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Introducción
El embarazo es el resultado de la implantación del cigoto en el útero hasta el momento del parto, éste consta de fase de dilatación, período expulsivo, y período de alumbramiento; después del mismo se pueden desarrollar complicaciones como: hipertensión gestacional; infecciones y hemorragia postparto (HPP), siendo esta la que se presenta con mayor prevalencia, lo que podría desencadenar shock hipovolémico, de acuerdo al grado de pérdida sanguínea, la rapidez de la separación de la placenta y la efectividad de la contracción uterina1, 2.
La HPP se clasifica en temprana si se presenta durante las primeras 24 horas, generalmente en las dos primeras horas, y tardía si ocurre entre las 24 y las 6 semanas del posparto, y se caracteriza por una pérdida estimada >500 ml de sangre; pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas; sangrado >150 ml/min; pérdida del 50% del volumen en 20 minutos y/o descenso del hematocrito ≥ 10%3. La HPP se presenta en el 5 al 15% de los partos y representa alrededor del 25-30% de muertes en gestantes <15 años, siendo en adolescentes la causa más frecuente de morbimortalidad a nivel mundial4, 5. Después del parto se prevé que el 8.2% de las mujeres latinoamericanas presentarán HPP grave y en Colombia es la segunda causa de mortalidad en mujeres gestantes, presentándose en edades de 24 a 34 años con 6,9 casos por cada 1000 nacidos vivos6, 7.
A nivel internacional se ha implementado la estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y el adolescente 2016-2030, en donde se propone la equidad en la atención en salud para poner fin a la mortalidad prevenible y brindar bienestar a dicha población, procurando que las mujeres puedan gozar con bienestar el embarazo y el parto8. Por otra parte, en Colombia se han realizado estudios con el fin de mediar la mortalidad materna realizando intervenciones apropiadas y oportunas durante el alumbramiento que han sido establecidas en las guías de código rojo9.
Sin embargo, aunque la HPP es prevenible en un 93%, no se detectan a tiempo los signos y síntomas en el puerperio. Por esta razón el profesional de enfermería debe actuar de manera ágil y eficaz durante el parto y en caso de hemorragia masiva para evitar complicaciones mayores10,11. Asimismo, a nivel social e institucional la HPP es percibida como: “una expresión de inequidad, desigualdad y falta de empoderamiento de las mujeres” puesto que según la OPS la HPP es una variable inherente de mortalidad en países de recursos bajos y medios, donde la atención en salud es deficiente; por lo que se considera importante la prestación de servicios en controles prenatales, partos y puerperio para prevenir la HPP12. Por esto, se pretende describir el cuidado de enfermería a mujeres que presentan hemorragia postparto para disminuir el riesgo de shock hipovolémico, a través de una revisión integrativa de la literatura.
Materiales y Métodos
Investigación secundaria, con diseño de revisión integrativa de la literatura, siguiendo la propuesta por Sasso, de Campos y Galvão13,14, que sugiere seis fases para este proceso. En la primera, se estableció la pregunta PICO: ¿Cuál es el cuidado de enfermería a mujeres que presentan hemorragia post parto para disminuir el riesgo de shock hipovolémico? En la segunda fase, se formularon ecuaciones de búsqueda con los operadores booleanos AND y OR, utilizando los DeCS: Hemorragia posparto, Postpartum Hemorrhage, Hemorragia Pós- Parto. Nursing Care, Atención de enfermería, Cuidados de Enfermagem. Shock, Choque; y los MeSH: Immediate Postpartum Hemorrhage, Delayed Postpartum Hemorrhage. Nursing Care Management. Circulatory Failure, Circulatory Collapse, Hypovolemic shock.
Se rastrearon artículos en bases de datos como ClinicalKey, LILACS, CINAHL, Epistemonikos, Cochrane Library, en la interfaz PubMed, en el banco de artículos Scielo y en el meta buscador Google Scholar. La búsqueda se efectuó en marzo de 2020 teniendo en cuenta los siguientes criterios de selección: artículos publicados en los últimos cinco años, en idiomas español, inglés y portugués; se excluyeron los consensos de expertos e investigaciones que citaran mujeres post-cesárea y/o con patologías hematológicas y cardíacas como antecedentes.
En el desarrollo de la tercera fase, se revisó literatura gris a nivel nacional e internacional relacionada con guías de manejo propuestas para código rojo y las intervenciones desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Posterior a esto, se construyó una matriz en Excel para registrar la búsqueda y extracción de unidades de análisis15, seleccionadas por título, resumen y texto completo, y clasificadas por nivel de evidencia y grado de recomendación según el Centro para la Medicina basado en la Evidencia (CBM)16.
La búsqueda inicial arrojó 11.089 artículos de los cuales se descartaron 11.048, resultando 41 definitivos que reportan los principales cuidados de enfermería en la prevención de shock hipovolémico secundario a HPP. Estos artículos aportaron a la construcción de tres temáticas de la siguiente manera: Cuadro clínico (n=32), en donde se especifica la fisiopatología, factores, causas y diagnóstico de la HPP; La prevención, tratamiento e intervenciones de enfermería (n=35) y Dificultades que se presentan durante la atención gineco obstétrica (n=15). Cabe aclarar que algunas unidades contribuyeron a más de una categoría. Ver Figura 1.
Dentro de la cuarta fase se utilizaron instrumentos de valoración para la lectura crítica: para estudios de revisión sistemática CASPe17 con un puntaje 9 de 10 puntos, para estudios observacionales STROBE18 con un puntaje de 17 de 21 puntos, para ensayos clínicos aleatorizados CONSORT19 con un puntaje de 21 de 37 puntos y AGREE II20 para guías de práctica clínica.
Esta investigación cumplió con las consideraciones éticas contempladas en la Resolución 8430 de 1993 y se clasifica como investigación sin riesgo, puesto que no se realizan modificaciones en las variables de los individuos21, y con las disposiciones de la Ley 44 de 1993 correspondientes a los derechos de autor y a las consideraciones de la Ley 911 de 200422,23.
Resultados
Dentro de las unidades de análisis seleccionadas, se identificaron 17 en inglés (41,5%), 18 en español (43,9%) y 6 en portugués (14,6%), en su mayoría publicados en el año 2019 (36,5%). Con respecto al nivel de evidencia se encontró que el grado 3A (recomendación favorable) fue el más prevalente con un 41,46%, y de la misma forma se incluyeron 56% de investigaciones primarias. Ver Tabla 1
Tabla 1 Caracterización de las unidades de análisis.
| Unidad | País | Idioma | Diseño | Nivel de evidencia | Grado de recomendación |
|---|---|---|---|---|---|
| Borovac24 | Brasil | Inglés | Estudio de cohortes prospectivo | 2B | Recomendación favorable |
| Escobar25 | Colombia | Inglés | Estudio descriptivo de corte transversal, observacional | 2C | Recomendación favorable |
| Okada26 | Japón | Inglés | Estudio de cohortes retrospectivo | 2B | Recomendación favorable |
| Sohn27 | Sur de Corea | Inglés | Corte transversal | 3B | Recomendación favorable |
| Pileggi28 | Brasil | Inglés | Revisión sistemática de la literatura | 2A | Recomendación favorable |
| Camacho29 | Colombia | Inglés | Revisión sistemática | 2A | Recomendación favorable |
| Durmaz30 | Turquía | Inglés | Revisión sistemática - Meta-análisis | 2A | Recomendación favorable |
| Feduniw31 | Polonia | Inglés | Revisión sistemática | 3A | Recomendación favorable |
| Corte32 | Estados Unidos | Inglés | Revisión sistemática - Meta-análisis | 1A | Extremadamente favorable |
| Crespo33 | Ecuador | Español | Retrospectivo longitudinal, corte transversal | 2C | Recomendación favorable |
| Hernández34 | Chile | Español | Descriptivo de corte transversal | 2C | Recomendación favorable |
| García35 | México | Español | Revisión sistemática retrospectiva | 3A | Recomendación favorable |
| López36 | Colombia | Inglés | Descriptivo, serie de casos. | 4 | Recomendación favorable pero no concluyente |
| Tanaka37 | Taiwán | Inglés | Revisión sistemática | 3A | Recomendación favorable |
| Ferreira38 | Brasil | Portugués | Revisión sistemática | 3A | Recomendación favorable |
| Choque39 | Perú | Español | Descriptivo, retrospectivo, corte transversal | 2C | Recomendación favorable |
| Guía de cuidado de enfermería a la mujer en el periodo postparto1 | Colombia | Español | Guía de práctica clínica | 1C | Extremadamente favorable |
| Columbie40 | Cuba | Español | Descriptivo, corte transversal, prospectivo | 3A | Recomendación favorable |
| Paz41 | Perú | Español | Corte transversal | 2C | Recomendación favorable |
| Erazo42 | Ecuador | Español | Descriptiva, serie de casos, explicativo | 3A | Recomendación favorable |
| Rojas43 | Colombia | Español | Descriptivo de corte transversal, analítico | 2C | Recomendación favorable |
| Gámez44 | México | Español | Caso clínico | 3B | Recomendación favorable |
| Romero45 | Colombia | Español | Corte transversal | 2C | Recomendación favorable |
| Flores46 | Ecuador | Español | Descriptico de corte transversal, retrospectivo | 3A | Recomendación favorable |
| Tapia47 | Ecuador | Español | Cohorte retrospectivo transversal | 2A | Recomendación favorable |
| Lavaven48 | Ecuador | Español | Revisión de literatura | 3A | Recomendación favorable |
| Nagua49 | Ecuador | Español | Descriptivo de análisis de caso | 3A | Recomendación favorable |
| Oliva50 | Perú | Español | Estudio de casos y controles | 3A | Recomendación favorable |
| Suerda51 | Brasil | Portugués | Revisión bibliográfica | 3A | Recomendación favorable |
| De Siqueira52 | Brasil | Portugués | Revisión sistemática de la literatura | 3A | Recomendación favorable |
| Da Silva53 | Brasil | Portugués | Revisión bibliográfica | 3A | Recomendación favorable |
| Fortes54 | Cabo Verde | Portugués | Revisión de la literatura | 3A | Recomendación favorable |
| Koch55 | Brasil | Inglés | Corte transversal | 2C | Recomendación favorable |
| PPH CPG Work Group56 | Canadá | Inglés | Guía de práctica clínica | 1C | Extremadamente recomendable |
| Qayum57 | Pakistán | Inglés | Ensayo clínico aleatorizado | 1B | Extremadamente recomendable |
| King58 | Sierra Leona | Inglés | Corte transversal | 2A | Recomendación favorable |
| Kwon59 | Corea | Inglés | Serie de casos | 4 | Recomendación favorable no concluyente |
| El-Garghy60 | Egipto | Inglés | Estudio de cohortes | 2B | Recomendación favorable |
| Treviño61 | México | Español | Revisión sistemática | 3A | Recomendación favorable |
| Teixeira62 | Brasil | Portugués | Revisión sistemática | 3A | Recomendación favorable |
| Morillas63 | España | Español | Revisión bibliográfica | 3A | Recomendación favorable |
La información se organizó en tres temáticas: Cuadro clínico, en donde se especifica la fisiopatología, factores, causas y diagnóstico de la HPP; La prevención, tratamiento e intervenciones de enfermería y finalmente las Dificultades que se presentaron durante la atención gineco obstétrica.
Temática 1. Cuadro clínico
1.1. Fisiopatología de la hemorragia postparto
El miometrio es el componente muscular del útero; durante el alumbramiento, sus fibras se contraen y retraen ocasionando engrosamiento y disminución el volumen uterino; la placenta al separarse por sí sola provoca que los vasos sanguíneos se rompan, así produce un sangrado de 600 a 900 ml de sangre, como respuesta se producen contracciones en el miometrio, dando lugar a la formación de un coágulo retroplacentario; esto sucede en aproximadamente 15 a 35 minutos, cuando se extiende el tiempo se considera alumbramiento prolongado. Sin embargo, se puede producir una falla en este proceso fisiológico llamado atonía uterina lo que no permite la contracción y produce la hemorragia42,49.
1.2. Fisiopatología del shock hipovolémico
Debido a la HPP se genera hipoperfusión tisular, lo que ocasiona la pérdida de oxígeno a nivel celular; esto desencadena un estado de shock, caracterizado por trastornos metabólicos intracelulares que culminan en falla orgánica y muerte. Como mecanismo compensador se liberan catecolaminas, por lo cual se activa el sistema nervioso simpático, que a su vez aumenta la frecuencia y contractilidad cardiaca, resistencia vascular sistémica y pulmonar; por consiguiente, disminuye el flujo sanguíneo hacía riñón, bazo, piel y útero, conservando la perfusión cardiaca, cerebral y suprarrenal. Cuando la pérdida de volumen excede el 25% (1500 ml aproximadamente) los mecanismos compensadores fallan, en este momento se genera hipoxia de tejido y en consecuencia acidosis metabólica44, 47.
1.3. Factores de riesgo de la hemorragia postparto
En varios estudios se ha encontrado que las mujeres pueden presentar condiciones preexistentes y condiciones intraparto, las cuales representan un mayor riesgo de desarrollar HPP. Entre estos los más frecuentes son: parto prolongado, embarazo múltiple, alteraciones placentarias, multiparidad, inducción al parto con oxitocina y polihidramnios25,30,31,38-40,41-50, 51-55,58- 60, 63.
Ver Tabla 2.
Tabla 2 Factores predisponentes asociados a HPP, reportadas en la literatura.
| Factores | % |
|---|---|
| Antecedentes de HPP | 4.7% |
| Multiparidad | 53% - 95% |
| Alteraciones placentarias | 95% |
| Placenta previa | |
| Retención placentaria | |
| Placenta acreta | |
| Desprendimiento placentario | |
| Edad <20 - >35 años | 31.7% - 60% |
| Corioamnionitis | 1.4% |
| Anemia | 6.9% - 34% |
| IMC> 35kg/m2 | 24% |
| Macrosomía fetal | 14.8% - 32.9% |
| Trastornos Hipertensivos | 36.1% |
| Pre eclampsia | |
| Síndrome de HELLP | |
| Inducción del parto | 28.3% - 84.7% |
| Embarazo múltiple | 61.6% - 95% |
| Laceraciones del tracto vaginal | 35.2% |
| Desgarros | |
| Episiotomía | |
| Polihidramnios | 70% |
| Parto prolongado | 100% |
| Embolia de líquido amniótico | 2.8% |
1.4. Causas de la hemorragia postparto
Dentro de la literatura se mencionan condiciones clínicas del posparto que son clasificadas como “las 4Ts”: tono, trauma, tejido y trombina que pueden desencadenar complicaciones en esta etapa1),(25,29,31,36,53. Las alteraciones del tono se desarrollan con mayor frecuencia (70%), es característica la atonía uterina presentándose en un 60% - 85% de las mujeres31,33,39,40,42-52,54,55,58-63, seguida de la hipotonía uterina (82%)36,45,47; así como diferentes condiciones placentarias31,35,39, 40,43,44,46,49,59,60,62, de las cuales en el 81.6% de los casos se presenta la placenta acreta y en un 29%- 54.4% placenta previa, mientras que las restantes son menos comunes: placenta increta 11.8% y placenta percreta 6.6%. Dentro de dichas anomalías las que menos desarrollan HPP son la inversión uterina (2.8% - 5%) y la rotura uterina (2.8%)35,39,40,43-46,54,55,62,63.
El trauma es la segunda causa de HPP e involucra lesiones del tracto genital como los desgarros y la episiotomía presentándose entre el 19% y 35% de los casos31,33,39,40,42-50,54,55,58,62,63. Por otro lado, ocurre en un 10% - 21% por alteraciones en el tejido, ya sea por anomalías placentarias (9.5% - 36%) o por retención de restos placentarios (9% - 35%)31,40,42-50,52,54,53,62 por último, las causas menos frecuentes son las alteraciones de la coagulación (1% - 7.4%), ya que por lo general se presentan en mujeres con alteraciones hematológicas31,35,39,42-46,48-50,55,62.
1.5 Diagnóstico de la hemorragia postparto
Según Romero y otros45, el personal de enfermería identifica la HPP y activa la respuesta inmediata en el 60% de los casos. Por consiguiente, es pertinente realizar un examen físico exhaustivo, que consiste en la palpación bimanual del útero con el objetivo de identificar ruptura uterina, retención placentaria, coágulos y laceraciones, si se descubren cotiledones incompletos en la placenta se debe limpiar la cavidad uterina44,47; de igual manera se debe inspeccionar el cérvix y la vagina en busca de hematomas o desgarros44.
Adicionalmente es indispensable valorar las pérdidas sanguíneas por estimación visual y compresas; la OPS (2018) propone una fórmula para calcular la pérdida de volumen pesando las compresas, teniendo en cuenta que 1 gramo de peso es igual a 1 mililitro de sangre43,50,53.
Peso de compresas con sangre (gramos) - Peso calculado de compresas seco (gramos) = Volumen estimado de sangre perdida (mililitros)
Igualmente se deben obtener la clasificación ABO y Rh para pruebas cruzadas, niveles de he- moglobina, hematocrito y recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tromboplastina en donde se evaluarán alteraciones en la coagulación44. Posterior a esto se deben reconocer los signos de inestabilidad hemodinámica y shock los cuales están relacionados con la pérdida de volumen sanguíneo43,47,50. Ver Tabla 3.
Tabla 3 Signos clínicos de HPP.
| Pérdida de volumen(%) y ml para una mujer entre 50 - 70 kg | Estado de conciencia | Presión arterial Frecuencia sistólica (mmHg) | Frecuencia cardiaca (lpm) | Perfusión | Gasto urinario | Grado de shock |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 10 - 15% 500 - 1000 ml | Normal | Normal | 60-90 | Normal | Normal | Compensado |
| 16 -25% 1000 - 1500 ml | Normal y/o agitada | 80-90 | 91-100 | Palidez, frialdad | Normal | Leve |
| 26 - 35% 1500 - 2000 ml | Agitada y confusión | 70-80 | 101-120 | Palidez, frialdad y sudoración | Oliguria | Moderado |
| >35% 2000 - 3000 ml | Letárgica, colapso e inconsciente | <70 | >120 | Palidez, frialdad, sudoración y llenado capilar | Anuria | Severo |
Fuente: Guía de cuidado de enfermería a la mujer en el período posparto. Enfermería basada en la evidencia (EBE). Secretaría Distrital de Salud. Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. 2015
Temática 2. Cuidados de enfermería
Prevención de la HPP: Diferentes autores afirman que se debe capacitar al personal de salud para la utilización de protocolos que impliquen mantener la estabilidad hemodinámica, contar con la experiencia y conocimiento para el manejo de la urgencia obstétrica, identificando los factores de riesgo 34,43,45,54,62.
El manejo activo de la tercera etapa del parto incluye la administración de uterotónicos, la tracción sostenida, el pinzamiento del cordón umbilical asociado con la maniobra de Brandt- Andrews y realizar masaje en el fondo uterino cada 15 minutos durante las primeras 2 horas postparto31,39-43,45-49,51-53. El medicamento de elección en la profilaxis es la oxitocina31,39,40,43,45-47, 51,53, en dosis de 10-30 UI por vía intravenosa (IV) que tienen una duración de acción entre 2-4 horas y 8-12 horas respectivamente y dosis de 5-10 UI vía intramuscular (IM) inmediatamente después del nacimiento. Otras alternativas son misoprostol 400-600 microgramos vía oral o sublingual, lo que reduce el 8% de los casos31,39,46,52 o la administración de 100 microgramos de carbetocina31,39 IV o IM; por otra parte, se presenta una reducción eficaz de la HPP con la administración de ácido tranexámico31,57 dentro de las 3 horas posteriores al parto en dosis de 0.5-1 g vía intravenosa.
Variablesaevaluarenla HPP: Es indispensable su detección temprana, mediante la monitorización de variables hemodinámicas, se recomienda la toma de los signos vitales cada 15 minutos durante una hora, a excepción de la temperatura53,54. A continuación, se describen de manera fisiológica las variables a monitorizar:
Frecuencia cardiaca. Como consecuencia de la disminución de la precarga, se presenta una elevación de la frecuencia cardíaca relacionada con la magnitud de la hipovolemia44.
Presión arterial. La pérdida de volumen genera una descarga adrenérgica que aumenta el tono vasomotor, lo que disminuye la presión de pulso y mantiene la presión sistólica. Una vez se ha perdido el 30% del volumen sanguíneo comienza a producirse hipotensión44.
Piel. Para preservar la perfusión cerebral, coronaria y visceral, se activan de mecanismos vasoconstrictores los cuales a su vez son los responsables de producir signos como piel fría, pálida, sudorosa y llenado capilar prolongado44.
Diuresis. Al presentarse una depleción de volumen se genera una redistribución del flujo sanguíneo hacia otros órganos vitales lo que provoca oliguria44.
Acidosis metabólica. Si el shock progresa se activa la ruta metabólica anaeróbica la cual produce ácido láctico, mientras que la hipoperfusión tisular hepática disminuye el lactato, lo que conlleva a acidosis metabólica44.
Alteraciones del laboratorio. En caso de hipovolemia se conserva agua y sodio a nivel renal, esto produce aumento de nitrógeno ureico sanguíneo, relación BUN/creatinina >20, osmolaridad urinaria >450 mmol/kg y sodio urinario <25 mEq/l44.
Fibrinógeno. Es fundamental para la agregación plaquetaria, sin embargo, en la HPP sus niveles descienden y pueden indicar la necesidad de realizar transfusión masiva de hemoderivados, así como riesgo de desencadenar coagulopatía26,47.
Lactato. Es crucial para determinar si se necesita una transfusión masiva de hemoderivados, puesto que el lactato es un producto celular del metabolismo anaerobio26,47.
Índice de shock (IC). Parámetro clínico que indica la pérdida del volumen sanguíneo durante el postparto, la necesidad de transfusión masiva y refleja el estado hemodinámico de la paciente. El índice de shock es calculado con la fórmula: (Frecuencia cardíaca materna ÷ Presión arterial sistólica = Si IC mayor o igual a 0.9: transfusión masiva) 24-27,41,44,51,53,60.
Los principales Diagnósticos relacionados se describen a continuación con las intervenciones recomendadas. Ver Tabla 4.
Tabla 4 Diagnósticos de enfermería.
| Diagnósticos de enfermería | NIC |
|---|---|
| Déficit de volumen de Líquidos R/C Pérdida activa del volumen de líquidos E/P Disminución de la diuresis, disminución de la presión arterial, membranas mucosas secas, sed, debilidad. | Realizar sondaje vesical. Monitorizar estado hemodinámico cada 15 minutos. Administrar terapia IV soluciones cristaloides, preferiblemente tibias (salina normal, lactato de Ringer), coloides, hemoderivados, oxitócicos o inotrópicos según prescripción. |
| Déficit de líquidos R/C pérdida de sangreexcesiva secundario a atonía uterina. Disminución del gasto cardiaco | Realizar control de líquidos administrados y eliminados. Mantener una vía endovenosa permeable. |
| R/C alteración de la precarga E/P piel fría y sudorosa, disminución de los pulsos periféricos, prolongación del tiempo de llenado capilar. | Observar los niveles de hemoglobina, hematocrito, TP, TTP, fibrinógeno, recuento de plaquetas. Mantener la posición adecuada que asegure la perfusión periférica con las piernas elevadas. Aumentar la frecuencia de masaje en el fondo uterino |
| Riesgo de shock R/C hipovolemia 1) (44,49,54,63 Hipotermia54. | Cuantificar la sangre perdida Auscultar los sonidos pulmonares y verificar si hay crepitantes u otros sonidos. |
| Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilación - perfusión E/P pH arterial anormal, patrón respiratorio anormal, somnolencia, taquicardia44. | Monitorizar los niveles de electrolitos40, 42, 44, 49, 53, 54, 60, 61, 63. Observar el color y la temperatura de la piel. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. Administrar oxigenoterapia según corresponda44. |
Tratamiento farmacológico:
Las intervenciones farmacológicas van dirigidas hacia el control inmediato de la pérdida de volumen sanguíneo, con la finalidad de mitigar el riesgo de shock hipovolémico. Por otro lado, los uterotónicos28 son usados ya que aumentan la contractilidad y el tono uterino; los fármacos de primera elección son la oxitocina y la ergometrina24, puesto que su inicio de acción es de 2 a 3 minutos, el primero maneja una dosis inicial de 10 UI IM o 10-40 UI IV y una dosis máxima de 60 UI/día; el segundo tiene una dosis inicial de 0.2-0.4mg IV o IM en 15 a 20 minutos, cada 4 a 6 horas hasta un máximo de 1 mg; como alternativa se administra misoprostol 600-1000 mcg sublingual o rectal; carboprost 0.25 mg IM cada 15 a 90 minutos en un máximo de 8 dosis y ácido tranexámico 1g IV cada 4 horas, máximo 4 g32,51.
Las dosis de mantenimiento deben continuar simultáneamente: 10-30 UI IV de oxitocina o 100 µg de bolo IV de carbetocina31. estos fármacos deben estar sellados, lejos de la luz y mantener a temperatura de hasta 30ºC1),(39,44,45,47,48,53,54.
Tratamiento no farmacológico:
En la literatura se listan diferentes alternativas, tomando como primera medida la reposición de líquidos cristaloides y/o hemoderivados según las pérdidas24-27,31,34,36,37,42-47,49,51,55,59,61,63. Se recomienda la administración de plasma fresco congelado y/o glóbulos rojos; se debe canalizar una vía periférica con un catéter de gran calibre (16-18)29,42,43 de uso exclusivo para la transfusión de hemocomponentes, en caso de emergencia se administran 2 unidades de glóbulos rojos O-1, 43-45. Se sugiere 12-15 ml/kg de plasma fresco congelado por cada 6 unidades de glóbulos rojos, mantener la monitorización de las constantes vitales, orientar y vigilar las reacciones adversas presentes durante la transfusión1,31,37,43.
Por otro lado, controlar la diuresis a través de una sonda Foley; el vaciado vesical favorece la contracción uterina, el volumen diurético adecuado es de > 30 ml/hora29,32,42,63. En relación a otras alternativas se encuentra el balón Bakri, es un dispositivo de silicón mínimamente invasivo que se utiliza en el taponamiento uterino, tiene doble luz para vigilar y cuantificar el sangrado uterino, aumenta la presión del parénquima y la vasculatura uterina; debe llenarse con solución salina hasta producir suficiente taponamiento. Este método ha demostrado una eficacia del 90% durante 12-24 horas25,31,36,42,44,47,48,50,51,53,55,59,60. De otra manera, se realiza compresión manual con gasas estériles y compresas en la cavidad uterina; tiene una efectividad de 2 a 3 horas aproximadamente, y/o compresión bimanual uterina en donde se coloca un puño a través del tracto vaginal y con la otra mano se comprime el fondo uterino39,42,48,50.
Finalmente, el traje anti choque es una prenda de seis segmentos (maléolos, piernas, muslos, pelvis y abdomen) que ejercen presión de 20 a 40 mmHg para disminuir la irrigación sanguínea en estas regiones para favorecer el flujo de sangre a órganos vitales, contrarrestando el shock hipovolémico en un tiempo estimado de 48 a 72 horas25,28,53,61.
Recomendaciones de uso: 1. Colocar a la paciente sobre el traje abierto. 2. Verificar la posición: el segmento superior debe quedar inmediatamente debajo de la última costilla y el balón de presión sobre el ombligo. 3. Cerrar el traje iniciando por los segmentos de los tobillos y ascender. 4. Verificar que el ajuste colocando uno o dos dedos debajo del borde superior del segmento. 5. Preguntar si puede respirar. 6. Vigilar la aparición de disnea o la disminución del gasto urinario como signos de que el traje está demasiado ajustado29.
Para retirarlo se debe realizar desde el punto distal hasta el proximal, aplicando la regla de los 20/20, consiste en que antes de pasar de un nivel a otro deben transcurrir 20 minutos, en este lapso se debe verificar que la presión arterial sistólica no descienda más de 20 mmHg o la frecuencia cardiaca aumente más de 20 latidos por minuto. No debe retirarse súbitamente puesto que produciría una redistribución del volumen sanguíneo hacia los miembros inferiores, aumentando la probabilidad de un colapso vascular súbito29,61.
Tratamiento del shock hipovolémico:
Durante el manejo del shock hipovolémico se realiza una resucitación sistémica; en primer lugar, se asegura la vía aérea a través de intubación endotraqueal y se verifica el riesgo de aspiración. En segundo lugar, se canalizan 2 accesos venosos de gran calibre para administración de líquidos IV, se aporta 1-2 litros de volumen durante la primera hora, con vigilancia estricta de los signos vitales; las soluciones utilizadas son los cristaloides, coloides y sangre44. Por último, se administran fármacos vasopresores como Desmopresina 0.3µg/kg, uterotónicos como Oxitocina 30 UI/30 min y si estos medicamentos son ineficaces, se administra Sulprostone 500 mg en 1 hora; y adicional Bicarbonato de sodio para contrarrestar la acidosis láctica31,32.
Temática 3. Dificultades en la atención obstétrica
Se identifican barreras que impiden que se brinde una atención oportuna y de calidad aumen- tando la incidencia de eventos como HPP, la detección y tratamiento apropiado permite evitar complicaciones como el shock hipovolémico y la muerte34. En los países de recursos bajos y medios62 existe una mayor incidencia de HPP debido a factores como: atención prenatal inadecuada34,39; la autonomía de la paciente de no seguir un control prenatal ya sea por preferencias culturales, atención de baja calidad, acceso limitado a los servicios de salud o condición económica42,48,51; atención en hospitales de primer nivel con recursos limitados para brindar un tratamiento adecuado59,60 y demora en el traslado a instituciones de tercer o cuarto nivel para la atención de situaciones de complejidad presentadas24,40,60.
Adicional a esto, la falta de conocimientos y habilidades en los profesionales de enfermería38,42,45,48 contribuye a una identificación inoportuna de los signos de HPP24,36 lo que conlleva a un diagnóstico tardío40, por consiguiente, el retraso de las intervenciones34,40,48. Todas estas situaciones representan contrariedad en la atención a las pacientes51.
Asimismo, en las instituciones existe baja adherencia a las guías de práctica clínica para activar el código rojo36,42,48 e intervenir ágilmente con el equipo interdisciplinario según los requerimientos. Por consiguiente, se recomienda a los profesionales de enfermería desarrollar protocolos que aborden las acciones de cuidado62, y potenciar sus conocimientos sobre la HPP, tratamiento farmacológico, uso de equipos, habilidad para realizar procedimientos45; además, de establecer canales de comunicación con los familiares sobre la condición de la paciente, con el fin de mejorar y fortalecer el rol como profesionales34,42,43.
Discusión
La HPP es el principal factor de riesgo de la mortalidad materna siendo este un indicador de desarrollo de los países, por lo tanto es indispensable que se propenda por evitar al máximo estas complicaciones en las mujeres gestantes, para esto el profesional de enfermería debe asumir acciones frente a la seguridad de la paciente, desde la evaluación y análisis de los casos de mortalidad, la capacidad resolutiva de las instituciones en salud para identificar errores y/o barreras en la atención, promoción del trabajo en equipo, fortalecimiento de competencias para la comunicación e implementación guías de práctica clínica basadas en la evidencia64.
Es imprescindible que el profesional de enfermería establezca medidas de prevención universales que permitan reconocer los signos, síntomas, factores de riesgo e impacto psicológico, y de igual manera perciba que la HPP genera dolor, miedo y angustia a la mujer; por tal motivo, su intervención debe enfocarse en brindar cuidados de calidad que permitan estabilizar estos aspectos, con el fin de que la madre se encuentre en la capacidad de cumplir eficazmente su rol maternal, segura y confiada de que el equipo de enfermería tomará decisiones basadas en el respeto conservando la intimidad del binomio65,66.
Adicional a esto, se resalta la importancia de la contribución del lenguaje estandarizado en las taxonomías NANDA, NIC y NOC donde se relacionan los dominios, patrones y necesidades con los procesos de atención de enfermería, teniendo en cuenta las intervenciones prioritarias en las situaciones de riesgo para las pacientes, disminuyendo así indicadores de morbimortalidad materna67.
A partir del tratamiento farmacológico, se recomienda el uso de uterotónicos como la oxitocina la cual es esencial para contrarrestar la HPP y por consiguiente el shock hipovolémico; su uso varía de acuerdo a la disponibilidad y grado de la hemorragia. Según la literatura, el uso concomitante de Misoprostol con oxitocina o la administración únicamente de Carbetocina son más efectivas para prevenir sangrado ≥500 ml, y la combinación de Ergometrina con oxitocina para prevenir HPP ≥1000 ml68.
Según la evidencia, se prefiere el uso del balón Bakri ya que es asequible por su bajo costo; teniendo cuenta que es un dispositivo de primera línea en el manejo avanzado no quirúrgico y no farmacológico de la HPP, que debe emplearse si los uterotónicos de elección fallan. Si este no resulta efectivo para el control de la hemorragia se confirma la necesidad de laparotomía u otra intervención quirúrgica69.
Conclusiones
Es pertinente realizar un examen físico exhaustivo, que consiste en la palpación bimanual del útero con el objetivo de identificar y reconocer los factores de riesgo, causas (4 Ts), signos de inestabilidad hemodinámica, y de shock hipovolémico a través de la evaluación continua de los criterios de severidad para prevenir la HPP hasta en un 93%.
Respecto a los diagnósticos de enfermería relacionados directamente con la HPP, es de relevancia destacar que están orientados a la pérdida de volumen de líquidos y la inestabilidad hemo- dinámica que conlleva al deterioro de intercambio de gases, la hipotermia y disminución del gasto cardíaco; para lo cual las intervenciones planteadas en la taxonomía (NIC) se enfocan en brindar cuidados de calidad, todo esto con el fin de realizar un manejo y tratamiento oportuno para evitar complicaciones como la muerte.
Finalmente, se evidencia que la HPP es la segunda causa de mortalidad materna con mayor incidencia en países de recursos bajos y medios debido a dificultades en la atención obstétrica. Por tanto, se hace necesario capacitar a los profesionales de enfermería fomentando la adherencia de guías de práctica clínica, así como la implementación de medidas terapéuticas y/o farmacológicas; además de contar con la experiencia y conocimiento para el manejo de la HPP.
