Introdujo

A adolescencia corresponde a fase da vida que se estende entre a infancia e a idade adulta, englobando aspectos decorrentes de alteragóes biológicas e transigóes sociais^1),(2. A ocorrencia paralela da puberdade precoce e do atraso na adaptagao dos papéis para a vida adulta tornam a conceituagao da adolescencia um enigma ao ponto que, sob o prisma social, entende-se que o período contempla indivíduos de 10 a 24 anos¹.

Nesse momento ímpar da vida, existem constantes transformagóes e conflitos de ordem biológica, psicológica e social, reflexos da procura pela autonomia familiar, pelo protagonismo social e pela identidade individual². Essa complexidade intrínseca a fase figura como uma vulnerabilidade para os adolescentes, sobretudo no que se refere ao exercício de saberes e práticas de saúde³.

Entende-se por vulnerabilidade as situagóes de exposigao de indivíduos a fatores e/ou eventos, sistematizados nas dimensóes individual, social e programática, que atuam de maneira interdependente para oportunizar a compreensao multidimensional dos influentes na saúde, tanto no ambito do adoecimento quanto nos estados social, mental, psicológico e físico decorrentes desse contexto^3),(4.

Dentre os cenários de vulnerabilidade entre os adolescentes, destaca-se a infecgao pelo vírus da imunodeficiencia humana (HIV). A iniciagao precoce da vida sexual e a adogao de comportamentos de risco sao aspectos que tornam o público mais suscetível a contrair a infecgao⁵. Somado a isso, tem- se a baixa percepgao de risco e a ausencia de atitudes protetoras, como consequencia do escasso conhecimento em torno do HIV^5),(6.

Estudo realizado na África do Sul identificou tendencia crescente do HIV entre adolescentes de 12 a 19 anos, com maior carga em meninas desempregadas e evadidas do ambiente escolar⁷. Esses achados sugerem que a vulnerabilidade deve ser compreendida em suas dimensóes de forma interrelacionada^3),(4, uma vez que fatores individuais, sociais e programáticos sao igualmente importantes na infecgao pelo HIV.

Por outro lado, é impreterível ressaltar que a complexidade das vulnerabilidades extrapola a exposigao ao virus. O fenómeno multifacetado do (con)viver com HIV abrange diferentes dominios que interferem na qualidade de vida das pessoas acometidas, refletindo em constructos que podem afetar negativamente o bem-estar e incitar a ocorrencia de fragilizagao das pessoas vivendo com HIV (PVHIV)⁸.

Nos adolescentes, as vulnerabilidades decorrentes da infecgao pelo HIV atrelam-se as singularidades biopsicossociais da fase, tornando-os um grupo prioritário para as estratégias de saúde. Portanto, empregar o aparato conceitual da vulnerabilidade na epidemia do HIV permite o reconhecimento do individuo e do seu contexto social e programático em uma lógica nao segmentada⁹.

Destarte, partindo do pressuposto de que os adolescentes correspondem a um grupo vulnerável frente as transigóes vivenciadas no adolescer e que o HIV tem o potencial de ocasionar vulnerabilidades em diversos aspectos da vida das pessoas infectadas, objetivou-se analisar, na literatura cientifica, o estado da arte acerca das situagóes de vulnerabilidade de adolescentes que (con)vivem com HIV.

Materiais e Método

Tratou-se de uma revisáo integrativa da literatura, ancorada em seis etapas, a saber: (1) identificado do tema e pergunta de pesquisa; (2) definigáo dos critérios de inclusáo e exclusáo de estudos; (3) determinado das informagóes a serem extraídas dos estudos incluidos; (4) avaliagáo dos estudos incluídos; (5) análise dos resultados obtidos; e (6) síntese do conhecimento¹⁰.

Para construgáo da pergunta de pesquisa, utilizou-se os elementos do acrónimo Populado, Fenómeno de Interesse e Contexto (PICo)11. Para este estudo, postulou-se: P = adolescentes, I = situagóes de vulnerabilidade e Co = viver com HIV. Com base nessas definigóes, instituiu-se como questao norteadora: Quais sáo as situagóes de vulnerabilidade associadas a vivencia com HIV entre adolescentes?

Os critérios de inclusáo estabelecidos foram: estudos originais, nos idiomas portugués, ingles ou espanhol, que revelassem situagóes de vulnerabilidade de adolescentes decorrentes da vivencia com HIV. Para delimitagáo do público dos artigos elegíveis para esta revisáo, considerou-se como adolescente, enquanto construgáo social da fase, o indivíduo com idade entre 10 e 24 anos^{1 2}.

Os critérios de exclusáo definidos foram: publicagóes que náo estivessem disponíveis na íntegra, náo gratuitas, repetidas e provenientes da literatura cinzenta. Náo houve recorte temporal tendo em vista que as vulnerabilidades inerentes ao HIV compreendem um fenómeno singular e subjetivo, sendo necessário a análise e compreensáo da totalidade dos estudos disponíveis na literatura.

A busca aconteceu em junho de 2022 nas bases/bibliotecas: Web of Science (WOS); SCOPUS (Elsevier); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciencias da Saúde (LILACS), Base de Dados em Enfermagem (BDENF) e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud, via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Scientific Medical Literature Analysis and Retrieval System (MEDLINE), via PubMed; Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); e Biblioteca Virtual em Saúde do Adolescente (ADOLEC).

Os estudos foram acessados via Portal de Periódicos da Coordenagáo de Aperfeigoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), por meio do acesso Comunidade Academica Federada (CAFe). Para sistematizagáo, utilizaram-se descritores das plataformas Descritores em Ciencias da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH) (Tabela 1). Empregaram-se estratégias construídas por meio dos descritores e operadores booleanos “AND” e “OR” (Tabela 2).

As recomendares do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA)¹²⁾ ancoraram esta revisáo, gerando um fluxograma de selegáo contendo as fases de identificado, triagem, selegáo e inclusáo. Para além da busca nas bases/bibliotecas, procedeu-se a busca reversa nas referencias dos estudos incluidos, com vistas a assegurar maior captado de resultados. Todo o processo foi conduzido por dois pesquisadores de modo independente e as divergencias foram resolvidas por consenso.

Os estudos identificados nas bases/bibliotecas de dados e na busca reversa foram exportados para planilha eletronica. Para a organizado e apresentagáo de maneira resumida e objetiva, os dados foram organizados em: autor, ano, título, país de origem, tipo de estudo, abordagem, populado e vulnerabilidades (individual, social e programática). Para além disso, com vistas a facilitar a visualizado, foi desenvolvida uma nuvem de palavras das vulnerabilidades por meio da plataforma Mentimeter®.

Após a selegáo, procedeu-se a classificagáo por meio da Escala de Avaliagáo de Artigos com Metodologias Heterogéneas para Revisóes Integrativas (EAMH)¹³. A EAMH é composta por seis questóes dicotomicas (sim/náo) e sua pontuagáo varia de 0 a 6 pontos, sendo interpretada da seguinte forma: de 0 a 3 pontos = “artigo náo recomendado para análise”; 4 a 5 pontos = “artigo adequado para análise”; e 6 pontos = “artigo ideal para análise”¹³.

Para categorizagáo e discussáo dos achados, ancorou-se no referencial conceitual da vulnerabilidade proposto por Ayres⁴, que classifica os contextos em tres dimensóes: individual, social e programática. A primeira contempla os aspectos do modo de vida, dos saberes das pessoas sobre um assunto ea capacidade de empregá-los em práticas protetoras (conhecimentos, atitudes, comportamentos, relagóes afetivo-sexual, situagáo psicoemocional, situagáo física etc.)⁴.

A dimensáo social relaciona-se aos fatores contextuais da vida em sociedade e da rede de apoio social (normas sociais, estigma, discriminagáo, suporte social, cidadania, relagóes entre geragóes, dentre outros)⁴. Por fim, a dimensáo programática refere-se aos programas e servigos governamentais, seu efetivo funcionamento e qualidade (organizagáo do setor saúde, qualidade dos servigos, acesso aos servigos, preparo dos profissionais e afins)⁴.

O conjunto de dados deste estudo foi salvo no repositório público Mendeley Data®¹⁴. Cumpre mencionar que por se tratar de uma revisáo, cujas publicagóes incluídas encontram-se sob domínio público, náo foi necessária a apreciagáo pelo Comité de Ética em Pesquisa, conforme Resolugáo n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Ademais, ressalta-se que as ideias e conclusóes dos autores dos estudos incluídos foram mantidas, respeitadas e devidamente referenciadas, e os aspectos éticos foram observados.

Resultados

Foram identificadas 7.517 publicagóes. Após a aplicagáo dos filtros de busca, restaram 994 papers para a leitura de título e resumo, dos quais 22 foram selecionados, sendo incluídos, após leitura na íntegra, quatro estudos. Posteriormente, procedeu-se a busca reversa, pela qual retornou um total de 169 publicagóes, sendo nove selecionadas para leitura na íntegra e sete incluídas no estudo. Ao final, os estudos selecionados foram avaliados pela EAMH, com pontuagáo de 6 (n=9) e 5 (n=2), portanto, incluídos na revisáo (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma de sele^áo dos estudos de acordo com as recomendares PRISMA 

Os estudos incluidos na revisao foram derivados do Brasil (n=5), do Malawi (n=3), de Gana (n=2) e da Uganda (n=1), e foram publicados entre 2009 e 2021. Houve maior frequéncia de estudos do tipo exploratório (n=4) e de abordagem qualitativa (n=8), desenvolvidos com adolescentes entre 11 e 24 anos. As vulnerabilidades relatadas compreenderam as dimensóes individual, social e programática (Tabela 3).

Com relagáo as vulnerabilidades identificadas, observou-se situagóes diversas que sao experienciadas por jovens com HIV, sendo as mais frequentes: omissáo do diagnóstico (n=8), estigma (n=8), discriminagáo (n=8), baixa adesáo a terapia antirretroviral (TARV) (n=5), sofrimento emocional (n=5), entre outras. Os termos foram padronizados para a construgáo da Figura 2.

Figura 2 Nuvem de palavras das vulnerabilidades identificadas na revisao 

Discussao

Os resultados desta revisao apontaram para as diversas situagóes de vulnerabilidade individual, social e programática vivenciadas por adolescentes com HIV. Sabe-se que o conceito de vulnerabilidade se aplica, comumente, a ideia de suscetibilidade a um agravo²⁶, contudo, entende-se a necessidade de compreender os contextos para além do risco a doenga, compreendendo os aspectos do (con)viver com determinada condigao.

A análise das vulnerabilidades integra tres eixos correlacionados, abrangendo os aspectos da vida dos indivíduos, que os tornam mais suscetíveis a determinadas situagóes de risco⁴. Desse modo, busca-se interpretar e atribuir sentidos e significados aos fenómenos em estudo, com vistas a compreende-los em sua integralidade, de forma dinámica e multifacetada⁴.

Nesta revisao, essa compreensao busca alcangar maior articulagao das agóes e das estratégias de saúde ofertadas ao público adolescente, expandindo as intervengóes desenvolvidas para as tres esferas de vulnerabilidade e as influencias por elas exercidas, considerando o caráter complexo do objeto saúde-doenga e de sua causalidade²⁶, representados, neste caso, pelo HIV.

A epidemia do HIV tem passado por constantes processos desde a sua descoberta. No contexto atual, evidencia-se a “juvenizagao” da epidemiologia da infecgao, com altos índices de morbimortalidade entre adolescentes em razao da parcela considerável de indivíduos que desconhecem seu status sorológico e das altas taxas de perda de seguimento do tratamento²⁷.

Nessa lógica, compreende-se que os adolescentes que vivem com HIV estao suscetíveis a inúmeras situagóes que os expóem a um risco real e/ou potencial. Para essa compreensao, a ideia de vulnerabilidade deve se sobrepor ao conceito de risco, a medida que considera os contextos e relagóes sociais no processo de “vulnerabilizagao”, nao aceitando-o como estado natural²⁸.

As PVHIV demandam agóes de saúde que transcendam os aspectos biológicos e clínicos da infecgao, englobando características sociais, individuais e culturais²⁹. Essa especificidade, associada ao caráter de cronicidade do HIV, é permeada por debilidades programáticas, as quais refletem na oferta de assistencia fragmentada, centralizada e com enfoque biológico²⁹.

Essa abordagem é incapaz de contemplar os diferentes contextos em torno da vida das PVHIV, uma vez que considera apenas elementos clínicos. Frente ao exposto, faz-se necessário apontar que a abordagem de manejo para a complexidade da infecgao pelo HIV deve pautar-se na intersetorialidade, mobilizando os atores sociais e políticos e efetivando os cuidados e as agóes ofertadas, sobretudo aos vulneráveis²⁹.

Tal vulnerabilidade precisa ser compreendida enquanto uma estrutura conceitual, dinámica e interdependente, e nao que cristaliza a realidade⁹. Para tanto, é imperioso dar visibilidade a essas situagóes²⁸. Nesse sentido, esta revisao destaca-se ao propor a identificagao e a sistematizagao dos aspectos individuais, sociais e programáticos que permeiam a vida dos adolescentes que vivem com HIV.

Na dimensao individual foram identificadas situagóes de omissao do diagnóstico ao parceiro, família e/ou colegas^{15),(16),(19),(21)-(25}, sofrimento emocional e/ou físico^{15),(17),(19),(21)-(25}, baixo conhecimento sobre a infecgao^{16),(18),(19),(24}, baixa adesao a TARV^{15),(20),(23),(24),} ideagao suicida^22),(23, nao aceitagao do diagnóstico²³, comportamentos de risco¹⁵ e medo de transmitir a infecgao²⁴.

Destarte, percebe-se que essas vulnerabilidades individuais podem refletir em pontos cruciais na vida pessoal dos adolescentes, bem como em questóes de saúde em torno de seu (auto)cuidado. Todavia, esses aspectos nao devem ser considerados de maneira isolada, tendo em vista que, a luz conceitual da vulnerabilidade, as dimensóes atuam de maneira interrelacionada⁴.

Nessa perspectiva, enfatiza-se que os fatores evidenciados no contexto individual podem se relacionar ou, até mesmo, se originar das situagóes involucradas na dimensao social da vida das PVHIV, na qual observou-se a presenga de estigma^15),(18)-(24, discriminagao^15),(18)-(24, exclusao familiar e/ou social^{15),(18),(21),(22),} preconceito²⁵, violencia familiar²² e influencias religiosas²¹.

Sabe-se que o estigma em torno do HIV ocasiona atitudes de discriminagao, violencia e exclusao a nível estrutural, corroborando de diversas maneiras com as faces de vulnerabilidade individual, social e programática, de modo a produzir e reproduzir um universo de iniquidades sociais e de saúde³⁰, sendo, portanto, resultados injustos e evitáveis no cenário da sociedade.

Para além das dimensóes individual e social, associa-se a programática, cujas vulnerabilidades relacionaram-se a dificuldade de acesso ao servigo^15),(17),(20, ao diagnóstico e/ou tratamento tardio¹⁷, e a assistencia influenciada por questóes religiosas²¹. Assim, evidencia-se que a interlocugao entre os contextos da vulnerabilidade gera, de maneira interdependente, as situagóes vivenciadas por adolescentes com HIV.

O estigma e a discriminagao decorrentes do diagnóstico do HIV, historicamente impregnados na sociedade³¹, ampliam a precariedade da vida das PVHIV²⁸. A persistencia dessa problemática tem ameagado e prejudicado as conquistas relacionadas a prevengao e ao cuidado dessas pessoas³². Esse cenário denota a necessidade de qualificar os servigos e as agóes de saúde, em uma lógica de oferta universal e integral, livre de julgamentos baseados em crengas pessoais.

Para tanto, aponta-se que o enfrentamento do fenómeno que o estigma do HIV representa deve compreender práticas estruturais, culturais e psicossociais, reconhecendo a origem social da estigmatizagao para que, assim, essa problemática possa ser desnaturalizada³¹. Assim, superar as atitudes balizadas pelo estigma parece ser primordial para a redugao das vulnerabilidades evidenciadas.

Nessa conjuntura, os profissionais da saúde envolvidos no cuidado as PVHIV desempenham papel de destaque³¹. No ámbito do Sistema Único de Saúde, o espago da Atengao Primária a Saúde (APS) figura como possibilidade de enfrentamento do status quo, uma vez que conhece as necessidades dos indivíduos adscritos e é capaz de desenvolver estratégias singularizadas de cuidado integral e de criagao de vínculo³².

A educagao permanente em saúde (EPS), enquanto processo de (re)construgao das práticas de cuidado a partir da realidade contextual, desponta como estratégia para a construgao de reflexóes que corroboram a construgao de novas configuragóes assistenciais e fomentam o cuidado qualificado³², tornando o profissional capaz de abordar a dimensao histórico-cultural, socioeconómica e política do HIV³¹.

Dessa forma, suscita-se a compreensao e o avango nas estratégias de promogao de uma cultura de nao discriminagao as pessoas que vivem com HIV³⁰, sobretudo aquelas vivenciando a adolescencia, as quais, para além da carga de determinagao e exclusao social exercida pela infecgao, enfrentam as vulnerabilidades relacionadas aos fatores intrínsecos desse ciclo da vida.

Como limitagóes deste estudo, aponta-se o baixo número de artigos captados nas bases/bibliotecas de dados por meio das estratégias de busca utilizadas, bem como a restrigao lingüística empregada nos critérios de inclusao. Ademais, cumpre mencionar que os papers encontrados se referiram a realidade brasileira e de alguns países africanos, impedindo a identificagao das vulnerabilidades vivenciadas em países desenvolvidos.

Conclusao

O mapeamento do estado da arte na literatura científica acerca do tema evidenciou que os adolescentes que (con)vivem com HIV estao inseridos em contextos de vulnerabilidade dinámicos, subjetivos e complexos, cerceados por aspectos individuais, sociais e programáticos que influenciam negativamente o exercício de sua adolescencia, de sua saúde e de suas relagóes.

Vislumbra-se, entao, um cenário que requer esforgos dos atores envolvidos, a nível individual, social e programático, no sentido de perceber as vulnerabilidades e superar as iniquidades existentes. Nesse sentido, faz-se necessário estruturar e/ou operacionalizar políticas públicas que compreendam os adolescentes com HIV em suas singularidades, além de promover a cultura de nao estigmatizagao.

Ademais, evidenciou-se interrelagao entre as dimensóes da vulnerabilidade, com repercussóes do HIV nas esferas pessoal, social e de saúde dos adolescentes. Assim, tendo em vista a complexidade do (con)viver com HIV nessa fase da vida, novos estudos sao necessários para melhor compreender o fenómeno e identificar as vulnerabilidades que assolam o público adolescente.

Finalmente, cumpre destacar que os estudos sugerem a importáncia da abordagem integral acerca das vulnerabilidades das PVHIV na formagao dos profissionais da saúde, bem como no processo de EPS, com intuito de promover a melhor compreensao desses contextos de vulnerabilidade, de modo a embasar e subsidiar o planejamento de cuidado holístico e intersetorial.