Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 16% de la población mundial, es decir, 1.300 millones de personas, presenta una discapacidad importante, y esta cifra va en aumento debido al incremento de los casos de enfermedades crónicas no trasmitibles y el envejecimiento poblacional¹. Las amputaciones son eventos devastadores en la vida de una persona que pueden tener consecuencias físicas, psicológicas y laborales².

En Colombia, las amputaciones representan una causa importante de limitación física y se asocian principalmente al conflicto armado. Según la Oficina del Alto Comisionado para la Paz, desde 1990 en el país se han registrado 12.409 víctimas de minas antipersonas, concentrándose el 55,2% de los incidentes en cinco departamentos: Antioquia, Meta, Nariño, Caquetá y Norte de Santander^3-5.

La decisión de realizar una amputación busca mejorar la condición de salud del paciente, maximizando su independencia y posibilidad de recuperación de la marcha^5,6, y resulta en un proceso complejo, en especial cuando la amputación obedece a causas isquémicas o vasculares, tumores, infección o deformidad⁷. Los niveles de amputación en el miembro inferior varían e incluyen: desarticulación del tobillo, transtibial, desarticulación de rodilla, transfemoral y desarticulación de cadera^8,9. Para que una amputación se considere exitosa, el muñón resultante debe cumplir las siguientes características específicas: piel elástica, cicatriz indolora, hueso estable y musculatura balanceada para facilitar la adaptación protésica^10,11.

Una prótesis transtibial tiene cinco componentes principales: interfaz, socket, sistema de suspensión, pilón y pie protésico^7,12,13, y para su diseño se deben tener en cuenta también factores sociodemográficos y clínicos como peso, edad, estado del muñón, patologías asociadas y nivel de actividad física del paciente.

Los cambios en el volumen del muñón son más frecuentes durante los primeros 12 a 18 meses post-amputación y son originados por mecanismos fisiológicos como la acumulación sanguínea, la vasodilatación y las modificaciones en líquidos intersticiales^14,15. Estos cambios pueden medirse a través de diferentes métodos como: inmersión en agua, cálculos matemáticos, ultrasonido, imágenes médicas, bioimpedancia y sistemas CAD/CAM, siendo este último el método más confiable.

La literatura científica destaca que la funcionalidad de la prótesis constituye el factor más relevante para el usuario, por encima de consideraciones estéticas o de peso^6,16.

Teniendo en cuenta lo anterior, los objetivos del presente estudio fueron caracterizar los cambios que se presentan en el volumen del muñón de un grupo de pacientes con diagnóstico de amputación transtibial que iniciaron su proceso de protetización en un hospital de tercer nivel de atención de Bogotá D.C. (Colombia); identificar los posibles factores asociados a la aparición de estos cambios y el momento de ocurrencia, y establecer tiempos específicos para la realización de la medición del volumen del muñón durante el proceso de adaptación protésica, lo cual, finalmente, podría reducir costos económicos al sistema de salud.

Métodos

Procedimientos

La recolección de datos se realizó en la sala de marcha del servicio, en donde a los pacientes se les explicaron los objetivos del estudio y se les solicitó la firma del consentimiento informado. En una base de datos del programa Microsoft Excel se registraron los datos sociodemográficos de los participantes y para la medición del volumen del muñón se utilizó el sistema RODIN M4D Scan con un programa de diseño asistido por computadora (CAD/CAM); se tomaron medidas manuales y el muñón se escaneó con el paciente en posición sedente (Figura 1). Las mediciones de volumen se realizaron en cuatro momentos: 1) al inicio del proceso de protetización, 2) al inicio del uso del socket de prueba, 3) un mes después del inicio de uso del socket de prueba y 4) a los tres meses del uso de la prótesis definitiva. Las unidades utilizadas fueron decímetros cúbicos (dm³) para el volumen y centímetros (cm) para la longitud y las circunferencias.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.

Figura 1 Cálculo de volumen del muñón mediante el programa CAD/CAM. 

Resultados

Se reclutaron 22 pacientes para participar en el estudio; sin embargo, dos de ellos fueron excluidos debido a que suspendieron el proceso de protetización por complicaciones médicas, por lo que la muestra final estuvo conformada por 20 participantes.

Todos los participantes fueron hombres (100%) y 55% se ubicaron en el rango de edad de 26 a 35 años, con una edad promedio de 34,66±13,38 años. La edad mínima registrada fue de 20 años, mientras que la máxima fue de 86 años.

Al 95% (n=19) de los participantes se les había realizado la amputación transtibial como resultado de un trauma causado por un artefacto explosivo improvisado; estos pacientes tenían un nivel de actividad K3. El porcentaje restante (5%), que corresponde a una persona de edad avanzada, sufrió la amputación como consecuencia de una enfermedad vascular periférica y tenía un nivel funcional K1.

En lo que respecta a la lateralidad de las amputaciones, 15 (75%) casos eran del lado izquierdo y 5 (25%) del lado derecho. En cuanto a la morfología del muñón, se encontró que la más común fue la cilíndrica, presente en 12 (60%) pacientes, seguida por la bulbosa y la cónica, con tres pacientes cada una (30%); por el contrario, la menos común fue la cuadrangular, registrada únicamente en dos (10%) participantes.

La fuerza muscular en todos los pacientes se encontró dentro de los parámetros normales, con una distribución equitativa entre los niveles 4 y 5 en la escala de Daniels, presentándose en una proporción de 50/50.

El IMC evidenció que 60% de los participantes tenían peso normal y 40% presentaban sobrepeso, con un peso promedio de 70 kg. Solo dos participantes (10%) reportaron antecedentes de hipertensión arterial, el resto (80%) no refirió enfermedades distintas a las relacionadas con el proceso de amputación.

En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas y clínicas de los participantes y en la Tabla 2, los volúmenes y las diferencias de volúmenes de estos.

La media de la reducción del volumen antes de iniciar el uso de la prótesis, en comparación con el tiempo dedicado a la realización de actividad física, fue mayor en el grupo que practica actividad física tres veces a la semana durante más de 75 minutos, con un valor de 0,19 y una relación de 2 a 1 en decímetros cúbicos con respecto a quienes practican actividad física durante menos de 50 minutos; sin embargo, es probable que no haya diferencias significativas entre el tiempo de realización de la actividad física y la diferencia de volumen durante el tiempo previo al inicio del uso de la prótesis formulada debido a que el valor p fue de 0,35.

La mediana de la diferencia de volumen del muñón durante el primer mes del uso de la prótesis fue de 0,08 dm³ para aquellos que no realizaban actividad física, y de 0,04 dm³ para quienes sí la realizaban.

La diferencia de volumen del muñón en el primer mes de haber iniciado el uso de la prótesis y el tiempo de uso de esta durante el día mostró una media de 0,04 dm³ para aquellos que la utilizaban durante menos de seis horas al día, mientras que para quienes sobrepasaban ese tiempo fue de 0,09 dm³.

Al comparar la morfología del muñón con los cambios de volumen previos al inicio del uso de la prótesis, se observó que no hay diferencias significativas entre ninguna de las categorías según los resultados de la prueba de rangos con signos de Wilcoxon y el método de ajuste de Holm, con un valor p=0,42 para la morfología Bulbosa vs Cilíndrica y un valor p=1,00 para los demás. De igual manera, durante el seguimiento de los cambios de volumen se obtuvo un valor p=1 en todas las categorías.

Además, se observó que quienes usaban la prótesis por más de 4,1 horas al día no tenían reducciones mayores a 0,35 dm³ y que los que la usaban durante más de 6,1 horas al día presentaban un máximo aumento de volumen de 0,08 dm³.

La correlación de Pearson/Spearman para el tiempo de uso de la prótesis y las diferencias de volumen fueron débiles en su totalidad, con una correlación positiva de 0,150 para la diferencia de volumen 3-2 y correlaciones negativas de -0,148 para las diferencias de volumen 4-3 y de -0,084 para las diferencias de volumen 4-2.

Las diferencias que se observaron en el volumen del muñón durante el tiempo que los pacientes ya disponían y hacían uso de la prótesis tuvo un valor p en la prueba de wilcoxon de 0,000414, lo cual contrasta con los valores obtenidos entre las múltiples diferencias de volumen (2-1, 3-2 y 4-2) y el IMC, la actividad física y la actividad ocupacional (Tabla 3), lo cual sugiere que no hay diferencia estadísticamente significativa entre ellas.

Al analizar las diferencias de volumen del muñón entre las mediciones realizadas, se evidenció que el IMC presentó variaciones de 0,15 entre la primera y segunda medición, de 0,79 entre la segunda y la tercera, y de 0,85 entre la segunda y la cuarta. En cuanto a la actividad física, las diferencias fueron de 0,31 entre la primera y segunda medición, de 0,48 entre la segunda y la tercera y de 0,57 entre la segunda y la cuarta. Para la actividad ocupacional, se registraron diferencias de 0,82 entre la primera y segunda medición, de 0,37 entre la segunda y la tercera y de 0,76 entre la segunda y la cuarta. Se observó una correlación positiva entre el volumen inicial y el registrado antes del uso de la prótesis (0,92) y al mes de uso (0,94), aunque esta fue más débil a los cuatro meses (0,69). En contraste, la diferencia de volumen antes del uso de la prótesis tuvo una correlación negativa al mes (-0,51) y a los cuatro meses (-0,04) (Figura 2).

Fuente: elaboración propia.

Figura 2 Correlación de volúmenes.  

El promedio de variabilidad de los volúmenes del muñón a lo largo del estudio fue mayor en cuanto al aumento, cuyo rango osciló entre 2,5% (0,021 dm³) y 28% (0,26 dm³), que en cuanto a la reducción, cuyo rango osciló entre 0,7% (0,008 dm³) y 25% (0,25 dm³) (Figura 3). Las medias de los volúmenes disminuyeron progresivamente en cada una de las tomas; sin embargo, estas diferencias no fueron significativas dado que se observó que los intervalos de confianza se intersecan. Lo anterior se confirmó con la matriz de valores p, en la cual, al comparar todos los volúmenes, se obtuvo un valor p=1.

Fuente: elaboración propia.

Figura 3 Variabilidad de medias de volúmenes. 

Al promediar las mediciones de volumen del muñón durante el tiempo de seguimiento, se encontró que al final del estudio solamente tres participantes habían tenido un aumento en el volumen de su muñón.

Los resultados de la prueba de Shapiro Wilk (0,21 a 0,83) demostraron que los valores del volumen del muñón presentaron una distribución normal para todas y cada una de las medidas; lo mismo ocurrió con la diferencia de volumen 2-1 y 3-2 (0,39-0,85).

Discusión

La medición del volumen del muñón en distintos momentos tras la amputación transtibial ha evidenciado fluctuaciones tanto diurnas como a corto y largo plazo, variaciones que son influenciadas por múltiples factores fisiológicos y funcionales. El principal propósito del presente estudio fue caracterizar esos cambios volumétricos y su posible relación con variables sociodemográficas. Aunque la literatura específica sobre este fenómeno sigue siendo limitada, en estudios previos^17,18se han documentado variaciones de volumen entre 2,4% y 35%, valores que se acercan parcialmente a los hallazgos del presente estudio, en donde se encontraron variaciones entre 0,7% y 28%.

Para la medición del volumen del muñón se utilizó el sistema CAD/CAM con escáner óptico, técnica reconocida por su alta repetibilidad y precisión¹⁵, lo cual refuerza la confiabilidad de los resultados. Se identificaron correlaciones positivas entre el volumen inicial del muñón y las mediciones posteriores al uso de la prótesis, aunque estas disminuyeron con el tiempo. Este comportamiento coincide con investigaciones como la de Sanders et al.¹³, quienes han reportado mayores fluctuaciones en las etapas iniciales del uso protésico.

Respecto a las características de la muestra, se observó un predominio total de participantes masculinos y de amputaciones de origen traumático, lo cual concuerda con lo reportado en estudios poblacionales de amputación en contextos de conflicto realizados en el Colombia^4,9. Sin embargo, la baja heterogeneidad de la cohorte limita la generalización de los resultados. Otro hallazgo relevante fue la asociación entre la morfología del muñón y los cambios volumétricos: los muñones bulbosos mostraron reducciones más consistentes, sin aumentos, lo que ha sido reportado también en la literatura sobre adaptación del socket¹¹.

En cuanto al IMC y el nivel de actividad física, no se observaron asociaciones estadísticamente significativas. No obstante, la literatura apoya el papel del ejercicio en la regulación del peso corporal y la salud general¹⁹. En línea con lo anterior, en el presente estudio se encontró que quienes realizaban actividad física regular y contaban con actividad ocupacional mostraron mayores reducciones de volumen, lo que sugiere una posible relación funcional²⁰. De igual manera, los participantes que usaban la prótesis por más de 4,1 horas al día también reportaron una reducción más significativa del volumen, lo cual concuerda con lo reportado en estudios que han documentado adaptaciones tisulares en función del uso prolongado del dispositivo^13,21.

Llama la atención que los participantes que no realizaban actividad física previa al uso de la prótesis también presentaran reducciones importantes en el volumen. Esto abre interrogantes sobre otros factores potencialmente influyentes como el uso de vendajes o liners, que también se han relacionado con variaciones volumétricas^13,20.

Ni la longitud ni la circunferencia del muñón mostraron un patrón uniforme durante las mediciones. La literatura indica que variables como la carga mecánica durante la marcha pueden alterar la distribución de fluidos y, por tanto, el volumen del muñón¹⁴. Si bien la variabilidad en el momento del escaneo podría haber introducido sesgos -por ejemplo, por la actividad física realizada antes de la medición-, este sesgo fue minimizado al contar con un único operador entrenado para todas las mediciones²².

En conjunto, los resultados obtenidos en el presente estudio permiten concluir que la variabilidad del volumen del muñón es un fenómeno biológico natural y multifactorial^23,24. Aunque las correlaciones estadísticas fueron significativas, no pueden asumirse como relaciones causales directas. En este sentido, se recomienda ampliar el tamaño muestral y realizar estudios longitudinales más robustos para esclarecer la influencia real de factores clínicos y sociodemográficos en los cambios de volumen del muñón en pacientes con amputación transtibial²⁵.

El presente estudio pone de manifiesto una realidad bien documentada: en Colombia un considerable número de amputaciones transtibiales se producen a raíz de traumatismos causados por artefactos explosivos improvisados²⁵. Esto subraya la imperiosa necesidad de abordar la reducción de la violencia originada en los conflictos armados y de confrontar las secuelas que estos actores generan.

La principal fortaleza del presente estudio la constituye el seguimiento más prolongado de la muestra (hasta 311 días) en comparación con otros reportes que no superan los 160 días^18,26.

Conclusiones

En el presente estudio se encontró una asociación significativa entre el tiempo de uso de la prótesis y el nivel de actividad (niveles K). En cuanto a los cambios del muñón (volumen, longitud y circunferencias), estos no presentan valores uniformes ni siguen un patrón predecible. La morfología bulbosa del muñón mostró únicamente reducciones de volumen, aunque la falta de homogeneidad de la muestra sugiere la necesidad de estudios adicionales para evaluar su significancia estadística²⁷.

No se encontraron asociaciones significativas entre las características sociodemográficas y los cambios de volumen, posiblemente debido a la heterogeneidad de la muestra o a valores atípicos²⁷. Sin embargo, la relación entre actividad física y reducción del volumen del muñón requiere una mayor investigación, considerando su impacto positivo en la composición corporal y su potencial influencia en la distribución del tejido adiposo²⁸.

En conclusión, no se identificó ningún factor sociodemográfico con efecto significativo en los cambios de volumen del muñón. Tampoco se pueden anticipar ni establecer valores específicos de variabilidad en dichos cambios. Además, aunque los cambios son más notorios poco después de la amputación, no es posible determinar momentos específicos para realizar mediciones, ya que las variaciones de volumen son inevitables y constantes²⁹.