Introducción

Los pacientes con enfermedad renal cróni ca terminal en hemodiálisis requieren un acceso vascular adecuado que garantice un óptimo flujo sanguíneo y permita obtener una adecuada diálisis; la fístula arteriovenosa nativa (FAVn) es considerada el acceso ideal en este gru po de pacientes debido a su alta tasa de sobrevida y menor riesgo de complicaciones en comparación con otro tipos de accesos como los injertos y catéteres¹. El uso de las FAVn también es un indicador para la medición del rendimiento y la mejoría de la calidad en los centro de diálisis².

A pesar de que existen guías que recomiendan el uso de FAVn^3,4, un porcentaje muy importante de pacientes tiene un catéter como acceso vascular. Una de las múltiples razones de esta situación es el inicio tardío de la canulación de la FAVn, pues a nivel mun dial se han encontrado diferencias importantes en el inicio de la primera canulación: en Japón el tiempo medio es de 10 días; en Europa y Nueva Zelanda, 46 días, y en Estados unidos 82 días⁵. En Colombia y Latinoamérica se desconoce esta estadística.

Aunque la FAVn es el acceso ideal, el tiempo óptimo para iniciar su canulación después de construida es re lativamente largo y varía en los diferentes centros de diálisis: desde la semana 6 hasta la semana 10 o 12, dependiendo, entre muchos factores, de la experticia del personal de enfermería y de otros aspectos que han demostrado que un 20-40% fracasan en madurar^2,6-9, con lo cual se expone a los pacientes de hemodiálisis a un tiempo de permanencia mayor al catéter; lo anterior implica mayores riesgos de morbimortalidad asociada². Por lo tanto, para que una FAVn esté adecuada para iniciar su canulación, lo que se conoce en términos de centros de diálisis como "maduración", debe tener unas características físicas que permitan una punción conti nua y segura que garantice una adecuada diálisis^10,11.

El examen físico por palpación y visualización es el estándar de oro usado en la mayoría de las unida des renales del mundo, sobre todo en Colombia, para determinar cuándo una FAVn puede ser canulada para iniciar hemodiálisis; no obstante, el examen físico por un canulador experimentado predice maduración clínica (habilidad para usar la FAVn para hemodiálisis) correctamente en un 70-80%¹², sin embargo esta predicción puede variar entre el personal de enfermería en los diferentes centros dependiendo de su experticia. Por lo tanto, la evaluación oportuna y pre cisa de la maduración de este tipo de accesos es esen cial para minimizar el tiempo prolongado y el uso del catéter en las unidades renales.

En los últimos años, ayudas imagenológicas como el ultrasonido se han convertido en un excelente medio diagnóstico para evaluar la FAVn y para facilitar su canulación; además son procedimientos no invasivos, de fácil acceso y económicos. Una evaluación posoperatoria por ultrasonido puede proveer medicio nes objetivas para predecir el uso temprano de la FAVn, e incluso para guiar intervenciones tempranas y eva luar las que se retrasan en su maduración^12,13.

Desde hace varios años, algunos criterios basados en el uso del ultrasonido han sido propues tos para valorar la maduración de la FAVn; entre estos se encuentran los del National Kidney Foundation / Diseases Outcomes Quality Initiative. Los más usados a nivel mundial son los conocidos como la regla de los seis, los cuales indican que una fístula está madura cuando tiene un diámetro de la vena >6 mm, una profundidad desde la piel del acceso máxima de 6 mm, un tiempo de cons trucción >6 semanas y un flujo sanguíneo del ac ceso vascular >600 mL/min³. Otros criterios usados son los de la Universidad de Alabama en Birmin gham, que requieren un diámetro >4 mm (Figura 1) y un flujo sanguíneo >500 mL/min^14,15.

Fuente. Documento obtenido durante la realización del estudio.

Figura 1 Imagen ecográfica de una fístula arteriovenosa nativa con distancia de la piel de 0,27 cm y diámetro de vena de 0,60 cm. 

Con la idea de disminuir la tasa de catéteres e incentivar el uso temprano de la fístula nativa con la ayuda de la ecografía, se presenta una serie de casos de canulación temprana de la FAVn utilizan do criterios ecográficos y la experiencia del perso nal de enfermería.

Materiales y métodos

Para evaluar el diámetro interno y la profundidad de la fístula desde la piel, en los casos reportados se usó un ecógrafo portátil marca Mindray DP 10 (Figura 2) con transductor lineal. Dado que no se disponía de dúplex, no se midió el flujo sanguíneo.

Fuente. Documento obtenido durante la realización del estudio

Figura 2 Ultrasonido portátil marca Mindray DP 10 usado para la toma de ecografías.  

La canulación de las FAVn la realizó personal de enfermería experto (conocido como canulador máster), con alta experiencia y certificado para es tos procedimientos; en las tres primeras canulaciones se usaron agujas No. 17 French (la de menor cali bre disponible) y No 15 en la cuarta.

A los pacientes se les explicó el procedimiento, junto con los pros y contra.

Presentación de los casos

Se presentan los casos de 4 pacientes que reci bían hemodiálisis a través de catéter permanente y que llevaban entre 2 y 3 semanas de construcción de las FAVn.

Caso 1

Paciente masculino de 55 años con fístula arteriovenosa humero cefálica (FAVHC) de 22 días de construida (fecha construcción: 01-12-2017, fe cha canulación: 23-12-2017, diámetro interno: 0,4 cm por ultrasonido), en quien se evidenció disfunción del catéter por inadecuado flujo a través de este, el cual no se pudo mejorar con adecuada heparinización y lavado de las luces (Figura 3)

Fuente: Documento obtenido durante la rea lización del estudio.

Figura 3 Ecografía de fístula arteriovenosa nativa. Paciente 1. 

Caso 2

Paciente masculino de 48 años con FAVn de 24 días de construida (fecha construcción: 29-12-2017, fecha canulación: 22-01-2017, diámetro trayecto venoso: 0,41 cm), quien presentó salida accidental del retenedor del catéter en más del 80% de su longitud, por lo que se decidió retirar. Se trató de evitar el implante de nuevo catéter, por lo que se usó ultrasonido para verificar diámetro mayor del trayecto venoso y decidir si se podía canular la fís tula (Figura 4).

Fuente: Documento obtenido durante la reali zación del estudio.

Figura 4 Ecografía de fístula arteriovenosa nativa. Pa ciente 2. 

Caso 3

Paciente masculino de 56 Años con fístula radio cefálica en miembro superior izquierdo de 15 días de construida (fecha de construcción: 05-10-2018, fecha canulación: 20-10-2018). Al día 15 de su construcción, la FAVn tenía una profundidad 0,36 cm y un diámetro trayecto venoso de 0.44cm, por lo que se procedió a su canulación (Figura 5).

Fuente. Documento obtenido durante la realización del estudio.

Figura 5 Fístula radio cefálica canalizada. 

Caso 4

Paciente masculino de 54 años con FAVHC de 16 días de construida (fecha construcción: 08-10 2018, fecha canulación: 24-10-2018, diámetro trayecto venoso: 0.69 cm) (Figura 6).

Fuente. Documento obtenido durante la reali zación del estudio.

Figura 6 Ecografía de fístula arteriovenosa nativa. Pa ciente 4. 

Resultados y discusión

Se presentan 4 casos de pacientes masculinos que no sufrían de diabetes, quienes fueron canulados con aguja 17 French en sus tres primeras sesiones de hemodiálisis sin presentar infiltración ni hemato mas y con aguja 15 French en la cuarta sesión; el flujo de bomba aumentó de 250 a 300 mL/minuto.

En los dos primeros casos las canulaciones de las FAVn fueron a los 22 y 24 días de construidas por disfunción del catéter, mientras que en los otros dos casos la canulación fue temprana y se realizó a los 16 días de construcción por iniciativa y común acuerdo del personal de enfermería (Tabla 1).

Tabla 1 Características de los pacientes y de la canulación durante las 3 primeras sesiones de hemodialisis. 

Masc: masculino Fr: French

Fuente. Elaboración propia.

Si bien es cierto que las guías de práctica clínica de hemodiálisis recomiendan una tasa menor del 10% al día 90, a nivel mundial hay cifras que esti man que el 81% de los pacientes comienzan hemodiálisis a través de un catéter¹.

En la práctica clínica en los centros de diálisis, sobre todo en el hemisferio occidental, se vienen usan do la recomendaciones de las Guías K-DOQI³, las cuales sugieren que se debe esperar mínimo 4 a 6 semanas para la primera canulación, pero en la prác tica clínica este tiempo se extiende hasta las 8-10 semanas según la opinión de expertos; de esta forma se prolonga la dependencia del paciente hacia el ca téter con los riesgos inherentes que esto implica¹⁶.

Una fístula arteriovenosa está clínicamente ma dura cuando es canulable con dos agujas de gran calibre, cuando proporciona un flujo sanguíneo sufi ciente para una adecuada diálisis y cuando se ha escogido un tiempo arbitrario por seguridad para ini ciar canulación después de 8 semanas¹².

La maduración de la fístula es un proceso com plejo de remodelación vascular que requiere dilata ción de los vasos y un marcado aumento en la tasas de flujo sanguíneo en la arteria de alimentación y en la vena de drenaje con los respectivos cambios es tructurales en las paredes de los vasos¹⁷. Sin em bargo, hay estudios que demuestran que no hay diferencia en la proporción de fallo de las FAVn cuando son canulables entre los días 14 y 28 versus la canulación entre los días 43 y 84 posteriores a su construcción, siempre y cuando clínica y radiológicamente estén maduras¹⁸.

De igual forma, existen diferentes pautas radiológicas para iniciar la canulación cuando el diá metro del trayecto venoso es mayor a 4, 5 o 6 mm; sin embargo, se ha evidenciado que con un diáme tro >4 mm ya es factible la canulación de la vena usando una aguja de 17 French después de 14 días de construida. En este sentido, el flujo sanguíneo, el diámetro y la profundidad de la FAVn predicen la maduración clínica¹⁹.

La canulación de una fístula entre los días 14 y 28 días es factible y ayuda a evitar el implante de un nuevo catéter; esta decisión se debe basar en una adecuada valoración clínica por parte del personal de enfermería, nefrología y cirugía vascular, ade más se sugiere que se complemente con ayuda ecográfica, que incluye la medición del diámetro de la fístula y, si se tiene doppler, la medición del flujo sanguíneo, con lo cual se logran altos índices de conversión del catéter a FAVn¹⁹.

Contrariamente, la canulación temprana de las FAVn antes de los 14 días de construida se ha aso ciado con mayor incremento de fracaso primario de la fístula a largo plazo, lo que impacta de forma ne gativa la supervivencia de las FAVn¹⁸.

La canulación temprana (antes de tres o cuatro semanas, después de su construcción), no está exen ta de riesgos tales como infiltración, trombosis y pérdida de acceso, no solo constituirá una pérdida de tiempo e inversión en la construcción de acceso, especialmente en países donde los recursos para la salud son limitados como el nuestro, además que podría afectar negativamente la percepción del pa ciente con respecto a un nuevo procedimiento de reconstrucción²⁰.

A pesar de estos riesgos, el beneficio de la canulación temprana es una disminución cantidad de tiempo con un catéter, lo que significa menos tiem po que un paciente está expuesto al riesgo de infec ciones asociadas y un menor riesgo de trombosis del acceso venoso al retirar el catéter²⁰. Teniendo en cuenta las diferentes práctica en diferentes paí ses como Japón, donde los FAVn se canulan 10 días después de la construcción²¹, a principios del 2020 publicamos y sugerimos una clasificación según el tiempo de la canulacion de FAVn después de la cons trucción la cual se describe en la tabla 2²².

Tabla 2 Tiempo de clasificación de la fistulaAVn según la primera canulación. 

Esta clasificación se basa exclusivamente en el tiempo de canulación de las Fistulas Arteriovenosas nativas y podría usarse como base para llevar a cabo diferentes estudios comparativos y prospectivos para evaluar la seguridad de la canulación según el tiempo. De igual forma, se requieren áreas princi pales de investigación para la identificación de fac tores predictivos clínicamente útiles para poder garantizar una canulación exitosa de la fístula, al igual que para comprender la fisiopatología de su maduración.

El principio Primum non nocere, atribuido a Hipócrates²³ y entendido en español como "lo prime ro es no hacer daño", ha sido ampliamente aceptado para guiar la atención de pacientes en la práctica médica y debe ser tenido en cuenta en todos los as pectos de práctica médica; por lo tanto, en toda in tervención médica deben sopesarse los riesgo versus los beneficios que implica. En este sentido, el acceso vascular ha sido acertadamente referido como la línea de vida del paciente de diálisis, y cualquier interven ción para crear una FAVn o empezar su canulación conduce a beneficios, pero existen riesgos por su creación y uso. El conocimiento y la experiencia en la canulación por parte del personal de las unidades renales más el uso de herramientas imagenológicas como la ultrasonografía mejora el éxito del procedi miento y la supervivencia de la fistulas nativas a lar go plazo y de los pacientes en sí.

Conclusión

El fin de esta serie de casos no es promulgar el criterio indiscriminado de la canulación temprana, sobre todo entre las semanas 2 y 4 de construida la fístula, ni poner en riesgo la viabilidad de la FAVn; sin embargo, se puede concluir que, a pesar de las limitaciones de la muestra por el pequeño número pacientes y con base en los diferentes estudios publicados, con un adecuado criterio clínico del perso nal de enfermería teniendo en cuenta un apropiado thrill y/o dilatación venosa superficial y con la ayu da de criterios ecográficos (diámetro >4 mm) es posible predecir la maduración de una FAVn para iniciar su canulación temprana de forma exitosa y evitar un implante de catéter o la prolongación del uso del mismo.