Introducción

Es bien conocido que a nivel mundial la inci dencia de enfermedades cardiovasculares y renales tiende a incrementarse, debido principalmente a la mayor longevidad de la pobla ción y al aumento de los casos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial (HTA). Esta última representa la mayor carga por ser causante de una elevada proporción de eventos mórbidos re lacionados a la esfera cardiovascular, cerebrovascular y renal, con un mayor peso dentro de los países con ingresos medios y bajos¹.

Estudios epidemiológicos y de observación han permitido conocer que existe una relación estrecha entre la función renal y la cardíaca, donde los ma yores factores de riesgo cardiovascular afectan por igual ambos órganos. Sin embargo, poca importan cia se le ha prestado a esta vinculación.

En la serie de 4.l02 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca publicada por Amsalem et al.², el 57% era portador de insuficiencia renal, pero de ellos en casi el 50% era desconocida ya que las cifras de creatinina plasmática estaban dentro de los valores normales y solo presentaban alteración en la relación albúmina-creatina urinaria, lo cual indica el daño renal.

El síndrome cardiorrenal (SCR) es una situación clínica condicionada por la afectación del corazón y riñón, donde el daño de cada uno de estos órganos potencia al otro en forma acelerada, retroalimentándose mutuamente con un elevado porcentaje de mortalidad al cabo de pocos años³; esta es una si tuación donde rara vez hay marcha atrás.

Por el contrario, el continuo cardiorrenal es un concepto para el abordaje temprano preventivo que tiene el fin de evitar el daño en ambos órganos, con lo cual se distancia del SCR, siendo que esta visión a largo plazo implica una actividad más proactiva y a corto plazo más dinámica para asegurar la preser vación o prolongación del óptimo funcionamiento de ambos órganos⁴.

Como su nombre lo indica, el continuo cardiorrenal no es más que una sucesión de hechos donde claramente es posible intervenir con el objetivo de prevenir el daño de ambos órganos. No se trata de una entidad clínica como el SCR, sino más bien una forma más efectiva de intervención por parte del médico⁴.

La concepción elemental del riñón como un sim ple órgano de filtración sufriendo los embates de una bomba insuficiente ha sido desplazada por la comprensión de una interacción compleja y robusta entre el corazón y el riñón. Lo anterior es puesto en evidencia por Guyton⁵, quien establece que tanto el uno como el otro son reguladores de funciones vita les como, por ejemplo, presión arterial (PA), tono vascular, diuresis, natriuresis, homeostasia del volu men circulante, perfusión periférica y oxigenación tisular. Además poseen funciones endocrinas (rela cionadas con el equilibrio calcio/fósforo y absorción/ excreción de la glucosa) y son capaces de la seña lización celular y humoral⁶.

El continuo cardiorrenal y la interacción entre los factores de riesgo cardio vascular y el daño renal

La literatura actual establece que la regulación hemodinámica del corazón y el riñón es un sistema complejo y dinámico en el cual los cambios en la función de un órgano pueden conducir a una espiral de disfunción de ambos a través de la alteración en el balance del óxido nítrico y las especies reactivas de oxígeno, la inflamación sistémica, la activación del sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), los facto res mayores de riesgo cardiovascular (HTA, disglucemia, dislipidemia, tabaquismo y obesidad) y la influencia e interacción de varias sustancias como citocinas, factores de crecimientos, factores quimiotácticos, endotelina, prostaglandinas, vasopresina y péptidos natriuréticos^4,7 (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia

Figura 1 Interacciones dinámicas y complejas entre corazón y riñón. HTA: Hipertensión arterial; SRAA: Sistema renina angiotensina aldosterona; SNS: sistema nervioso simpático.  

De hecho, el aporte de las técnicas imagenológicas no invasivas ha sido fundamental para cono cer que casi dos tercios de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) son portadores de aterosclerosis subclínica, la cual progresa, en ape nas 24 meses, en más de la mitad de ellos^8,9. Más aún, se ha descrito una correlación significativa en tre la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y el incremento en el grosor de la íntima-media de carótidas en sujetos con función renal normal o casi normal^10,11.

Tradicionalmente se ha reconocido el rol protagónico de la enfermedad hipertensiva y la DM2 respecto al impacto sobre la función endotelial (vascular y renal), cuyo efecto deletéreo se expre sa tempranamente en ambas patologías^12,13, en es pecial cuando se encuentran presentes otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la dislipidemia, el tabaquismo o la obesidad, que favorecen la progresión de la aterosclerosis y el deterioro en la función de ambos órganos^14,15. La alta prevalencia de HTA y dislipidemia tipo aterogénica en los pa cientes portadores de DM2 y ERC es bien conoci da, lo cual ensombrece más el pronóstico de estos pacientes¹⁶ y obliga a un manejo más temprano, intensivo y cabal en estos casos.

Las versiones actualizadas de las guías de trata miento de HTA por parte del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/ AHA) y de la Sociedad Europea de Cardiología¹⁸ (ESC por su sigla en inglés) han establecido cifras de presión arterial más bajas que en las ediciones anteriores para los pacientes con ERC:

Ambas pautas están muy influenciadas por los resultados del estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial¹⁹ (SPRINT), en el cual se documentó que el tratamiento intensivo hasta la meta de presión arterial sistólica <120 mmHg reduce el ries go de enfermedad cardiovascular y mortalidad en adultos no diabéticos con alto riesgo cardiovascular, muchos de los cuales eran portadores de ERC. No obstante, sus resultados están cuestionados por la metodología usada en la medición de la presión arterial, por lo que vale la pena mencionar que si bien el tratamiento intensivo puede reducir los even tos clínicos, este no retarda la progresión de la ERC.

En cuanto a las alteraciones en la homeostasis de la glucosa (prediabetes y diabetes establecida), hoy se reconoce la importancia del impacto de la duración de la exposición a la hiperglucemia en la prevención de la DM2 o, al menos, en el retardo en su aparición; de hecho, los sujetos que se hacen dia béticos antes de los 50 años de edad tienen un ries go cardiovascular y renal mayor que aquellos que permanecen como normoglucémicos^20,21, siendo que el incremento en 18 mg/dL por encima de 106 mg/ dL en la glucemia se asocia con un aumento en el riesgo de muerte cardiovascular del 11%, de even tos coronarios mayores del 10%, de ictus isquémicos del 8%, de enfermedad oclusiva vascular del 8% y de incremento en el riesgo de hemorragia intracerebral del 5%²². Como consecuencia, no es arries gado afirmar que valores elevados en la glucemia plasmática en ayunas están asociados con aumento en el RCVG en sujetos no diabéticos.

La dislipidemia es un factor importante de pro gresión de la ERC que aumenta el riesgo de desarrollo de aterosclerosis y sus complicaciones. Entre los mecanismos responsables del daño renal se han propuesto la participación de las lipoproteínas de baja densidad oxidadas que promueven mayor daño endotelial en el capilar glomerular; la disminución en la concentración de las lipoproteínas de alta den sidad y de su capacidad funcional para el transporte reverso del colesterol; el incremento en la concen tración de lipoproteínas ricas en triglicéridos; la aterosclerosis de las arterias extra e intrarrenales; la acumulación de lipoproteínas en el mesangio, y la reabsorción tubular de proteínas filtradas que indu cen fibrosis en el intersticio renal^14,23-25.

Vale destacar que más de un tercio de los pa cientes hipertensos también son portadores de dislipidemia aterogénica, por lo cual es razonable pensar que la asociación de ambas entidades pro duce mayor daño renal.

Desde hace varios años y en razón al incre mento desmedido de las tasas de sobrepeso/obe sidad en la población mundial, se ha evidenciado el impacto de estas enfermedades sobre el conti nuo cardiorrenal, especialmente por ser condi cionantes importantes en el desarrollo de HTA y DM2, una trilogía de consecuencias fatales que se retroalimenta y conduce a lesiones cardíacas, renales y arteriales de tipo severo. De hecho, McMahon et al.²⁶ sostienen que el riesgo de ERC es 1,71 veces mayor en obesos que en población general (IC95%: 1,14-2,59) y Chang et al.² de muestran que la velocidad de declinación en la TFGe es más acelerada cuánto mayor es el índi ce de masa corporal.

Como es de esperarse en una afección muy com pleja donde intervienen numerosos actores de pri mero, segundo y tercer orden, la explicación del o de los mecanismos fisiopatológicos se hace más complicado de aclarar. Sin embargo, brevemente se puede decir que en el continuo cardiovascular inter vienen el estado de retención de sodio; la hiperinsulinemia/resistencia a la insulina/lipotoxicidad; la hipertensión intraglomerular; la hipertrofia glomerular con o sin glomeruloesclerosis focal segmentaria secundaria; el incremento en la demanda funcional glomerular con hiperfiltración y albuminuria, y la activación de la maquinaria humoral del adipocito con mayor producción de angiotensina II y estimulación de las citoquinas proinflamatorias^28-30.

En relación al obeso metabólicamente normal, existe un fenotipo muy particular que aparentemen te protege a estos sujetos de las complicaciones metabólicas de la obesidad pero no del riesgo del daño renal^31,32, por lo que la obesidad, independien te del estatus metabólico, es un factor de riesgo im portante para el deterioro de la función renal.

En cuanto al tabaquismo, no hay dudas del efec to nocivo sistémico del humo del cigarrillo, además la información relacionada al impacto renal es simi lar a la observada en el sistema cardiovascular, trans formándose así en el factor de riesgo modificable más importante para ambos sistemas.

Es claro que el riesgo de mayor excreción uri naria de albúmina es más alto en fumadores. Los datos del estudio de Kuller et al.³³ indican que, al menos en hombres, fumar incrementa el riesgo de enfermedad renal terminal; de hecho, se acepta que el tabaquismo es "nefrotóxico" en adultos mayo res, en sujetos hipertensos y/o diabéticos y en aquellos con enfermedad renal preexistente. La magnitud del impacto del efecto renal adverso del tabaquismo es independiente de la enfermedad re nal subyacente³⁴ y se puede ejercer por los siguien tes mecanismos:

Trascendencia clínica del continuo cardiorrenal

Brevemente se ha expuesto la sólida conexión entre los FRCV y el daño renal, lo que como tal es el fundamento de la presente propuesta para conceptualizar el continuo cardiorrenal (Figura 2) como una forma de abordaje de intervención pre coz en la protección cardiovascular y renal para re ducir la morbimortalidad derivada de la afectación de ambos órganos, ya que las alteraciones fisiopatológicas en uno conllevan al deterioro en la función del otro⁴. En otras palabras, "cuando el corazón sufre, el riñón llora y viceversa".

Fuente: Elaboración con base en Arocha & Amair⁴.

Figura 2 Visión del continuo cardiorrenal. PTH: paratormona; Ca++: calcio; PO4: fosfato; vit D: vitamina D.  

Evitar la aparición de los FRCV en la población general es la meta fundamental de la prevención. Una vez presentes, estos influyen en el desarrollo y progre sión de la disfunción endotelial, la cual puede expresarse en acentuación de la PA elevada o por la albuminuria, con lo cual se favorece la aterosclerosis y se inicia el ciclo de daño clínico cardíaco y renal hasta llegar a la insuficiencia cardíaca o falla renal, dos con diciones que interactúan con una elevada mortalidad.

Al margen izquierdo se han colocados las venta nas de actuación: prevención primaria sobre los FRCV y prevención secundaria para retardar el daño cardíaco y renal y los cuidados paliativos en la últi ma fase evolutiva.

Los mayores factores de riesgo para el desarro llo de las enfermedades cardiovasculares son: obe sidad, HTA, DM2, dislipidemia y tabaquismo, los cuales son también los principales productores de daño renal o de aceleración de la progresión de la enfermedad renal, por lo cual son fundamentos del continuo cardiorrenal para la protección renal.

La presencia de enfermedad renal está incluida como un factor independiente de riesgo de enfer medad cardiovascular en diversas pautas de mane jo de la HTA^7,8,38. De hecho, es muy alto el porcentaje de pacientes con enfermedad renal que fallecen en el seguimiento por complicaciones cardiovasculares respecto a los que progresan al tratamiento sustitutivo renal³⁹.

En los estudios de Ruilope et al.⁴⁰ y Mann et al.⁴ los pacientes con creatinina plasmática entre 1,3 y 1,4 mg/dL mostraron una incidencia significati vamente mayor de eventos cardiovasculares prima rios y de mortalidad cardiovascular y global con respecto a los que tenían función renal normal; por consiguiente, una pequeña elevación de la creatinina (aun teniendo en cuenta su imprecisión ya que para que aumente la concentración de creatinina plasmática la función renal debe disminuir en un 50%) indica daño renal evidente y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Relación entre función renal y morbimortalidad cardiovascular

La interconexión entre daño renal y morbimortalidad cardiovascular es notoria y creciente a medida que progresa el deterioro de la función re nal, hasta el punto que la mortalidad cardiovascular de los pacientes en diálisis es 500 veces más alta a la de la población general⁴².

Go et al.⁴³, en una gran base de datos con más de 1,1 millones de adultos, estudiaron la relación entre el filtrado glomerular estimado por la fórmula de Modification of Diet in Renal Disease y el ries go de mortalidad, eventos cardiovasculares y hospi talización. Tras ajustar por edad, sexo, raza, comorbilidad y estatus socioeconómico, los autores evidenciaron un incremento del riesgo de cualquie ra de estos tres desenlaces a medida que disminuía el filtrado glomerular.

Por su lado, Keith et al.⁴⁴ realizaron un estudio de seguimiento longitudinal de 27.998 pacientes con un filtrado glomerular <90 mL/min/1,73 m² en dos determinaciones y señalaron a la HTA, la enfermedad arterial coronaria y la insuficiencia cardíaca congestiva como las entidades más asociadas a ERC.

El estudio de seguimiento de Cerasola et al.⁴⁵ demostró la estrecha relación entre la circunferen cia abdominal y la presión arterial sistólica con el deterioro temprano de la función renal en pacientes hipertensos sin repercusión en órganos blanco. Por su parte, Hemmelgarn et al.⁴⁶, en otro estudio de observación basado en la comunidad y destinado a analizar la relación entre deterioro de la TFGe, proteinuria y desenlaces clínicos en cerca de 1 mi llón de pacientes, concluyeron, luego de un segui miento de 35 meses, que los riesgos de muerte, infarto del miocardio y progresión a la falla renal estaban asociados con un nivel determinado de la TFGe (<60 mL/min/1,73 m²) y aumentaban de for ma independiente en los pacientes con mayor nivel de proteinuria.

Estrategias terapéuticas en la protec ción cardiorrenal

Por ser este un tema muy extenso y bien conoci do, en la presente revisión respalda que las medidas terapéuticas ampliamente reconocidas y utilizadas en la medicina cardiovascular -como los antihipertensivos, inhibidores del SRAA, betabloqueantes, estatinas, antiagregantes plaquetarios e inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9-también han demostrado ser nefroprotectoras^47-51. En consecuencia, es fundamental insistir en que sean utilizados a la dosis correcta, tempranamente y por tiempo prolongado o indefinido para garantizar la pro tección adecuada de ambos órganos y recordar que la inercia clínica y terapéutica es responsable de la falla en la intervención temprana y/o ajuste de dosis con el consecuente daño vascular y renal⁴.

Conclusiones

La interrelación corazón-riñón constituye una realidad fisiopatológica y clínica con múltiples fac tores etiológicos comunes y complicaciones que interactúan entre sí, por lo que su integración en el continuo cardiorrenal permite, por un lado, compren der la necesidad del control y el tratamiento precoz y enérgico de los factores de riesgo comunes y, por el otro, intervenir desde las etapas más tempranas (prevención primordial y prevención primaria) para evitar el desarrollo y progresión del daño cardio vascular y renal, en especial en grupos de mayor riesgo como la población mayor de 60 años, los prediabéticos (incluyendo aquellos con síndrome metabólico) y diabéticos, los hipertensos y los suje tos con obesidad^4,7,14,17,18.

La evaluación temprana de la función renal en todo paciente perteneciente a las categorías de ma yor riesgo antes mencionadas permite la detección e intervención precoz para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, falla renal y muerte. Además, es claro que todas aquellas intervenciones destina das a retardar la progresión del deterioro de la fun ción renal rinden sus frutos al reducir el riesgo cardiovascular y viceversa.