Enfermedad neumocócica

La enfermedad por neumococo (EPN), también conocida como neumocócica, es definida como cualquier infección causada por el microorganismo coco grampositivo Streptococcus pneumoniae, también llamado neumococo^1,2. Las infecciones por este microrganismo representan una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo ^3,4.

La EPN se puede agrupar en dos grandes categorías: invasiva y no invasiva5. Esta última es aquella donde la infección se produce en sitios corporales que normalmente no son estériles: sinusitis, otitis media aguda y neumonía no bacteriémica adquirida en la comunidad (NAC)1 (figura 1).

La S. pneumoniae es responsable de más del 25 % de las neumonías bacterianas, siendo esta infección pulmonar la principal forma de presentación de la EPN no invasiva1. La incidencia de NAC alrededor del mundo varía, siendo de alrededor de 1,6-11,6 casos por cada 1.000 personas en Europa⁵; además, en Estados Unidos se estableció que 266,8 casos por cada 100.000 personas con NAC requirieron hospitalización⁶. Sin embargo, estas últimas cifras han disminuido luego de la aplicación de la vacuna contra neumococo, llegando a 54,8 casos por cada 100.000 personas al año ^7,8.

Fuente: Elaboración con base en Drijkoningen & Rohde⁵.

Figura 1.Clasificación de la enfermedad por neumococo. NAC: neumonía adquirida en la comunidad. 

Por su parte, la EPN invasiva se define como aquella infección confirmada por aislamiento de neumococo en sitios corporales que son normalmente estériles, como la sangre y el líquido cefalorraquídeo¹. Siendo así, se reconoce como EPN invasiva la neumonía por neumococo bacteriémica, la bacteriemia neumocócica sin un foco primario y la meningitis por neumococo (figura 1)⁵.

La neumonía se ha descrito como el origen más común de la infección en la EPN invasiva, con cerca del 53 % de los casos; de igual forma la presencia de bacteriemia sin un foco se ha descrito en alrededor del 40 % de los casos y la meningitis en el 5 %5. La incidencia de la EPN invasiva se ha mostrado fuertemente relacionada con la edad, presentándose su mayor tasa de incidencia en niños menores de 2 años y en adultos mayores de 65 años ^9,10. Los pacientes inmunocomprometidos tienen un riesgo mucho más elevado de padecer EPN invasiva¹.

Dentro de los principales factores de riesgo para enfermedad neumocócica invasiva (figura 2) se incluyen adultos mayores, pacientes con enfermedades crónicas (enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas, enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes mellitus no controlada), fumadores, esplenectomizados, inmunosuprimidos y con neoplasias hematológicas malignas ^11-16. Otros factores de riesgo descritos incluyen fistula de líquido cefalorraquídeo y usuarios de implantes cocleares ^17-20.

Fuente: elaboración propia.

Figura 2: Principales factores de riesgo para enfermedad por neumococo invasiva. 

Los pacientes con ERC llevan consigo, como consecuencia de padecer esta enfermedad, una disfunción a nivel de la respuesta inmunológica, tanto innata como adaptativa, lo cual los predispone a desarrollar infecciones ¹; de igual forma, estas personas presentan una retención de compuestos nitrogenados y de citoquinas crónica, sustancias que en situaciones normales son eliminadas por los riñones. Esta condición provoca una disminución de la funcionalidad inmunológica que se evidencia en la disminución de la capacidad bactericida de los neutrófilos y los monocitos hiperreactivos, y en una subsecuente diferenciación disminuida en las células dendríticas; en la disminución de la producción de células T tímicas; en el deterioro de la activación de las respuestas de las células T; en la disminución de los linfocitos B, y en la activación de la apoptosis inducida por células T y B²¹. De hecho, las complicaciones de tipo infeccioso están descritas como la segunda causa principal de hospitalización en los pacientes con ERC, solo después de las complicaciones a nivel cardiovascular^22-25.

El termino enfermedad renal diabética (ERD) denota el daño funcional renal inducido por la diabetes mellitus, siendo esta la principal causa de ERC en la actualidad, pues ocasiona hasta el 40 % de los casos²⁶.

Cerca del 30 % de los pacientes diabéticos desarrollan ERC en algún momento de su vida^27-31. Estos pacientes son de alto riesgo debido a que ambas condiciones (la diabetes y la ERC) son factores de riesgo descritos para el desarrollo de enfermedades infecciosas debido a un estado de inmunosupresión^32,33.

La NAC es la segunda causa más común de infección en los pacientes con ERC y diabetes, en especial en quienes la ERC se encuentra en estadios finales; esto se ha asociado con un aumento en la mortalidad y un mal pronóstico a largo plazo³⁴, siendo el neumococo el microorganismo bacteriano más frecuentemente aislado³⁵.

Slinin et al.³⁶ reportaron una frecuencia de hospitalización por neumonía de 84,4 hospitalizaciones por cada 1.000 pacientes al año en una muestra de 14.859 pacientes en hemodiálisis. En ese estudio también se estableció que el neumococo fue el responsable de alrededor del 53 % de los casos reportados de neumonía en pacientes en terapia dialítica³⁶, mientras que Bonnave et al.¹¹ reportaron que la incidencia de neumonía en pacientes receptores de trasplante renal era de alrededor de 2,62 casos por cada 100 pacientes al año. La tasa de mortalidad de los pacientes en terapia dialítica luego de un episodio de neumonía asciende, encontrándose datos que evidencian tasas hasta 16 veces más altas en comparación a la población general^37,38.

La mortalidad a 6 meses luego de un episodio de neumonía en pacientes que se encuentran en su primer año de terapia dialítica fue de 78,3 por cada 100 pacientes al año en 2001. El riesgo de muerte que tuvieron estos pacientes en comparación a los que estaban en diálisis y que no cursaron con un cuadro de neumonía se mostró mucho más alto, persistiendo elevado hasta 48 meses luego de presentar el evento. Asimismo, los pacientes en terapia dialítica con neumonía presentaron un riesgo aumentado de desarrollo de eventos cardiovasculares en los primeros 6 meses en comparación con aquellos que no tuvieron neumonía.³⁷

Vacunación antineumocócica en ERC

La vacunación antineumocócica es una de las medidas de prevención que deben usarse para disminuir el riesgo de presentar una EPN^39,40. En la actualidad, se cuenta con dos vacunas contra este microorganismo: la 13-valente neumocócica conjugada (PCV13 o Prevenar 13)⁴¹, la cual cuenta con los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F Y 23 F, y la polisacárida capsular neumocócica 23-valente (PPSV23 o Pneumovax 23)⁴², que cuenta con los serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F Y 33F.

En el año 2011 se publicó un estudio retrospectivo realizado en 118.533 pacientes con ERC que eran manejados con hemodiálisis y en el cual se encontró que la vacunación antineumocócica se asoció con una disminución estadísticamente significativa del riesgo de mortalidad, mortalidad por causas cardiovasculares y hospitalización por bacteriemia, resaltando la asociación pequeña, pero significativa, entre vacunación antineumocócica y disminución en el riesgo de mortalidad⁴³.

Sin embargo, en los pacientes con ERC o en diálisis se ha evidenciado una respuesta disminuida frente a la inmunización contra neumococo. En el año 2009, por ejemplo, se publicó un estudio en el que se buscó evaluar la respuesta de anticuerpos a la vacuna antineumocócica PPSV23 en pacientes con ERC en comparación con pacientes previamente sanos; en dicha investigación se tomaron muestras de sangre antes de la vacunación y cuatro semanas después de la misma, midiéndose anticuerpos específicos contra antígenos neumocócicos completos mediante la técnica ELISA, y se encontró que luego de la vacunación el 21 % de los pacientes con ERC presentó una hiporespuesta a la inmunización y desarrolló más episodios de infecciones por neumococo. A su vez, el aumento de la proporción de los títulos de IgGantineumocócica en el grupo de ERC fue significativamente menor respecto al grupo de pacientes sanos, concluyéndose así que, pese a que la mayoría de los pacientes con ERC respondieron adecuadamente a la vacuna PPSV23, una cantidad sustancial no logró una respuesta de anticuerpos adecuada⁴⁴.

Por otro lado, en el año 2016 se publicó un estudio en donde se evaluó la inmunogenicidad de la vacuna PCV13 en pacientes con ERC en estadios terminales y en manejo con terapia dialítica y se encontró una disminución significativa en las concentraciones de anticuerpos para la mayoría de los serotipos de PCV13 a los 12 meses de la vacunación, además la tasa general de respuesta a los serotipos individuales también fue baja en ese mismo plazo⁴⁵.

Pese a que la eficacia general de la vacunación contra neumococo en la población con ERC no está del todo definida, la inmunización se recomienda fuertemente debido a la alta mortalidad asociada a EPN invasiva y al bajo riesgo de reacciones adversas ocasionadas por las vacunas^34,46-48.

La inmunización contra neumococo está recomendada en pacientes con ERC no dependientes de terapia de reemplazo renal, en aquellos que cursen con síndrome nefrótico, en los que requieran inmunosupresión y en los diabéticos³⁴. De igual forma, las guías KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)⁴⁹ recomendaron la vacunación contra neumococo en todos los pacientes con tasa de filtración glomerular <30 mL/min/1.73 m2, tal como se resume en la Tabla 1.

Tabla 1 Recomendaciones de los diferentes consensos para inmunización antineumocócica en pacientes con enfermedad renal crónica. 

Fuente: elaboración con base en documento de la CKD Evaluation and Management.

Las recomendaciones actuales en cuanto al esquema de inmunización contra neumococo en pacientes con ERC varían según las características del paciente; si ha recibido o no dosis previas de PPSV23 o PCV13, o si, por el contrario, no ha recibido ninguna inmunización⁵⁰. En pacientes menores de 65 años se sugiere un esquema conjugado de PPSV23 más PCV13, mientras que en pacientes mayores a esta edad solo se debe administrar la vacuna polisacárida PPSV23.

Para los pacientes que han recibido inmunización previamente con la vacuna PPSV23, las recomendaciones dictan esperar al menos 1 año posterior a esta inmunización para administrar una dosis de la vacuna PCV13 Tabla(2)⁵⁰.

Tabla 2 Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación para inmunización antineumocócica en pacientes con enfermedad renal crónica.  

Pacientes inmunosuprimidos: con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, infección por VIH, enfermedad renal crónica o síndrome nefrótico, leucemias, linfomas, tumores diseminados, drogas inmunosupresoras, trasplante de órgano sólido o mieloma múltiple.

Fuente: elaboración con base en documento de la CKD Evaluation and Management.

⁴⁹Por su parte, en los pacientes que no hayan recibido inmunización previamente contra neumococo y sean mayores de 19 años al momento recibir el diagnóstico de ERC, se recomienda administrar una dosis de la vacuna PCV13 y esperar un lapso de al menos 8 semanas para aplicar la primera dosis de la vacuna PPSV23, luego de lo cual se debe esperar al menos 5 años para aplicar la segunda dosis de esta última vacuna (Tabla 2)⁵⁰.

En los pacientes mayores de 65 años se deberá administrar una dosis final de la vacuna PPSV23 al menos 5 años después de la dosis más reciente de PPSV23⁵⁰.

De igual forma, en los pacientes receptores de trasplante renal está recomendada la inmunización con las vacunas actuales (PCV13 y PPSV23) en los esquemas previamente descritos; además, se debe repetir la dosis de la vacuna neumocócica conjugada cuando el paciente cumpla 65 años. Para esta población no solo se debe tener en cuenta la inmunización individual, sino también la de todo su círculo cercano: los trabajadores de la salud que estén en contacto con el paciente, los contactos personales más cercanos e, incluso, las mascotas, todo esto con el fin de reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad en el receptor de trasplante³⁴.

Conclusiones

La ERC y la diabetes mellitus son factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades infecciosas como la enfermedad neumocócica. La vacunación es la medida preventiva más efectiva para evitar complicaciones infecciosas en el mundo, es por esto que los médicos que atienden pacientes con estas dos condiciones deben priorizar la administración de los esquemas de vacunación antineumocócica recomendados.