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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial. Durante los últimos años, hemos visto un aumento en la incidencia y prevalencia de enfermos renales en Panamá [1]. La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte en esta población [2].
A medida que disminuye la función renal y que el filtrado glomerular estimado es menor a 30 ml/min, el porcentaje de pacientes que presentan algún grado de anemia aumenta, lo que contribuye al aumento del riesgos de eventos cardiovasculares que se asocian con un peor pronóstico en estos pacientes [3, 4].
Las principales causas de la ERC son la hipertensión y la diabetes mellitus tipo 2. El control de estas enfermedades y otros factores como la anemia, son importantes para disminuir las complicaciones de hospitalización y muerte, y retrasar el tiempo de ingreso a terapias de reemplazo renal para los pacientes en estadios prediálisis o estadio 4 (15-30 ml/min/m2), por lo que su identificación temprana y manejo son importantes.
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de anemia en pacientes con ERC en estadio 4 cuando son referidos para atención por Nefrología y comparar la incidencia de eventos cardiovasculares que se presentaron en los pacientes con y sin anemia durante el periodo de seguimiento.
Materiales y métodos
Se solicitaron todos los expedientes de pacientes que fueron referidos a nuestro centro de Nefrología con diagnóstico de atención de ERC estadio 4, según datos del departamento de registros médicos de este hospital de segundo nivel de atención y que funciona como centro de referencia para dos provincias en la región del Sur de Panamá. Se incluyeron expedientes con mínimo dos evaluaciones de creatinina y un filtrado glomerular entre 16 ml/min/m2 y 30 ml/min/m2 , estimado mediante la fórmula de CKD-EPI [5]. Entre los requisitos para participar en el estudio: los pacientes debían haber permanecido sin requerimiento de terapia de reemplazo renal por dos años durante el seguimiento, hasta el 31 de diciembre del 2019 y tener un mínimo de dos visitas anuales.
Según las guías del Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), en pacientes con ERC que no están en diálisis, generalmente se considera el uso de agentes estimulantes de eritropoyesis cuando el nivel de hemoglobina cae por debajo de 10 g/dl. Para nuestro estudio, la anemia leve fue definida como hemoglobina (Hb) menor a 11 g/dl y anemia moderada como Hb menor a 10 g/dl [6]. El hospital utiliza eritropoyetina alfa para el manejo de anemia en pacientes prediálisis, y las dosis son determinadas según el médico tratante, siguiendo las recomendaciones de KDIGO para el uso de agentes estimulantes de eritropoyesis [7].
Los datos demográficos, clínicos y de laboratorio sobre la función renal, la anemia y su manejo, se recopilaron mediante un formulario de datos estándar. Se registró la edad, el sexo, el peso, la talla, los medicamentos para el tratamiento de la anemia, el uso de agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE), los antecedentes de enfermedad cardiovascular y otras comorbilidades. Para la evaluación del evento cardiovascular nuevo durante el seguimiento, se consideraron los diagnósticos de emergencia hipertensiva, edema agudo de pulmón e infarto agudo de miocardio. Se revisaron también los resultados de electrocardiograma, ecocardiograma o evaluación por cardiología que constaran en el expediente clínico. Para el dato de muerte por evento cardiovascular, se verificó el diagnóstico del certificado de defunción que consta en los expedientes clínicos al momento del cierre de este.
Cohorte
Este estudio reporta una cohorte retrospectiva que incluyó apacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de ERC estadio 4, evaluados en la consulta ambulatoria de Nefrología del Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, entre el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017.
Criterios de exclusión
Se excluyeron del estudio a pacientes con diagnóstico de sangrado digestivo (alto o bajo) con disminución de más de 1 g/dl de hemoglobina dos semanas antes de su primera evaluación en el periodo del estudio; pacientes con diagnóstico conocido de anemia falciforme o talasemia; pacientes con requerimiento de transfusión sanguínea, malignidad conocida en tratamiento o manejo paliativo, o hemoglobina menor a 8 g/dl con otra causa diferente de anemia por ERC, como mieloma múltiple.
Análisis estadístico
Se utilizaron los programas Word y Excel para la tabulación y el análisis de datos. Para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias y para las cuantitativas se utilizó la mediana y su rango intercuartil (IQR). Todos los resultados fueron evaluados mediante programas estadísticos, Stata v.11.0 (StataCorp LLC; College Station), y se analizaron las variables utilizadas en este estudio. Para comparar las variables se utilizaron los test no paramétricos de Mann-Whitney y para el análisis de las variables se usó el test exacto de Fisher. Todo valor de p menor a 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.
Resultados
Se obtuvieron 105 registros de pacientes con ERC 4 atendidos en el 2017. Se evaluaron 79 expedientes que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos o que se mantuvieron con TFG mayor de 15 ml/min/m2 durante el seguimiento. La mediana de edad fue de 71 años, con un rango intercuartil entre 64 y 79 años, además, el 56 % de los pacientes eran hombres. Entre los antecedentes más frecuentes de ERC, el 87 % de los pacientes eran hipertensos, el 43 % eran diabéticos y un 16 % tenía un antecedente de cardiopatía isquémica.
La tabla 1 describe las características clínicas y de laboratorio de los pacientes con ERC estadio 4 al inicio de la evaluación. Se observó una mediana de tasa de filtración glomerular estimada de 23,5 ml/min/m2 (IQR: de 18,40 a 29,40 mg/dl), creatinina de 2,5 mg/dl (IQR: de 2,13 a 3,20 mg/dl). La mediana de hemoglobina, al comienzo del periodo de la evaluación, fue de 12 g/dl (IQR: de 11,00 a 13,10 g/dl).
Tabla 1 Características clínicas y laboratorios iniciales de los pacientes con ERC estadio 4
Notas aclaratorias: ERC: enfermedad renal crónica, IMC: índice de masa corporal, TFG: tasa de filtración glomerular, TFGe: tasa de filtración glomerular estimada según CKD-EPI, PAS: presión arterial sistólica, HDL: High Density Lipoprotein, LDL: Low Density Lipoprotein, PAD: presión arterial diastólica, IQR: rango intercuartílico.
Fuente: elaboración propia.
Se encontró que el 57% de los pacientes tenía una Hb menor a 11 g/dl y un 35 % tenía anemia, con Hb menor a 10 g/dl. En cuanto al manejo de anemia al momento de la referencia, un 21 % de los pacientes tenía indicado complejo B, un 24 % ácido fólico y un 10 % hierro oral. Luego del inicio del seguimiento en Nefrología, un 28 % de los pacientes iniciaron AEE el primer año, un 38 % lo utilizaron durante el segundo y un 23 % durante el tercer año. Según se puede observar en la figura 1, los valores de hemoglobina se mantuvieron por debajo de 12 g/dl en los pacientes con uso de eritropoyetina.
Fuente: elaboración propia.
Figura 1 Valores de hemoglobina durante el seguimiento y uso de eritropoyetina
Al evaluar el desarrollo de eventos cardiovasculares, no hubo diferencias significativas entre tipos de eventos cardiovasculares, hospitalizaciones o muerte entre ambos grupos. Estos se presentaron en el 50 % de los pacientes con Hb menor de 10 g/dl (14/28) y en 35 % del grupo con Hb mayor de 10,1 g/dl (18/51) (tabla 2).
Tabla 2 Incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes con ERC estadio 4 con anemia
| Variable | Hb >10,1 g/dl n = 51 | Hb ≤ 10 g/dl n = 28 | p* |
|---|---|---|---|
| Desarrollaron eventos cardiovasculares | 18 (35 %) | 14 (50 %) | 0,2364 |
| Tipos de eventos cardiovasculares | n(%) | n(%) | |
| Isquemia cardiaca | 10 (19) | 4(14) | 0,7597 |
| Hipertrofia ventricular izquierda | 9(17) | 6(21) | 0,7671 |
| Hospitalización por ICC o EAP | 1(2) | 2(7) | 0,2852 |
| Hospitalización por IAM | 1(2) | 1(4) | > 0,9999 |
| Hospitalización por ECV | 3(6) | 1(4) | > 0,9999 |
| Muerte por FC o EAP | 1(2) | 2(7) | 0,2852 |
| Muerte por IAM | 1(2) | 0(0) | > 0,9999 |
| Muerte por ECV | 0(0) | 0(0) | 0 |
Notas aclaratorias: ICC: insuficiencia cardiaca congestiva, EAP: edema agudo de pulmón, IAM: infarto agudo de miocardio, ECV: enfermedad cerebrovascular, FC: falla cardiaca, p*: test exacto de Fisher.
Fuente: elaboración propia.
En el grupo de pacientes con Hb menor de 10 g/dl, se realizó una comparación entre los pacientes que presentaron evento cardiovascular o no (tabla 3). No se observó diferencia según grupo de edad o sexo, antecedente de diabetes, hipertensión o uso de agente estimulante de eritropoyesis (AEE). Al comparar los grupos según la progresión de enfermedad renal, se observó que los eventos se presentaron en el grupo con mayor pérdida de filtrado glomerular, como se observa en la figura 2.
Tabla 3 Características de los pacientes con hemoglobina menor de 10 g/dl y eventos cardiovasculares
| Características | ECV n = 14 | No ECV n = 14 | P* |
|---|---|---|---|
| Mediana (IQR) | Mediana (IQR) | ||
| Presión arterial | |||
| PAS, mmHg | 145 (120-163) | 155 (140-180) | 0,1306 |
| PAD, mmHg | 80 (80-80) | 85 (79-91) | 0,1774 |
| Edad | 69 (52-79) | 69 (63-77) | 0,9369 |
| n(%) | n(%) | 0,5864 | |
| 18-25 | 0(0) | 1(7) | |
| 41-55 | 3(21) | 2(14) | |
| 56-70 | 5 (36) | 7(50) | |
| >71 | 6(43) | 4 (29) | |
| Sexo | |||
| Masculino | 9 (64) | 6(43) | 0,4495 |
| Femenino | 5 (36) | 8(57) | |
| DM-2 | 7(50) | 6(43) | >0,9999 |
| HTA | 13 (93) | 11 (79) | 0,5956 |
| Uso de AEE | 13 (93) | 11 (79) | 0,5956 |
| Progresión | 12 (86) | 8(57) | 0,2087 |
Notas aclaratorias: ECV: evento cardiovascular, IQR: interval interquartil, PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, DM-2: diabetes mellitus tipo 2, HTA: hipertensión arterial, AEE: agentes estimulantes de eritropoyesis, p*: Mann-Whitney.
Fuente: elaboración propia.
Discusión
Existen diversos factores involucrados en la disminución de hemoglobina en los pacientes con ERC y se conoce que la prevalencia de anemia crece a medida que hay disminución del filtrado glomerular, aumentando hasta en un 90 % en los pacientes con requerimiento de terapia de reemplazo renal [8, 9]. Según datos del NHANES, de los pacientes con ERC en estadios de 3 al 5, un 25,3 % presentaron anemia [10], y en estadio 4, más del 50 % presentaron hemoglobina menor a 10 g/dl [11]. En Panamá, no hay datos sobre la prevalencia de pacientes con ERC en estadio 4 por el momento, pero nuestros datos muestran una prevalencia de anemia de un 35 % en el grupo de pacientes estudiados. En algunas series se puede observar que la anemia con Hb menor a 10 g/dl aumenta de 5,2 % a 27,2 %, a medida que el filtrado glomerular disminuye desde 60 ml/min/m2 hasta 15 ml/min/m2 [12].
Las causas más comunes de ERC son enfermedades crónicas como la hipertensión y la diabetes [13]. En nuestro estudio, un 87 % de los pacientes tenía antecedente de hipertensión y un 43 % de diabetes mellitus tipo 2. Además, se pudo observar que un 85 % de los pacientes del grupo de estudio presentaron algún evento cardiovascular: 35 % en el grupo con Hb mayor a 10,1 g/dl y 50 % en el grupo con Hb menor a 10 g/dl. Los pacientes con anemia tuvieron mayor probabilidad de eventos cardiovasculares como infarto agudo de miocardio y falla cardiaca, y los análisis de estudios de cohorte indicaron que la presencia de factores de riesgo como hipertensión o diabetes se asociaron más a eventos cardiovasculares y que, en los pacientes con anemia, ello se convierte en un marcador de peor pronóstico en la prediálisis [14], además de ser un indicador de disminución de calidad de vida [15].
La anemia crónica se asocia con un aumento del gasto cardiaco y una reducción de la resistencia vascular sistémica, que puede producir una mayor carga de trabajo cardiovascular y un riesgo aumentado de hipertrofia ventricular izquierda [16-18]. A pesar de que un 57 % de los pacientes tenía hemoglobina menor a 11 g/dl, menos del 25% tenía indicado algún medicamento para anemia. En nuestras instalaciones de salud no siempre se cuenta con el reactivo para la medición de cinética de hierro; sin embargo, la causa de referencia al nefrólogo, primordialmente, es el aumento de la creatinina y no la disminución de hemoglobina, lo que nos indica que existe en esta región una falta de sensibilidad y conocimiento de la importancia del tratamiento de la anemia y de las consecuencias cardiovasculares, como remodelado del ventrículo izquierdo [19] y demás complicaciones cardiovasculares que pueden presentarse en los pacientes con anemia.
Nota: TFG0: promedio de filtrado glomerular al inicio del estudio TFG1: promedio de filtrado glomerular al final del estudio.
Fuente: elaboración propia.
Figura 2 Diferencia del filtrado glomerular en pacientes con evento cardiovascular y sin evento, en el grupo de pacientes con Hb menor de 10 g/dl
La terapia de reemplazo renal, ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal, son terapias de alto costo y que en la región de América Latina su costo puede variar entre $ 10.000 y $ 20.000 (USD) por año, por paciente, dependiendo del país [20]. Sabemos que la progresión de ERC está más asociada a un aumento de prevalencia de anemia, por lo que su manejo temprano y el tratamiento oportuno de los factores de riesgo de ERC, como la hipertensión y la diabetes, podrán tener un impacto importante en la disminución de costos de hospitalización y, por ende, en los costos de tratamiento asociados a la enfermedad renal [21,22]. Durante el seguimiento de los pacientes, no se observó ninguna diferencia en los eventos que pudiera estar relacionada al uso de AEE, manteniendo los valores de Hb entre 10 y 12 g/dl, según las recomendaciones de dosis a utilizar en pacientes con ERC según KDIGO [6]; sin embargo, en el grupo con Hb menor a 10 g/dl, los eventos cardiovasculares se presentaron en el grupo con mayor pérdida de filtrado glomerular, por lo que evitar la progresión de enfermedad renal debe ser la estrategia más importante a implementar en todos los centros de atención primaria, así como la optimización de los valores de hemoglobina durante el manejo en estadio 4 pudiera ser beneficiosa para disminuir el riesgo cardiovascular antes del inicio de diálisis [23].
