordadas no teste inicial, para reavaliar o conhecimento dos estudantes.
O manequim permitiu ainda, que os instrutores monitorassem e avaliassem as manobras de RCP, por possuir dispositivos luminosos para indicar ventilação e compressão correta, excessiva ou fora do local adequado, além de expansão do tórax durante ventilação correta.
Todos os estudantes foram treinados individualmente para o reconhecimento da PCR, para o acionamento do SAMU e para a realização das manobras de RCP básicas, que consistiram na avaliação da frequência, profundidade das compressões torácicas, bem como o uso do DEA, com a orientação de um instrutor-enfermeiro.
A aula e atividade prática foram realizadas pelo pesquisador responsável e por dois enfermeiros especialistas na área.
Para análise dos dados foi utilizado o Software SPSS versão 22.0. Para cálculo das médias e desvio padrão utilizou-se estatística descritiva. As proporções de acertos e a evolução de acertos foi avaliada pelo teste Mcnemar, e para o cálculo das proporções de acertos e diferenças entre as médias, realizou-se o teste de Wilcoxon pareado, adotando p<0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, segundo o protocolo de nº 425543/2013, atendendo às normas da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Os dados foram coletados entre os participantes que consentiram sua participação voluntariamente, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Assim, foi garantido o sigilo e anonimato dos dados, e esclarecido que a desistência em qualquer etapa da pesquisa não causaria ônus.
RESULTADOS
Dos 92 estudantes de graduação em enfermagem, após aplicação dos critérios de elegibilidade, 85 foram incluídos na amostra e iniciaram o curso sobre SBV. Entretanto, apenas, 75 (88,2%) concluíram e responderam ao pós-teste e os demais foram excluídos, totalizando uma perda de 11,8%.
Os alunos eram predominantemente do sexo feminino (88,0%), com média de idade de 18,7 anos, 37 (49,3%) estavam matriculados no curso de Bacharelado em Enfermagem e 38 (50,7%) em Licenciatura em Enfermagem.
A média de acertos no pré-teste foi menor (3,06) em comparação com a média de acertos do pós-teste (6,2) com diferença estatisticamente significante p<0,001 ( Figura 1 ).
Fonte: elaboração própria.
Figura 1 Distribuição das notas do pré-teste e pós-teste. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2015. (N=75)
Os conteúdos das questões estão apresentados na Tabela 1 . Identificou-se que o conhecimento sobre SBV dos estudantes antes da realização do curso era insuficiente e, imediatamente após, os estudantes apresentaram conhecimento satisfatório em diversos conteúdos. Entretanto, apesar do aumento dos acertos nas questões, verificou-se conhecimento insatisfatório em vários aspectos.
Tabela 1 Distribuição de acertos do pré-teste, pós-testes e evolução de acertos de estudantes de graduação em enfermagem Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2015. (N=75)
| Conteúdo sobre SBV | Pré-teste | Pós-teste | Evolução de acertos % | p-valor£ | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |||
| O Elo da Cadeia de Sobrevivência e o Suporte Básico de Vida | ||||||
| 1. Definição de suporte básico de vida | 08 | 10,7 | 17 | 22,7 | 12,0 | 0,064 |
| 2. Conhecimento sobre suporte básico de vida | 23 | 30,7 | 34 | 45,3 | 14,6 | 0,018 |
| 3. Conhecimentos sobre os elos da cadeia de sobrevivência | 22 | 29,3 | 08 | 10,7 | -18,6 | 0,004 |
| Reconhecimento e definição da PCR | ||||||
| 1. Checar responsividade | 50 | 66,7 | 69 | 92,0 | 25,3 | <0,001 |
| 2. Definição da PCR | 49 | 65,3 | 59 | 78,7 | 13,4 | 0,151 |
| 3. Ritmo cardíaco encontrado na RCP | 18 | 24,0 | 55 | 73,3 | 49,3 | <0,001 |
| Acionamento Sistema de Emergência | ||||||
| 1. Acionamento do SAMU | 54 | 72,0 | 75 | 100 | 28,0 | <0,001 |
| Execução da Ressuscitação Cardiopulmonar de alta qualidade | ||||||
| 1. Posicionamento da vítima para realizar RCP | 53 | 70,7 | 70 | 93,3 | 22,6 | 0,004 |
| 2. Conhecimento sobre vias aéreas | 25 | 33,3 | 39 | 52,0 | 18,7 | 0,022 |
| 3. Recomendação do início das compressões torácicas | 37 | 49,3 | 59 | 78,7 | 29,0 | 0,007 |
| 4. Local correto sobre posicionamento das mãos e braços nas compressões torácicas | 35 | 46,7 | 72 | 96,0 | 49,3 | <0,001 |
| 5. Relação compressão-ventilação por minuto na RCP | 29 | 38,7 | 67 | 89,3 | 50,6 | <0,001 |
| 6. Sequência da RCP | 09 | 12,0 | 55 | 73,3 | 61,3 | <0,001 |
| 7. Ênfase nas compressões torácicas | 17 | 22,7 | 25 | 33,3 | 10,6 | 0,164 |
| 8. Profundidade da compressão torácica | 05 | 6,7 | 66 | 88,0 | 81,3 | <0,001 |
| 9. Sequência da manobra de abertura de vias aéreas | 39 | 52,0 | 27 | 36,0 | -16,0 | 0,091 |
| 10. Eficácia da ventilação | 45 | 60,0 | 60 | 80,0 | 20,0 | 0,018 |
| 11. Utilização de dispositivo de barreira para ventilação | 14 | 18,7 | 17 | 22,7 | 4,0 | 0,541 |
| Conhecimento sobre DEA | ||||||
| 1. Conhecimento sobre o DEA | 55 | 73,3 | 75 | 100 | 26,7 | <0,001 |
| 2. Recomendação sobre a utilização do DEA | 20 | 26,7 | 35 | 46,7 | 20,0 | 0,035 |
| 3. Conduta para choque não indicado | 01 | 1,3 | 01 | 1,3 | 0 | 0,625 |
| 4. Localização e colocação correta das pás | 48 | 64,0 | 74 | 98,7 | 34,7 | <0,001 |
| 5. Utilização com paciente em contato com água | 39 | 52,0 | 57 | 76,0 | 24,0 | 0,018 |
Fonte: elaboração própria.
† :Teste Mcnemar; £:Teste Wilcoxon pareado; PCR: parada cardiorespiratória; RCP:reanimação cardiopulmonar; DEA: desfibrilador externo automático; SAMU: serviço de atendimento móvel de urgência.
Dentre os conteúdos avaliados nas 24 questões, em 18 (75,0%) houve progressão na pontuação obtida, em dois (8,3%) regressão e em dois (8,3%) não houve alteração na evolução de acertos. Nos conteúdos com evolução positiva da aprendizagem, os que obtiveram maior taxa de acerto foram: "Profundidade da compressão torácica" em centímetros (cm) 81,0% (p<0,001), "Sequência da RCP 61,3%" (p<0,001) e Relação compressão-ventilação por minuto na RCP 50,6% (p<0,001). Os conteúdos em que houve regressão foram sobre conhecimentos dos "Elos da cadeia de sobrevivência" -18,7% (p=0,004) e Sequência da manobra de abertura de vias aéreas -16,0% (p= 0,091) ( Tabela 1 ).
O conhecimento sobre o número de acionamento do SAMU foi de 72,0% antes do curso e atingiu 100% após a intervenção. Com relação ao uso do DEA e suas recomendações, os estudantes tiveram aumento nas taxas de acerto após o treinamento, exceto no conteúdo referente à conduta para choque não indicado ( Tabela 1 ).
DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou que utilização da simulação de média fidelidade para o ensino de SBV, foi positivo, de modo que os estudantes apresentaram um maior número de acertos após a intervenção realizada.
Os estudantes antes de realizar o curso sobre SBV apresentaram nível de conhecimento insatisfatório em todas as questões do instrumento. Tal resultado também foi encontrado em pesquisas realizadas com graduandos em enfermagem do último ano, de medicina e do ensino médio8 , 13 - 14 .
Uma pesquisa conduzida com alunos de enfermagem em uma instituição de ensino superior no Reino Unido avaliou o papel que o curso sobre SBV desempenha no preparo deles para a atuação na prática clínica. Os resultados evidenciaram que este conteúdo deve ser obrigatório no curso e recomendam que seja abordado no início da graduação como parte do seu processo de formação15 .
Quanto às maiores taxas de acertos no pós-teste, identificou-se que nas temáticas em que foi utilizado simulação com os manequins, houve maiores taxas de acerto. Tal resultado demonstra que a realização de treinamento de habilidades contribui para a retenção imediata do conhecimento.
Por outro lado, os conteúdos que foram abordados apenas em aula teórica também apresentaram aumento do conhecimento, porém com valores reduzidos ao comparar com aqueles que utilizaram manequins. Neste sentido, sugere-se que outras estratégias de ensino possam ser agregadas como a leitura das recomendações da AHA, vídeo-aulas e e-books para facilitar a apreensão e contribuir para o conhecimento técnico-científico.
Proporcionar aos estudantes a oportunidade de participar do curso sobre SBV aumenta a sua capacidade para a prática assistencial de uma forma mais confiante4 - 5 .Além disso, os resultados sugerem que a realização do curso de SBV, utilizando a simulação junto à aula expositiva-dialogada, que é comumente utilizada, proporciona ao aluno as habilidades necessárias para reconhecer a deterioração do paciente, o que contribui para qualificar a assistência prestada.
A combinação de modalidades de ensino contribui para a eficácia da aprendizagem da RCP. O uso de diversas estratégias educacionais tem sido utilizado para o desenvolvimento de conhecimento e habilidades técnico-científicas para o atendimento da PCR por diferentes pesquisadores7 , 16 .Além disso, autores destacam que proporcionar oportunidades para a prática repetitiva é crucial para o ensino de práticas seguras17 .
O SBV é, muitas vezes, a primeira etapa do ensino de alunos sobre a reanimação de um paciente em condição crítica de saúde, constituindo-se uma habilidade fundamental para ser desenvolvida nos cursos de graduação em saúde5 . O treinamento em SBV continua a ser uma parte vital do ensino de enfermagem para complementar as experiências da vida real e garantir que os futuros enfermeiros tenham competência e atuem de modo seguro quando confrontado com uma PCR na prática clínica4 , 18 .
No cenário atual, em que se tem ênfase na segurança do paciente, o treinamento baseado em simulação constitui uma importante estratégia para aumentar a experiência clínica, maximizar o aprendizado e limitar a frequência e o impacto dos erros no cuidados em saúde4 , 19 .
Destaca-se, ainda, que o treinamento através da simulação pode ser direcionado para as necessidades do aluno, possibilitando múltiplas tentativas de prática. Ele também fornece oportunidade para feedback sobre a atividade realizada, permitindo aos mesmos avaliarem o seu próprio desempenho com detalhes4 , 18 .
Além disto, estudo realizado com enfermeirosdemonstrou déficit de conhecimento sobre esta temática, o que indica a necessidade de educação permanente para melhorar o atendimento em situação de PCR e também maior investimento em capacitações periódicas e regulares20 .
Tais resultados indicam que é necessário maior tempo para o desenvolvimento de habilidades técnicas, teórico-prática e mais repetições para maior retenção do conhecimento.
O estudo teve como limitação a ausência de distribuição aleatória dos participantes e de um grupo controle, inviabilizando a comparação intergrupos.
CONCLUSÕES
Conclui-se que o conhecimento de estudantes de graduação em enfermagem recém-ingressos sobre SBV, utilizando simulação, evidenciou evolução positiva sobre a profundidade da compressão torácica, sequência da RCP e a relação compressão-ventilação por minuto na RCP, medida pelo aumento do número de acertos no pós-teste.
A utilização da simulação por meio de manequins de média fidelidade durante o treinamento se mostrou eficaz para a evolução do conhecimento em SBV. Os dados demonstraram uma retenção imediata satisfatória de diversos aspectos do conhecimento sobre SBV. Entretanto, houve lacunas, principalmente, no conhecimento teórico acerca da temática e, os melhores resultados estavam entre os aspectos práticos treinados em laboratório.
Recomendações
Recomenda-se a realização de estudos longitudinais utilizando diferentes estratégias e/ou tecnologias educativas de ensino-aprendizagem para melhorar a retenção do conhecimento dos estudantes, utilizando diferentes multimeios, tais como, vídeos, e-book , apostilas, dentre outros, que favoreçam a leitura e a reflexão, além de treinamentos regulares e frequentes para melhorar a retenção do conhecimento, bem como a manutenção das habilidades.
Ademais, estudos prospectivos e randomizados também devem ser realizados visando identificar as estratégias de ensino para leigos e profissionais de saúde com maior impacto no conhecimento teórico e prático.
A realização de atividade prática em laboratório é essencial para a aquisição do conhecimento técnico-científico. A estratégia de aula expositiva e vídeo podem ser adequados, porém o tempo pode não ter sido suficiente para a retenção do conhecimento. Recomenda-se também a leitura e contato prévio com a temática antes da realização do curso de SBV.
Assim, o estudo poderá contribuir com a discussão curricular da formação de enfermeiros, buscando utilizar novas estratégias educacionais que favoreçam o ensino-aprendizagem de estudantes enfermagem, desde o início da graduação.
