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Introducción
La peritonitis asociada a diálisis peritoneal (DP) es una complicación infecciosa, frecuente y severa de los pacientes con enfermedad renal crónica definitiva que reciben esta modalidad de terapia, y que constituye una de las principales causas de transferencia a hemodiálisis [1].
El diagnóstico requiere de la presencia de dos de los siguientes criterios: 1) clínica compatible (dolor abdominal y líquido turbio), 2) recuento celular mayor a 100 leucocitos o más de 50,0 % de polimorfonucleares y 3) cultivo de líquido peritoneal positivo [2].
Los gérmenes involucrados con mayor frecuencia son los cocos grampositivos, dentro de ellos, el Staphylococcus aureus y los Staphylococcus coagulasa negativos [3], esto fue ratificado por un estudio peruano que encontró al S. aureus, como el más frecuente (28,0 %), seguido de los Staphylococcus coagulasa negativos (24,0%) [4]. Dentro de este grupo existen varios tipos de estafilococos, siendo uno de ellos el S. auricularis. Este es un germen comensal del conducto auditivo externo que puede producir infecciones nosocomiales [5].
Solo existen dos casos clínicos reportados de peritonitis asociada a DP, causada por Staphylococcus auricularis [5,6]. El primer caso fue reportado por Lew et al. en el año 2004 y se trató de un hombre de 52 años que presentó líquido turbio sin dolor abdominal, resultando en el retiro del catéter Tenckoff por persistencia de la infección, a pesar de recibir una antibioticoterapia adecuada con cefazolina y ceftazidima [5]. El segundo caso fue reportado por Choi et al. el año 2010, se trató de un paciente hombre de 79 años, que ingresó por dolor abdominal y líquido turbio, que terminó en la resolución del cuadro infeccioso, luego de tratamiento antibiótico con cefazolina, ceftazidima y posteriormente con vancomicina [6].
En el presente artículo, se reporta el caso de una paciente con peritonitis asociada a diálisis peritoneal por Staphylococcus auricularis, y dado que, es uno de los pocos casos reportados en el mundo hasta el momento, se resalta la importancia de considerar esta bacteria atípica como potencial causa de peritonitis. Para ello, se siguieron los lineamientos CARE (siglas en inglés de Case Report Guidelines) para el reporte de casos clínicos. Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para la publicación del caso clínico con fines académicos y se mantuvo la confidencialidad de los datos. Asimismo, se obtuvo la aprobación del Comité de Ética en Investigación del Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo, mediante la nota N° 038-CIEI-UCID-GRAAR-ESSALUD-2024.
Presentación del caso
Paciente mujer de 28 años procedente de la ciudad de Arequipa, Perú, de profesión enfermera, con el antecedente de enfermedad renal crónica secundaria a nefritis lúpica, en diálisis peritoneal desde hace aproximadamente un año (previamente en hemodiálisis por un año). Hace tres meses presentó un episodio de peritonitis con cultivo negativo que evolucionó favorablemente. La paciente acudió con un tiempo de enfermedad de tres días, caracterizado por dolor abdominal difuso, líquido peritoneal turbio y sensación de alza térmica. Al examen se observó dolor leve y difuso a la palpación abdominal, sin signos inflamatorios del túnel ni del orificio de salida del catéter Tenckhoff.
El recuento celular de líquido peritoneal inicial fue de 2120 leucocitos/mm3, con predominio de polimorfonucleares del 97,0 %. Se diagnosticó peritonitis asociada a diálisis peritoneal y se inició antibioticoterapia empírica con cefazolina y amikacina intraperitoneales, a la espera del resultado del cultivo bacteriano de líquido peritoneal. Además, dentro de las pruebas de laboratorio se evidenció leucocitosis (14 986/mm3) con desviación izquierda y elevación de la proteína C reactiva (PCR) hasta 9,98 mg/dl. Lamentablemente, no se realizó procalcitonina por falta del reactivo en el hospital.
En el cultivo de líquido peritoneal se evidenció crecimiento de Staphylococcus auricularis oxacilino-resistente, sensible a vancomicina con concentración inhibitoria mínima ≤1 ug/ml (tabla 1). Al cabo de seis días de tratamiento, el líquido peritoneal continuó turbio y con un recuento celular alto, por lo que se cambió el antibiótico a vancomicina intraperitoneal, esto debido a la resistencia mostrada a la clindamicina y la eritromicina, que se encontró en el resultado automatizado del cultivo, por lo que ya no se realizó el D-test; de igual forma, la resistencia mostrada a la oxacilina, sumado a la mala evolución clínica de la paciente, hizo que se tomara la decisión de cambiar por vancomicina.
Después de cuatro días de tratamiento con vancomicina no hubo mejoría en el recuento celular (4160 leucocitos/mm3), el líquido peritoneal persistía turbio, al igual que la leucocitosis y la PCR elevada. Se decidió retiro de catéter Tenckhoff y la paciente fue transferida a hemodiálisis. Posteriormente, presentó una evolución favorable y completó antibioticoterapia sistémica por 14 días.
Discusión
La peritonitis asociada a DP es una complicación seria y común que incrementa el riesgo de morbilidad y muerte, con la consecuente pérdida de la capacidad de ultrafiltración del peritoneo, que puede conllevar a transferir a una terapia de hemodiálisis [7,8].
La mayoría de las veces, la peritonitis es ocasionada por gérmenes grampositivos [9], los cuales son: el Staphylococcus aureus y los Staphylococcus coagulasa negativos, quienes disputan el primer lugar en la mayoría de series [3,4,10], aunque un estudio reportó que la Pseudomonas aeruginosa fue el germen más frecuente [11]. Por otra parte, algunos autores reportaron cifras entre un 13,2 % y un 28,0 % para Staphylococcus aureus y entre el 19,5 % y el 24,0% para los Staphylococcus coagulasa negativos [4,10,12]. Dentro de este grupo, el S. epidermidis y el S. haemolyticus fueron los más importantes y frecuentemente hallados (62,6 % y 11,3 %, respectivamente) [13].
Se han atribuido diversos factores de riesgo a su presentación, como obesidad, diabetes mellitus, ser portador nasal de S. aureus, tabaquismo, hipoalbuminemia, edad avanzada, edad menor de 55 años, sexo femenino y antecedente de hemodiálisis [1, 9]. De todos estos, la paciente del presente caso, tuvo los tres últimos factores de riesgo para desarrollar peritonitis, sumado a que ya tuvo un episodio previo de infección peritoneal. En el caso específico de los S. aureus y de los S. coagulasa negativos, se sabe que la peritonitis se adquiere por contacto directo a través de las manos contaminadas con saprofitos y flora transitoria de la piel [1,11].
Tabla 1 Resultado de cultivo de líquido peritoneal positivo a Staphylococcus auricularis y antibiograma
| Antimicrobiano | CIM | Interpretación |
|---|---|---|
| Screening de cefoxitina | <4 | Negativo |
| Amoxicilina/ácido clavulánico | ≤4/2 | Resistente |
| Ampicilina | 4 | Resistente |
| Ciprofloxacino | ≤1 | Sensible |
| Clindamicina | >2 | Resistente |
| Eritromicina | >4 | Resistente |
| Fosfomicina | >64 | Resistente |
| Gentamicina | ≤1 | Sensible |
| Levofloxacino | ≤1 | Sensible |
| Linezolida | ≤1 | Sensible |
| Mupirocina | >256 | Resistente |
| Oxacilina | >2 | Resistente |
| Penicilina | >0,25 | Resistente |
| Pristinamicina | >2 | Resistente |
| Synercid | >4 | Resistente |
| Teicoplanina | >16 | Resistente |
| Tetraciclina | ≤1 | Sensible |
| Tobramicina | ≤1 | Sensible |
| Trimetoprima/sulfametoxazol | ≤2/38 | Sensible |
| Vancomicina | ≤1 | Sensible |
Nota. CIM: concentración inhibitoria mínima.
Fuente: elaboración propia.
En el presente caso clínico, se halló Staphylococcus auricularis, una bacteria coagulasa negativo frecuentemente hallada en el canal ótico, que representa el 23,0 % de las bacterias halladas en el cerumen [14,15] y que es considerada un "germen contaminante" en los cultivos; sin embargo, algunos reportes han mostrado su asociación a infecciones de piel [16], otitis aguda [17], endocarditis aguda [18,19], bacteriemias en pacientes críticos [20]. y peritonitis asociada a DP [5,6].
El primer caso reportado de peritonitis asociada a diálisis peritoneal por Staphylococcus auricularis, data del año 2004 en Washington (Estados Unidos), aunque dicho microorganismo era sensible a cefalosporinas y el paciente tuvo una evolución tórpida, por lo que se procedió al retiro del catéter [5]. El segundo caso reportado fue en Corea por un germen oxacilino-resistente, en el cual se utilizó antibioticoterapia intraperitoneal con vancomicina, con mejoría clínica y continúa en el programa de diálisis peritoneal [6]. Estos dos casos reportaron evoluciones diferentes del cuadro, el primero con infección persistente y retiro de catéter Tenckhoff, a pesar del uso de cefazolina y ceftazidima, y el segundo con resolución completa luego de la antibioticoterapia con vancomicina. Por otra parte, el presente caso resultó en la decisión de retirar el catéter Tenckhoff por infección persistente en el contexto de una bacteria antes considerada como "germen contaminante", sumado a la evolución tórpida y a una escasa respuesta a la vancomicina, a pesar de ser sensible en el cultivo.
No está claro cómo este microrganismo entró a la cavidad peritoneal y causó peritonitis, pero se debe resaltar que la mayoría de infecciones por microorganismos coagulasa negativo son nosocomiales y, como factor de riesgo, se conoce que la paciente trabaja en un medio hospitalario donde frecuentemente realizaba sus recambios, lo que pudo contribuir a adquirir la infección. En los casos previamente reportados no se estableció la relación de esta infección con el medio nosocomial ni con la profesión de los pacientes. La paciente del presente caso se desarrolla como personal de salud en un ambiente hospitalario, con un entrenamiento completo para la adecuada realización de la técnica, sin embargo, se encuentra expuesta a microorganismos hospitalarios con alto riesgo patógeno, debido a lo cual la paciente tomó la decisión de permanecer en el programa de hemodiálisis.
Es por esto que se debe tener en cuenta el potencial patogénico del Staphylococcus auricu-laris, para causar peritonitis asociada a diálisis peritoneal, a pesar de su baja frecuencia en los cultivos.
Conclusiones
En conclusión, se trata del tercer caso reportado en el mundo de peritonitis asociada a diálisis peritoneal causada por Staphylococcus auricularis, por lo que se debe considerar a este germen como potencial patógeno, con una alta posibilidad de retiro de catéter Tenckhoff y, además, la posible asociación entre la infección por Staphylococcus auricularis y la profesión de la paciente, por ser el primer caso que se presenta en alguien que es personal de salud.
Perspectivas del paciente
"Debido a mi labor de enfermera, fue muy complicado realizar la diálisis peritoneal, ya que muchas veces tenía que hacerlo en el hospital y durante mis turnos que solían ser abrumadores".
"El día que tuve dolor y note el líquido turbio, sentí temor y acudí a Nefrología, en donde confirmaron la infección y cuando me iniciaron el antibiótico, el dolor disminuyó pero aún persistía el líquido turbio".
"Posteriormente, y al notar que el líquido seguía turbio, me asusté y aunque me cambiaron de antibiótico, la infección no pudo controlarse y terminaron por pasarme a hemodiálisis y retirarme el catéter peritoneal".
"Esto me generó ansiedad, pero ahora me siento mucho más tranquila y me he adaptado mucho mejor a la terapia y considero que deseo permanecer en hemodiálisis por mi trabajo y por temor a reinfectarme nuevamente".
