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Introducción
La pandemia por SARS-CoV-2 es uno de los más devastadores desafíos que ha tenido que afrontar la humanidad luego de la Segunda Guerra Mundial, con un notorio impacto sanitario, social, económico y de sostenibilidad planetaria. La COVID-19 está asociada a altos índices de morbimortalidad, el 15 % de las personas afectadas desarrolla manifestaciones clínicas graves y el 5 % un cuadro clínico crítico, presentando una o más complicaciones que afectan diferentes órganos o sistemas, particularmente respiratorias, cardiovasculares, renales, neurológicas y psiquiátricas, con requerimiento de soporte y rehabilitación de largo plazo (1, 2).
Las vacunas han sido un hito en la salud pública, particularmente desde los años sesenta, cuando se implantaron los programas nacionales de inmunización. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que los programas de inmunización actuales salvan de dos a tres millones de vidas cada año, particularmente en los niños menores de cinco años en todo el mundo, de 93 muertes por cada 1000 nacidos vivos en 1990 a 39 muertes por cada 1000 nacidos vivos en 2018; sin embargo, existen todavía barreras para el acceso equitativo de las vacunas, particularmente en países de ingresos bajos, donde aproximadamente 14 millones de niños no recibieron ningún tipo de vacuna y otros 5,7 millones de niños solo fueron parcialmente vacunados, según informes de la OMS (3).
El acceso a las vacunas es actualmente limitado en diversos grados, de acuerdo con la región, por deficiencias financieras, en infraestructura de salud, aunadas a otros problemas de índole social y político (3). GAVI (vaccine alliance) proporciona fondos a los países de bajos ingresos para ayudar con la introducción de nuevas vacunas y ha acelerado enormemente el ingreso de vacunas que antes solo eran accesibles para países de ingresos altos; aun así, no todos los países cumplen con los criterios para ser elegibles para la financiación, lo cual agudiza las brechas, genera mayor inequidad e impacta en los indicadores de salud pública global (4).
El desarrollo de vacunas contra COVID-19 ha sido un gran desafío para los sistemas de salud, los equipos de investigación y los desarrolladores en el mundo, generando la implementación de nuevas plataformas que han permitido disponer en menos de 12 meses de vacunas (5). El desarrollo comenzó en enero del 2020 (cuando se publicó la secuencia genética del virus) y ha tenido una velocidad sin precedentes, de tal manera que el primer ensayo clínico de una vacuna candidata para el SARS-CoV-2 comenzó en marzo del 2020 (NCT04283461) y actualmente hay más de 300 vacunas candidatas en diversas etapas de desarrollo, 78 en estudios clínicos de fase I-II y 13 en estudios de fase III (6), con resultados favorables que demuestran eficacia y seguridad.
La autorización de vacunas por las autoridades regulatorias es muy importante, sin embargo, no es suficiente para lograr el control global de la pandemia por SARS-CoV-2, las claves también incluyen: producción a gran escala; precio justo y asequible; políticas de equidad y transparencia que garanticen una distribución justa a nivel mundial; implementación reciente de planes de vacunación masiva en las comunidades locales, así como estrategias de priorización informadas en la evidencia que tengan en cuenta el riesgo de enfermedad grave según la edad y las comorbilidades; seguridad y eficacia de las vacunas y consideraciones operativas relacionadas con disponibilidad y administración de la vacuna.
Muchas organizaciones en el mundo: International Society of Nephrology (7), British Renal Society, British Transplantation Society, Renal Association, National Kidney Federation y Kidney Care UK (8), han promovido un gran llamado a la acción y a la coherencia, para que a partir de la evidencia disponible sean considerados los pacientes en diálisis como una prioridad en las etapas iniciales, en virtud del riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2, por las particularidades propias de la logística en diálisis, las características de los pacientes y los datos epidemiológicos. Por su parte, esta población tiene mayor riesgo de enfermedad grave y crítica y, por ende, muerte por COVID-19 (9).
Discusión
La enfermedad renal crónica como factor de riesgo
La enfermedad renal crónica es un conocido e importante factor de riesgo para el desarrollo de COVID-19, así como las enfermedades precursoras: diabetes, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular (10). Williamson et al, en un restudio publicado recientemente, evaluando más de 17 millones de pacientes, evidenció que aquellos con ERC y con tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml/min/1,73 m2, de manera crónica, tenían un riesgo de mortalidad de 3,48 (3,23-3,75) veces (ajustado para edad y sexo), el cual aumenta en la medida que se deteriora la función renal. Por su parte, los pacientes con ERC usualmente se asocian a una alta prevalencia de comorbilidades, tales como: diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, obesidad y fragilidad, lo que aumenta su riesgo frente a COVID-19. Siendo de particular relevancia que los pacientes en diálisis o trasplante renal suelen ser extremadamente vulnerables a los efectos de COVID-19 (11, 12, 13).
En Colombia, la ERC es una condición muy frecuente, se estima que aproximadamente un 10 % de la población tiene algún grado de enfermedad renal. En el último informe de la Cuenta de Alto Costo se reportaron 3120 casos de enfermedad renal en niños y por encima de 40 mil personas en estadio 5 o con requerimiento de terapia de remplazo renal (TRR), de las cuales 59 % se encontraban en hemodiálisis, 22 % en diálisis peritoneal y 18 % trasplantados. Cerca del 45 % de la población en diálisis es menor de 60 años.
En respuesta al riesgo de complicaciones y muerte en esta población vulnerable, el Centro el Gestión de Conocimiento de Asocolnef y Aconepe generó, en el 2020, recomendaciones informadas en la evidencia para orientar la toma de decisiones en las personas con enfermedad renal crónica en todo el curso de vida (14, 15, 16), además, ha instado a las diferentes organizaciones e instituciones a optimizar los esfuerzos para garantizar las medidas de bioseguridad, prevención, protección, cuidado y atención en este grupo de pacientes, incluyendo la priorización de la vacunación contra SARS-CoV-2 (17).
Riesgo de infección por SARS-CoV-2 en pacientes con diálisis
Las personas que reciben tratamiento de diálisis para la ERC tienen un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2. En general, los pacientes con ERC dependientes de hemodiálisis no pudieron cumplir estrictamente con las cuarentenas y confinamientos en las épocas de mayor contagio, viéndose obligados a asistir a su terapia de remplazo renal tres veces a la semana, donde permanecen en espacios cerrados entre tres y cuatro horas por sesión, lo cual, aunado a su condición de inmunosupresión, desnutrición y usualmente mayor asociación con multimorbilidad, genera un mayor riesgo de contagio y enfermedad. Por su parte, se han generado múltiples temores de los pacientes respecto al riesgo de contraer COVID-19 por las diferentes exposiciones, especialmente en el transporte, por el contacto con otros pacientes en el ámbito sanitario y, particularmente, en las unidades donde por sobreocupación no se logran cumplir con los protocolos de aislamiento y distanciamiento; por su parte, existe una creciente creencia de la transmisión viral en las sesiones de diálisis, lo que ha provocado ansiedad y falta de adherencia al plan de diálisis, dado que muchas personas pueden saltarse las sesiones, lo que aumenta el riesgo de muerte, incluso en ausencia de COVID-19 (18).
Diferentes series en Europa y Estados Unidos mostraron que los pacientes en diálisis tenían entre 5 y 16 veces más probabilidades de ser diagnosticados con COVID-19 en comparación con la población general (2, 19, 20). Durante la primera ola se evidenció que, aproximadamente, 1 de cada 5 pacientes en diálisis tenía infección por SARS-CoV-2, particularmente en los países con circulación masiva y en poblaciones de riesgo por comorbilidades y en las que no tenían acceso a sistemas de transporte a las unidades de diálisis. De igual manera, se identificó en las poblaciones en hemodiálisis una cero-prevalencia de 28-36 % de los pacientes (2, 21, 22, 23).
Por su parte, los pacientes en diálisis tienen mayor probabilidad de morir, con una tasa de letalidad entre 16-32 % (24, 25) y tienen al menos entre 1,3 a 2,3 veces más riesgo de morir en comparación en los pacientes hospitalizados por COVID-19 pero sin ERC, especialmente en los pacientes de mayor riesgo como los hipertensos, con enfermedad cardiovascular, diabetes y obesidad (26, 27).
El promedio de edad de los pacientes con ERC en diálisis es 60 años, con una población creciente de personas jóvenes que permanecen en diálisis, en virtud de las limitaciones que impuso la pandemia a los programas de trasplante en el mundo, siendo notorio que en estas poblaciones menores de 65 años la mortalidad es igual o mayor comparada con la de los adultos mayores, de tal manera que la vacunación contras SARS-CoV-2 tendría un impacto importante en años de vida salvados por la vacuna (28).
Pacientes en lista de espera para trasplante renal
Un estudio realizado a corte de junio del 2020 y en el cual se cruzó la información de RedDATAINS, Sivigila y Sismuestras, demostró el impacto de la COVID-19 en los pacientes trasplantados y en lista de espera en Colombia, encontrando una mortalidad del 14,3 % entre los trasplantados y de 12,2 % en lista de espera (29), lo cual resulta ser tres veces mayor en comparación con la población general (3,9 %) y comparable a reportes de mortalidad en personas mayores de 80 años que oscila entre 12 y 16 % (2, 30).
Ahora bien, los pacientes con trasplante renal presentan un mayor riesgo de enfermedad grave, complicaciones y mortalidad de acuerdo con reportes de un gran número de casos, debido a la inmunosupresión crónica y las condiciones coexistentes (31), sin embargo, este riesgo es aún mayor en las primeras semanas postrasplante, con reportes de cerca al 28 % de mortalidad a las tres semanas en comparación con la mortalidad informada del 1 al 5 % entre los pacientes con COVID-19 en la población general, que se han sometido a pruebas en Estados Unidos, y la mortalidad notificada del 8 al 15 % entre los pacientes con COVID-19 mayores de 70 años (32).
Por su parte, en un estudio no publicado y realizado en seis centros de trasplante de la ciudad de Bogotá, se reportaron 165 casos de infección por SARS-CoV-2 confirmados por laboratorio en receptores de trasplante renal con SARS-CoV-2 hasta el 31 de enero del 2021, 14 casos con trasplante renal menor de seis meses de evolución, donde 11 de ellos (78,57 %) requirieron hospitalización y 7 (50 %) progresaron a enfermedad crítica y requirieron ventilación mecánica, con una mortalidad del 35,7 %.
En consideración al desafío que ha impuesto la pandemia para los sistemas de salud, los programas de diálisis y trasplante, así como la vulnerabilidad de las personas con ERC en terapia dialítica y aquellos que permanecen en lista de espera, se hace un llamado de coherencia para que las instancias de decisión y gobernanza actualicen su plan de priorización, basado en datos e informado en la evidencia científica disponible.
La vacunación contra el SARS-CoV-2 en la población de diálisis, sin lugar a duda, será una estrategia de gran impacto al reducir el riesgo de infección, la mortalidad y garantizar la sostenibilidad del sistema. Es probable una menor eficacia de la vacunación en pacientes inmunosuprimidos, motivo por el cual es absolutamente razonable la vacunación prioritaria de todos los pacientes en lista de espera, con el fin de reducir riesgo de complicaciones y mortalidad temprana.
Recomendaciones
Dada la magnitud humana y económica del problema, se recomienda:
Priorizar la vacunación de los pacientes que reciben diálisis y que permanecen en la lista de espera para trasplante renal en la etapa 1, seguido de todos los demás pacientes renales.
Priorizar el personal de los equipos multidisciplinarios de atención y cuidado de personas con ERC por su alto riesgo de exposición con personas con infección por SARS-CoV-2 sintomáticas y asintomáticas (ambulatorio, unidades renales, urgencias, hospitalización, cuidado crítico o programas de trasplante renal).
Generar estrategias de educación, alfabetización y comunicación precisa y oportuna para las personas con ERC y el personal sanitario, respecto a los beneficios y las precauciones de la vacunación, generando un ambiente de confianza.
Estrechar y fortalecer las estrategias de trabajo colaborativo entre las sociedades científicas, la comunidad académica, las organizaciones, las instituciones de salud, las empresas de diálisis y el Ministerio de Salud, en beneficio legítimo de la salud y el bienestar de las poblaciones.
Las recomendaciones son basadas en el juicio clínico de los autores a partir de la comprensión de la enfermedad renal, el riesgo de desarrollar COVID-19 y el contexto nacional.
