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Revista Colombiana de Nefrología

versión On-line ISSN 2500-5006

Rev. colom. nefrol. vol.4 no.2 Bogotá jul./dic. 2017

https://doi.org/10.22265/acnef.4.2.287 

Artículo de revisión

Comportamiento diferencial del paciente diabético en relación con el no diabético en hemodiálisis, en el hospital provincial de Camagüey, Cuba

Milene Benítez-Méndez1 

Dashiell Millet-Torres2 

Leonardo Curbelo-Rodríguez3 

Francisco Prieto-García4  * 

1 Especialista de Primer Grado en Nefrología, Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagüey, Cuba.

2 Especialista de Primer grado en Nefrología, Hospital Municipal de Nuevitas, Camagüey, Cuba, Universidad de Ciencias Médicas Carlos J. Finlay, Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagüey, Cuba.

3 Especialista de Segundo Grado en Nefrología, Máster en Urgencias Médicas, Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagüey, Cuba.

4 Profesor-Investigador Titular, Nivel C, Doctor en Química, Área Académica de Ciencias Ambientales, Toxicología, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Pachuca, México.


Resumen

Introducción:

hoy, la diabetes mellitus (DM) es considerada una verdadera epidemia. Quienes la padecen presentan alto riesgo de desarrollar nefropatía diabética, entre el 20 y 50 % de ellos tiene riesgo de sufrir insuficiencia renal crónica terminal y necesitar de diálisis o trasplante de riñones.

Objetivos:

evaluar el comportamiento diferencial del paciente diabético en relación con el no diabético en hemodiálisis, del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey, durante el período de agosto de 2009 hasta enero de 2014.

Metodología:

estudio descriptivo, de cohorte de 174 pacientes en hemodiálisis (estadios 3b, 4 y 5). La muestra fue de noventa pacientes clasifi cados entre diabéticos y no diabéticos, de acuerdo con criterios de inclusión, exclusión y salida. La fuente primaria de información consistió en una encuesta confeccionada según criterios de objetivos trazados. La fuente secundaria estuvo conformada por historias clínicas y pancartas de los pacientes en hemodiálisis. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, comorbilidad, tiempo en hemodiálisis, estado nutricional, tipo y número de intentos de acceso vascular, complicaciones asociadas a hemodiálisis, así como las principales causas que invalidan a dichos pacientes para el trasplante renal.

Resultados:

predominaron pacientes mayores de 60 años, masculinos, con menos de un año en hemodiálisis. Las comorbilidades mayormente encontradas fueron: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y hepatopatías, en ese orden. En diabéticos, prevalecieron quienes presentaron infrapeso o sobrepeso ligero.

Conclusiones:

las comorbilidades fueron con más frecuencia: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y hepatopatías, en ese orden y en ambos grupos. Se encontraron en mayor número los catéteres doble-luz, así como más intentos de acceso vascular en población diabética. Las complicaciones que más se presentaron en hemodiálisis fueron: hipotensión, hipoglucemia e infecciones. Principalmente, el trasplante renal fue contraindicado por enfermedad cardiovascular y las edades extremas.

Palabras clave: hemodiálisis; diabetes mellitus; hipertensión arterial; hepatopatías; enfermedad cardiovascular

Abstract

Introduction:

Currently, Diabetes Mellitus (DM) is considered an epidemic. Patients with this disease are at high risk of developing diabetic nephropathy. Previous studies have reported that between 20% and 50% of diagnosed patients are at risk of developing chronic renal failure which requires hemodialysis treatment or kidney transplant.

Objectives:

The aim of this paper is to evaluate the differential behavior of diabetic patients compared to non-diabetic patients on hemodialysis at University Hospital Manuel Ascunce Domenech in Camagüey, from August 2009 to January 2014.

Methodology:

The descriptive study of cohort of 174 hemodialysis patients (stage 3b, 4 and 5) was performed. A sample of 90 patients, including diabetics and non-diabetics, was studied, considering inclusion, exclusion, and exit criteria. The survey was the primary source of information and clinical records of patients on hemodialysis were the secondary source. Age, sex, comorbidity, time on hemodialysis, nutritional status, type of vascular access, number of attempts at attaining vascular access, complications resulting from hemodialysis, and factors impeding the realization of a kidney transplant in diabetic patients, were the variables studied.

Results:

This study indicates that male patients, older than 60 years and with hemodialysis periods less than one year, were predominant. The main comorbidities found were arterial hypertension, ischemic heart disease and liver disease. In diabetic patients, underweight and overweight prevailed.

Conclusions:

This research has shown that diabetic patients showed the highest number of dual-lumen catheters and more attempts at attaining vascular access. The main complications that resulted from hemodialysis were hypotension, hypoglycemia and infections. Furthermore, it was found that cardiovascular diseases and advanced age were the factors that prevented the realization of a kidney transplant in diabetic patients.

Key words: Hemodialysis; diabetes mellitus; hypertension; liver disease; cardiovascular disease

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es actualmente una verdadera epidemia. Quienes la padecen presentan un alto riesgo de desarrollar nefropatía diabética y entre el 20 y el 50 % de ellos tiene riesgo de sufrir insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y necesitar de diálisis o trasplante de riñones1-3. Se sabe que cerca del 40 % de los casos nuevos de IRCT se debe a esta patología. El número de pacientes diabéticos que inician diálisis está aumentando en todo el mundo y, en la provincia de Camagüey, no es una distinto, sino que constituye un verdadero problema de salud. Estos pacientes presentan diferencias significativas con respecto al resto de pacientes en diálisis, en cuanto a sus características demográficas, complicaciones, comorbilidades y particularidades en su tratamiento. Necesitan, además, un manejo especial en la mayoría de las áreas de la hemodiálisis, como son las pautas de diálisis, el acceso vascular (AV) o el control de la diabetes. Asimismo de la anemia, la vasculopatía y la retinopatía, que suelen tener asociadas estos pacientes4.

La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), secundaria a nefropatía diabética (ND), es la causa más común de ingreso en programas de terapia renal sustitutiva (TSR). El incremento de la afectación por DM está relacionado con una mayor exposición a factores de riesgo (hábitos dietéticos inadecuados, sedentarismo, obesidad, entre otros) y con el aumento de la expectativa de vida. Así, un mayor número de personas alcanza las edades en que esta enfermedad es más frecuente5.

La disminución de la mortalidad infantil, de enfermedades transmisibles y de la tasa de mortalidad general ha producido un aumento de la expectativa de vida de la población cubana (actualmente 77 años). Se ha originado un envejecimiento de la población, que producirá un continuo aumento de prevalencia de DM durante los próximos 30 años, a menos que se desarrolle una mayor eficacia en el control de los factores de riesgo más importantes (sedentarismo, obesidad)6.

Al despuntar este siglo, se desencadenó la llamada "epidemia global de diabetes", fenómeno relacionado particularmente con la DM tipo 2 y que está teniendo lugar tanto en países desarrollados como en países en vía de desarrollo6. La ND raramente aparece antes de los 10 años de evolución de la DM. Sin embargo, en algunos casos, puede presentarse antes de ese tiempo e, incluso, suceder antes de la DM. Ocasionalmente, puede detectarse microalbuminuria en pacientes con más de 12 años de evolución de la enfermedad7. En consecuencia, se estima que la prevalencia mundial de DM tipo 2 aumentará, de los 171 millones que había en el año 2000, a una cifra de, al menos, 366 millones para el año 2030. Por tanto, un mayor número de personas llegará a padecer IRCT y requerir terapia renal sustitutiva6,8. Las así llamadas "complicaciones microvasculares" (retinopatía y nefropatía) son responsables directas de la morbilidad más frecuentemente asociada a la DM. En España, el porcentaje de pacientes diabéticos con IRCT supone un 36 % del total y la causa más importante de insuficiencia renal terminal (26 %) es la ND9. En Alemania y en los EE. UU., más del 40 % de las personas con IRCT tiene diabetes. A nivel global, el número de pacientes con esta patología y que, además, necesitaban diálisis fue de 1.000.000 en 2005, de los cuales 260.000 residían en los EE. UU. Se calcula que esta población crecerá a un ritmo anual del 8 %5,9.

A nivel mundial, la IRCT es una de las patologías de mayor impacto, que se ha ubicado en los últimos 7 años dentro de las primeras causas de morbimortalidad. En Venezuela, estas cifras se corresponden a las registradas en países como Chile, Argentina, Uruguay y Colombia10, donde la DM ocupa la principal causa, entre el 30 y 40 %. En un estudio realizado en diez países de Latinoamérica, incluida Venezuela, se determinó que la ND fue la causa más frecuente de IRCT con un 24,6 %11,12. Según este estudio, en Venezuela hay 9.408 pacientes en diálisis y 2.122 de ellos en hemodiálisis (79 %).10,13.

En Cuba, también se ha observado un incremento progresivo de afectados con IRCT aceptados en los programas de diálisis y trasplante renal (TR). Han alcanzado el 10 % de la totalidad en los últimos años, con propensión al aumento5,13,14. En el 2003, existían aproximadamente 14.052 personas con DM en la provincia de Santiago de Cuba. De ellas, 1.054 fueron diagnosticadas como tales ese mismo año y, en el 2004, aumentó la cifra a 1.276 nuevos pacientes15. Según estadísticas del Servicio de Nefrología de Camagüey, del total de pacientes incluidos en el Programa de crónicos en el año 2012, el 11 % fue constituido por pacientes diabéticos, quienes aumentan el índice de defunciones en el año.

Si, además de lo anterior, consideramos que la esperanza de vida del diabético es, en promedio, ocho años menor que la de personas no diabéticas en edades de 55 a 64 años y cuatro años menor en los de 65 a 747, podemos ratificar que esta afección constituye, cada vez más, un importante problema de salud7,8. Por causa del envejecimiento de la población mundial, hacia el 2025, padecerán diabetes 146 millones de personas entre los 40 y los 59 años y 147 millones de personas con 60 años o más11. Globalmente, la diabetes demanda tantas vidas al año como el VIH/SIDA16-18.

En Cuba, la tasa continúa más alta en mujeres que en hombres (41,5 % frente a 25 %) y, desde hace varios años, se ubica entre las primeras diez causas de muerte19,20. En el año 2010, ocasionó 2.638 defunciones, para una tasa de 23,5 x 100.000 habs21. Se observa, además, un crecimiento sostenido de los enfermos prevalentes en métodos dialíticos, con una tasa de 119 por millón poblacional (pmp) en 2008, de 134 pmp en 2009 y de 149 pmp en 2010, lo que significa un incremento anual del 10,3 %, 11,2 % y 11,1% respectivamente22-24.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) calcula que el costo de la diabetes y la IRCT en la región es de, al menos, 65 mil millones de dólares al año, resultado de muerte prematura, ausentismo laboral, discapacidad, medicamentos, hospitalizaciones y consultas médicas25-27.

La probabilidad de desarrollar una IRCT varía considerablemente en función de características raciales y étnicas en los pacientes con DM. Se ha estimado que, en los pacientes con Diabetes tipo 2 de raza caucásica, se encuentra en el rango del 15 al 20 %. Sin embargo, la prevalencia de diabetes tipo 2 es de 10 a 15 veces mayor que la de la DM tipo 1. El resultado es que entre el 60 y el 90 % de los pacientes diabéticos que inician programas de diálisis-trasplante presentan DM 2. El envejecimiento relativo de la población, el incremento de DM 2 y la mejoría en la supervivencia de estos pacientes conduce a que un importante número de pacientes desarrolle IRC, secundaria a ND28.

La historia natural de la ND se entiende como un camino progresivo, desde las alteraciones funcionales renales, hasta la insuficiencia renal terminal. Atraviesa estadios intermedios, marcados por la aparición de microalbuminuria y proteinuria29. Puede progresar rápidamente, tras períodos relativamente largos de estabilidad, o finalizar con la muerte precoz del paciente, por causa cardiovascular generalmente. El curso clínico de la nefropatía, en los pacientes con DM tipo 2, puede presentar diferencias significativas comparado con el de los pacientes con DM tipo 1, en las fases previas al desarrollo de la proteinuria establecida. Debido a una edad más avanzada, así como a la presencia de arterioesclerosis, los pacientes con DM tipo 2 pueden presentar otras enfermedades renales, sobreañadidas, con más frecuencia que los pacientes con DM tipo 1, incluso, a la nefropatía diabética. La suma de los daños multisistémicos de la DM y la insuficiencia renal crónica hacen muy difícil el tratamiento a estos enfermos30.

Las primeras alteraciones encontradas en los pacientes con ND son microalbuminuria e hiperfiltración glomerular, lo que implica un engrosamiento de la membrana basal glomerular, hipertrofia tubular y expansión de la matriz mesangial. Este es, posiblemente, un mecanismo compensatorio para prevenir la pérdida urinaria de agua y electrolitos, sobrecarga que genera daño glomerular33 y, a su vez, disminuye el área de filtración glomerular (FG), con pérdida progresiva de la función renal. Por último, se observa glomeruloesclerosis y enfermedad renal terminal31,32.

El término ND se utiliza, exclusivamente, para señalar las lesiones renales originadas por afección microangiopática o de los pequeños vasos33. El cuadro clínico se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal34,35. La hiperglucemia y la hipertensión arterial, combinadas, producen importantes consecuencias clínicas4,12.

La IRCT se define como la entidad final a la que pueden arribar las enfermedades renales crónicas (ERC), primarias o secundarias. Su característica fundamental es el deterioro progresivo e irreversible de la función renal global, con un nivel de FG menor de 15 mL/minutos/1,73 m2 de superficie corporal36.

Debido al fracaso de la función renal, los pacientes con ND son incluidos en el programa de Terapia Renal Sustitutiva (TRS). En todos los pacientes con IRC, la remisión temprana al nefrólogo es importante, pues se asocia a menor mortalidad, mejor nivel de hemoglobina y de albúmina, así como menor estancia hospitalaria al inicio de la diálisis37. Para los pacientes diabéticos, este hecho es aún más importante, pues permite una mejor preparación y se pueden aplicar medidas tempranas que eviten la progresión de la insuficiencia renal. Entre estas, podemos citar la intensificación del control glucémico y de la presión arterial, especialmente si existe proteinuria, y la incidencia en los cambios de hábitos de vida poco saludables (peso excesivo, consumo de tabaco, etc.). También se facilita la realización de un AV para un inicio de diálisis cómodo y seguro. El momento óptimo para el inicio de la diálisis está aún por definir. Sin embargo, actualmente, se considera que el mejor momento es cuando no han aparecido manifestaciones urémicas ni signos de malnutrición28. Para el caso de los pacientes diabéticos, algunos autores aconsejan que la diálisis se inicie con aclaramientos de creatinina más elevados con respecto a los no diabéticos, en torno a 12-15 mL/min. Esto es debido a la rápida progresión de la insuficiencia renal en tales pacientes, a las comorbilidades que presentan y al difícil control de la hipertensión arterial cuando el filtrado es tan bajo, con la consecuente aceleración de la retinopatía hipertensiva29 y el difícil manejo del sodio y el agua, asociados, frecuentemente, a la aparición de insuficiencia cardíaca40-41.

La disfunción del sistema nervioso autónomo y la disfunción diastólica cardíaca del paciente diabético provocan mayor número de hipotensiones en HD. Además, conseguir un buen AV es difícil debido a la coexistencia, a menudo, de enfermedad vascular. Las hipotensiones tienen un efecto negativo para el paciente diabético y pueden provocar cuadros de angina, isquemia intestinal, cerebral o de miembros inferiores. Este alarmante cuadro se produce por:

  • Peor adaptación a la disminución de volumen plasmático de la diálisis, debido a la disfunción autonómica.

  • Presencia de anemia.

  • Hipoalbuminemia por malnutrición o por un síndrome nefrótico asociado. Este hecho disminuye la presión oncótica, retarda el rellenado vascular y dificulta la recuperación de la hipotensión42.

En la provincia, no existen estudios donde se describa el comportamiento del paciente diabético en hemodiálisis y que le sirvan al médico de asistencia como instrumento para actuar sobre la morbimortalidad de estos pacientes y para mejorar, así, su modo de vida. El objetivo central de este trabajo ha sido evaluar el comportamiento diferencial del paciente diabético en relación con el no diabético en hemodiálisis del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, de Camagüey, Cuba, en el período comprendido entre agosto de 2009 y enero de 2014.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo de cohorte transversal. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes con IRCT, a quienes se realizaba hemodiálisis en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech' de la Provincia de Camagüey. La muestra estuvo conformada por 174 pacientes en total (estadio 3b, 4 y 5), 90 de los cuales fueron seleccionados a partir de un muestreo aleatorio simple, con el fin de distribuir homogéneamente los pacientes con IRCT tanto por ND, como por otras causas. A su vez, se consideraron aquellos pacientes que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión, exclusión y salida:

Criterios de inclusión:

  • Estar de acuerdo con la participación en la investigación, mediante la firma del consentimiento informado.

  • Haber cumplido dieciocho años.

Criterios de exclusión:

  • No cumplir con criterios de inclusión.

  • No desear participar en el estudio en algún momento de la investigación.

Criterios de salida:

  • Cambiar de centro HD durante el estudio.

  • Tener como método sustitutivo renal la diálisis peritoneal, o pasar de hemodiálisis a diálisis peritoneal en algún momento del estudio.

  • Recibir TR durante el periodo de estudio.

  • Fallecimiento durante el proceso de la investigación.

Obtención de la información

El dato primario para la investigación se obtuvo a partir de la base de datos del Servicio de Nefrología. La fuente primaria de obtención de la información fue la encuesta, confeccionada según criterios de objetivos trazados. La fuente secundaria estuvo conformada por las historias clínicas y las pancartas de los pacientes en hemodiálisis. En la encuesta se contemplaron las siguientes variables:

  • Grupo de edades

  • Sexo

  • Tiempo en hemodiálisis

  • Comorbilidad

  • Estado nutricional

  • Tipo de acceso vascular

  • Intento de accesos vasculares

  • Complicaciones en hemodiálisis

  • Causas de invalidez del trasplante renal

Procesamiento estadístico

Se elaboró un fichero de datos con la utilización del paquete de Programa Estadístico SPSS versión 15, previo al procesamiento de los mismos y la obtención de los resultados. La información obtenida fue procesada en un computador con instalación del sistema Windows XP. Los métodos empleados fueron estadísticas descriptivas y distribución de frecuencias (p < 0,05). Los resultados obtenidos se presentaron en tablas y gráficos diseñados al efecto, en las que se resumió la información, con el fin de abordar cada objetivo específico planteado. Posteriormente, se analizó cada resultado obtenido y luego, a través del proceso de síntesis y generalización, se elaboraron conclusiones.

Metódica

En este apartado se describe la operacionalización de las variables (tabla 1).

Tabla 1 Operacionalización de las variables 

Control Semántico

Acceso Vascular: en hemodiálisis, hay tres modos primarios de acceso a la sangre: el catéter intravenoso, la fístula arteriovenosa interna de Cimino-Brescia (AV) y el injerto sintético. El tipo de acceso está influenciado por factores como el curso previsto del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo determinado, puesto que, usualmente, un catéter debe ser usado de manera temporal para realizar la diálisis, mientras se está madurando el acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso43.

Síndrome de robo arterial: es una complicación poco frecuente del AV requerido en HD, que se produce normalmente dentro de los treinta días siguientes a la cirugía. Desaparece o mejora en pocas semanas. Se manifiesta con frialdad, entumecimiento de los dedos, dolor y palidez en la mano y parestesia. En casos extremos, desemboca en úlceras y gangrena. Se produce por la disminución del flujo arterial de la parte distal de la extremidad, al desviarse parte del riego sanguíneo hacia la fístula arteriovenosa o injerto protésico, ya que estos ofrecen menos resistencia al paso de la sangre. Produce una isquemia en los tejidos44,45.

Invalidez para el trasplante renal: son aquellas contraindicaciones, absolutas y relativas, que imposibilitan la realización del TR. Los efectos colaterales asociados a la inmunosupresión conllevan un aumento de riesgo cardiovascular, ya elevado en estos pacientes, de infecciones y de procesos neoplásicos46.

Aspectos éticos y procedimiento de campo

La investigación se realizó conforme a principios éticos para las investigaciones biomédicas en seres humanos. De acuerdo con esto, se solicitó el consentimiento informado de los pacientes; se les explicaron los objetivos de la investigación; se les pidió colaboración, bajo el compromiso de utilizar la información solo en el contexto del estudio, y se les comunicó que estaban en la libertad de negarse, si así lo deseaban.

Resultados y discusión

La ND es la principal complicación crónica de la DM tipo 2, una enfermedad de alto costo social y económico y la causa principal de ingreso a tratamiento dialítico en todo el mundo. Existe un 21 % de riesgo de desarrollar ND en la DM tipo 2 en los primeros veinte años de evolución de la enfermedad. Cuando se hace evidente clínicamente, el promedio de supervivencia es de siete años para ambos sexos y, si los niveles de creatinina superan la cifra de 176 mmol/l2, de dos años47.

Estos pacientes presentan diferencias significativas con el resto de pacientes en diálisis, en cuanto a características demográficas, complicaciones, comorbilidades y objetivos de tratamiento. La totalidad de ellos se encuentran en estadios avanzados de la IRCT, es decir, en estadios 3b en adelante. Necesitan un manejo especial en la mayoría de áreas de la HD, como son las pautas de diálisis, el AV o el control de la diabetes, la anemia, la vasculopatía y la retinopatía, enfermedades que suelen tener asociadas estos pacientes47,48.

La tabla 2 muestra la distribución de pacientes estudiados según grupo de edades (todos en estadio 3b, 4 y 5). Predominan pacientes con 60 años o más, quienes constituyen el 54,45 % de los casos y, de estos, el 31,12 % son diabéticos. Igual tendencia se observó con respecto a la inversión de la pirámide poblacional en España, que ha sido consecuencia de una mejora en la expectativa de vida y se sitúa en 80,2 años, según datos del año 2013. En consecuencia, la incidencia de ERC terminal es mucho mayor en pacientes ancianos que en la población general y, entre aquellos que inician TSR, es tres veces superior a la media en el grupo de mayores de 75 años31.

Tabla. 2 Característica diferencial del paciente diabético en relación con el no diabético en hemodiálisis. Distribución de los pacientes según grupo de edades y sexos (todos en estadio 3b y más). Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech.2009-2014. 

Fuente: Base de datos Servicio Nefrología

En algunas comunidades autónomas, el número de pacientes mayores de 80 años con ERC terminal se ha multiplicado por diez en los últimos diez años33. Es necesario considerar que la disminución del FG, en relación con la edad, no se puede explicar solamente por un proceso involutivo, pues es posible encontrar población con edad avanzada y un FG normal. Lindeman et al. y Rowe et al., en clásicos estudios prospectivos, muestran un descenso progresivo del FG, estimado en 1,09 ml/min/año. Sin embargo, en un tercio de los individuos de la muestra no se presenta esto; sino que, por el contrario, en un reducido grupo, sí aumenta. Estos datos, además, coinciden con los de otros autores49-51.

Ciertamente, el curso clínico de la ERC en pacientes ancianos es poco conocido. Cuando se estratifica el riesgo de mortalidad en población anciana, se objetiva que el riesgo relativo, aunque elevado, es menor que en poblaciones más jóvenes y se observa una atenuación edad, dependiente de la relación entre FG disminuido y mortalidad. Aunque las tasas de mortalidad y ERCT se relacionan, inversamente, con el FG para todas las edades, entre pacientes con FG comparables, los más ancianos tienen un mayor riesgo de mortalidad y un menor riesgo de desarrollar IRCT que los más jóvenes. La relación entre edad, progresión de la enfermedad renal y FG es compleja. Entre aquellos pacientes con FG < 45 ml/min/1,73 m2, los que tienen un descenso superior a 3 ml/min/1,73 m2 son los más jóvenes y, por el contrario, en aquellos con FG > 45 ml/min/1,73 m2, el mismo descenso del FG corresponde a las personas de mayor edad52. En consecuencia, y admitiendo que la longevidad es el resultado de una mejoría de la salud y que la ERC avanzada depende más de las comorbilidades que de la edad per se, la prevalencia de ERC puede no tener el incremento esperado.

En la tabla 2 se observa también la distribución de los pacientes según el sexo. Pudo verse un predomino del sexo masculino, representado por el 63,33 % de los estudiados. En estudios demográficos realizados en Colombia, se vio, coincidentemente, que el 74,3 % perteneció al sexo masculino y el 25,7 %, al femenino51.

La figura 1 muestra la relación de los pacientes estudiados según tiempo en HD. Puede verse un mayor número de pacientes recibiendo dicho tratamiento en un período entre seis meses y un año (37,76 %), con diferencias significativas entre la población no diabética y la diabética. Globalmente, muestra menor supervivencia una vez instaurado el tratamiento dialítico, dada por una mayor comorbilidad en este grupo con aparición de trastornos cardiovasculares, como arritmias y síndrome coronario agudo. Este último, incluso, puede cursar de forma silente52,53. También, se manifiestan en mayor medida complicaciones infecciosas, relacionadas o no con el AV, sobre todo cuando se trata de catéter intravascular.

Figura 1 Relación de pacientes estudiados según tiempo en hemodiálisis 

Pese a la mejora sustancial experimentada en todas las formas de tratamiento sustitutivo de la ERC, los pacientes en diálisis continúan sufriendo una significativa morbimortalidad y una calidad de vida reducida54. Sus posibilidades de supervivencia son de diez a veinte veces inferiores a las de la población general. En los pacientes con ERC secundaria a DM, la mortalidad anual se incrementa un 40 % más. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los pacientes en tratamiento con diálisis. Más del 50 % de los pacientes en diálisis tiene tres o más condiciones de comorbilidad, el número de días de hospitalización es superior a quince, por paciente y año, y la calidad de vida referida por ellos es muy inferior a la que requiere la población general. Los pacientes en tratamiento renal sustitutivo, a pesar de los avances en su seguimiento y tratamiento, presentan las peores tasas de supervivencia, morbimortalidad y calidad de vida, debido a su mayor comorbilidad y a que padecen, con mayor frecuencia, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica y hepatopatía crónica. Los pacientes con DM presentan, además, una peor situación funcional y una peor percepción de su salud.

En el caso de los pacientes diabéticos, algunos autores aconsejan que la diálisis se inicie con aclaramientos de creatinina más elevados, entre 12 y 15 mL/min55,56. Esto es debido a la rápida progresión de la insuficiencia renal en tales pacientes, a las comorbilidades que presentan y al difícil control de la hipertensión arterial cuando el filtrado es tan bajo, con la consecuente aceleración de la retinopatía hipertensiva y el difícil manejo del sodio y el agua, asociado, muy frecuentemente, a la aparición de insuficiencia cardíaca57,58.

La figura 2 se refiere a la comorbilidad en los pacientes. Pudo verse un predominio de la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y las hepatopatía en el caso de la población diabética (88,88 %, 64,44 % y 55,55 %, respectivamente).

Figura 2 Porcentajes de comorbilidades en los pacientes con nefropatía diabética y causas no diabéticas. 

La disfunción del sistema nervioso autónomo y la disfunción diastólica cardíaca del paciente diabético provocan mayor número de hipotensiones en hemodiálisis que en diálisis peritoneal. Estos episodios de hipotensión pueden tener efectos muy negativos en los pacientes diabéticos y provocar cuadros de angina, o isquemia intestinal, cerebral o de miembros inferiores. Al mismo tiempo, estas hipotensiones hacen que se acorte el tiempo de diálisis y, por lo tanto, que el paciente quede "infradializado" y que acumule más líquido y más toxinas urémicas59.

La presencia de vasculopatía periférica afecta entre el 20 y el 40 % de los pacientes diabéticos en diálisis. Su presencia causa gran morbimortalidad, ya que, en muchas ocasiones, se asocia a cardiopatía isquémica y puede precisar de múltiples intervenciones, como bypass, angioplastia o amputación de miembros inferiores. Un estudio publicado recientemente, realizado con 29.838 pacientes en diálisis, concluyó que había una gran prevalencia (6 %) y una alta incidencia (2 eventos/100 pacientes-año en riesgo) de amputaciones de miembros inferiores entre los pacientes en diálisis y que este riesgo se multiplicaba por nueve en los pacientes diabéticos60-62. Los factores clásicos que se asociaron a las amputaciones fueron la edad, la enfermedad vascular periférica y el tabaco. Como factores específicos de la diálisis se asoció el mayor tiempo en diálisis y la alteración del metabolismo óseo y mineral. En los pacientes diabéticos, ser varón, fumador y tener otras complicaciones crónicas de la diabetes, así como la presencia de anemia o malnutrición, se asociaron a un mayor riesgo de sufrir amputaciones de miembros inferiores60,61.

Se pueden adoptar medidas para evitar la hipotensión intradiálisis en los pacientes diabéticos y así mejorar la tolerancia a dicho proceder. Estas son, entre otras, valorar cuidadosamente el peso seco (peso que debe tener el paciente al acabar la diálisis, una vez que se elimina el exceso de líquido del cuerpo, con buena tolerancia por parte del paciente y sin producir hipotensión), motivar al paciente para que no tenga excesivas ganancias de peso interdiálisis, evitar las ultrafiltraciones agresivas, aumentar el número de sesiones o su duración, evitar la toma de fármacos hipotensores antes de la diálisis, mantener un adecuado control de la anemia y de la nutrición y usar perfiles de sodio en el baño de diálisis que permitan manejar mejor el volumen62-64.

En la figura 3, con relación a los pacientes estudiados según Estado Nutricional, se observó un mayor número de casos con sobrepeso ligero (11,12 %) en la población diabética (IRCT con ND), seguido por pacientes con bajo peso (10 % de esta población). Son notables algunos casos de obesidad.

Figura 3 Relación de los pacientes estudiados según Estado Nutricional. 

Muchos estudios han demostrado que los pacientes diabéticos en diálisis presentan mayor prevalencia de malnutrición, especialmente los pacientes diabéticos tipo 2, con pérdida de proteína somática (reflejada en un descenso de la creatinina plasmática) y de proteína visceral (detectada por un descenso en la albúmina y la prealbúmina). Por tanto, pese a las restricciones propias de la diálisis y la diabetes, hay que proporcionar a estos pacientes un aporte calórico adecuado, con dietas que eviten su malnutrición: 25-30 kcal/kg/día, 50 % carbohidratos complejos. El contenido proteico será de 1,3-1,5 g/kg/día. Por otro lado, la gastroparesia diabética puede provocar una absorción errática de los alimentos, produciendo episodios tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia. Por ello, para mejorar los síntomas, se recomienda a estos pacientes ingerir los alimentos en pequeñas cantidades y varias veces al día63-65.

La figura 4a se refiere a la distribución de los pacientes estudiados según tipo de AV. Se muestra una mayor cantidad de pacientes diabéticos con catéter intravascular de doble luz (17,76 %), en relación con el predominio de los pacientes con fístula arteriovenosa en los no diabéticos (20,00 %). Con relación a la distribución de los pacientes según el número de intentos de AV permanente (figura 4b), refleja que el 24,45 % de los pacientes diabéticos tuvo entre seis y diez intentos y el 17,76 %, más de 10 intentos. Estas cifras son superiores a las de los no diabéticos.

Figura 4 Relación de pacientes estudiados según a) tipo de acceso vascular y b) intentos de acceso vascular. 

La realización del AV para hemodiálisis supone, en muchas ocasiones, un problema. Los pacientes diabéticos presentan una mayor incidencia de arteriopatía, con una mayor calcificación de las arterias distales de la muñeca (radiocefálica) y con mejor preservación de las arterias proximales (humerocefálica)65. Además, tienen un peor sistema venoso, favorecido en parte por la gran cantidad de extracciones sanguíneas y tratamientos intravenosos que han tenido que soportar. Numerosas publicaciones destacan que los pacientes diabéticos presentan un mayor índice de complicaciones en las fístulas arteriovenosas (FAV), del tipo disfunción, trombosis o robo (que consiste en aparición de dolor en la mano, con frialdad y, en ocasiones, lividez, que empeora durante la diálisis, debido al insuficiente riego arterial hacia la zona distal). Estas circunstancias obligan al nefrólogo y al cirujano vascular a plantearse cuál sería el mejor acceso vascular para hemodiálisis en estos pacientes. En general, se recomienda que, en los pacientes en los que no exista contraindicación, tras una valoración somera, se realice, en primer lugar, una FAV radiocefálica, teniendo presente su menor duración. Como segunda alternativa, se plantea la realización de una FAV humerocefálica. Como última opción, porque presenta más complicaciones, se contempla la creación de una fistula protésica o la colocación de un catéter venoso central63-65.

En muchos pacientes, el AV resulta complicado debido al insuficiente flujo arterial, como consecuencia de la arterioesclerosis y del mal estado venoso que presentan muchos pacientes con DM. Este problema es mucho más acusado en pacientes que no consultaron de manera oportuna al nefrólogo, dado que ese retraso impide una adecuada planificación del acceso vascular e impone la necesidad de colocar catéteres temporales que pueden comprometer el futuro de los AV permanentes. La supervivencia de injertos vasculares sistémicos, en los pacientes diabéticos, es inferior a la de los pacientes no diabéticos65.

En relación con los pacientes estudiados, según complicaciones asociadas a la HD (figura 5), pudo verse que predominaron en la población diabética la hipotensión, la hipoglucemia y las infecciones (88,00 %, 78,00 % y 71,11 %, respectivamente). En los no diabéticos, la hipotensión y las infecciones se presentaron con mayor frecuencia.

Figura 5 Relación de pacientes estudiados según complicaciones asociadas a la hemodiálisis. 

Entre las principales causas de hipotensión, en los pacientes diabéticos que están sometidos a hemodiálisis, tenemos la peor adaptación a la disminución de volumen plasmático de la diálisis, debido a la disfunción autonómica, la presencia de anemia, la hipoalbuminemia por malnutrición, o por un síndrome nefrótico asociado. Este hecho disminuye la presión oncótica, retarda el rellenado vascular y dificulta la recuperación de la hipotensión64,65.

Con respecto al control de la glucemia en estos pacientes, las recomendaciones actuales de la Asociación Americana de Diabetes indican mantener un control metabólico con hemoglobinas glucosiladas (HbA1c) por debajo del 7 %, con el fin de reducir las complicaciones microvasculares. Pero se aceptan HbA1c por encima del 7 % en pacientes con historia de hipoglucemias graves, una menor expectativa de vida, comorbilidades asociadas y complicaciones microvasculares o macrovasculares importantes, como podría ser la ND evolucionada. Los estudios disponibles al respecto, en pacientes diabéticos en diálisis, ofrecen resultados contradictorios. Mientras algunos muestran una peor supervivencia asociada a un peor control glucémico, otros no encuentran correlación en este sentido. Por otro lado, hay varios trabajos que señalan que el estado urémico de estos pacientes puede, por sí mismo, aumentar la formación de HbA1c y que el uso de eritropoyetina puede afectar también a la eritropoyesis y a la formación de HbA1c. Por todo ello, recientemente, se ha sugerido el uso de un factor de corrección para calcular la HbA1c, con base en las dosis de eritropoyetina y en el estado de la anemia. A pesar de estas limitaciones, la HbA1c sigue considerándose el mejor índice para el control de la diabetes, incluso en pacientes con enfermedad crónica terminal63.

Existe un nuevo concepto llamado "diabetes quemada" o burntout diabetes. Consiste en una alteración de la homeostasis de la glucemia, que se produce en pacientes con enfermedad renal terminal. Este fenómeno se traduce en la disminución de las necesidades de insulina, con hipoglucemias espontáneas, en pacientes con diabetes avanzada. Hay varios factores que podrían explicar estas alteraciones: el descenso del FG, que reduce el aclaramiento de insulina y aumenta su vida media; la reducción del aclaramiento hepático de insulina por las toxinas urémicas; la disminución de la gluconeogénesis renal; la pérdida de peso y de masa muscular y las restricciones dietéticas, entre otros. Aunque no está claramente demostrado el significado práctico del síndrome de diabetes quemada, algunos autores opinan que los pacientes que lo padecen tienen peor pronóstico y mayor mortalidad que aquellos diabéticos que permanecen hiperglucémicos en diálisis64.

En cuanto al tratamiento de la diabetes en pacientes en diálisis, los requerimientos de insulina disminuyen a medida que se deteriora la función renal, por lo que su ajuste debe hacerse de forma progresiva e individualizada para cada paciente. La mayoría de los antidiabéticos orales se eliminan por vía urinaria, por lo que están contraindicados cuando la función renal disminuye. No hay estudios de estos fármacos en pacientes en diálisis y, aunque la repaglinida se puede utilizar en los casos con FG muy reducidos, tampoco hay estudios en pacientes en diálisis. Algunos ensayos con un pequeño número de pacientes han mostrado que los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV, como vildagliptina, pueden ser utilizados en pacientes en diálisis, aunque en dosis menor que en la población normal65.

Por último, respecto a la distribución de los pacientes según principales causas de invalidez para el TR, se pudo ver cómo, en ambos grupos, fue mayor la cantidad de pacientes no aptos para injerto renal por enfermedad cardiovascular, edades extremas e infección activa. Se encontró un mayor número de diabéticos con enfermedades cardiovasculares e infecciones (66,67 % y 48,89 %, respectivamente).

En pacientes con DM e IRCT, las opciones de trasplante son de riñón y de páncreas, o bien de riñón aislado. La elección de un trasplante u otro dependerá de la edad y del tipo de diabetes del paciente, aunque siempre será esencial realizar un estudio minucioso para determinar las ventajas y desventajas de cada modalidad de trasplante para el receptor. El TR aislado comporta una notable mejoría de la calidad de vida del receptor, pero no influye sobre el control metabólico, ni impide las complicaciones crónicas asociadas a la diabetes. El trasplante simultáneo de páncreas y riñón es un procedimiento más complejo, con mayor riesgo quirúrgico y mayor morbilidad en el periodo post-trasplante. Sin embargo, conlleva algunos beneficios: se alcanza la independencia de la insulina, se evita la recidiva de la nefropatía diabética sobre el riñón trasplantado, se consigue estabilizar o mejorar las complicaciones secundarias y se mejora el control de los factores de riesgo cardiovascular, con la consiguiente disminución de la morbimortalidad a largo plazo63-65.

Inicialmente, sólo eran aceptados para TR-páncreas los pacientes con una edad inferior a 45 años. Más tarde, con la mejora de los resultados, este límite se amplió a los 50 años, que, en general, se sigue manteniendo actualmente. En los pacientes de mayor edad se aconseja el trasplante de riñón aislado. No obstante, es bien sabido que no siempre coincide la edad cronológica con la edad biológica, ya que un paciente joven puede haber desarrollado complicaciones más graves que otro de mayor edad, que condicionan un peor pronóstico. Así pues, en ocasiones, el TR-páncreas puede estar contraindicado en un paciente joven, pero indicado en otro de mayor edad, lo que hace imprescindible la valoración individualizada65.

Otros parámetros que deben valorarse antes de indicar el tipo de trasplante son: el estado de las complicaciones diabéticas y la presencia y la gravedad de estas complicaciones en el momento en que el paciente es estudiado para trasplante.

La vasculopatía severa es la complicación que más puede condicionar la decisión. En ocasiones, las contraindicaciones para el TR-páncreas o TR aislado pueden ser las mismas desde el punto de vista de la enfermedad cardiovascular.

La implantación de dos órganos requiere una cirugía más compleja y un tiempo de anestesia más prolongado e implica una mayor probabilidad de presentar algún tipo de complicación, o necesitar una reintervención quirúrgica. Por otra parte, la presencia de severas calcificaciones en los vasos iliacos, donde se realizan habitualmente las anastomosis vasculares de los órganos, así como la existencia de una vasculopatía periférica grave, pueden permitir, desde el punto de vista técnico, la implantación de un injerto, pero hacer desaconsejable la implantación de los dos. En estos casos, siempre se da prioridad al TR.

Conclusiones

Se observó que, en el caso de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía diabética, predominaron los mayores de 60 años, de sexo masculino y con una permanencia de seis meses a un año en el plan de hemodiálisis. La comorbilidad encontrada mayormente fueron la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y las hepatopatías, en ese orden, en ambos grupos.

Los pacientes renales crónicos por nefropatía diabética estaban distribuidos entre infrapeso y sobrepeso ligero, cerca de la mitad, mientras que un tercio de los no diabéticos reportaron normopeso. El número de pacientes con catéter doble luz y con, al menos, seis intentos de acceso vascular prevaleció en la población diabética estudiada. En los no diabéticos predominaron la fístula arteriovenosa y menos intentos de acceso vascular.

Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentaron en el caso de los renales crónicos por nefropatía diabética fueron: hipotensión arterial, hipoglucemia e infecciones. En los no diabéticos fueron predominantes, con un porciento significativamente menor, hipotensión e infecciones. La enfermedad cardiovascular y las edades extremas de los pacientes invalidaron, en mayor medida, el trasplante renal en ambos grupos.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Contribución de los autores

Milene Benítez Méndez: control y evaluación de pacientes diabéticos y no diabéticos en control de hemodiálisis.

Dashiell Millet Torres: control y evaluación de pacientes diabéticos y no diabéticos en control de hemodiálisis.

Leonardo Curbelo Rodríguez: control y evaluación de pacientes diabéticos y no diabéticos en control de hemodiálisis.

Francisco Prieto García: redacción y conformación del artículo y estilo y adecuación.

Financiación

El trabajo no tuvo ninguna financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización de este artículo.

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Referenciar este artículo: Benítez Méndez M, Millet Torres D, Curbelo Rodríguez L, Prieto García F. Comportamiento diferencial del paciente diabético en relación con el no diabético en hemodiálisis, en el hospital provincial de Camagüey, Cuba Rev. Colomb. Nefrol. 2017;4(2): 168-187. Doi: http://dx.doi.org/10.22265/acnefA2.287

Recibido: 30 de Junio de 2017; Aprobado: 13 de Agosto de 2017; Aprobado: 14 de Agosto de 2017

* Correspondencia: Francisco Prieto García, e-mail: prietog@uaeh.edu.mx

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