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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) puede ser secundaria a otra patología (diabetes mellitus, hipertensión, sepsis, entre muchas otras) o deberse a una alteración primaria del riñón (glomerulopatías primarias, patologías heredofamiliares, etc.) [1]. En el mundo, solo en el año 2017, 1,2 millones de personas murieron por causa de ERC, lo que representó un aumento del 41,5 % al comparar estas cifras con la mortalidad en 1990.
Se ha estimado que la prevalencia de ERC en todos sus estadios es del 10 % en la población mundial, convirtiéndose en un verdadero problema de salud pública según cifras publicadas por la Chronic Kidney Disease Collaboration [2, 3].
La situación parece ser incluso más alarmante en los países en vías de desarrollo como Colombia, donde la ERC se encuentra entre las primeras 10 causas de mortalidad y la segunda en pérdida de años de funcionalidad [4]. Específicamente, en nuestra región existen barreras adicionales que pueden empeorar la condición, como el número limitado de profesionales de salud en algunos municipios, los limitados recursos económicos del sector salud, la inadecuada estructura hospitalaria en muchas regiones apartadas y el desconocimiento general de la población sobre la enfermedad renal. La institución, Cuenta de Alto Costo en Colombia, para el año 2021 informó de 5 347 829 pacientes en grupo compartido de los diagnósticos de ERC, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 (DM); siendo 889 123 pacientes portadores del diagnóstico específico de ERC, de los cuales el 4,64 % se encontraba en estadio 5 (ERC G5) [5]; además, 34 000 de esos pacientes estaban en terapia de sustitución de la función renal, ya sea hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP), y un promedio de 600 pacientes tuvieron trasplantes renales por año.
El grupo de trabajo de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) mediante la ecuación CKD-EPI (Cronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration), alentando la estratificación de esta patología con base en la disminución de la TFG y el grado de proteinuria (específicamente albuminuria) que exhibe el paciente [6-9]. Es precisamente por esto que la estimación de la creatinina sérica (SCr) y la albuminuria (cuantificada mediante la relación albuminuria/creatinuria o RAC), se han vuelto de uso frecuente en el diagnóstico, la estadificación, el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con afecciones renales.
El objetivo de nuestro estudio consiste en evaluar la prevalencia de marcadores de daño renal en los nefrólogos de Colombia, de una muestra obtenida de la población asistente al XXV Simposio de Nefrología, Diálisis y Trasplante que se realizó en la ciudad de Barranquilla durante el mes de septiembre del año 2023. Este estudio fue aprobado por la Sociedad Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial (Asocolnef), incluyendo sus consideraciones éticas y apoyo en la realización de este.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal de muestreo por conveniencia, en el cual se tomaron las muestras de sangre venosa, muestras de orina limpia y datos clínicos de toda la muestra de nefrólogos que dieron su consentimiento para el estudio.
También se recolectaron características demográficas y clínicas por medio del autodili-genciamiento que cada participante realizaba antes de la toma de sangre y orina, mientras que el reporte de paraclínicos se realizó mediante un laboratorio centralizado. Los datos de tensión arterial, peso e índice de masa corporal (IMC) fueron medidos al momento de la toma de la muestra.
La creatinina se analizó por método colorimétrico con valor de referencia (VR) 0,5-1,2 mg/dl, se realizó medición de albúmina en orina por inmunoturbidimetría con VR hasta de 15 mg/l, creatinina en orina por colorimetría con VR 28-217 mg/l y relación albuminuria-creatinuria, para categorizar la albuminuria de A1 a A3 como lo establece KDIGO en sus guías de ERC.
Entre los parámetros de exclusión, se dejó por fuera a los pacientes que, al momento de la recolección de las muestras, presentaran sangrado menstrual, infección del tracto urinario o ejercicio extenuante en las últimas 48 horas. Para los análisis estadísticos de los datos se diseñó un formato de recolección de datos en un paquete estadístico de Excel (Office 365 de Microsoft) y el diseño estuvo a cargo de los investigadores. En dicho instrumento se recolectaron los datos de cada paciente.
La base de datos fue analizada usando el software Stata 12.0 y las variables cualitativas se analizaron mediante medidas de frecuencia absoluta y relativa, mientras que las cuantitativas determinaron la distribución de las variables usando el test de Kolmogórov-Smirnov para normalidad y las que tienen una distribución normal serán expresadas en medias y desviación estándar, mientras que aquellas sin distribución normal se expresan en medianas y rangos intercuartílicos. Para la comparación de medias se usó la T de Student o el test de Wilcoxon según correspondiera, por su parte, las variables cualitativas fueron medidas con test de chi cuadrado o test exacto de Fisher.
Resultados
En total se analizó la información de 73/200 (36 %) nefrólogos asistentes al XXV Simposio Colombiano de Nefrología, Diálisis y Trasplante. El 78 % (57/73) de estos fueron de sexo masculino, la edad promedio fue de 50,8 ± 14,1 años, mientras que el peso promedio fue de 78,4 ± 16.4 kg. La obesidad, según criterio de la OMS por IMC, se presentó en el 15 % (11/73) de la muestra y el 45,2 % estaba en un rango de sobrepeso, si sumamos ambas categorías de peso anormal alto, se tiene una prevalencia de sobrepeso/obesidad del 60 %.
Entre los antecedentes patológicos más prevalentes estuvieron: hipertensión en el 33 % de los casos (24/73), seguido de DM tipo 2 en el 14 % (10/73) de la muestra, tal como se documenta en la tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas y clínicas
Fuente: elaboración propia.
Respecto a la función renal, se documentó un promedio de creatinina sérica (Cr) de 1,09 ± 0,2 mg/dl, la albúmina en orina de 14,3 ± 4,7 mg/dl, la creatinina en orina (Cr/0r) en promedio fue de 55,10 mg/dl y la relación albumina-creatinina RAC fue de 26,2 ± 7,0. Finalmente, se realizó una estimación de la tasa de filtración glomerular por CKD-EPI, siendo de 80,4 ± 16 ml/min X 1,73 mts2, tal como se evidencia en la tabla 2.
Tabla 2 Variables de laboratorio de la función renal
| Variable | |
|---|---|
| Creatinina sérica (mg/dl) media ± DE | 1,09 ± 0,2 |
| Albúmina/orina (mg/dl) media ± DE | 14,3 ± 4,7 |
| Cr/orina (gr/dl) media ± DE | 55,1 ± 10,9 |
| RAC media ± DE | 26,2 ± 7,0 |
| 2009 CKD-EPI creatinina | |
| Media ± DE | 76,7 ± 16,6 |
| Mediana (RIC) | 79,0 (65,0-86,0) |
| 2021 CKD-EPI creatinina | |
| Media ± DE | 80,4 ± 16,6 |
| Mediana (RIC) | 84,0 (68,0-90,0) |
Fuente: elaboración propia.
La tasa de filtración glomerular calculada con CKD-EPI 2009 promedio fue de 76,7 ± 16, la distribución de la población en el mapa de calor de enfermedad renal crónica tuvo un predominio en la categoría G2-A1 (62 %), seguido por G2-A2 (21 %), tal como se evidencia en las tablas 3 y 4. Además, ningún paciente en el estudio presentó TFG < 60 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal ni albuminuria > 300 mg/g; mientras que la prevalencia de ERC según KDIGO fue del 21,9% de los pacientes por presentar, como marcador de daño renal A2 (asumiendo que continúe positiva en el tiempo - más de tres meses), especialmente en pacientes con sobrepeso-obesidad y diabetes.
Al diagnosticar la ERC según la edad, como lo recomienda Delanaye et al. [10], se deben tener como parámetros para menores de 40 años una TFG < 75 ml/min; para pacientes entre 40 y 65 años, una TFG < 60 ml/min; para mayores de 65 años, una TFG < de 45 ml/min; de acuerdo con ello, en la muestra solo el 1,46 % cumplía con el criterio diagnóstico de ERC, de acuerdo con la edad. Así, de 21 nefrólogos menores de 40 años, solo dos (n = 2) cumplían la condición de presentar tasa de filtración por CKD-EPI menor a 75 ml/min/1,73 m2. Estos dos pacientes presentaban una RAC de 15,4 y 23,53 mg/g, con índices de masa corporal de 24,44 y 20,7, respectivamente. Al tener en cuenta el criterio de edad o albuminuria, la prevalencia de ERC subió a 24,6 % (18/73, 16 por RAC A2 y 2 por criterio de TFG ajustada a la edad).
De los 16 pacientes con albuminuria A2, 14 tenían sobrepeso u obesidad. Al realizar un análisis exploratorio de acuerdo con el IMC categorizado por los niveles de albuminuria, se evidenció una relación entre el IMC ≥ 25 con la presencia de albuminuria A2 p = 0,003.
Adicionalmente, al comparar las medias de RAC entre las categorías de IMC, se observó una diferencia significativa p = 0,025 (IMC < 25 RAC 23,9 ± 7 vs. IMC 25-30 RAC 27,7 ± 6 e IMC > 30 RAC 27,5 ± 8,2).
Discusión
El presente estudio encontró, utilizando los criterios de la guía KDIGO, una prevalencia puntual del 21,9% de ERC en pacientes predominantemente latinos o hispánicos, dada principalmente por la RAC en categoría A2 y no se encontraron nefrólogos con TFG menor de 60 ml/min, sin embargo, al usar la categoría de TFG dependiendo de la edad se evidenció que dos nefrólogos sí cumplían con el criterio de ERC de acuerdo con el valor para su edad. En este estudio se autodenominaron 2 (3 %) nefrólogos como afrodescendientes, 12 (18 %) como mestizos y 3 (4 %) blancos.
Al comparar la TFG estimada CKD 2009 vs. CKD-EPI 2021, no hubo un aumento en la prevalencia de ERC, aunque sí una redistribución entre las categorías G1 y G2, principalmente por valores de TFG más altos con la fórmula del 2021, lo que podría indicar una sobreestimación por esta fórmula o subestimación por la del 2009.
Al analizar la muestra, se evidencia que existe una alta prevalencia de sobrepeso-obesidad, hipertensión arterial y valores anormales de albuminuria, lo cual aumenta el riesgo cardiovascular [10,11]. El personal de salud es crucial para el funcionamiento del sistema y su salud es una de las grandes preocupaciones que no debe ser subvalorada, ya que esta población está expuesta a largas jornadas laborales, riesgo de infecciones y fatiga física, además, el estrés laboral se ha reconocido como un factor de riesgo en desenlaces adversos como los eventos cardiovasculares [12,13].
La albuminuria persistente es un marcador de enfermedad renal, incluso en los casos donde la TFG aún esté en rangos considerados normales, siendo un factor además relacionado con enfermedad cardiovascular y muerte [14]. En este estudio se documentó la presencia de albuminuria moderadamente elevada en un 21,9 % de los casos. Por su parte, en el estudio ADVANCE, donde se realizó un seguimiento a 4,3 años, se documentó que presentar una RAC alto presentó una asociación lineal con el riesgo aumentado de eventos cardiovasculares, muerte por causas cardiovasculares o eventos renales. Cada aumento de 10 veces en nivel basal de relación albuminuria/creatinuria (equivale al cambio de normal o ligeramente elevada a moderadamente elevada) fue asociado con 1,6 veces a eventos cardiovasculares, 2 veces aumento de muerte cardiovascular y 3,3 veces de eventos renales [15].
El sobrepeso y la obesidad tienen una asociación positiva fuerte con un aumento de muerte por causas cardiovasculares, especialmente por evento coronario y evento cerebrovascular isquémico [16]. Además, hay un aumento de la inflamación, el estrés oxidativo, la resistencia a la insulina, la disfunción endotelial y el estado protrombótico. El término "diabesity" se estableció dada la relación bien establecida de la obesidad y la resistencia a la insulina y la DM tipo 2 [17,18]. En este estudio se identificó una relación entre IMC > 25 y la presencia de albuminuria A2 con significancia estadística, hallazgo que va en concordancia con estudios previos donde se logró identificar la correlación entre IMC, circunferencia abdominal y contenido de grasa corporal, lo cual tuvo una asociación significativa con un bajo grado de albuminuria (P < 0,01), donde la presencia de albuminuria de bajo grado (albuminuria > 30 mg/g) aumentó acorde lo hizo el IMC [19]; y aunque el mecanismo fisiopatológico de obesidad y albuminuria no está bien establecido, dentro del conocimiento actual se conoce que la obesidad puede producir lesión renal por mecanismos directos e indirectos [20]. Además, la obesidad central es un factor de riesgo para desarrollar DM, hipertensión, dislipidemia e inflamación, patologías que están relacionadas con albuminuria y enfermedad renal crónica [21]; incluso, los cambios hemodinámicos que esta genera (la obesidad) pueden llevar a una hiperfiltración e hipertensión glomerular que terminen en un aumento de excreción de albúmina y un daño glomerular [22]. Adicionalmente, el tejido adiposo puede producir adipocitoquinas, como la leptina y la adiponectina, que pueden contribuir a la albuminuria [23].
Entre las limitaciones del presente estudio estuvo su carácter descriptivo transversal, donde no fue posible una inferior causalidad entre las comorbilidades sistémicas y el compromiso renal, al igual que no se pudo establecer que las alteraciones persistieran en el tiempo. Otra limitación fue que el muestreo no fue aleatorio y no se pudo tamizar a toda la población asistente al congreso, sin embargo, como ventaja cabe mencionar la posibilidad de conocer la prevalencia aproximada de los marcadores positivos de daño renal y riesgo cardiovascular entre los nefrólogos asistentes al simposio, información que no ha sido publicada hasta donde hemos logrado investigar en la literatura de América Latina.
Adicionalmente, se recomienda realizar estudios poblacionales de riesgo cardiovascular y ERC en los trabajadores de la salud para identificar los posibles factores de riesgo modificables y no modificables, y así poder generar un conocimiento donde se logre un impacto en la prevención primaria.
Conclusión
La prevalencia de ERC en los nefrólogos colombianos tamizada fue del 21,9 % y al ajustar el criterio por la edad fue del 24,6 %. Esta prevalencia relativamente alta estuvo asociada a la presencia de albuminuria A2 en el 21,6 % de la muestra, principalmente en pacientes con sobrepeso y obesidad. Se considera que se deben aumentar las medidas preventivas en los trabajadores de salud para evitar un aumento de las enfermedades precursoras de ERC, que aumentan el riesgo cardiovascular, tales como hipertensión, obesidad y diabetes; al igual que impactar los posibles factores relacionados al trabajo que aumentan la frecuencia de aparición de estas.
