Introducción

La enfermedad de Fabry (EF) es una enfermedad lisosomal producida por mutaciones en el cromosoma X (Xq22.1) y que produce un déficit de la actividad de la enzima alfa-galactosidasa A (GLA), lo que facilita el depósito de glicolípidos en diferentes tejidos, principalmente los de globotriosilceramida (Gb3)^1-3. En los pacientes con EF se ha encontrado que la Gb3 puede distribuirse en cualquier célula del organismo, aunque afecta principalmente las del endotelio vascular y en menor medida las células nerviosas, el músculo cardíaco y el sistema eléctrico del corazón⁴.

En la literatura, frente a casos de EF se han descrito múltiples mutaciones que pueden llegar a ser específicas en una misma familia. Además, se han detallado variantes renales y cardíacas⁵en las que solo hay compromiso de un órgano, sin embargo muchas veces no es posible realizar la correlación entre los hallazgos fenotípicos y las mutaciones encontradas⁶. Por tanto, se considera que existe un subregistro secundario a la falta de diagnóstico a nivel mundial; no obstante, se han descrito tasas de incidencia anual de 1 caso por cada 40.000 varones recién nacidos vivos⁷.

La EF se caracteriza por la presencia de lesiones en piel, opacidades corneales, acroparestesias, anhidrosis, crisis dolorosas y pérdida de audición⁸. Sin embargo, pueden presentarse complicaciones de tipo vascular, renal, cardíacas y cerebrales, principalmente en aquellos individuos con tiempos de evolución más prolongados^3,6. Asimismo, es posible encontrar pacientes que cursen con alteraciones neurológicas, siendo las más graves los eventos cerebrovasculares en el territorio vertebrobasilar⁸.

Teniendo en cuenta el compromiso sistémico de la enfermedad y su asociación con la enfermedad renal crónica (ERC), el presente estudio tuvo como objetivo responder a la pregunta investigación ¿cuál es la incidencia de la EF en pacientes con ERC avanzada en tres centros de prevención renal del departamento del Atlántico, Colombia, entre los años 2017 y 2018?

Materiales y métodos

Estudio ambispectivo realizado en pacientes con diagnóstico de ERC (sin causa establecida) y en control médico en tres centros de prevención renal ubicados en Barranquilla, Malambo y Puerto Colombia. Para la selección de la muestra se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de 18 años, tener diagnóstico de ERC en estadios III y IV, presentar proteinuria desde hace máximo 6 meses, tener diagnóstico de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial, y presentar o no hipertrofia ventricular izquierda. Por su parte, se excluyeron los pacientes mayores de 80 años, quienes tenían indicación médica de diálisis y aquellos remitidos a otra institución para continuar con su control médico.

Posteriormente se realizó la revisión de las historias clínicas y la toma de muestras para la detección enzimática y/o estudio genético para EF; este proceso fue realizado por el personal de enfermería de Nefrocaribe. Las muestras obtenidas fueron enviadas a CIFACS, un centro especializado con sede principal en Alemania, mediante una alianza entre este y los tres centros de atención a través del grupo Investigación en Medicina y Biotecnología de la Universidad Libre. Los resultados fueron recibidos vía correo electrónico y los datos se ingresaron y tabularon en el programa Epi Info 7.

Resultados

Se identificaron 471 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. De estos, 323 (68,57%) eran de sexo masculino y 148 (32,43%), de sexo femenino Figura (1). En el grupo de los hombres no se encontró ninguna muestra enzimática alterada Figura (2), mientras que en el de las mujeres hubo 10 muestras alteradas, lo que representa el 6,75% de las mujeres Figura (3) y el 2,12% de la población total. Lo anterior se traduce en una incidencia global de EF de 21,23 casos por cada 1.000 habitantes.

Del total de muestras alteradas, solo el 20% fueron confirmadas mediante la detección de la mutación genética en el cromosoma X compatible con EF Figura (4). De estas pacientes con resultados alterados, todas presentaban hipertrofia ventricular izquierda e hipertensión arterial; además, una presentaba diabetes mellitus tipo 2 y otra sincope de origen cardíaco y arritmias.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Distribución de pacientes según el sexo. 

Fuente: elaboración propia.

Figura 2 Resultados de pruebas bioquímicas en Hombres. 

Fuente: elaboración propia.

Figura 3 Resultados de pruebas bioquímicas en mujeres. 

Fuente: elaboración propia.

Figura 4 Distribución de muestras alteradas. 

Discusión

En 2007, Andrade et al.⁹, quisieron describir la prevalencia de la EF en una población masculina multiétnica de 499 pacientes con ERC, trasplante y dependientes de diálisis, para lo cual realizaron un estudio de la actividad de GLA usando un ensayo enzimático fluorométrico en plasma preparado a partir de sangre heparinizada fresca, pero no identificaron ningún caso nuevo de EF.

Un año después, Porsch et al.¹⁰ publicaron un estudio de prevalencia realizado en hombres con ERC en etapa terminal que requerían hemodiálisis y/o trasplante de riñón. En dicha investigación la detección de la actividad de GLA se realizó mediante una mancha de sangre seca (valor de referencia normal: >1,5 nmoles/hora/mL) y los resultados de detección positivos se confirmaron mediante un ensayo de actividad de este enzima en plasma (valor de referencia: >3,3 nmoles/hora/mL). Los investigadores encontraron que, de los 558 pacientes incluidos, solo 2 (0,36%) tenían baja actividad de GLA y fueron diagnosticados con EF, uno de ellos, de 42 años, tenía hipertrofia ventricular izquierda y manifestaciones renales de la EF sin los síntomas clásicos, mientras que el otro, de 46 años, tenía las manifestaciones clásicas de angioqueratomas, acroparestesias, hipohidrosis y opacidades oculares. Cabe resaltar que en el presente estudio no se encontró ningún paciente masculino con EF.

Del mismo modo, Kabalan et al.¹¹ realizaron en 2013 un cribado en 275 pacientes varones mayores de 18 años con ERC de cinco centros de diálisis en el Líbano, en el cual la actividad de GLA se determinó a partir del plasma de los pacientes. Sin embargo, ninguno de los participantes incluidos en el estudio mostró una disminución en la actividad de esta enzima por debajo de 13 nmol/h/mL de plasma. En 2016, Turkmen et al.¹² evaluaron la actividad de GLA en manchas de sangre seca de 313 pacientes con ERC en estadios I-V de etiología desconocida, y que no estaban recibiendo terapia de reemplazo renal, y encontraron que solo 3 (0,95%), todos hombres, podían ser diagnosticados con EF, lo que arrojó una prevalencia en hombres de 1,80%, comparado con el 0% establecido en el presente estudio para ese mismo grupo poblacional.

Ese mismo año, Sayilar et al.¹³ determinaron la prevalencia de la EF en 1.527 pacientes turcos (55,5% hombres) sometidos a diálisis peritoneal (n=92) y hemodiálisis (n=1435) por ERC, y establecieron que la actividad global de GLA estaba por debajo del valor de referencia en el 8,5% (n=130) de los pacientes; además, el genotipo GLA confirmó el diagnóstico de EF en 5 (0,3%) pacientes con baja actividad de GLA. Todos los pacientes positivos para EF eran hombres, lo que corresponde a una prevalencia de enfermedad del 0,6% en este género.

Por su parte, Saito et al.¹⁴ analizaron 8.547 pacientes (5.408 hombres y 3.139 mujeres) y establecieron una frecuencia de la enfermedad de 0.04% en hombres, de 0% en mujeres y de 0.02% en todos los pacientes, lo que difiere de lo obtenido en el presente estudio.

Yeniçerioğlu et al.¹⁵, evaluaron 1.453 pacientes con ERC no sometidos a diálisis en siete clínicas en Turquía y encontraron que la edad media de la población de estudio fue de 59,3±15,9 años; el 45,6% de los pacientes eran mujeres, siendo menor la proporción de estas en el presente estudio. El aclaramiento de creatinina en el 77,3% de los pacientes fue <60 ml/min/1,73 m2, el 8,4% tenía proteinuria y el 2,5% tenía hematuria microscópica aislada. Por otro lado, la prevalencia de la EF en pacientes con ERC sin diálisis fue de 0,2% (0,4% en hombres, 0% en mujeres), lo cual fue significativamente menor a los hallazgos aquí encontrados, además cabe resaltar, de nuevo, el presente estudio no se encontró ningún caso en hombres.

Finalmente, Lin et al.¹⁶ analizaron la incidencia de EF en población de alto riesgo a través de la plataforma de un programa educativo de ERC en Asia, para lo cual incluyeron 1.012 pacientes varones con causas desconocidas de ERC que fueron examinados mediante un ensayo de actividad de GLA usando manchas de sangre seca. La prevalencia establecida de EF fue de 0,59% en el grupo de alto riesgo con ERC, siendo mucho menor a la encontrada en el presente estudio en esa misma población; sin embargo, se debe tener en cuenta que dicho ensayo fue realizado en población masculina y para la misma no se obtuvo ningún caso en el presente estudio.

Conclusiones

La incidencia de EF en la población estudiada es elevada en comparación con lo encontrado en la literatura, además hay discrepancia respeto a la distribución de casos según el sexo, por lo que el sistema de salud debe prestar mayor atención a esta entidad, para así mejorar su diagnóstico precoz y con ello ampliar la disponibilidad del tratamiento de reemplazo enzimático, lo cual mejorará la calidad de vida de los pacientes.