Introducción

Como es bien sabido, desde el mes de diciembre se encendieron las alarmas por la aparición de la enfermedad COVID-19 (Coronavirus 2019) en China, en la provincia de Wuhan^1-5, la cual es causada por el virus SARS-CoV-2 y se ha expandido a nivel mundial², causando principalmente un daño alveolar agudo e insuficiencia respiratoria aguda^1-3,6. La información sobre la enfermedad en Colombia es limitada; no obstante, tomaremos los datos de la experiencia mundial, de la difícil experiencia que está atravesando el mundo en este momento.

Los coronavirus son unos virus ARN, los cuales están distribuidos entre los humanos y diferentes especies de mamíferos y aves, y causan enfermedades gastrointestinales, neurológicas, pulmonares y hepáticas. Son de alta prevalencia y amplia distribución, con gran diversidad genética y recombinación frecuente de su genoma³. Entre este grupo de virus se encuentra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2)^1,3, quien es el causante de la pandemia actual, el cual es de origen zoonótico, causante de enfermedades severas, que incluso pueden llegar a ser fatales³ y a quien la Organización Mundial de la Salud le cambió en el mes de febrero el nombre de la enfermedad a «Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)»¹.

Hasta el momento, como dijimos, el cuadro se caracteriza por la presencia de neumonía^1,2,4,7; pero recordemos que la afectación a otros órganos es esperada, no solo por efecto del propio virus, sino por la presencia de falla multiorgánica, la cual se presenta en las formas severas de la enfermedad, por lo que es importante identificar los factores de riesgo que llevan a un resultado negativo y, por lo tanto, eliminarlos para mejorar la supervivencia de COVID-19. Lo anterior es de suma importancia, ya que la afectación renal está presente en estos pacientes. De esta manera, el 6,7% de los pacientes con SARS generaron insuficiencia renal aguda, con una mortalidad del 91% en estos mismos, evidenciando los siguientes factores de riesgo para generar esta alta mortalidad: quienes presentaron AKIN 2 y 3, sexo masculino, mayores de 65 años y enfermedad grave por COVID19; así mismo la presencia de proteinuria, hematuria, BUN y creatinina basal elevada¹. Es importante tener en cuenta que la presencia de enfermedad renal previa a la infección representa un mayor riesgo de deterioro del paciente^1,7 y del ingreso del mismo a la unidad de cuidado intensivo¹.

Conocer estos datos es importante, ya que debemos tener claridad sobre los factores de riesgo y, como dijimos, tomar las medidas necesarias para mitigarlos. Esto, tomando en cuenta que la enfermedad renal crónica se encuentra ligada a otras enfermedades con una alta mortalidad⁸ y que en Colombia, de acuerdo con los informes de la cuenta de alto costo, son más de 4 millones los pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus y/o enfermedad renal crónica. Ahora bien, alrededor del 30% de dicha población presenta enfermedad renal crónica; es decir, casi un millón y medio de personas, de las cuales la gran mayoría son pacientes en estadios 3, 4 y 5, mayores de 80 años⁹, quienes son población de riesgo para el COVID-19^1,6, lo cual empeora aún más el pronóstico. Todo lo anterior hace de vital importancia que se tomen las medidas necesarias para proteger nuestros riñones, sobre todo sabiendo que los datos son conocidos solo en los casos severos, pues la mayoría de las personas generan una infección de leve a moderada^7,10,11, y en ellas no sabemos a ciencia cierta su comportamiento y evolución renal, lo que hace reiteradamente que tomemos todas las medidas para prevenir, como ya dijimos, la generación de AKIN en pacientes con enfermedad renal y/o deterioro de la misma.

Manifestaciones clínicas

La enfermedad renal crónica (ERC) es una amplia gama de anormalidades observadas y evidenciadas durante la evaluación clínica, que pueden ser inclementes y no específicas para evidenciar la causa de la enfermedad, pero que pueden preceder a la reducción de la función renal; así mismo se ha visto que estos pacientes, al igual que en otras enfermedades crónicas, tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones como neumonía, shock séptico y/o falla multiorgánica^4,12, convirtiéndose por lo tanto esta patología, en un factor de riesgo importante para los pacientes con COVID-19^1,7 (como ya lo habíamos mencionado), ya que la neumonía hasta el momento parece ser la manifestación más frecuente y grave de la infección, acompañada principalmente por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las imágenes torácicas^4,5,13.

El virus causante de esta pandemia es nuevo, como ya todos sabemos, por lo que estamos en el proceso de conocerlo; sin embargo, se ha evidenciado que, aunque no hay características clínicas específicas que puedan distinguir de manera confiable al COVID-19 de otras infecciones respiratorias virales, dentro de los síntomas frecuentes encontramos fiebre, fatiga, mialgias^5,10,13, tos seca, anorexia, disnea y producción de esputo. Podemos encontrar otros síntomas menos comunes como cefalea, odinofagia, rinorrea y otra sintomatología diferente a la respiratoria, como síntomas gastrointestinales dados por náuseas y diarrea, estos últimos vistos en algunos pacientes como principal sintomatología en la presentación de la enfermedad o motivo de la consulta^5,13.

La anosmia también se ha descrito como un síntoma distintivo en pacientes que finalmente fueron diagnosticados con COVID-19^7,14; sin embargo, los estudios de cohortes publicados no la han mostrado como un síntoma principal y frecuente y, por así decirlo, útil en la sospecha de la infección causada por SARS-COV2, aunque ante la situación actual no se podrá descartar su utilidad y como mencionamos anteriormente, estamos en el proceso de conocer el virus y la enfermedad que genera.

Entre los síntomas renales encontramos la presencia de hematuria y proteinuria, la elevación de azoados y la generación de AKIN, la cual se relaciona con mortalidad, sobre todo, como ya hemos mencionado, en pacientes con antecedente de enfermedad renal crónica. La proteinuria en cualquier grado, la hematuria de cualquier grado, el aumento de la elevación de la creatinina en pacientes con creatinina basal elevada y la generación de AKI 2 y 3 son los directamente relacionados con mortalidad intrahospitalaria¹, lo que hace que debamos estudiar más aun la enfermedad renal crónica, para poder tomar las medidas necesarias de prevención.

Los informes de cohortes en lugares fuera de Wuhan nos han descrito hallazgos clínicos similares a lo mencionado anteriormente, siendo la forma leve la presentación más común de la enfermedad^7,11, como nos muestra un estudio de 62 pacientes con COVID-19 en la provincia china de Zhejiang, donde «todos menos uno tenían neumonía, pero solo dos desarrollaron disnea y solo uno justificó la ventilación mecánica»⁷. La infección sintomática puede variar de leve a crítica en corto tiempo, mostrando inicialmente en algunos pacientes síntomas leves, los cuales progresan en el transcurso de una semana a neumonía por SARS-CoV-2, desarrollando la disnea posterior al quinto día del inicio de los síntomas y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)^4,13 posterior a la disnea. Otras complicaciones han incluido arritmias, lesión cardíaca aguda y shock en la forma severa de la enfermedad¹³, la cual, según la OMS, oscila en tiempo de duración entre tres y seis semanas; en las formas leves se requieren dos semanas para la recuperación¹⁵.

Algunos pacientes con COVID-19 tienen evidencia en los laboratorios de una respuesta inflamatoria exuberante, muy similar al síndrome de liberación de citoquinas, encontrándose la presencia de fiebre persistente, marcadores inflamatorios elevados como la ferritina, el Dímero D, la lactato deshidroge-nasa^13,16 y la procalcitonina^5,13, y citocinas proinfla-matorias también elevadas. Estos resultados de laboratorio se han relacionado con la forma grave y fatal de la enfermedad^13,16. El recuento de glóbulos blancos puede variar, pero se ha informado leucopenia, leucocitosis y linfopenia, siendo esta la más común^5,13,17. También se han descrito niveles elevados de aminotransferasa. Es de resaltar que la procalcitonina se ha visto elevada en los pacientes en UCI^5,13 y los niveles elevados de Dímero D y la linfopenia marcada se relacionan con mortalidad¹⁸.

Lo más frecuente en las imágenes de pacientes con COVID-19, como en el TAC de tórax, es el patrón de vidrio esmerilado con o sin consolidaciones (hallazgo compatible con neumonía viral), de presentación bilateral, con una distribución periférica y de predominio en lóbulos inferiores; con menor frecuencia se presenta engrosamiento pleural, derrame pleural y linfadenopatía^19,20.

Importancia de la hidratación de pacientes con ERC y sospecha de SARS COV-2

En un escenario de transmisión comunitaria sostenida generalizada como la que estamos viviendo actualmente, se debe valorar la detección de infección por SARS- CoV-2 en personas especialmente vulnerables y que presenten un cuadro clínico de infección respiratoria aguda independientemente de su gravedad, todo mediante una valoración clínica individualizada^1,3,6. Es por esto que debemos tener en cuenta a pacientes con enfermedad renal crónica, ya que entran en la categoría de población vul-nerable⁷, por lo que, en ellos, sin ser necesariamente sospechosos (y más aún en caso que de que lo sean), se deben cumplir más estrictamente las medidas de autocuidado y prevención establecidas por los entes nacionales e internacionales.

Existe pobre información en las guías de manejo de la enfermedad renal crónica (ERC) sobre los potenciales beneficios de una adecuada hidratación para prevenir el daño renal²¹; sin embargo, dentro de las medidas generales en el tratamiento de sospecha y/o infección por el virus SARS-CoV-2, en pacientes con enfermedad renal crónica, es necesario continuar con el aporte de la hidratación según las guías de manejo kDIGO^22,23, ya que en los pacientes con ERC, la capacidad de generar alto volumen de orina se conserva hasta etapas avanzadas de la enfermedad²¹.

Se sabe que, para mantener la homeostasis, la carga obligatoria de solutos a excretar por el riñón es de unos 600 mOsm diarios. También sabemos que cuando existe daño renal avanzado se pierde la capacidad de concentración y se produce una orina isostenúrica entre 250 y 300 mOsm/litro como término medio. Por lo tanto, en la ERC con masa renal activa reducida, se debe excretar más agua para eliminar los solutos adquiridos con la dieta si, como se ha dicho previamente, el volumen urinario obligatorio se obtiene dividiendo la excreción osmolar diaria (mOsm/día) por la osmolalidad urinaria máxima (mOsm/kg H₂O). Se considera, por lo tanto, que si el paciente presenta buena diuresis, los 2 litros de excreción serían necesarios para eliminar los solutos no necesarios del cuerpo, tomando en cuenta que esta cantidad se logra sumando también las pérdidas extrarrenales²¹. Entonces, si el paciente mantiene una función urinaria adecuada a pesar de su grado de insuficiencia renal, una ingesta de líquidos entre 2,5 y 3,5 litros logra las metas, teniendo en cuenta también que el 20% de esta cantidad de líquidos lo aporta el consumo de sólidos y el 80% el consumo de agua y otros líquidos²¹.

Los beneficios de la ingesta líquida, más allá de las demandas de la sed, podrían ser clave para retrasar la progresión de la ERC en estos casos y evitar, como mencionamos anteriormente, en pacientes con COVID-19, el aumento del riesgo para la forma severa de la enfermedad, la generación de AKIN y, por lo tanto, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos y el crecimiento de la mortalidad¹, aunque NO es aplicable a pacientes con síndrome cardiorrenal o con riesgo de retención hidrosalina. Así mismo, la ingesta forzada puede exceder la capacidad de dilución del riñón, e inducir hiponatremia²¹, por lo que se recomienda llevar a nuestros pacientes de la mano en este proceso y no descuidarlos, haciendo uso de las diferentes tecnologías y herramientas con las que contamos y que se han habilitado para el seguimiento.

Otras recomendaciones en pacientes con enfermedad renal crónica

Toda la población, en riesgo o no, debemos tomar todas las medidas de prevención, y n enfermedad renal crónica aún más por ser población de riesgo; por lo tanto, recordamos algunas, las cuales son la mejor estrategia para evitar la transmisión viral: lavado frecuente de manos, distanciamiento social, evitar contacto con personas infectadas o con sospecha de infección por el virus SARS-CoV-2, uso de tapabocas, mantener higiene en el domicilio, lavar superficies o limpiarlas con sustancias a base de alcohol, y algo que no se puede olvidar: estamos aprendiendo del virus, y debemos mantenernos informados del comportamiento del mismo y de los cambios que este pueda generar en la población y en el comportamiento de la enfermedad, para así mismo tomar las medidas¹⁰.

No debemos dejar que nuestros pacientes olviden, adicionalmente, mantener una adecuada nutrición, conservar la adherencia a los tratamientos, y aprovechar este tiempo para generar estilos de vida saludable, manteniéndose con actividad física y sobre todo compartiendo en familia.

Conclusión