INTRODUCCIÓN

La apendicitis del muñón es una entidad rara, caracterizada por la inflamación del remanente apendicular luego de una apendicectomía incompleta ^1,2, por lo tanto no suele considerarse en primera instancia ³, lo que retrasa su diagnóstico y tratamiento, ocasionando complicaciones mórbidas de un abdomen agudo.

El cuadro clínico es muy similar al de la apendicitis, y se debe sospechar en pacientes con antecedentes de apendicectomía; en caso de duda, es posible acudir a varias ayudas diagnósticas, como ecografías y tomografías, las cuales en algunas series de casos han mostrado un buen rendimiento. La hipótesis del aumento de casos en pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica genera distintas opiniones y es un tema controversial ^4,5,6,7.

A continuación se presenta el reporte de un caso de apendicitis del muñón en un paciente pediátrico, así como una revisión de la literatura al respecto. Cabe anotar que, debido a la baja incidencia de casos, el tratamiento y las recomendaciones aquí expresadas se basan en la experiencia de reportes de casos, y que no existen guías para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

Reporte de caso

Preescolar masculino de 2 años y 8 meses, admitido en el servicio de urgencias con impresión diagnóstica de obstrucción intestinal. Los antecedentes quirúrgicos incluyen un ingreso en otra institución por cuadro de abdomen agudo quirúrgico seis meses antes al nuevo ingreso, por lo que fue sometido a laparotomía, donde se encontró peritonitis generalizada por apendicitis perforada, además de perforación intestinal asociada al proceso inflamatorio, para lo cual se realizó resección intestinal y anastomosis termino-terminal. Debido a que presentó sepsis de origen abdominal, el paciente requirió laparostomía con varios lavados peritoneales posteriores y hospitalización en UCI, con egreso en buenas condiciones generales; se desconocen más datos de su manejo.

Al momento de la consulta, la madre refirió síntomas de un día de evolución que iniciaron con dolor abdominal difuso que fue en aumento y, posteriormente, se acompañó de distensión abdominal, múltiples episodios de vomito de contenido gástrico, y por último picos febriles cuantificados en 39°C, en ese orden. Durante el examen físico de ingreso se encontró un paciente en mal estado general, con deshidratación grado II, signos de dificultad respiratoria, alerta, peso de 9,4kg y signos vitales que se describen en la Tabla 1. Los hallazgos positivos fueron enoftalmos; nariz con sonda de nélaton en fosa nasal derecha permeable; mucosa oral seca; taquicardia; taquipnea; abdomen globoso distendido con ruidos intestinales abolidos, y timpánico a la percusión; defensa muscular voluntaria, y dolor a la palpación. Se solicitaron paraclínicos que arrojaron los resultados resumidos en la Tabla 2.

Tabla 1 Signos vitales al momento del ingreso a urgencias. 

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 2 Reportes de estudios paraclínicos realizados. 

Fuente: Elaboración propia.

Fig 1 Radiografía de abdomen simple; pueden verse los múltiples niveles hidroaéreos (flechas rojas) y la ausencia de gas distal (fecha azul). Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio. 

Se consideró inicialmente que el paciente cursaba con obstrucción intestinal, por lo que se inició tratamiento médico no quirúrgico. Sin embargo, los síntomas clínicos del paciente fueron persistentes con signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica, y al examen físico con deterioro del dolor abdominal a pesar del manejo inicial; por esta razón, se remitió al servicio de cirugía pediátrica para realizar laparotomía exploratoria de urgencia por abdomen agudo quirúrgico. No fue posible realizar ecografía abdominal ni tomografía de abdomen y pelvis solicitadas dado el rápido deterioro del paciente.

Los hallazgos operatorios fueron: síndrome adherencial severo, perforación intestinal contenida de 5 mm en borde antimesentérico a 1 m del ángulo de Treitz, apendicitis aguda perforada en base con peritonitis generalizada (Figura 2), y divertículo de Meckel no perforado a 50 cm de la válvula ileocecal (Figura 3). Con base en los hallazgos, se realizaron laparotomía, apendicectomía, drenaje de peritonitis generalizada con lavado de cavidad, liberación de adherencias, diverticulectomía, enterorrafia y cierre de piel.

Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Fig 2 Apendicitis del muñón, hallazgos intraoperatorios. Se puede observar la longitud el muñón, la cual es superior a 1 cm (cuadrado azul), y el ciego (flecha azul). 

Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Fig 3 Divertículo de Meckel (círculo azul). Hallazgos intraoperatorios. 

El paciente fue remitido a la UCI para cuidados posoperatorios bajo el diagnóstico de choque séptico de origen abdominal; se empleó piperacilinatazobactam. Posteriormente, fue reintervenido, y se realizaron dos nuevos lavados de la cavidad abdominal y se completó esquema antibiótico por 14 días. Finalmente, el paciente presentó evolución satisfactoria y fue dado de alta.

DISCUSIÓN

Las principales complicaciones postquirúrgicas asociadas a la apendicectomía incluyen infección del sitio operatorio, abscesos intraabdominales, perforación intestinal, sangrado y adherencias; no obstante, la frecuencia de apendicitis del muñón es baja, ya que se reporta 1 caso en cada 50 000 pacientes (0,002%) con antecedente de apendicectomía ^6,8 o incluso menos: 0,0014% ⁹. Esta cifra puede ser mayor debido a que existen casos que no se reportan ¹⁰, y a que solo se habla de población general, sin hacer distinción de la población pediátrica.

La apendicitis del muñón es una causa rara de abdomen agudo quirúrgico en niños, por lo tanto, no es frecuente que los médicos en urgencias lo consideren en los diagnósticos de entrada de un paciente con dolor abdominal ⁵. Se considera como factor predisponente la longitud del muñón apendicular ^11,12, cuando la longitud es igual o mayor a 6mm ^6,13,14. Esta patología puede aparecer desde los 4 días ^6,7,15 hasta 50 años después de la apendicectomía y presentarse a cualquier edad ¹. En la revisión hecha por Bing Tang et al., se muestra que, hasta el 2010, solo había 10 casos en población pediátrica reportados en la literatura inglesa, con un rango de edad entre 8 y 15 años, y con aparición de sintomatología entre 2 meses y 5 años después de la cirugía ¹³.

Algunas de las causas para la longitud atípica del muñón incluyen inflamación extensa, exposición quirúrgica inadecuada, experiencia insuficiente del cirujano o inversión insuficiente del muñón ¹³. En el caso aquí presentado, se considera que el amplio proceso inflamatorio y necrótico que presentó durante la apendicitis aguda dificultó al cirujano una adecuada visualización de la base del apéndice y que, por lo tanto, se dejara un muñón largo.

Existe una discusión sobre si el aumento de esta entidad se relaciona con el advenimiento de la cirugía por laparoscopia ⁶, aunque no hay una correspondencia comprobada. Algunos autores argumentan que la ausencia de percepción táctil y la vista en dos dimensiones predisponen a que el muñón apendicular sea largo y a que, por ende, haya cabida a un nuevo proceso de apendicitis ¹⁰; sin embargo, el estudio retrospectivo realizado por Liang et al., mostró en una serie de casos que el 66% se presentó en pacientes con antecedentes de apendicectomía abierta ^14,16,17,18. La experiencia en la Fundación Hospital de la Misericordia, un hospital pediátrico de referencia, donde se realizaron 1 348 apendicectomías en el 2013, y 1 100 en el 2014, muestra que solo se presentó un caso en el periodo mencionado.

Esta patología tiene un cuadro muy similar al de una apendicitis aguda, que se caracteriza por dolor abdominal (puede ser predominante en cuadrante inferior derecho), anorexia, vómito y fiebre ^2,3,5,10,15. Cerca del 70% de los casos se asocian con perforaciones generadas como complicaciones propias de la patología ¹⁶ en contraste con el 16 a 30% de las perforaciones ocasionadas en casos de apendicitis aguda ¹⁹. A lo anterior se puede sumar la formación de una fístula infectada, masas inflamatorias en cuadrante inferior derecho, y presencia de signos de irritación peritoneal ¹³.

En algunos casos, el cuadro puede tener una presentación subaguda de dolor abdominal; Roberts et al., concluyeron, después de revisar los distintos reportes de caso, que el dolor abdominal es el principal síntoma y se presenta hasta en el 77% de los casos ¹⁵. El diagnostico se basa en la sospecha clínica, y el uso de imágenes diagnosticas puede ayudar a aumentar la certeza ¹⁷. Las ayudas diagnósticas incluyen ultrasonidos, tomografías y enemas de bario ^7,13.

En el ultrasonido se pueden usar los mismos criterios de apendicitis aguda para diagnosticar apendicitis del muñón: diámetro mayor a 6 mm en un corte transversal del apéndice, edema de la mucosa o presencia de un fecalito en fosa iliaca derecha ^2,13,20. En la tomografía axial abdomino-pélvica, los hallazgos pueden ser inespecíficos porque se pueden encontrar apendicólitos o abscesos, engrosamiento con cambios inflamatorios en la base del ciego, masa inflamatoria, aumento del edema en tejido adiposo periférico y engrosa-miento tubular, entre otros. Se recomienda la tomografía como elección inicial por la rapidez con que puede realizarse y no ser operador dependiente ^{5,7,11,13,14,21}.

El enema de bario puede ser útil cuando la tomografía abdomino-pélvica no es conclusiva, y en especial cuando la incisión quirúrgica ha tenido una evolución tórpida; con esta modalidad imagenológica se puede observar un signo patognomónico de "pico de pájaro (bird-beak)", la cual es evidencia de retención apendicular, aunque lo que en realidad demuestra es la presencia de un muñón largo y no la inflamación de este. El enema de bario no se recomienda en la fase aguda de la patología ya que puede generar perforación y transitivamente empeorar el cuadro ¹³. Hay que tener en cuenta, en este caso, que las imágenes no son diagnósticas, sino que corresponden a una ayuda para la toma de decisiones del cirujano y siempre se deben acompañar de una sospecha clínica.

El manejo en todos los reportes de casos siempre es quirúrgico y puede ser por vía abierta o laparoscópica según la decisión del cirujano y la extensión del cuadro ¹³. Dado a que este diagnóstico se asocia a una tasa alta de complicaciones, lo mejor es prevenir dejando un muñón menor a 5 mm, ya que una longitud mayor puede dar lugar al alojamiento un fecalito ^15,18.

Subramanian et al., proponen algunas recomendaciones para obtener una "vista crítica" de las estructuras anatómicas, por ejemplo, en la colecistectomía laparoscópica, y así reducir al máximo las posibilidades de que el muñón sea largo. Primero, recomiendan ubicar con claridad la unión del ciego con el apéndice y transitivamente la base, para lo cual se debe seguir la tenia coli hasta la base, y establecer la unión de tres ejes virtuales que corresponden al íleon terminal, el apéndice cecal y la tenia coli. Para establecer la "vista crítica" de la base, se debe ubicar a las 10 del reloj el apéndice, a las 3 la tenia coli y a las 6 el íleon terminal; por último, se puede disecar el mesoapéndice y se logrará ubicar con más facilidad la base apendicular ^18,22.

El uso de antibióticos y la corrección de otros desordenes queda a discreción del médico tratante, quien debe decidir según los hallazgos intraoperatorios y evolución del paciente. Sin embargo, el manejo postquirúrgico es muy similar al de una apendicectomía y el de sus complicaciones, por lo que todo depende del juicio del cirujano.

Cabe anotar que, debido a la baja incidencia de casos, no existen guías para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad; por tanto, el manejo terapéutico realizado y las recomendaciones formuladas se basan en la experiencia descrita en los reportes de casos publicados. El aumento en los costos está relacionado con el aumento de los días de hospitalización, la necesidad de hospitalización en la UCI en algunos casos, así como de reintervenciones quirúrgicas, y un mayor uso de medicamentos, entre otros.

CONCLUSIONES

La apendicitis del muñón es una patología rara, pero debe tenerse en cuenta en un paciente con dolor abdominal y con antecedentes de apendicectomía debido al alto riesgo de complicaciones mórbidas, y a las posibles secuelas que puede traer consigo, junto al aumento de los costos de la atención. Se ha determinado como factor de riesgo una longitud mayor de 5 mm en el muñón, y algunos autores lo asocian a cirugía laparoscópica, aunque no existe evidencia que soporte dicha afirmación.

El cuadro clínico es similar al de una apendicitis clásica, y algunas imágenes diagnosticas ayudan a reforzar la sospecha diagnostica; la tomografía se considera el examen inicial de elección por su facilidad y rapidez. El manejo es siempre quirúrgico y el tratamiento posoperatorio depende del juicio del cirujano y de los hallazgos quirúrgicos. Como medida preventiva, durante la cirugía, se aconseja dejar un muñón igual o menor a 5mm, para lo cual es recomendable obtener una vista critica de las estructuras anatómicas con el fin de ubicar adecuadamente la base del apéndice cecal.