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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como el daño renal (estructural o funcional) con o sin disminución de la velocidad de filtración glomerular que dura tres meses o más, producido por la disminución del número de nefronas funcionantes con la consecuente incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrinometabólicas (1, 2).
Esta enfermedad es generalmente paucisintomática o asintomática hasta llegar a estadios muy avanzados, por lo que la mayoría de las personas con ERC no tienen conciencia de su enfermedad, especialmente en sus fases tempranas, y, por lo tanto, no se realizan las intervenciones que permitirían disminuir o retrasar sus complicaciones (3).
La ERC se constituye como un problema de salud pública en el mundo por el aumento del número de personas afectadas, su alta morbimortalidad, la significativa disminución en la calidad de vida y el alto costo de tratamiento, siendo considerada una enfermedad catastrófica. Además, es una enfermedad progresiva, en la que es posible realizar acciones que enlentezcan su progresión, por lo que su detección precoz es importante para disminuir los costos en el sistema de salud (1, 4, 5).
En Pediatría, la causa más frecuente de ERC son las anomalías congénitas del riñón y las vías urinarias (CAKUT por sus siglas en inglés) (6, 7). Por otra parte, la tasa de mortalidad, de pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo renal varía en diversas regiones: es del 16 % en Europa, del 24 % en Estados Unidos, mientras en Cuba se describe con una mortalidad del 30 %, siendo la enfermedad cardiovascular (ECV) y la infección las dos causas más importantes de muerte (8).
En nuestro país existen pocos datos sobre la ERC (7, 9, 10) y la mayoría de los estudios se basan en pacientes adultos, por lo que es importante conocer el comportamiento de la ERC en Pediatría.
Material y métodos
Diseño y población de estudio
Estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a pacientes con diagnóstico de ERC que consultaron en dos hospitales de referencia entre enero del 2000 y diciembre del 2020.
Recolección de datos
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de ERC, definida por los siguientes criterios: filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 o presencia de marcadores de daño renal (albuminuria aumentada, anomalías del sedimento urinario, alteraciones electrolíticas u otras anomalías debidas a trastornos tubulares, patologías detectadas por histología, alteraciones estructurales detectadas mediante métodos de diagnóstico por imagen o historia de trasplante renal); donde dichos criterios debieron mantenerse durante un periodo mayor 3 meses (11).
A los pacientes se les estudiaron las siguientes características: edad, sexo, acceso a seguro social, ingreso fijo en la familia, enfermedad de base, estadio de la ERC al ingreso, requerimiento de diálisis, tipo de diálisis, trasplante y óbito, donde el estadio de la ERC al ingreso se clasificó, según las guías K /DOQI (Kidney Disease Quality Iniciative) (11), en cinco estadios, según el aclaramiento de creatinina:
Estadio I: pacientes con aclaramiento de la creatinina normal o aumentada ≥ 90 ml/min/1,73 m2 SC.
Estadio II: con reducción leve de la filtración glomerular (aclaramiento de la creatinina entre 60-89 ml/min/m2 SC 1,73).
Estadio III: con reducción moderada de la filtración glomerular (aclaramiento de la creatinina ente 30-50 ml/min/1,73 m2 SC).
Estadio IV: con reducción severa de la filtración glomerular (aclaramiento de la creatinina ente 15-29 ml/min/1,73 m2 SC).
Estadio V: fallo renal terminal (aclaramiento de la creatinina < 15 ml/min/1,73 m2 SC. El aclaramiento de la creatinina fue determinado por la fórmula de Schwartz) (2).
La determinación de la creatinina plasmática se realizó mediante el método colorimétrico de Jaffe, con un autoanalizador COBAS PRO® y el reactivo CREN2J®, los cuales fueron provistos por Roche Diagnostics (Mannheim, Alemania), siendo la concentración del estándar de creatinina de 4,19 mg/dl.
Además, se consideró que la detección de la ERC era precoz si el diagnóstico se indicaba que estaba en los estadios I y II, y tardío si se encontraba en los estadios III, IV o V (12). Por último, se relacionó el óbito con el grupo etario, el sexo, el ingreso fijo, el seguro social, el estadio de la ERC al ingreso y al final del estudio, el momento de detección y el requerimiento de diálisis.
Asuntos estadísticos
La estimación del cálculo del tamaño de la muestra se realizó para un efecto esperado del 25 %, con un alfa bilateral de 0,05 y un beta de 0,20, lo que arrojó un mínimo de 88 pacientes (44 por grupo).
Los datos se cargaron en una planilla Excel y se analizaron con el programa Epi Info (CDC, Atlanta), el cual usó estadística descriptiva, y para establecer asociaciones se utilizó la prueba de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher, a un nivel de significancia de 0,05. Las variables asociadas al óbito en el análisis bivariado fueron posteriormente analizadas por regresión logística.
Además, el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Pacífico, donde los datos fueron accesibles solamente a los investigadores y con el fin de preservar la confidencialidad, los pacientes fueron identificados con códigos numéricos.
Resultados
Se estudió a 187 pacientes con edades comprendidas entre los 2 y los 17 años de edad, con una mediana de 10 años (amplitud intercuartil: 8), de los cuales 96 fueron del sexo femenino y 91 del masculino, con una relación F/M 1:1. La mortalidad fue del 24,5 % y entre las causas del óbito se citan, entre las más frecuentes: la sepsis (38 %) y la ECV (20,4 %). Las características sociodemográficas y clínicas de la población se describen en la tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la población pediátrica con ERC en dos hospitales de referencia nacional en el periodo enero 2000-diciembre 2020
Nota aclaratoria: n: 187.
Fuente: elaboración propia.
En la tabla 2 se muestra la evolución del estadio de la ERC al inicio y al final del estudio.
Tabla 2 Evolución de los pacientes pediátricos con ERC en dos hospitales de referencia nacional en el periodo enero 2000-diciembre 2020
Nota aclaratoria: n: 181.
Fuente: elaboración propia.
La mortalidad se asoció en forma altamente significativa (p = 0,0000003) con el requerimiento de diálisis, con el estadio V de ERC al ingreso (p = 0,0000024), con la detección tardía de la ERC (p = 0,00003) y con el acceso al seguro social (p = 0,031) Los otros factores como el sexo y el grupo de edad no se asociaron con la mortalidad. Estos datos se presentan en la tabla 3.
Tabla 3 Factores de riesgo de mortalidad en niños con ERC en dos hospitales de referencia nacional en el periodo enero 2000-diciembre 2020
Notas aclaratorias: *prueba de chi2, **prueba exacta de Fisher y n: 187.
Fuente: elaboración propia.
En el análisis multivariado solo la diálisis se mantuvo asociada (valor p = 0,004; OR = 6,307 (1,83-21,72) a la mortalidad (tabla 4).
Discusión
Este estudio es el primero que describe las características de pacientes pediátricos, así como la mortalidad y los factores asociados a la ERC, en dos centros de referencia de Paraguay entre los años 2000 y 2020. El grupo etario más frecuentemente afectado fue el de los niños mayores de 10 años, probablemente porque la mayoría ingresó en estadios tardíos, pero la ERC ocurre en cualquier grupo etario desde el nacimiento (13).
La causa más frecuente de ERC en nuestra serie fue por CAKUT, tal como se describe en otros reportes (6, 7, 14, 15, 16, 17, 18). En Pediatría, el tiempo de progresión de la ERC es variable: los niños con ERC secundaria a anomalías congénitas del riñón y las vías urinarias y con enfermedades hereditarias progresan más lentamente hacia la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) que aquellos que presentan glomerulopatías adquiridas, las cuales pueden llegar a ser ERCT en meses (13). Además, la velocidad de progresión también depende de otros factores adicionales como la carga genética, la reducción de la masa renal, el bajo peso al nacer, la etnia o la raza, los bajos ingresos, el nivel educacional bajo y la falta de instauración de medidas de prevención secundarias que permitan ralentizar o frenar el curso de la enfermedad, de allí la importancia de la identificación precoz (2, 13, 14).
Si bien se describe que la ERC es más frecuente en varones por la mayor prevalencia de CAKUT en el sexo masculino (14, 15), en nuestra población, la frecuencia ligeramente superior se dio en el sexo femenino, por motivos que desconocemos, dado que CAKUT fue la causa de ERC en la mayoría de nuestros pacientes.
La mortalidad en nuestra cohorte fue del 24,5 %, similar a la reportada por Groothoff et al. (19) en una cohorte pediátrica en Holanda, la cual fue del 22,3 %. Por su parte, las dos principales causas de mortalidad detectadas en nuestros pacientes fueron la sepsis y la ECV, tal como también se describe en otros estudios (6, 8, 19).
Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de infecciones por disfunción inmunológica, desnutrición, edad joven, necesidad de acceso vascular o uso de inmunosupresores, por lo que se describe que las infecciones son la mayor causa de hospitalización en estos pacientes, incluso en países desarrollados (20). Su estado urémico produce una disfunción en los neutrófilos y los linfocitos, es decir, una alteración en la quimiotaxis de los neutrófilos, un menor grado de inmunoactivación y una disminución de la respuesta inmune en general, por lo que la inmunodeficiencia resultante hace más susceptibles a estos pacientes a las infecciones (21).
La segunda causa de óbito en nuestro estudio fue la ECV, donde los factores de riesgo cardiovascular en niños con ERC son la arteriosclerosis y los denominados factores no tradicionales de ECV, inherentes al estado urémico, como son el estado inflamatorio crónico, la hipertensión arterial, la dislipemia, la anemia, las alteraciones del metabolismo foscálcico, la hipoalbuminemia, la hiperhomocisteinemia y la proteinuria crónica que se asocian estrechamente a la reducción de la función renal y que tienen relación con la morbimortalidad (21, 22). Por otra parte, hay un pronunciado incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular entre los estadios III y V, probablemente por la instalación progresiva a partir del estadio III de los denominados factores no tradicionales de ECV y que, detectándolas precozmente, tienen una terapia específica que modifica el pronóstico (21, 22); particularmente también se ha observado hipertrofia ventricular izquierda en niños con ERC, la cual se desarrolla incluso cuando esta es leve y progresa a medida que disminuye la función renal (15).
Los pacientes que ingresaron en estadios tempranos de ERC (I y II) evolucionaron menos frecuentemente hacia el estadio V, probablemente porque en los estadios tempranos se pueden implementar estrategias para intervenir sobre los factores de riesgos modificables, como la administración de una dieta adecuada en proteínas y en consumo de sal, previniendo las dislipidemias, el alto consumo de grasas, el sobrepeso y el sedentarismo, así como la administración de medicación potencialmente nefrotóxica, como los antiinflamatorios no esteroideos. Por otro lado, debe administrarse medicación que produzca la inhibición del eje del sistema renina-angiotensina-aldosterona como estrategia para disminuir la proteinuria y la progresión de la ERC (13, 23).
El 54,2 % de los pacientes de nuestra cohorte ingresaron en etapas tardías (estadios IV y V) y solo pudieron beneficiarse con estrategias de prevención terciaria: tratamiento médico conservador de la ERC y terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante). Los pacientes que consultaron en estadios tardíos de la enfermedad fueron derivados de servicios de salud de segundo nivel, los cuales carecen de atención especializada en Nefrología. Además, ninguno de ellos tenía estudios previos o se encontraba en tratamiento específico para la ERC y en las hojas de derivación no constaba si los pacientes concurrían a la consulta de forma regular o irregular en sus localidades de origen, sin embargo, se ha podido detectar el antecedente de infecciones urinarias recurrentes en algunos pacientes urópatas, en los que no se habían realizado estudios de imagen (desconocemos si esto se debe a que los estudios no fueron solicitados por mal manejo médico o por falta de medios económicos para realizarlos). El seguimiento de los pacientes fue ambulatorio, ya que concurrían al hospital solo para las sesiones de hemodiálisis y aquellos pacientes cuyos domicilios se encontraban muy alejados de los centros hospitalarios, fueron ubicados en albergues cercanos al predio del hospital. En contraposición, la mayoría de los pacientes que consultaron en estadios tempranos, correspondían a pacientes con seguro social y con patologías urológicas que se detectaron en el periodo prenatal o neonatal en los centros de mayor complejidad.
La mortalidad se relacionó en forma estadísticamente significativa con el estadio V de la ERC al ingreso, coincidente con lo reportado por Gómez de la Torre-del Carpio et al. (24) en un estudio realizado en personas adultas, en el que se reporta que la tasa de filtración glomerular ≤ 10 ml/min/1,73 m2 SC al iniciar hemodiálisis constituye un factor de riesgo de mortalidad precoz.
En nuestra población de estudio, el requerimiento de diálisis se asoció en forma altamente significativa con la mortalidad. Se describe que la mortalidad por ECV en pacientes en diálisis es de 10 a 30 veces mayor que en la población general (22), ya que los factores de riesgo de ECV aumentan en los pacientes en diálisis, dado que se agrega la sobrecarga crónica de líquidos que luego conduce a la calcificación con rigidez progresiva de los vasos, el fracaso en la función del ventrículo izquierdo y la muerte súbita. Sobre esto es necesario entender que se da debido a que la sobrecarga hídrica crónica es común en pacientes oligúricos o anúricos, en los que la eliminación de líquido es dependiente de la ultrafiltración durante la diálisis y también que el daño al miocardio se produce con la eliminación de grandes volúmenes de líquido durante una sesión de hemodiálisis, debido al aumento excesivo de peso interdialítico, particularmente (25, 26, 27).
En este estudio multicéntrico, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la falta de acceso al seguro social con la mortalidad (p = 0,031). Esto resulta de importancia ya que se sabe que la frecuencia de la enfermedad renal y la falta de acceso a la atención médica especializada se encuentran relacionados, lo que conduce a significativas disparidades en la carga de la enfermedad entre grupos poblacionales, incluso en países desarrollados (28, 29).
El sistema de servicios de salud de Paraguay se encuentra segmentado, dado que las prestaciones son brindadas por varias instituciones que no se integran en la red de atención de salud, lo que aumenta la inequidad en el acceso a los servicios. Esta segmentación se debe a factores sistémicos de carácter socioeconómico y político, por lo que la falta de accesibilidad a los servicios de salud se convierte en un importante determinante de la salud (30).
Por último, se resalta que la limitación de este estudio fue que por tratarse de una población hospitalaria de dos centros de referencia nacional, es probable que no se hayan detectado pacientes en estadios más tempranos de la ERC, debido a que los pacientes son derivados de instituciones de menor complejidad para la resolución de situaciones complejas y lo ideal sería realizar un estudio prospectivo de base comunitaria; sin embargo, este estudio demuestra la necesidad de involucrar al personal de atención primaria de salud en la búsqueda activa de la ERC.
Conclusión
La tasa de mortalidad de los pacientes con ERC de esta cohorte pediátrica se encuentra dentro del rango reportado por la literatura y se asoció con la carencia de seguro social, el requerimiento de diálisis y el ingreso de los pacientes al hospital en estadio V de la ERC. Es urgente el diagnóstico oportuno por el personal sanitario de los centros de menor complejidad para la derivación precoz de estos pacientes, con el objetivo de realizar nefroprevención secundaria en estadios tempranos de la enfermedad, mejorar la morbimortalidad de estos pacientes y reducir costos en el sistema de salud.
