Introducción

La presente investigación hace referencia a la funcionalidad de los pacientes de la unidad renal Nefrouros del Hospital Alma Mater de Antioquia, descrita desde la fuerza muscular de los miembros superiores, caracterizados por tener un diagnóstico médico de Enfermedad Renal Crónica (ERC). Esta última definida, según la organización internacional Kdigo como “la presencia de alteraciones de la estructura o función renal durante un periodo superior a tres meses, con consecuencias para la salud independientemente de la causa” [¹] y la cual se puede manifestar por diferentes criterios tales como: el descenso del filtrado glomerular y la presencia de lesión o daño renal. Como parte del tratamiento se debe tener en cuenta la progresión de la enfermedad, el control de la presión arterial, la supervisión constante de la glicemia en pacientes diabéticos y los lípidos, las proteínas, el potasio y el fósforo en sangre. Cuando la enfermedad progresa y alcanza el estadio 5, se requiere un tratamiento sustitutivo como es el trasplante renal, la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, esta última es la que compete a esta investigación, la cual consiste en la filtración de la sangre de manera periódica, con el fin de eliminar las toxinas acumuladas y el exceso de líquidos [²]. Se debe tener en cuenta que los pacientes que están sometidos a hemodiálisis presentan “numerosas alteraciones que conducen a la pérdida de la capacidad física funcional y a una disminución de calidad de vida”. Entre las alteraciones encontradas está la disminución de la capacidad aeróbica, el desempeño muscular y la flexibilidad, las cuales son alteraciones susceptibles de intervención fisioterapéutica en las unidades de hemodiálisis[³].

La incidencia y la prevalencia de la ERC han incrementado de manera progresiva alrededor del mundo, en Colombia hay aproximadamente 20.000 personas en terapia de remplazo renal, lo que equivale a 450 pacientes por cada millón de habitantes; y la expectativa de vida de los sujetos en diálisis es una quinta parte de la población general [³]. Así, la ERC se ha convertido en un serio problema de salud pública, siendo uno de los factores de riesgo más conocidos para enfermedad cardiovascular (ECV).

Para analizar esta problemática es necesario tener en cuenta antecedentes individuales como la diabetes, la obesidad y la hipertensión arterial, que sumados con la disfunción renal generan un gran impacto en la pérdida de masa muscular, debilidad y fragilidad, comprometiendo directamente la funcionalidad y la independencia del paciente y, en consecuencia, su calidad de vida.

La literatura señala una estrecha relación entre la fragilidad y la enfermedad renal crónica (ERC), lo que subraya los cambios fisiológicos que conducen a la sarcopenia [⁴] y, por consiguiente, a la pérdida gradual y generalizada de masa muscular y fuerza. Esta conexión aparentemente se correlaciona con niveles elevados de albúmina [⁵] y glucosa en sangre, lo que a su vez se relaciona con el “dolor articular y la dificultad de movimiento” [⁶]. Aunque estos datos pueden ser de relevancia para la intervención fisioterapéutica, no son del todo conclusivos para su relación con la funcionalidad, sin embargo, la literatura encontrada permite el desarrollo del perfil sintomático de los pacientes con ERC, incluyendo pruebas serológicas, para tener una caracterización más acertada en pro del acondicionamiento y mantenimiento de la funcionalidad en esta población.

Existe evidencia que un programa de ejercicio físico de baja intensidad mejora la capacidad funcional, la fuerza muscular y, por ende, la calidad de vida. Según Gonzalez Ovando y Vega Malagón, los planes fisioterapéuticos en el paciente con ERC “en cualquiera de sus fases, debe incluir la mejora de la fuerza muscular, la resistencia dinámica, el aumento de la movilidad y la mejora de la funcionalidad y de la percepción de mejoría en la calidad de vida” [⁶].

Esta investigación se desarrolla desde el interés de encontrar una relación calificable de la fuerza prensil en pacientes con ERC en hemodiálisis y algunos marcadores bioquímicos que pudieran influir directamente en la funcionalidad e independencia, además de poder utilizarse como un elemento predictor.

Materiales y métodos

El presente estudio se realizó bajo un enfoque cuantitativo, con un diseño transversal y alcance correlacional. Se contó con una muestra total de 48 pacientes con ERC del Hospital Alma Mater de Antioquia, Colombia.

Para la conformación de la muestra se tuvieron como criterios de inclusión usuarios de ambos sexos, que asisten a la unidad renal de Nefrouros en el Hospital Alma Mater de Antioquia y que presentan una ultrafiltración máxima de 300 ml/kg/min. Se excluyeron usuarios con afectaciones en la salud muscular o articular documentada y sintomática, hipoacusia e inestabilidad hemodinámica.

La investigación se desarrolló al tener en cuenta los principios éticos de la Declaración de Helsinki y la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio Colombiano de Salud y Protección Social. El proyecto de investigación fue aceptado y aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Universitaria de María Cano y el Hospital Alma Mater de Antioquia.

Resultados

Se logró la participación de 48 personas en proceso de hemodiálisis que asisten a la unidad renal, donde las características sociodemográficas se describen en la tabla 1, sin embargo, se resalta la alta prevalencia del sexo femenino (62,5 %) y el régimen de salud, donde 6 de cada 10 usuarios referían pertenecer al sistema de salud contributivo.

Tabla 1 Datos sociodemográficos de la muestra (n = 48) 

Fuente: elaboración propia.

En la tabla 2 se expresan los valores promedio de las variables correspondientes a biomarcadores de función renal y fuerza prensil discriminados por sexo. Para determinar la normalidad de los datos se usó el estadístico Shapiro-Wilk y el estadístico T student o U Mann de Whitney para determinar diferencias entre sexos.

Tabla 2 Valores de fuerza prensil y biomarcadores de función renal (n = 48) 

Nota: DS: desviación estándar; HB: hemoglobina; RIC: rango intercuartílico; *: estadístico T student y **: estadístico U Mann de Whitney.

Fuente: elaboración propia.

En la tabla 2 se pueden apreciar diferencias estadísticamente significativas entre los sexos en lo que respecta a los niveles de hemoglobina, triglicéridos, colesterol total y fuerza prensil. Además, se observa que los resultados promedio para la fuerza prensil y la hemoglobina son más altos en el sexo masculino.

En el gráfico 1 se observa la relación directamente proporcional entre fuerza prensil con HB (Rho = 0,31; p = < 0,00), albúmina (Rho = 0,42; p = < 0,00) y potasio (Rho = 0,31; p = < 0,00), es decir, a mayor fuerza, más altos los valores en los resultados de los laboratorios mencionados anteriormente.

Nota: Rho: coeficiente de correlación de Spearman y HB: hemoglobina.

Fuente: elaboración propia.

Figuras 1 Resultados sobre relación fuerza prensil y biomarcadores (n = 48) 

Caso contrario, cuando se analizan la fuerza prensil con los triglicéridos (Rho = -0,35; p = < 0,00) y el colesterol total (Rho = -0,31; p = < 0,00), estas variables mostraron un comportamiento inversamente proporcional, es decir, a mayores valores de fuerza prensil, menores los valores de triglicéridos y colesterol total. Además, a partir de los coeficientes se puede mencionar que las correlaciones encontradas tienen una fuerza de moderada a alta.

Discusión

Los resultados de este estudio sugieren que hay una relación directamente proporcional entre la fuerza prensil con los valores serológicos de hemoglobina, albúmina y potasio, es decir, que a mayores niveles en sangre de hemoglobina, albúmina y potasio, mayor es la fuerza prensil en la población evaluada. De igual manera, se encuentra que a mayores valores de triglicéridos y colesterol HDL y LDL, menor es la fuerza prensil, lo que demuestra un comportamiento inversamente proporcional para estos parámetros serológicos. A partir de los coeficientes se puede mencionar que las correlaciones encontradas tienen una fuerza de moderada a alta. De igual manera se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los sexos en lo que respecta a los niveles de hemoglobina, triglicéridos, colesterol total y fuerza prensil, y se observa que los resultados promedio para la fuerza prensil y la hemoglobina son más altos en el sexo masculino.

Al realizar una búsqueda en la literatura, no se encuentran estudios previos donde se relacionen estas mismas variables; sin embargo, se encuentran estudios donde se relaciona el síndrome de fragilidad, la sarcopenia y la ERC con algunos biomarcadores específicos.

Se ha considerado que la fragilidad manifiesta características multidimensionales de disminución acelerada de la función cognitiva y física, y reduce la capacidad de reserva en los sistemas musculoesquelético, neurológico, nutricional y aeróbico, y la resistencia a los factores estresantes en la población mayor, lo que puede llevar a los adultos mayores a la discapacidad y la mortalidad. Esta condición de fragilidad está asociada no solo a la edad, sino a condiciones crónicas, independientemente de la edad cronológica, como es el caso de la ERC [⁸].

La ERC tiene una alta prevalencia de fragilidad, la cual aumenta con la edad y el deterioro de la función renal, incrementándose de forma importante al necesitar terapia de reemplazo renal. En estos pacientes, la prevalencia de fragilidad oscila entre el 26 % y el 68 %[⁹].

Dentro de los artículos que relacionan el síndrome de fragilidad y la sarcopenia con diferentes biomarcadores, se encuentra el de Silva-Fhon et al. del 2021 [¹⁰], donde los investigadores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para identificar la asociación entre sarcopenia y albúmina en adulto mayor y encontraron niveles más altos de albúmina en sangre en los adultos mayores que no presentaron sarcopenia en comparación con los que sí la presentaron. Si bien existen estudios que exploran la asociación entre albúmina y sarcopenia, en su mayoría a nivel nutricional [¹¹], es necesario continuar evaluando su asociación con marcadores biológicos y compararlos para verificar cuáles pueden usarse para detectar sarcopenia.

Por otro lado, se sabe que varios minerales desempeñan un papel en el metabolismo y la función muscular. Por ejemplo, el calcio, el potasio y el sodio son necesarios para una actividad muscular y nerviosa saludable, y se cree que el magnesio tiene un efecto positivo en la relajación muscular y podría mejorar la función muscular. Asimismo, la falta de fósforo puede provocar debilidad muscular [¹²], sin embargo, en la revisión realizada por van Dronkelaar et al. en el año 2018 [¹³], se concluye que el efecto del fósforo, el potasio o el sodio sobre la sarcopenia aún no está claro, sin embargo, llama la atención, que en nuestra investigación se encontraron niveles de potasio en rangos de normalidad, siendo estos hallazgos contradictorios frente a dicha investigación. A pesar de que a las personas en hemodiálisis de mantenimiento se les recomienda limitar la ingesta de frutas y verduras ricas en potasio para prevenir las arritmias, hiperpotasemia y la muerte [¹⁴], en la investigación realizada por Bernier-Jean et al. en 2021 [¹⁵], no se encontraron evidencias de una asociación independiente entre la ingesta de potasio derivado de los alimentos y la mortalidad por todas las causas o por causas específicas; además, no se encontró una asociación significativa entre la ingesta dietética de potasio y los niveles basales de potasio sérico, y en un análisis de mediación tampoco se encontró evidencia de una asociación del potasio en la dieta con la mortalidad, ya sea a través del potasio sérico o independiente del mismo.

Las personas con insuficiencia renal suelen tener un contenido corporal total bajo de potasio, siendo este un factor asociado a la mortalidad [¹⁶], por lo tanto, pueden ocurrir cambios adversos en el equilibrio de potasio sin cambios notables en el potasio plasmático o con cambios en el rango normal. Lo anterior se debe a que los riñones desempeñan un papel clave en el mantenimiento de la homeostasis del potasio en todo el cuerpo, al controlar la excreción urinaria de potasio, cumpliendo el riñón el papel de regular el equilibrio del potasio, pero este también afecta la función renal [¹⁷].

Por otro lado, se encuentra un artículo de revisión de Garza-González et al. del 2017[¹⁸], donde los autores concluyeron que la identificación de los individuos con sarcopenia se basa en la evaluación física y de fuerza muscular. Además, en diversos estudios se ha demostrado una asociación entre la sarcopenia y alteraciones de marcadores biológicos, los cuales representan múltiples sistemas e incluyen en su mayoría marcadores de inflamación y coagulación, sin embargo, sus implicaciones se encuentran bajo investigación y la inclusión de estos dentro de la valoración clínica para el diagnóstico de sarcopenia no es recomendable aún. El artículo de Semmarath et al. del 2019 [¹⁹] es un estudio transversal de 526 habitantes en edades de entre 65 y 74 años, donde se evaluó el fenotipo de fragilidad de Fried, este incluye cinco indicadores: debilidad, lentitud, actividad física, agotamiento y pérdida de peso. Además, se analizó en el conteo sanguíneo completo la presencia de enzimas hepáticas (aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa: AST y ALT, respectivamente), pruebas de función renal (nitrógeno ureico en sangre: BUN y creatinina) y perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL y colesterol LDL), y en plasma se analizó el contenido de glucosa en sangre en ayunas. Los hallazgos de este estudio apoyan el uso de biomarcadores como predictores de resultados clínicos de salud adversos adicionales o enfermedades crónicas entre las personas mayores y pueden servir como una forma temprana de detección del estado de fragilidad.

También Pérez-Zepeda et al. [²⁰] realizaron un análisis transversal de la tercera versión del Estudio Mexicano de Salud y Envejecimiento (MHAS), donde se analizaron un total de 1128 adultos mayores y en edades entre 45 y 69 años, donde el 26,7 % (n = 301) fueron categorizados como frágiles. Además, los biomarcadores individuales asociados con la fragilidad fueron: hemoglobina, hemoglobina glucosilada y vitamina D, y los valores de corte para definir la anomalía se precisaron de la siguiente manera: PCR ≥ 3 mg/dl, colesterol total ≤ 200 mg/dl, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) ≥ 40 mg/dl, hormona estimulante de la tiroides (TSH) 0,45-4,12 mUI/ml, hemoglobina ≥ 13,5 g/dl para hombres y ≥ 12,0 g/dl para mujeres, vitamina D ≥ 20 ng/ml y hemoglobina glicosilada ≤ 6,5 %. Según los resultados, los investigadores encontraron que existe una asociación entre la fragilidad y los biomarcadores de uso común individualmente, especialmente para aquellos que han demostrado estar relacionados con la fisiopatología de la fragilidad y también una asociación incremental al agregar biomarcadores anormales. Finalmente, los resultados mostraron que la hemoglobina y la vitamina D se asocian individualmente con la fragilidad.

Cable et al. [²¹], en un estudio de panel de envejecimiento que investigó los factores asociados con el deterioro funcional físico y psicológico entre los adultos mayores, de más de 110.000 participantes de 65 años o más, que vivían en Japón sin certificación de dependencia, se utilizaron como variables la albúmina, la creatinina, el ácido úrico, la hemoglobina, la presencia de proteína en orina, la lipoproteína de alta densidad (HDL), la lipoproteína de baja densidad (LDL), los triglicéridos y la hemoglobina glicosilada (Hb1Ac), además, también se incluyó la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe, derivada a través de los valores de creatinina), y se demostró que las mujeres tenían más probabilidades de ser físicamente más frágiles que los hombres. Además, se encontraron asociaciones significativas entre los niveles de albúmina por encima de lo normal y por debajo de los niveles normales de hemoglobina y el aspecto físico de la fragilidad de manera gradual, lo que sugiere que estos marcadores podrían ser biomarcadores clínicos candidatos para monitorizar la desviación del aspecto físico en un entorno comunitario. Por otra parte, el nivel de Hb1Ac por encima de lo normal también se asoció positivamente con el aspecto físico de la fragilidad en las mujeres. Al mismo tiempo, los niveles de albúmina y LDL por debajo de lo normal se asociaron positivamente con el aspecto físico de la fragilidad, y los niveles de HDL y triglicéridos por debajo de lo normal se asociaron con el aspecto físico de la fragilidad. Del mismo modo, la asociación negativa entre la creatinina por encima de lo normal y la desviación del aspecto físico podría deberse al proceso de envejecimiento, ya que el valor se relaciona estrechamente con la masa muscular.

En los artículos encontrados en que se relacionan ERC y biomarcadores serológicos, se encuentra una revisión sistémica realizada en Perú en el año 2021 por Silva-Fhon et al. [¹⁰], donde se relaciona la sarcopenia con los niveles de albúmina en la sangre, y se llegó a la conclusión de que su asociación es significativa en adultos mayores de 60 años, en términos de definición contextual en los niveles de nutrición de los adultos, para el pronóstico de complicaciones, incapacidad funcional y mortalidad precoz; esto partiendo de que los valores mayores de albúmina se vieron asociados a la ausencia de sarcopenia en los adultos mayores, lo que permite realizar una clasificación de la sarcopenia basada en los niveles de albúmina significativa, aun así, no existe mayor relación de estas dos características que puedan llevar a conclusiones o predicciones directas de la funcionalidad de los pacientes desde el punto de vista de la fuerza de miembros superiores con la relación albúmina-sarcopenia y, sin embargo, Tsai et al. [²²], en el año 2021, por medio de una revisión sistemática, llevaron a cabo una investigación que podría ser la respuesta a la relación entre los niveles de fosfato sérico con la fuerza de agarre en los pacientes con ERC y la sarcopenia, en este no llegaron a un resultado completamente claro, sin embargo, se lograron respuestas aisladas, es decir, el análisis indicó que Pi sérico está relacionado en la disminución de la fuerza de agarre de la mano y la velocidad en la marcha.

Al intentar tener una mayor claridad en los resultados, se correlacionaron con los niveles de hemoglobina, calcio total sérico y BUN, lo cual permitió concluir que los pacientes con el nivel más bajo de Pi sérico tenían niveles más bajos de hemoglobina y calcio, pero a su vez tenían los niveles más altos de BUN, lo que se traduce en una menor fuerza de agarre de la mano en relación con los otros pacientes.

Otro estudio sistemático, realizado entre el 2014 y el 2017 en Corea[²³], relaciona la fuerza de agarre en la mano y la ERC, donde se concluyó que existe una prevalencia del 4,0 % en la población total (la cual fue de 18.765 pacientes), lo que traduce en una fuerza de agarre baja de 29,5 kg para hombres y de 16,8 kg para mujeres; a pesar de estos datos, se tiene para nuestro estudio la limitación del contexto social y demográfico, así como la inexistente relación de esta disminución de fuerza con el ejercicio físico y menos terapéutico, aun así, este estudio menciona la importancia de la relación entre la masa muscular y la ERC, con el fin de evaluar y entrenar la fuerza o mejorar el rendimiento muscular, con el fin de mantener el trofismo muscular, esto por medio del ejercicio físico y el análisis biomecánico y fisiológico.

En relación con el trofismo muscular, Nakagawa et al. [²⁴]en el año 2016, deseaban demostrar la relación de la calidad y la fuerza musculares como predictores para la mejor supervivencia o calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis, esto por medio del análisis de afectación del hierro en el músculo. Así, la ferritina se logró correlacionar de manera positiva con la calidad muscular, esto por medio de un tratamiento de administración de hierro oral durante 6 meses, es decir, el aumento de la ferritina sérica podría estar asociada de manera independiente con la disminución de la fuerza o la calidad muscular en los pacientes en hemodiálisis. A pesar de esta parecer una conclusión importante, se tiene como con los artículos anteriores, un contexto diferente por demografía y por correlación de datos, ya que, a pesar de tener datos sobre la relación de serología con afectación funcional desde el punto de vista de fuerza muscular, no hay relación directa ni indirecta de la efectividad de un protocolo de intervención fisioterapéutico en relación con resultados clínicos y la funcionalidad de los pacientes.

Las bases teóricas para este artículo pueden ser conclusivas en la relación entre la fragilidad o la sarcopenia con algunos biomarcadores importantes en esta población, los cuales pueden permitir el análisis de la disminución de la fuerza como factor influyente en la calidad de vida del paciente. En este orden de ideas, la teoría sustenta una relación directa entre los factores fisiopatológicos y la fragilidad, traducida en la disminución de la fuerza funcional en los pacientes, sin embargo, no permite la conclusión o el análisis de la influencia que podría tener un protocolo de intervención fisioterapéutico en pro de la funcionalidad, más específicamente la fuerza de los miembros superiores. Es entonces cuando se presenta la necesidad de la reunión de datos clínicos que puedan servir para diagnósticos, prevención o descripción de los pacientes con ERC, por lo que sería conveniente ver estos datos como medición de funcionalidad del paciente a partir del ojo clínico y terapéutico, el antes y el después de la intervención fisioterapéutica en esta población en específico para futuros planes de prevención, acondicionamiento o mantenimiento funcional y de calidad de vida de estos.

Conclusiones

Los resultados de esta investigación arrojan una correlación entre la fuerza prensil y los biomarcadores serológicos como la hemoglobina, albúmina, potasio, triglicéridos y colesterol total en pacientes con ERC en hemodiálisis, además de una correlación bien definida entre género, biomarcadores y fuerza prensil.

La detección temprana de riesgo de morbimortalidad por sarcopenia, a partir de la identificación de biomarcadores como la dinamometría de miembro superior, beneficia la determinación del impacto de la ERC sobre la población que la padece. Por otro lado, ello permite hacer el seguimiento y el control sobre la funcionalidad, el bienestar y la calidad de vida de los pacientes, lo que conlleva necesariamente a disminuir el impacto económico para las familias y el país.

Los criterios para identificar la sarcopenia incluyen: la cantidad de función y el rendimiento físico, lo cual integrado a los biomarcadores moleculares en la práctica clínica llevaría a un diagnóstico oportuno y evitaría complicaciones asociadas a la fragilidad, las cuales llevan a mayor discapacidad y mortalidad.