Introducción

El término glomerulonefritis hace referencia al daño existente a nivel glomerular y es aplicable a un amplio grupo de enfermedades que generalmente demuestran cambios inflamatorios en los capilares glomerulares y a nivel de membrana basal glomerular (¹). La enfermedad glomerular se convierte en un desafío para la medicina de precisión, ya que los pacientes se presentan con signos y síntomas similares, y en muchos casos se trasponen las categorías de las diversas enfermedades glomerulares. Las enfermedades glomerulares se agrupan por características histopatológicas compartidas, los pacientes individualmente tienen variabilidad en su presentación clínica, en la progresión, en la respuesta a la terapia médica y pronóstico. De manera práctica se han descrito dos grupos de enfermedad glomerular, uno que comprende las glomerulopatías primarias que corresponden a aquellas enfermedades intrínsecas del riñón y que tienen implícito un mecanismo autoinmune en su fisiopatología; el otro grupo son las glomerulopatías secundarias que engloban todas las enfermedades sistémicas que dentro de su historia natural logran repercutir a nivel renal siendo agrupadas según su etiología de tipo autoinmune, infeccioso o paraneoplásico. Dentro del enfoque de la enfermedad glomerular se identifican cinco síndromes clínicos de presentación (²), los cuales se correlacionan con determinados patrones histológicos. En Colombia se reporta que la glomerulopatía primaria más frecuente es la nefropatía IgA (³); respecto a las gestantes la prevalencia de enfermedad glomerular es del 2 % (⁴), la cual puede agravarse durante el embarazo por mecanismos adaptativos fisiológico de la gestación. Además, la aparición de preeclampsia sobrepuesta en este grupo de pacientes ocurre entre el 20 % y el 40 % que exhiben alguna forma de enfermedad renal, incluyendo las pacientes con glomerulopatía subyacente, y este valor aumenta hasta el 60 % en aquellas mujeres con lupus asociado a enfermedad renal. En esta ocasión haremos alusión al enfoque de la enfermedad glomerular en pacientes gestantes, tomando como punto de partida el síndrome de presentación clínica, la correlación histopatológica y el estudio de causas secundarias.

Presentación de casos

Discusión

Ante la sospecha clínica de glomerulonefritis, con el objetivo de hacer una aproximación diagnóstica acertada, se introdujo un algoritmo que permitió discernir entre las múltiples etiologías de la misma (Fig. 1). Así pues, se parte de manifestaciones clínicas típicas y paraclínicos básicos para evaluar la función renal, con lo anterior se clasifican los pacientes en los síndromes de presentación clínica de la enfermedad glomerular. En este punto el principal objetivo es reconocer las circunstancias que puedan conllevar a un rápido deterioro de la viabilidad renal, por ejemplo, la glomerulonefritis rápidamente progresiva e intervenirlas de manera precoz, dado que los estudios subsecuentes del algoritmo pueden tardar días e incluso semanas en nuestro medio y por tanto favorecer el retraso en la ejecución de conductas terapéuticas. Posteriormente se amplían estudios complementarios, con el fin de estimar la existencia de causas secundarias de enfermedad glomerular, dentro de las cuales se encuentran las infecciosas, autoinmunes y neoplásicas; en simultánea se realiza la biopsia renal, la cual aporta información que permite clasificar de acuerdo a hallazgos en microscopía de luz, microscopía electrónica e inmunohistoquímica, los patrones histológicos de enfermedad glomerular. Así se logró de manera objetiva un diagnóstico certero y el inicio de la terapia apropiada.

En este reporte de caso se describe la historia clínica de dos gestantes, cuya manifestación clínica común fue síntomas de sobrecarga hídrica (edemas), en ambos casos se detectó proteinuria y rápido deterioro de la tasa de filtración glomerular de aproximadamente el 50 % en cuestión de semanas, lo cual encaja en la definición del síndrome clínico glomerular de la glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) (⁵), por tanto se indicó el inicio precoz de pulsos de esteroides. Siguiendo una estrategia diagnóstica estructurada se consideraron etiologías primarias y secundarias; por tanto se completó perfil infeccioso y perfil de autoinmunidad reportados en ambos casos negativos. Simultáneamente se decidió realizar biopsia renal con criterios de patrón histopatológico de glomerulonefritis membranoproliferativa, con depósitos de complemento, C3 específicamente.

La glomerulopatía por C3 es un término utilizado para definir un grupo de patologías renales que se desarrollan ante la pérdida de autorregulación del sistema de complemento, específicamente en la vía alterna. Esto se traduce entonces en el depósito de inmunocomplejos por C3, que conlleva a manifestaciones clínicas variables de enfermedad glomerular (⁶).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Algoritmo diagnóstico para mujeres gestantes con sospecha clínica de enfermedad glomerular. 

Históricamente se clasifica de acuerdo a los hallazgos en microscopía electrónica, en primer lugar, y de manera más frecuente se encuentra la enfermedad por depósitos densos que se caracteriza por depósitos mesangiales e intramembranosos, y en segundo lugar la glomerulonefritis por C3, en la que es frecuente encontrar depósitos mesangiales, subendoteliales, subepiteliales y/o intramembranosos (⁷).

El diagnóstico de la glomerulopatía por C3 comprende un reto diagnóstico por múltiples factores. Para empezar el término fue introducido por Pickering y colaboradores apenas en el 2013 (⁸), se dispone de escasas cohortes para determinar su real incidencia, a pesar de lo cual se calcula de 1 a 2 casos por cada 100 000 habitantes. Su presentación clínica es variable, se caracteriza en la mayoría de casos por compromiso renal exclusivo, siendo más frecuente el debut con síndrome nefrítico que nefrótico (⁹); puede ser precedido de una enfermedad infecciosa, por lo que hasta el 30 % de los pacientes pueden ser inicialmente diagnosticados con glomerulonefritis posinfecciosa y, posteriormente, por la persistencia después de doce semanas de hematuria y/o proteinuria se realiza el diagnóstico (¹⁰). Por otra parte, la variedad de diagnósticos diferenciales dificulta la pronta sospecha clínica, entre ellos las nefritis lúpica cobra un papel relevante al ser la glomerulopatía más frecuentemente encontrada durante el embarazo, sin embargo, la ausencia de sintomatología típica y de marcadores inmunólogicos -conforme proponen los criterios diagnósticos 2019 del Colegio Americano de Reumatología (¹¹)- descartan esta patología.

En cuanto a las características de la biopsia renal, los criterios de inmunofluorecencia son definitivos para realizar diagnóstico confirmatorio, para ello la muestra debe estar congelada y se debe medir la intensidad de la señal en una escala de cero a tres cruces, técnica utilizada en el servicio de patología del Hospital Universitario de San José; el predominio de C3 debe ser de al menos dos órdenes de magnitud por encima de la señal de intensidad de otro inmunoreactante. La literatura indica que el uso estricto de estos criterios puede identificar entre el 71 % y el 88 % de casos de glomerulonefritis por C3, y su distribución puede ir desde semilineal a granular (¹,¹²). Cabe aclarar, para fines de este reporte de caso, el primer criterio antes mencionado no se cumplía a cabalidad en uno de los casos, sin embargo, al descartar otras etiologías, contar con predominio de señal de C3 y tener distribución granular en la biopsia permitió hacer el diagnóstico de glomerulopatía por C3.

En ambos casos las pacientes presentaron como desencadenante de las manifestaciones renales el estado de gestación. Es bien sabido que durante la gestación se desarrollan múltiples mecanismos adaptativos a nivel renal que permiten su correcto funcionamiento durante la gestación (¹³), por ejemplo el aumento del volumen intravascular que causa vasodilatación sistémica y renal con subsecuente disminución de la resistencia vascular e incremento del flujo sanguíneo renal que se traduce en la elevación de aproximadamente el 50 % de la tasa de filtración glomerular, posteriormente se genera hiperfiltración de múltiples sustancias como la creatinina, siendo esperable un descenso de aproximadamente 0.4 mg/dl con respecto al de la población sana no gestante.

En cuanto a las proteínas, por el mismo mecanismo de hiperfiltración y sumado a cambios en la permeabilidad glomerular se incrementa su eliminación hasta 300 mg en una muestra de orina de 24 horas, sin ser esto un marcador patológico. Por otra parte, el sistema inmunológico innato y adaptativo sufre importantes modificaciones principalmente en la regulación de la función de los linfocitos T para promover la tolerancia inmunológica maternofetal (²). Es por estos cambios fisiológicos que se debe ser cuidadoso al interpretar los marcadores de función y daño renal, con el fin de no subestimar o sobreestimar manifestaciones tempranas de enfermedad glomerular en pacientes gestantes; en contraste las incluidas en esta publicación cumplieron con manifestaciones de enfermedad glomerular de rápida y temprana presentación, que sin lugar a dudas dieron como resultado la búsqueda activa de la enfermedad preexistente.

La literatura indica que aproximadamente el 20 % de las maternas sanas puede desarrollar enfermedad renal en estadio avanzado (KDIGO 4) (¹³). En cuanto a la enfermedad glomerular existen datos precarios con respecto al curso de la glomerulopatía primaria en la gestación, debido a la dificultad para el diagnóstico certero que se logra con una biopsia renal de calidad, de las cuales se prescinde por dificultades técnicas y/o posibles efectos deletéreos fetales, en su mayoría se han caracterizado gestantes con nefropatía lúdica. Blom y colaboradores llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatura publicada en 2017, en la que se incluyeron 18 estudios con una población de 878 mujeres y 1 441 embarazos, en la que reportan la nefropatía por IgA como la glomerulopatía más frecuente (¹⁴). Pese a esto, el grueso de la población gestante presenta con más frecuencia la glomerulopatía secundaria, principalmente lúpica, esta última configurando peores desenlaces, incluidos parto pretérmino y fetos pequeños para la edad gestacional (¹⁵, ¹⁶).

Entre tanto, no es del todo desacertado la búsqueda activa de la enfermedad en gestantes jóvenes, con debut o deterioro de enfermedad renal durante la gestación por la alta incidencia en contraste con la enfermedad glomerular primaria; sin embargo, la ausencia de criterios clínicos y paraclínicos deben orientar hacia la exclusión de dicho diagnóstico.

En cuanto al tratamiento es importante recalcar que las pacientes debutaron con un cuadro de rápida instauración, cumpliendo criterios para GNRP, por lo que se decidió en conjunto con ginecólogos tratantes el uso de esteroides, los cuales están soportados en la literatura como medida de “salvamento” en pacientes con alta probabilidad de progresión de la enfermedad y complicaciones subsecuentes (¹⁶). Se administraron 500 mg de Metilprednisolona durante tres días y dosis de mantenimiento a 1 mg/kg de peso. Por otra parte, se consideró dado alto riesgo de desenlaces fatales en las maternas por teratogenicidad y desenlaces adversos fetales llevar a terminación de la gestación. Una vez se realiza el diagnóstico histopatológico, confirmado por la inmunofluorecencia de la biopsia renal se decide manejo con micofenolato, basados en la recomendación de expertos, esto debido a la ausencia de estudios controlados, aleatorizados y con una muestra significativa. No obstante, dos estudios prospectivos de pacientes con gromerulopatía por C3 mostraron mejor respuesta clínica en comparación a otros medicamentos inmunosupresores (¹⁷,¹⁸).

A través de este reporte de caso se propone el uso de un algoritmo diagnóstico para evaluar de manera objetiva la enfermedad glomerular en mujeres gestantes, que permita distinguir sus múltiples causas, logar una clara clasificación y diagnóstico oportuno.