Introducción

La glomerulonefritis aguda posinfecciosa (GNPI) es una entidad inflamatoria de origen inmunológico que afecta principalmente a los glomérulos, la cual puede ser desencadenada por una gran variedad de gérmenes. Es propia de la edad infantojuvenil y se manifiesta clínicamente por hematuria, insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial, proteinuria moderada y con la presencia de un sedimento urinario activo en el que se observan cilindros hemáticos, pigmentados y con restos celulares. La GNPI puede presentarse en asociación con infecciones bacterianas, víricas, micóticas y parasitarias, pero en la mayoría de los casos el estímulo antigénico inicial es desconocido (¹, ²).

El paradigma de las GNPI es la glomerulonefritis aguda posestreptocócica (GNPE), por lo que muchas veces ambos términos se utilizan como sinónimos. Si bien siempre se ha considerado que la GNPE tiene buen pronóstico (³), en algunas poblaciones como la de los aborígenes de Australia, se ha reportado una mayor frecuencia de proteinuria, hematuria y caída de filtración glomerular en pacientes con antecedente de GNPE, cuando se comparan con la población general, por lo que se la considerado como un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia renal crónica (⁴).

El objetivo del presente trabajo es describir la incidencia de proteinuria persistente y los factores asociados en pacientes con antecedente de GNPI en una cohorte pediátrica de un hospital de referencia en Paraguay.

Materiales y métodos

Estudio de cohorte retrospectivo en el que se incluyó, de forma consecutiva, a pacientes menores de 16 años, internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional, entre enero del 2000 a junio del 2018, con el diagnóstico de egreso de GNPI. Se consideraron las siguientes características para la inclusión de los pacientes: síndrome nefrítico con evidencia de infección reciente y con C3 disminuido y normalización a los tres meses, aunque no se haya comprobado etiología estreptocócica u otro tipo de infección. Se excluyó a los pacientes con enfermedad renal previa conocida, a aquellos con síndrome nefrítico secundario a enfermedades sistémicas y a los que tuvieron menos de seis meses de seguimiento en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional.

El tamaño de la muestra se estimó con base en una incidencia esperada de proteinuria del 15 % y un error del 7 %, para un nivel de confianza del 95 % y el número mínimo a reclutar fue de 100 pacientes, a lo cual se agregaron 21 pacientes por la posibilidad de pérdida en el seguimiento.

Se analizaron los datos epidemiológicos (edad, sexo, procedencia, escolaridad de la madre y el padre, número de convivientes, número de hijos, hacinamiento y colecho), las manifestaciones clínicas basales (antecedente infeccioso, días de internación, días de hipertensión arterial, hematuria, forma de presentación de la nefritis y complicaciones, ASTO) y la aparición de proteinuria persistente como marcador de daño renal durante el seguimiento. Se definió hacinamiento como la presencia de más de tres personas por dormitorio (⁵) y colecho al hábito de compartir la cama con un adulto, generalmente los padres con los hijos, durante los periodos de sueño (⁶).

Para el cálculo del aclaramiento de la creatinina se utilizó la fórmula de Schwartz (⁷). Así, la proteinuria persistente se da si en dos muestras de la primera orina de la mañana, con una semana de diferencia presentaban proteinuria 1+, entonces se solicitaba la índice proteinuria/creatinina. Se consideró proteinuria normal al índice de proteinuria/creatinina < 0,2; proteinuria significativa fueron aquellos valores que oscilaban entre 0,3 y 2, mientras que valores superiores a 2 se consideraron como un rango nefrótico (⁸). Para el análisis de la evolución de la cohorte, se consideró con proteinuria positiva a aquellos pacientes con índice proteinuria/creatininuria ≥ 0,3 en más de una determinación. Se consideró hipertensión arterial (HTA) cuando el promedio de los valores de presión arterial sistólica o diastólica fueron mayores al percentil 95 para edad, sexo y talla en por lo menos tres determinaciones (⁹).

Por normas del servicio, a todos los pacientes que presentaron proteinuria significativa se les indicó enalapril a una dosis inicial de 0,1 mg/kg, que se aumentó según la necesidad y en los pacientes que presentaron efectos colaterales (como tos persistente) se rotó a ARA II. Todos los pacientes fueron derivados al Servicio de Nutrición con indicación de realizar una dieta con proteínas según RDA (requerimientos diarios de alimentación). Además, se asociaron las características epidemiológicas y clínicas basales con la aparición de proteinuria.

Todos los datos fueron obtenidos de la historia clínica de los pacientes y se registraron en una hoja de cálculo Microsoft Excel, posteriormente fueron analizados con EPIINFO (CDC, Atlanta) utilizando estadística descriptiva, expresando los resultados en forma de proporciones para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables continuas. Para establecer asociaciones entre las variables, se utilizó la prueba de chi² para comparar proporciones y para comparar medias la prueba t o Mann Whitney, según corresponda.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Pacífico, con el código MED02/20. Con el fin de preservar la confidencialidad, los pacientes fueron identificados con códigos numéricos y los datos estuvieron disponibles solamente para los investigadores.

Resultados

Se incluyó a 121 pacientes entre 2 y 16 años, con una edad promedio de 8,5 ± 3,4 años (las características sociodemográficas de los pacientes se presentan la tabla 1). En cuanto a las manifestaciones clínicas de los pacientes con GNPI, todos presentaron edema, hipertensión arterial y hematuria (macro o microscópica), siendo la hematuria macroscópica más frecuente (76 %) que la microhematuria (24 %). El edema agudo de pulmón y la insuficiencia renal aguda fueron las complicaciones más frecuentes, 25,6 % y 21,4 %, respectivamente (las características clínicas se describen en la tabla 2).

Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes pediátricos con diagnóstico de GNPI internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional (n = 121) 

Fuente: elaboración propia.

En el gráfico 1 se muestra la evolución de los pacientes en un periodo de 6 a 48 meses de seguimiento. A los seis meses, el 13,2 % (16/121) de los pacientes presentó proteinuria persistente, 1 de los cuales presentó además HTA. A los 12 meses, 30 no volvieron para su control, 25 no habían tenido aun 12 meses de haber sido diagnosticados, de los 50 pacientes restantes, en 15 (30 %) se comprobó proteinuria, observándose asociación con HTA en 1 paciente. A los 24 meses, 7 no volvieron para su control, 5 (17,8 %) de 28 pacientes desarrollaron proteinuria, observándose HTA en 1 paciente, a los 36 y a los 48 meses, 4 (21 %) de 19 pacientes y 4 (57 %) de 7 desarrollaron proteinuria, respectivamente. Un paciente del grupo de 48 meses de seguimiento desarrolló HTA y la incidencia acumulada de proteinuria fue 55,8 % (43/75) y la de HTA fue de 3,3 % (4/121) pacientes.

Tabla 2 Características clínicas y de laboratorio de pacientes pediátricos con diagnóstico de GNPI internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional (n = 121) 

Fuente: elaboración propia.

Todos los pacientes de la cohorte tenían al inicio del estudio aclaramiento de creatinina normal, sin embargo, de los 4 pacientes que llegaron a los 48 meses de seguimiento 3 presentaban aclaramiento de creatinina aumentado (165, 189 y 200 ml/min/1,73 m² SC, respectivamente), constatándose en uno de ellos hipertensión arterial. El cuarto paciente de este grupo tenía aclaramiento de creatinina en límite superior normal (140 ml/min/1,73 m² SC), con presión arterial normal y 4/121 pacientes de la cohorte presentaron proteinuria persistente e hipertensión arterial.

La aparición de proteinuria persistente en esta serie se asoció a un número promedio mayor de convivientes (6,3 ± 2,8 vs. 5,3 ± 2,3; p = 0,027 y con un número promedio mayor de hijos (4,3 ± 2,7 vs. 3,6 ± 2,3; p = 0,048). No se encontró asociación con las otras características estudiadas (tabla 3).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Evolución de los pacientes pediátricos con diagnóstico de GNPI internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional (n = 121) 

Los pacientes sin proteinuria tuvieron significativamente (p = 0,006) un aclaramiento de creatinina mayor que los que presentaron proteinuria (80,22 ± 22,98 vs. 67,74 ± 25,69;) (tabla 4).

Discusión

El pronóstico de la GNPI en su fase aguda es generalmente bueno, la sobrecarga de volumen desaparece a los 10 días y la función renal se normaliza a las 3 o 4 semanas y el pronóstico a largo plazo se consideraba excelente, con una recuperación completa en los niños, mientras que el pronóstico en los adultos se consideraba menos favorable (¹⁰, ¹¹). La presentación clínica puede variar desde la forma asintomática hasta la rápidamente progresiva y en esta patología, el 90 % de los pacientes requieren solamente de tratamiento de sostén, sin embargo, en los pacientes con las formas con semilunas se utiliza tratamiento con inmunosupresores (¹²). Si bien en la GNPI no es habitual la indicación de biopsia renal, 4/121 pacientes (3,3 %) presentaron deterioro rápido y progresivo de la función renal, por lo que fueron sometidos a biopsia, detectándose la presencia de semilunas epiteliales y recibieron pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida, recuperando así la función renal.

Tabla 3 Aspectos sociodemográficos asociados a proteinuria persistente en pacientes con GNPI en el Hospital Nacional (n = 75) 

Fuente: elaboración propia.

La incidencia de proteinuria encontrada en esta cohorte pediátrica de pacientes con GNPI internados en el Hospital Nacional es mayor a la reportada por otros estudios como el de Sepahi et al. (¹²) en Irán y el de Rodríguez-Iturbe y Hass (¹³) en Venezuela, quienes informaron una incidencia 3,1 % y 7,2 %, respectivamente, mientras que otros reportes refieren la existencia de microhematuria y niveles bajos de proteinuria hasta en 20 % de los casos (¹⁰,¹⁴), sin embargo, en nuestra cohorte, la incidencia acumulada es de 55 %, superior incluso a la reportada por Hoy et al. (⁴) en poblaciones de aborígenes en Australia, donde se describió una incidencia del 33 %. Dado que la proteinuria es un marcador de daño renal e interviene de forma directa en la progresión de la enfermedad renal y cardiovascular (¹⁵), este hallazgo constituye un problema de salud pública.

Tabla 4 Asociación de datos clínicos y de laboratorio con la aparición de daño proteinuria en pacientes con GNPI en el Hospital Nacional (n = 75) 

Fuente: elaboración propia.

En nuestra población de estudio, la relación masculina/femenino es de 2,2. Se describe un riesgo 2 veces mayor de presentar GNPI en el sexo masculino, por razones que se desconocen, sobre todo cuando aparentemente no existen diferencias entre sexos en la frecuencia de la faringitis o piodermitis (¹⁶).

La mayoría de nuestros pacientes provenía de familias de condiciones socioculturales bajas. El número de convivientes por vivienda fue alto, coincidente con lo reportado por Bailie et al. (¹⁷), quienes encontraron que el tamaño de la familia se correlacionó significativamente con infecciones de piel e infestaciones, demostrando que el riesgo es mayor cuanto más grande es el número de habitantes en la casa, lo que usualmente conlleva a hacinamiento. En nuestra población de estudio, el hacinamiento se observó en el 63 % de las familias, mayor a lo observado en la población general de Paraguay, en la que se reporta una frecuencia de hacinamiento del 11,6 % (¹⁸). El 29 % de las familias de nuestra población de estudio referían la práctica de colecho, lo cual coincide con lo observado por Berrios et al. (¹⁹) en Chile, donde el hacinamiento, el número de miembros por familia y la práctica de colecho fueron mayores en la población que presentó GNPE que en la población general, de forma estadísticamente significativa.

En nuestra cohorte de pacientes, la piodermitis fue la infección más frecuente en todas las estaciones del año, probablemente porque en Paraguay el tipo de clima es de tropical a subtropical y que, debido al hacinamiento y a las malas condiciones ambientales en comunidades susceptibles, coexisten las infecciones estreptocócicas de piel con infestaciones de parásitos como la escabiosis, tal como ocurre en Australia (²⁰).

La asociación ente el hacinamiento y el número de convivientes con la proteinuria, podría deberse a la persistencia de la infección, lo que resulta en la continuación del mecanismo patogénico (²¹). Hoy et al. (⁴) reportaron que la presencia de anticuerpos antiestreptocócicos específicos y persistentes, evaluada en un número limitado de sujetos seleccionados, se asoció con niveles más altos de proteinuria (⁴). El hacinamiento y la práctica de colecho facilitan la trasmisión de la enfermedad estreptocócica, debido al estrecho contacto entre el portador (que generalmente son los niños) y los convivientes, lo que perpetúa la diseminación del germen y aumenta la posibilidad de aparición de nuevos casos. Se ha reportado que el colecho es más frecuente en familias monoparentales y de nivel socioeconómico bajo (²²).

Desde el punto de vista clínico, la proteinuria se asoció con el aclaramiento de creatinina. Nur et al. (²³) reportaron que el nivel de creatinina > 1,5 mg/dL fue una variable independiente como factor de mal pronóstico en niños con GNPE. Sepahi et al. (¹²) y Kumar (²⁴) también describieron una asociación entre el nivel de creatinina y la mortalidad del paciente en niños con GNPE, sin embargo, Rodríguez-Iturbe y Hass (²⁵) sostienen que el nivel sérico de creatinina no es un buen marcador para determinar la evolución de la GNPI, dado que dicho nivel no cambia hasta que se pierde entre el 20 % y el 50 % de la función renal (²⁵).

La proteinuria detectada en nuestra población de pacientes podría ser multifactorial y la limitación de este estudio es que, por ser retrospectivo, no pudieron ser evaluados otros factores que pudieron influir en el desarrollo de la lesión renal, como la predisposición genética, el bajo peso de nacimiento y la nutrición inadecuada, que han sido descritos previamente (²⁶), sin embargo, ha permitido detectar factores de riesgo para el desarrollo de daño renal en esta población de pacientes. Por otro lado, la incidencia de proteinuria podría estar sesgada por la alta frecuencia de abandono del seguimiento médico detectada en esta cohorte.

En conclusión, la prevalencia de proteinuria se asoció con el hacinamiento, el número de convivientes y el aclaramiento de creatinina, pero no pueden descartarse otros factores como la predisposición genética, el bajo peso de nacimiento y la nutrición inadecuada.