Introdução

A lesão músculo-esquelética, é definida como o conjunto de patologias que afetam os músculos, tendões, ligamentos, articulações, nervos, discos vertebrais, cartilagens, vasos sanguíneos ou tecidos moles associados, podendo ser causadas ou agravadas pela prática de atividade física ¹ . Estas lesões constituem atualmente um problema mundial, quer do ponto de vista da saúde, quer do ponto de vista socioeconómico, apresentando prevalências elevadas nos diversos países e nos vários sectores de atividade, incluindo Portugal. As lesões músculo-esqueléticas (LME) associadas à prática desportiva, podem ser de origem traumática aguda, ou resultar da sobrecarga do sistema músculo-esquelético. As lesões por sobrecarga, também designadas por trauma repetitivo produzem danos nos tecidos do sistema músculo-esquelético resultantes de movimentos repetitivos acumulados ao longo do tempo. Entre os jovens desportistas a sobrecarga detetada no sistema músculo-esquelético é, cada vez maior, e constitui a principal causa de lesões, representando em Portugal mais de 80% das lesões desportivas ² . Estas questões adquirem um significado diferente, quando considerarmos a faixa etária dos jovens desportistas, uma vez que existe ainda imaturidade músculo-esquelética que pode constituir por si, um fator de risco no aparecimento das lesões. A exposição constante a ações motoras repetitivas e a cargas excessivas nas articulações, resulta também num risco acrescido de lesão, podendo comprometer o desenvolvimento músculo-esquelético e a própria continuidade da carreira desportiva ³ . De referir, que só nos Estados Unidos, mais de metade dos sete milhões de lesões relacionadas com atividades desportivas, referem-se a jovens com idades compreendidas entre os 5 e os 24 anos de idade. Pese embora o impacto relatado, o conceito de lesão desportiva nem sempre tem reunido consenso entre autores. Assim, Carvalho ⁴ , propõe uma definição que congrega dois aspetos: “(i) … todo e qualquer traumatismo referido pelo atleta durante um período específico da prática desportiva, e (ii) …toda a patologia traumática que determina uma paragem da atividade desportiva”. Todavia, o mesmo autor chama a atenção para o facto de existirem lesões que não são impeditivas da prática desportiva, porém diminuem o nível de rendimento máximo, com consequente diminuição da intensidade e qualidade do treino/competição. Um número significativo dessas lesões perpetuam-se no tempo e nunca são totalmente ultrapassadas, acabando por se transformarem em lesões crónicas ( overuse ), altamente impeditivas em termos funcionais e do rendimento dos atletas.

A sua etiologia, está associada a dois tipos de fatores: intrínsecos e extrínsecos. Os primeiros, ligados a características genéticas, antropométricas, físicas e anatómicas (desalinhamento dos membros, vulnerabilidade ao stress físico do esqueleto em crescimento e desequilíbrio muscular), enquanto os extrínsecos, mais relacionados com o equipamento (tipo de calçado e uso de joelheiras); com as condições do pavilhão de jogo (superfícies de jogo inadequadas); com a quantidade e duração dos treinos; com a natureza da competição; com os planos de treino; com as competições desadequados à população infantojuvenil; com a pressão dos colegas, da equipa, dos pais e treinadores para obtenção de melhores performances; e ainda com as condições atmosféricas (humidade) ⁵ .

As lesões desportivas na opinião de Castro ⁶ são causadas por traumatismos de diferentes tipos, diferentes intensidades e graus. Dependendo do mecanismo de lesão e do início dos sintomas estas, podem ser agudas ou de sobrecarga. As agudas, ocorrem subitamente, têm uma etiologia determinante e mecanismo de ação bem definido, enquanto as de sobrecarga ocorrem normalmente de forma gradual e progressiva. As lesões agudas são frequentes em desportos de alta cinética ou velocidade, com alto risco de queda, e em desportos de equipa caracterizados por contacto físico frequente e de alta energia, sendo exemplo o futebol, o andebol e o rugby. Por outro lado, as lesões de sobrecarga são mais frequentes em desportos aeróbicos, que requerem um treino repetido, longo e monótono, como a corrida de fundo e o ciclismo, ou ainda em desportos técnicos que requerem gestos técnicos repetitivos, sendo exemplo o ténis e o salto em altura.

Um estudo realizado em Portugal por Bernardino ⁷ , cujo objetivo consistia em avaliar a prevalência e as caraterísticas das LME em desportistas jovens, demonstrou: uma prevalência de 47%, sendo o local anatómico mais atingido o pé/tornozelo (34,8%), e a lesão muscular (38,14%) o principal diagnóstico. A análise do gesto técnico e do mecanismo de lesão, revelou o movimento de torção/rotação (36,14%) como o grande causador das lesões, acontecendo a maioria por contacto (40,44%). A gravidade das lesões, era classificada maioritariamente (74,43%), como moderada. Um outro estudo realizado com o propósito de caracterizar o impacto das lesões em jovens futebolistas pôs em destaque uma prevalência de lesões de 43,1 %. As zonas anatómicas mais atingidas eram a articulação tibiotársica (32,1%) e o joelho (25%) e o diagnóstico predominante era o de lesão capsulo-ligamentar/luxação (37,2%). Mostrou ainda, que os fatores de risco das lesões estavam associados fundamentalmente aos índices de massa corporal (IMC) e á realização de exercícios de preparação física pré- jogo/treino que incluíam corrida e o salto, responsáveis pela maioria de tendinopatias do joelho ⁸ . Um outro estudo efetivado por Martins & Almeida ⁹ sobre as lesões músculo-esqueléticas em adolescentes, mostrou que estas se localizavam sobretudo nas pernas/joelhos (47,4%), coluna dorsal (37,2%), coluna lombar (35,8%), coluna cervical (35,0%) e ombros (34,3%).Destacou ainda como fator de risco o uso da mochila apenas num dos ombros.

Embora muitas das lesões desportivas dos jovens atletas possam ser ultrapassadas com tratamento e repouso, o treino excessivo e as lesões podem resultar no desenvolvimento de patologias da coluna e de lombalgias durante o seu crescimento. Um estudo de revisão mostrou, que o treino desportivo intenso e prolongado nos atletas, pode provocar patologias no sistema músculo-esquelético que, em casos extremos, pode conduzir a perturbações do crescimento e, a longo prazo, resultar em significativa incapacidade ¹ . A prevenção assume deste modo, uma importância fundamental no sentido de evitar as graves consequências individuais e sociais, recomendando-se a adoção de estilos de vida saudáveis, evitamento de riscos específicos (relacionados com a saúde músculo-esquelética), aconselhamento sobre a promoção da saúde nos locais relacionados com as atividades desportivas para evitar o uso anormal e excessivo do sistema músculo-esquelético (European Bone and Joint Health Strategies Project ¹⁰ .

O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação pelas competências que lhe são atribuídas é um profissional que detém conhecimentos aprofundados que visam o diagnóstico e a intervenção precoce, a promoção da qualidade de vida, a maximização da funcionalidade, o autocuidado e a prevenção de complicações evitando as incapacidades ou minimizando as mesmas ¹¹ . No domínio dos processos corporais, o enfermeiro de reabilitação tem por objetivo potenciar as capacidades físicas e a mobilidade geral da pessoa, através das sinergias músculo-articulares, pois estas interferem no desempenho funcional das diferentes atividades. Elabora ainda planos de intervenção que contemplam os exercícios de mobilidade e coordenação motora, treino de equilíbrio, fortalecimento muscular e motricidade fina, recorrendo a intervenções do tipo assistir, estimular e treinar os desportistas. Os objetivos da sua intervenção devem estar naturalmente enquadrados nos objetivos gerais da equipa e deverão ser partilhados através de um diálogo aberto e constante entre todos os elementos. O treinador principal será o coordenador de toda a equipa, o Enfermeiro especialista em Reabilitação está integrado nas áreas clínicas e colabora e complementa a atividade promotora da saúde, uma vez que é possuidor de saberes e procedimentos específicos, no sentido de maximizar o potencial funcional dos jovens desportistas, sua independência e otimização da qualidade de vida ⁴ .

Face aos pressupostos descritos, foi objetivo deste estudo identificar a prevalência e os fatores associados às lesões músculo-esqueléticas em jovens desportistas, no sentido de ajustar programas específicos e direcionados ao controle e prevenção.

Materiais e Métodos

Pesquisa quantitativa, transversal, com uma componente analítica. Utilizou uma amostra constituída por 108 jovens desportistas pertencentes a dois clubes desportivos sediados nas zonas Centro e Norte de Portugal. A elegibilidade dos participantes emergiu dos seguintes critérios de inclusão: adolescentes/jovens com idades compreendidas entre os 10 e 19 anos, com prática desportiva profissional e inscritos nos clubes referidos. Constituíram fatores de exclusão, os adolescentes/jovens com doenças do colagénio, genéticas e traumáticas recentes. A amostra foi determinada de forma não probabilística por conveniência. Obteve-se uma média de idades de 14,19 anos, desvio-padrão de 1,52, com mínimo de 11 anos e máximo de 17 anos. Dos inquiridos, 98,1% são do género masculino e 1,9% do género feminino. A maioria (57,4%) dos participantes, residia em zona urbana e apenas 42,6% (46) em zona rural. Considerando os valores do Índice de massa corporal (IMC) pudemos constatar que 67,6% (73) apresentava peso normal, 28,7% (31) baixo peso e apenas 3,7% (4) exibia excesso de peso.

A colheita de dados, decorreu entre janeiro e março de 2018 e o questionário integrava: variáveis de caraterização sócio demográfica (género, idade, e área de residência), variáveis antropométricas (peso, altura e índice de massa corporal- IMC) e variáveis de contexto à prática desportiva (clube, desporto praticado, escalão de formação no clube, uso habitual da mochila do desporto), e variáveis relacionadas com a lesão. (lesão anterior no percurso desportivo, lesão com paragem da prática desportiva, alteração das atividades normais por lesão, n.º de horas de prática desportiva por semana, períodos de cessação da prática desportiva, e perceções sobre os profissionais de saúde). Integrava ainda o Questionário Nórdico Músculo-Esquelético adaptado e validado para a língua portuguesa por Mesquita ¹³ de acordo com as Guedlines European Researsh group on Health Outcomes (ERGHO). Trata-se de um questionário de autopreenchimento que permite investigar os distúrbios músculo-esqueléticos, constituído por questões de escolha binária (Sim/Não). Possui perguntas aplicadas a nove regiões anatómicas (pescoço, região torácica, região lombar, ombros, cotovelos, punhos/mãos, ancas/coxas, joelhos, tornozelos/pés), incluindo um diagrama corporal que facilita a identificação das regiões anatómicas. A versão portuguesa do Questionário Nórdico Músculo-esquelético Padronizado revela bons coeficientes de confiabilidade, apresentando uma correlação forte a muito forte (entre 0,8 e 1) de acordo com o coeficiente de correlação Kappa e uma boa consistência interna (0,867) de acordo com o coeficiente Kuder-Richarson. Os procedimentos foram efetuados respeitando os princípios éticos inscritos na Declaração de Helsinquia e foi ainda autorizado pela Comissão de Ética da Universidade onde foi realizado o estudo, através do Parecer Nº25/2017. O tratamento estatístico foi efetuado através do programa Statiscal Package Social Science versão 22.0 para o Windows e foi processado utilizando estatística descritiva e estatística inferencial. Para o estudo da associação entre variáveis independentes e variável dependente (LME) foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos de acordo com os parâmetros de normalidade verificados. Assim, foram aplicados Teste t de Student (nas variáveis uso da mochila e existência de lesão no percurso desportivo); teste de U-Mann Whitney (nas variáveis habitação em meio rural, paragens no desporto); Coeficiente de Correlação de Spearman (na variável índice de massa corporal); testes de Kruskall Wallis (na variável escalões desportivos). Nos testes estatísticos foram considerados intervalos de confiança de 95% e/ou nível de significância p<0,05.

Resultados

O futebol foi a modalidade desportiva praticada pela totalidade dos participantes, pertencendo 51,9% ao clube do Norte e 48,1% ao clube da zona Centro de Portugal. Os escalões de formação, onde a maioria dos jovens estavam integrados eram os iniciados (26,9%), os juvenis (19,4%) e os Sub-14 (18,5%).O nº de horas de prática desportiva semanal para 70,3% era em média de 4,59 (Dp=±1,55) horas. Registar que mais de metade dos jovens (67,6%) relata o uso habitual da mochila do desporto, que transportam em ambos os ombros, ao contrário de 32,4% que assume o seu uso apenas num. Os resultados do estudo mostraram ainda que (64,8%) do total de participantes já sofreu uma lesão no percurso desportivo e destes, 81,4% foi obrigado a suspender a atividade desportiva. Dos que suspenderam a atividade desportiva (61,4%) fê-lo por períodos inferiores a 3 meses e 22,8% por períodos iguais ou superiores a 13 meses.

O acompanhamento/apoio dos lesionados foi feito por vários profissionais de saúde, destacando-se os fisioterapeutas (35,7%), médicos (32,9%), enfermeiros de reabilitação (17,1%), e enfermeiros generalistas (14,3%). A perceção demonstrada pelo grupo que foi acompanhado pelo Enfermeiro especialista em reabilitação é muito positiva, classificando-o como “ muito importante ”. Em termos comparativos 58,3% considera o seu desempenho superior ao de outros profissionais, enquanto 41,7% o avalia como similar. Na sequência da ocorrência das lesões, 80,0% afirma não ter existido interferência no desempenho das atividades normais (como ir à escola, passatempos, etc…) porém 20,0% manifestou alterações relevantes na execução dessas atividades.

A prevalência identificada neste estudo, relativamente às LME relatadas nos últimos 12 meses, corresponde a 43,5% dos jovens desportistas, estando estas localizadas corporalmente a vários níveis, porém com maior enfoque nos ombros (34,3%), pernas/joelhos (34,3%), coluna lombar (23,1%), coluna cervical (15,7%), tornozelos/pés (12,0%) e cotovelos (11,1%).

A análise da intensidade da dor mostra (para a totalidade da amostra), que varia entre 0 (Min) e 10 (Max).De forma localizada a dor é mais intensa aos níveis: dos tornozelos/pés (M=2.52±3.19), joelhos (M=2.27 ±3.10), as ancas/cochas (M=1.79 ±2.59) região lombar (M=1.68±2.38) e ombros (M=1.68 ±2.38). As restantes zonas anatómicas registam também padrões de dor mas com intensidade pouco expressiva (cf. Tabela 2 ).

Como pudemos observar, as variáveis independentes que integraram o estudo eram em número elevado, e por essa razão foi nossa opção (na análise dos fatores determinantes), apresentar apenas aquelas em que foram encontradas associações com diferenças estatísticas significativas. Assim, pudemos observar que a prevalência das LME nos jovens desportistas era superior naqueles: que viviam em meio rural (U=959,000; p=0,001), que apresentavam Índices de Massa Corporal mais elevados (Rho =0,395;p<0,001),que pertenciam ao escalão de formação juvenil (χ ² =30,3061, p<0,001) e que usavam normalmente a mochila apenas num dos ombros (t=-3,564p=0,001). Paralelamente, os que referiram ter tido lesões anteriores no percurso desportivo (t=2,770;p=0,007), os que fizeram mais paragens na prática desportiva (U=271,500; p=0,032) e ainda, os que se viram obrigados a cancelar as atividades normais devido à presença de lesão (U=294,000; p=0,039) foram também os que manifestaram mais LME. Nas restantes variáveis (idade, clube, nº de horas de prática semanal e profissional de saúde a fazer o acompanhamento) não foram encontradas significâncias estatísticas (p>0,05).

Discussão

As características sociodemográficas dos jovens atletas deste estudo estão alinhados com outros estudos realizados recentemente em contexto português e tendo por alvo esta mesma população ^{14 - 15} . Trata-se de uma amostra maioritariamente composta por adolescentes do género masculino, com média de idade de14,19 anos, a residir em meio urbano, confirmando a correlação expectável entre os clubes onde praticam desporto e as condições de vida das zonas do Interior e Norte do País ¹⁶ .

Do ponto de vista antropométrico, a maioria dos participantes apresentava valores de IMC normais (18,5-25), não obstante 3,7% apresentava excesso de peso (>25), o que favorece o aparecimento das LME. Um estudo desenvolvido por Sedrez et al ¹⁷ revelou, que os adolescentes com IMC acima do ideal apresentam frequentemente índices maiores de alterações posturais nos vários segmentos corporais e lesões de gravidade variável. O frequente e inadequado uso das mochilas, por parte dos jovens e adolescentes, tem sido objeto de estudo de vários autores, uma vez que o transporte de cargas excessivas e de forma inadequada submete-os a alterações posturais graves ¹⁸ . Apesar da maioria dos participantes referir o uso da mochila nos dois ombros, constata-se que um grupo significativo (32,4%) o faz apenas num, sendo este valor superior ao referido por Oliveira ³ . Ficou ainda demonstrado que a maioria dos participantes já sofreu lesões no percurso desportivo, obrigando-os a suspender esta atividade por períodos variáveis oscilando entre 1 a 12 meses. São dados que superam os de Jorge ¹⁹ , ao relatar uma incidência média de lesões de 1,57 e que resultaram numa média de 13 dias de paragem na prática desportiva. Para além disso, 20,0% dos participantes manifestou ainda alterações relevantes na execução das atividades rotineiras do seu dia-a-dia com alterações efetivas na qualidade de vida. Trata-se efetivamente de lesões que reforçam o conceito defendida por Carvalho ⁴ , uma vez que estamos perante uma condição ou sintoma que motivou a interrupção da atividade desportiva (treinos e competições) durante pelo menos 24 horas, sendo determinante na alteração da atividade, quer em termos quantitativos, quer em termos qualitativos.

Os dados sobre a prevalência, das LME nos desportistas em estudo, confirmam a tendência revelada por vários estudos epidemiológicos de ser elevada ^{14 - 15 - 20} . Na verdade 43,5% dos nossos participantes apresenta LME estando estas localizadas fundamentalmente nos ombros, nas pernas/joelhos e coluna lombar. São dados preocupantes dado que, um número significativo dessas lesões perpetuam-se no tempo e nunca são totalmente ultrapassadas, acabando por se transformarem em lesões crónicas (overuse), altamente impeditivas em termos funcionais e do rendimento dos atletas ⁴ . A International Association for the Study of Pain (IASP) ²¹ define a dor como uma experiencia desagradável sensorial ou emocional, associada a um potencial ou real dano tecidual, e quando associada à população adolescente, não afeta apenas o estado de saúde atual, mas predispõe ao desenvolvimento da dor crónica na idade adulta, com profundas implicações na sua qualidade de vida. São aspetos que não podem deixar de ser considerados, uma vez que apesar da dor referida pelos nossos participantes ser ligeira, a longo prazo pode ocasionar perturbações na normal funcionalidade, sobretudo aos níveis dos tornozelos/pés, joelhos e ancas/cochas onde a dor é referida com maior intensidade. A análise da associação entre variáveis revelou que as LME são mais prevalentes nos jovens desportistas que viviam em meio rural. Em nosso entender, o capital cultural e económico são poderes sociais primordiais na prática desportiva, pois propiciam um maior acesso ao conhecimento, aos recursos e à saúde preventiva que contribuem para a obtenção de menores níveis de lesão. Os participantes com Índices de Massa Corporal mais elevados e integrados no escalão de formação juvenis apresentavam também prevalência superior de LME: estes achados corroboram os resultados de outros autores ^{15 - 23} ao concluir que as características pessoais e de treino, que foram testadas com as lesões desportivas foram os IMC mais elevados, a experiência desportiva, a carga horária semanal e ainda a idade. Similarmente os que tiveram lesões anteriores no percurso desportivo, com mais paragens na prática desportiva e se viram obrigados a cancelar as atividades normais devido à presença de lesão foram também os que manifestaram mais LME. Sabemos que o sistema músculo-esquelético do jovem atleta é diferente do adulto, associando-se a hipótese de que anormalidades estruturais congénitas, imaturidade no desenvolvimento anatómico e ainda a frequência e intensidade dos treinos possam aumentar a incidência de lesões nos jovens ²¹ . Um outro fenómeno frequente e com atualidade, é que quando a lesão acontece, a ânsia de regressar à atividade e o "heroísmo" que caracteriza genericamente o desportista, empurra-o para novos excessos, cujo preço se paga através de situações crónicas que, a prazo, produzirão perturbações na própria prática desportiva ² . O uso da mochila apenas num dos ombros por alguns dos nossos participantes, demonstrou estar associado à ocorrência de lesões, o que era espectável pois como nos diz Martins et al. ²⁰ o uso inadequado das mochilas, por parte dos adolescentes, transportando cargas excessivas e de forma ineficiente, submete-os a incalculáveis e sérios desvios posturais, contribuindo para uma maior tensão a nível músculo-esquelético e propensão para as lesões.

Como limitações do estudo, apontam-se: a tipologia da amostra, uma vez que sendo não probabilístico por conveniência, não nos permite generalizar resultados com precisão estatística; a recolha de dados por auto preenchimento do questionário, o que pode apresentar alguns vieses de interpretação quer por subestimação ou hipervalorização do problema relacionado com as LME e deste modo afetar a validade dos dados.

Os resultados deste estudo, colocam em destaque a importância que nos devem merecer as lesões músculo-esqueléticas no desporto, considerando o interesse e os “sonhos” que na atualidade os jovens atribuem ao futebol como principal atividade desportiva, mas também a prevalência e os níveis de gravidade e consequências que poderão perpetuar-se ao longo do ciclo vital com implicações nos sistemas de saúde e na qualidade de vida dos indivíduos. Aportam ainda contributos pertinentes ao conhecimento científico e holístico em Enfermagem, com especial enfoque para a Enfermagem de Reabilitação, emergindo a necessidade de um maior investimento na prevenção das LME em desportistas, numa lógica de promoção e continuidade de cuidados, podendo ser um recurso muito vantajoso para os indivíduos, para as famílias mas também para a sociedade em geral.

Conclusões

Os jovens atletas que constituíram a amostra deste estudo apresentam, como pudemos constatar, uma prevalência elevada de LME. O desconforto referido nos últimos 12 meses, localiza-se fundamentalmente nas regiões anatómicas dos ombros, pernas/joelhos e coluna lombar. Não obstante, a dor avaliada com maior intensidade corresponde respetivamente aos tornozelos/pés, joelhos, ancas/cochas e região lombar. Como era expectável face aos determinantes referenciados em estudos similares, as LME deste grupo de desportistas são mais prevalentes: naqueles que habitam em meio rural, apresentam IMC mais elevados, usam a mochila apenas num ombro e se encontram no escalão de formação juvenis. Do mesmo modo, os que referem lesões anteriores no percurso desportivo, que fizeram mais paragens na prática desportiva e se viram obrigados a cancelar as atividades normais devido à lesão, são também os que apresentam prevalências superiores.

Concluímos em jeito de síntese final, que as lesões músculo-esqueléticas nos jovens desportistas tem uma etiologia multidimensional, pois se por um lado existem fatores que assumem particular importância por concorrerem diretamente para a ocorrência destas manifestações (como os de origem mecânica), outros influenciam indiretamente, sobretudo os de origem social, cultural e até organizacional.