Desfechos clínicos de mulheres grávidas com SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2

As características clínicas da infecção por SARS-CoV-2 compartilham algumas semelhanças com relatos anteriores de SARS-CoV-1³ . A maioria das grávidas com SARS-CoV-2 apresentaram febre, tosse seca, dispneia e pacientes com doença grave desenvolveram síndrome do desconforto respiratório agudo e foram admitidas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para ventilação mecânica^{14 - 18} .

Contudo, nem sempre as grávidas com SARS-CoV-2 apresentaram febre na admissão hospitalar, podendo ter esse sintoma somente após o parto, como demonstrado por Li et al ¹⁷ e Chen et al ¹⁹ e. O primeiro estudo foi realizado com cinco e o segundo com 16 gestantes com SARS-CoV-2. Neste, somente quatro (25%) tinham febre na admissão.

As manifestações clínicas das pacientes grávidas com COVID-19 podem variar desde casos assintomáticos até caso mais graves, com necessidade de ventilação mecânica, falência de órgãos e sepse¹⁶ . O estudo de caso de Li et al ²⁰ detectou sintomas leves, como tosse, calafrios e febre na paciente, contudo, identificou infiltrados pulmonares. Aproximadamente 80% das infecções do COVID-19 são leves ou assintomáticas, 15% são graves e requerem oxigênio suplementar e 5% são críticas, exigindo ventilação mecânica²¹ .

A tomografia computadorizada de tórax (TCT) apresenta-se muito útil para a detecção clínica da SARS-CoV-2, inclusive em mulheres grávidas. A opacidade em vidro fosco com consolidação parcial ou completa foi um achado mais comum em gestantes com SARS-CoV-2 do que em pacientes não gestantes com a mesma doença. No entanto, a TCT realizada em crianças com SARS-CoV-2 revelou desde aparência normal dos pulmões até casos de opacidade em vidro fosco²² .

Um estudo realizado na China, em fevereiro de 2020, com 17 parturientes com COVID-19 mostrou dois casos de desconforto torácico e apenas um caso com dispneia. Nove das parturientes não apresentaram sintomas típicos, como febre e tosse, em vez disso, mostraram apenas anormalidades na tomografia computadorizada de tórax. Essas nove pacientes tiveram apenas sintomas leves ou eram assintomáticas¹⁴ .

Algumas grávidas com COVID-19 apresentaram sinais e sintomas gastrointestinais, como diarreia^{23 - 25} . Isso demonstra que o COVID-19 também pode comprometer o sistema digestório²⁶ . Ainda, o COVID-19 pode causar hiperemia conjuntival, como detectado em mulher grávida de 31ª semana²⁷ .

A literatura demonstrou que os problemas respiratórios e taxa de mortalidade são mais pronunciados nas gestantes com SARS-CoV-1 do que em mulheres não gestantes com a mesma infecção. No estudo de Lam et al ²⁸ , quarenta por cento das pacientes do grupo gestante necessitou de suporte ventilatório mecânico, enquanto 12,5% das mulheres não gestantes necessitaram de ventilação mecânica. As gestantes precisaram de maior tempo de internação (27,0 dias) quando comparadas às não gestantes (17,3 dias) e ainda três óbitos aconteceram entre as primeiras.

O estudo de Wong et al ²⁹ avaliou 12 grávidas com SARS-CoV-1 e demonstrou que três mães morreram durante a gravidez (taxa de mortalidade de 25%), quatro tiveram aborto espontâneo (33%) no primeiro trimestre e cinco bebês nasceram prematuramente. Ademais, as taxas de admissão em UTI (50%) e necessidade de ventilação mecânica (33%) foram maiores em comparação com a população adulta não gestante (20% na UTI).

Ainda, segundo Wong et al ²⁹ , esse desfecho ruim pode ser atribuído às alterações fisiológicas da função pulmonar durante o final da gravidez. O útero gravídico eleva o diafragma em até quatro centímetros no terceiro trimestre, enquanto o consumo de oxigênio aumenta em 20% na gravidez e a capacidade residual funcional diminui, tornando a gestante intolerante à hipóxia.

Estudos demonstraram que a antecipação do parto foi necessária para gestantes infectadas por SARS-CoV-1. No entanto, não há evidências de transmissão vertical ou anticorpos no leite materno 12 a 30 dias pós-parto^{30 , 31} .

Ainda, a insuficiência renal e coagulopatia intravascular disseminada se desenvolveram mais frequentemente em pacientes grávidas com SARS-CoV-1 quando em comparação com o grupo SARS-CoV-1 não gestante²⁸ . No estudo de Wong et al ²⁹ , vinte e cinco por cento das grávidas com SARS-CoV-1 apresentaram insuficiência renal, coagulopatia intravascular e vilosidades avasculares e infarto na placenta.

Foi confirmado que o COVID-19 danifica os leucócitos e pode prejudicar múltiplos órgãos, juntamente com o sistema respiratório. Estudos apontaram para casos de linfopenia em gestantes com SARS-CoV-2 ^{14 , 15 , 18 , 23 , 25} .

Apesar do SARS-CoV-2 ter 80% de similaridade de sequência genômica com SARS-CoV-1¹⁰ , os desfechos clínicos, como pneumonia e óbitos, são maiores em grávidas que tiveram infecção por SARS-CoV-1^{28 - 30} . Além disso, as mulheres grávidas com COVID-19 apresentaram pior desfecho clínico do que mulheres grávidas sem a doença³² .

O estudo de Dong et al ³² avaliou 103 grávidas, sendo 81 confirmadas e 22 suspeitas para SARS-CoV-2. A maior parte proveniente da província de Hubei, na China, local onde começou a epidemia da doença. Foram detectados 11,65% de casos severos e 1,94% de casos críticos. A taxa de mortalidade foi de 1,94% (n=2), sendo um caso de mulher de 39 anos e outro de idosa de 72 anos que realizou fertilização in vitro .

Na atualidade, os princípios de manejo do COVID-19 na gravidez incluem isolamento precoce, procedimentos de controle de infecções, oxigenoterapia, prevenção de sobrecarga de fluidos, controle empírico por antibióticos (secundários ao risco de infecção bacteriana), monitoramento da contração uterina, ventilação mecânica precoce em casos de falência respiratória progressiva, plano de parto individualizado, atendimento clínico por equipe multidisciplinar e testes de infecção do recém-nascido por SARS-CoV-2³³ .

Ainda, é necessário estar atento para a possibilidade da infecção por COVID-19 seguir a mesma tendência que a SARS-CoV-1 em mulheres grávidas e se agravar para pneumonia. Entretanto, por se tratar de uma nova infecção, as amostras, até então estudadas, são pequenas e poucas têm grupo controle de mulheres não grávidas²³ , carecendo de mais estudos sobre a temática.

Desfechos clínicos de recém-nascidos de mães com SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2

Apesar de o coronavírus sobreviver por semanas no organismo materno, conforme demonstrado no estudo de Stockman et al ³¹ , esse vírus parece não atravessar a membrana uteroplacentária.

Não houve na literatura confirmação da transmissão intrauterina da SARS-CoV-1^{28 , 30 , 31 , 34} e da SARS-CoV-2 da mãe para o feto ^{3 , 4 , 14 , 15 , 17 , 19 , 22 - 25 , 31 , 35 - 39} .

Amostras de líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, esfregaços vaginais maternos, leite materno e nasofaringe de recém-nascidos também se mostraram negativas para SARS-CoV-2^{18 , 37} .

Um estudo com 33 recém-nascidos de mães com SARS-CoV-2 mostrou três casos positivos para a doença, inclusive um deles apresentou baixo peso corporal ao nascer (1.580 gramas), asfixia e precisou de reanimação cardiopulmonar⁴⁰ .

Outro recém-nascido foi positivo para SARS-CoV-2. O neonato não teve nenhum contato com sua mãe ou outros membros da família e foi isolado imediatamente após o nascimento. Uma radiografia realizada no tórax do recém-nascido indicou infecção pulmonar⁴¹ .

Nesses casos, devem-se considerar outras vias de transmissão do coronavírus para o recém-nascido, como aerossóis produzidos pela tosse da mãe, parentes ou profissionais de saúde ou outras fontes no ambiente hospitalar¹¹ .

Curiosamente, anticorpos foram encontrados em amostras de recém-nascidos de mães com SARS-CoV-2. Zeng et al ⁴² revelaram que as concentrações de IgG estavam elevadas em cinco crianças (125,50; 113,91; 75,49; 73,19 e 51,38 UA/mL) e, IgM, em duas (39,6 e 16,25 UA/mL), considerando o valor de referência < 10 UA/mL para ambos os anticorpos.

Estudo de caso de um recém-nascido, cuja mãe foi infectada por SARS-CoV-2 vinte e três dias antes do parto, apontou concentrações elevadas de IgM (45,83 UA/mL) e IgG (140,32 UA/mL) no sangue do bebê após duas horas do nascimento⁴³ .

Esses autores justificaram que o IgG é transferido passivamente através da placenta da mãe para o feto, iniciando no final do segundo trimestre e atingindo altos níveis no momento do nascimento. No entanto, o IgM, geralmente, não é transferida da mãe para o feto por causa de sua estrutura macromolecular maior. Portanto, os níveis elevados de anticorpos IgM sugerem que os neonatos foram infectados no útero, pois os anticorpos IgM geralmente aparecem de três a sete dias após a infecção. Assim, mais estudos são necessários para compreender melhor esses achados^{42 , 43} .

A SARS-CoV-1 durante a gravidez está associada a altas incidências de aborto espontâneo, parto prematuro e restrição de crescimento intrauterino²⁹ . De fato a insuficiência respiratória materna grave e hipoxemia em gestantes com SARS podem causar distúrbios uterinos e do fluxo placentário, causando aborto. Cinquenta e sete por cento das pacientes do estudo de Wong et al ²⁹ tiveram aborto espontâneo.

Inclusive, o estresse de gestantes com SARS-CoV-2, devido às incertezas da própria doença frente à saúde materna e fetal, contribui para o nascimento prematuro, conforme observado no estudo de Khan et al ³⁹ , no qual uma grávida com COVID-19 e sem patologia preexistente entrou em trabalho de parto na 36ª semana de gestação.

Um estudo que comparou o desfecho adverso mais comum entre grávidas com COVID-19 (n=41), MERS (n=12) e SARS (n=26) detectou nascimento prematuro em 41,1% das gestantes com COVID-19 e morte perinatal de 7%³ .

A infecção por SARS-CoV-2 durante a gravidez pode ter efeitos adversos nos fetos, como taquicardia e frequência cardíaca não tranquilizadora¹⁹ e nos recém-nascidos, como dificuldade respiratória, trombocitopenia acompanhada de função hepática anormal e até a morte neonatal²⁴ . Além disso, dois recém-nascidos de mães que tiveram SARS-CoV-2 apresentaram pneumonia e linfopenia³⁷ .

Dois neonatos nasceram com complicações gastrointestinais no estudo de Shek et al ³⁰ , sendo um com enterocolite necrosante com perfuração ileal e outro com perfuração de 0,5 centímetros no jejuno. Além disso, outra pesquisa demonstrou que dois neonatos prematuros de mães que tiveram SARS-CoV-1 apresentaram síndrome do desconforto respiratório e, um, enterocolite necrosante, perfuração intestinal e ducto arterioso patente²⁹ .

Shek et al ³⁰ justificam os achados devido às mães doentes com hipotensão e hipoxemia, o que poderia prejudicar o suprimento sanguíneo da placenta e o fornecimento de oxigênio aos bebês, predispondo à enterocolite necrosante e perfuração intestinal.

Outros achados foram encontrados em recém-nascidos de mães com SARS-CoV-2 durante a gestação, como erupções cutâneas transitórias¹⁵ . Esses autores atribuíram as erupções às toxinas inflamatórias maternas e sugerem que mais estudos precisam ser realizados para justificar tais achados.

Dos trabalhos enfocando mulheres grávidas com SARS-CoV-2 foi relatado um natimorto¹⁶ . Um estudo em Hong Kong, em 2004, mostrou que a SARS-CoV-1 durante a gravidez está associada a altas taxas de abortos espontâneos, partos prematuros e retardo do crescimento intrauterino²⁸ . O estudo de Yue et al ³⁶ que avaliou 30 mulheres grávidas, 14 confirmadas e 16 suspeitas para SARS-CoV-2 detectou 20% de baixo peso corporal dos filhos das mães com a doença confirmada.

O tratamento medicamentoso das grávidas com SARS foi o uso de antibióticos antes do parto e, antivirais, preferencialmente no puerpério. Em 2003, um dos medicamentos mais utilizados para tratar grávidas com SARS-CoV-1 foi a ribavirina. Contudo, esse medicamento tem efeito embriocida em camundongos⁴⁴ e isso pode ter causado aborto espontâneo no estudo de Wong et al. ²⁹ .

Assim, mais estudos são necessários para o melhor entendimento das condições clínicas de recém-nascidos de mães que tiveram SARS-CoV-2 durante a gestação, sobretudo, no primeiro trimestre gestacional devido ao período de organogênese do embrião/feto.