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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de anomalías en la estructura o en la función del riñón, representada en una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <60 ml/min/1,73 m2 [1]. La clasificación del grado de la enfermedad se basa en los niveles de la TFGe y de la razón albuminuria-creatininuria (RAC), como se presenta en la tabla 1. La presencia de albúmina y proteínas en la orina son factores que indican un progreso más rápido a ERC o a enfermedad renal avanzada, dada por valores de TFGe <15 ml/min/1,73 m2 o por la necesidad de terapia de soporte renal [2].
Tabla 1 Clasificación del riesgo de ERC según la tasa de filtración glomerular estimada y la razón albuminuria-creatininuria
| TFGe (ml/min/1,73 m2) | RAC (mg/g) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Categoría | A1 | A2 | A3 | ||
| Valor | <30 | 30-300 | >300 | ||
| Categoría | Valor | Descripción | Normal o medianamente aumentada | Moderadamente aumentada | Gravemente aumentada |
| G1 | ≥90 | Normal o alta | Riesgo bajo | Riesgo moderadamente aumentado | Riesgo alto |
| G2 | 60-89 | Medianamente disminuida | |||
| G3a | 45-59 | De mediana a moderadamente disminuida | Riesgo moderadamente aumentado | Riesgo alto | Riesgo muy alto |
| G3b | 30-44 | De moderadamente a gravemente disminuida | Riesgo alto | Riesgo muy alto | |
| G4 | 15-29 | Gravemente disminuida | Riesgo muy alto | ||
| G5 | <15 | Falla renal | |||
Nota: RAC: razón albuminuria-creatininuria; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.
Fuente: adaptado de [1].
La prevalencia de la ERC a nivel mundial está en aumento y se considera que puede convertirse en una de las primeras cinco enfermedades crónicas más importantes en el año 2040 [3]. En Colombia, la ERC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población y en el año 2023 se reportaron 200 182 casos nuevos, correspondiendo a una incidencia de 3,85 casos nuevos por cada mil habitantes, que en comparación con los casos presentados en el año 2022 (n = 114 745), representó un aumento del 74 % de casos nuevos [4].
La situación epidemiológica de la ERC no solo es preocupante por las complicaciones renales que conlleva, sino también por las implicaciones de riesgo cardiovascular, hospitalización y muerte que se asocia con esta enfermedad [5]. Además, es una patología que afecta la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores, la cual disminuye de acuerdo con el aumento de la gravedad de la enfermedad [6].
El tratamiento de la ERC puede suponer un reto, especialmente en los grados más avanzados, considerando el costo de la terapia de soporte renal (diálisis o trasplante de riñón), ubicándose como una de las enfermedades que representan mayor gasto hospitalario [7]. El tratamiento en sí mismo no tiene por objetivo curar la ERC ya instaurada, sino que tiene un enfoque dirigido a evitar la progresión de la enfermedad, así como las subsecuentes complicaciones y disminuir el riesgo de muerte.
El tratamiento farmacológico se ha convertido en una alternativas clave para el manejo de la ERC, especialmente mediante el uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (BSRAA). Entre estos, se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA). Estos medicamentos no solo son eficaces para controlar la presión arterial, sino que también ofrecen beneficios adicionales como efectos antiproteinúricos, antiinflamatorios y antifibróticos [8]. A pesar de la disponibilidad de estos medicamentos, aún existe una alta probabilidad de progreso y mortalidad en personas con ERC, siendo necesario el uso de nuevas alternativas.
Un nuevo enfoque en el manejo farmacológico de la ERC, dirigido a otros objetivos terapéuticos, ha ganado relevancia: el uso de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2, del inglés Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Estos son un grupo de medicamentos antidiabéticos que tienen como objetivo disminuir la reabsorción tubular renal de la glucosa. Su acción se realiza mediante el bloqueo del cotransportador de sodio-glucosa en las células proximales, promoviendo la glucosuria y la eliminación de sodio y, consecuentemente, produciendo varios efectos clínicos que no solo se concentran en la reducción de los niveles de glicemia y de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), sino que los iSGLT-2 también ejercen un efecto diurético, natriurético, kaliurético y de disminución del ácido úrico sérico, un aumento de los niveles de hemoglobina y la reabsorción de magnesio y fósforo [9], siendo de especial importancia para pacientes con ERC avanzada.
Otros efectos consisten en la pérdida de peso, la disminución de la presión arterial [10] y una mejoría de la oxigenación y del metabolismo tubular, reduciendo la inflamación y la fibrosis renal [8], además de la reducción de los niveles de triglicéridos [11] y de citoquinas inflamatorias [12], la promoción de la cetogénesis, la optimización del metabolismo energético del miocardio, la reducción de la lipotoxicidad y la mejoría de la perfusión renal y del metabolismo del hierro [13].
Los iSGLT-2 comenzaron a ser usados en el año 2012, cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, del inglés Food and Drug Administration) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, del inglés European Medicines Agency) aprobaron su uso para pacientes con DM2, por su efecto en el control de la glicemia. Con la realización de estudios clínicos posteriores, se consolidó la evidencia que soporta que estos medicamentos a nivel renal incrementaban la diuresis, natriuresis y glucosuria, así como la disminución de la hiperfiltración, el consumo de energía tubular, la apoptosis, el estrés oxidativo, la inflamación tubulointersticial y la fibrosis, todo ello favoreciendo la ralentización del progreso de la ERC [14]. Actualmente, este grupo de medicamentos incluyen diferentes fármacos que se presentan en la tabla 2.
Tabla 2 Medicamentos que pertenecen al grupo de los iSGLT-2
| Medicamento | Casa comercial | Dosis (mg/día) |
|---|---|---|
| Dapagliflozina | AstraZeneca | 10 |
| Canagliflozina | Janssen y Napp Pharmaceuticals | 100 y 300 |
| Empagliflozina | Boehringer Ingelheim y Eli Lilly and Company | 10 y 25 |
| Ertugliflozina | Merck Sharp & Dohme y Pfizer | 5 y 15 |
| Sotagliflozina | Lexicon Pharmaceuticals | 200 |
| Ipragliflozina | Astellas Pharma | 25 y 50 |
| Luseogliflozina | Taisho Pharmaceutical | 2,5 y 5 |
| Tofogliflozina | Chugai Pharmaceutical y Kowa Pharmaceuticals | 20 y 40 |
Fuente: [15].
Diferentes ensayos clínicos, realizados con personas diabéticas y no diabéticas, así como de otros grupos de riesgo como insuficiencia cardiaca y ERC, han concluido que el uso de iSGLT-2 puede retardar la disminución de la TFGe, la albuminuria y la progresión de proteinuria, favoreciendo los desenlaces renales e incluso los cardiovasculares. El resumen de las medidas de asociación de estos estudios se muestra en la tabla 3.
Tabla 3 Principales resultados en los ensayos clínicos que evaluaron resultados renales con el uso de iSGLT-2
| Estudio | Medicamento | Dosis (mg/día) | Población de estudio | Progresión de enfermedad renal RR (IC 95 %) | Insuficiencia renal aguda RR (IC 95 %) | Desenlace renal compuesto HR (IC 95 %) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes diabéticos | ||||||
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Empagliflozina | 10 o 25 |
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Canagliflozina | 100 o 300 |
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| DECLARETIMI 58 [18] | Dapagliflozina | 10 |
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| DAPA-HF [19] | Dapagliflozina | 10 | Insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección <40 % |
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Empagliflozina | 10 | Insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección <40 % |
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| EMPEROR-Preserved [21] | Empagliflozina | 10 |
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- |
| DELIVER [22] | Dapagliflozina | 10 |
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- |
| CREDENCE [23] | Canagliflozina | 100 |
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| DAPA-CKD [24] | 10 |
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| EMPAKIDNEY [25] | Empagliflozina | 10 |
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0,55 (0,44-0,71) |
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- |
| Pacientes no diabéticos | ||||||
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Dapagliflozina | 10 | Insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección <40 % |
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- |
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Empagliflozina | 10 | Insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección <40 % |
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- |
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Empagliflozina | 10 |
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- |
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Dapagliflozina | 10 |
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- |
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Dapagliflozina | 10 |
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- |
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Empagliflozina | 10 |
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- |
Nota: RR: Risk ratio; HR: Hazard ratio.
Fuente: elaboración propia.
De acuerdo con los resultados de los ensayos clínicos, se han ampliado las indicaciones de los iSGLT-2 más allá de la DM2, tal como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y conservada o levemente reducida, y para ERC diabética y no diabética, cuando la TFGe es >20 ml/min/1,73 m2 y la RAC tiene valores entre 200 mg/g y 5000 mg/g [26]. Aun con la evidencia disponible, los iSGLT-2 son subutilizados, por lo que se recomienda que las guías de tratamiento sean actualizadas para incluir estos medicamentos para su uso como primera línea farmacológica para ERC en el continuo cardiorrenal y reevaluar los enfoques terapéuticos actuales [27].
En este ámbito, es importante resaltar la definición del continuo cardiorrenal. El concepto fue desarrollado inicialmente por Dzau y Braunwald en 1991 [28], definido como "una cadena de acontecimientos precipitados por diversos factores de riesgo cardiovascular que, en ausencia de tratamiento, evolucionan a insuficiencia cardiaca terminal y muerte". Los sistemas cardiovascular y renal cumplen cada uno con funciones vitales para el organismo, pero al mismo tiempo, tienen una conexión tan estrecha que un trastorno en uno puede involucrar al otro. Cuando hay enfermedad en cada sistema y se genera una cadena continua de eventos, se define el continuo cardiorrenal, iniciado por factores de riesgo, con subsecuentes eventos clínicos y posterior insuficiencia de los órganos de cada sistema [29].
Se ha propuesto que las intervenciones en cada uno de los sistemas pueden conferir protección mutua, así como se ha evidenciado en los ensayos clínicos, donde se obtuvieron resultados favorables a nivel cardiovascular y renal, especialmente en EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, DAPA-HF, DELIVER, EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, CREDENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY.
Por la alta prevalencia y carga de la enfermedad, el interés se ha basado en la protección cardiorrenal, además del control glicémico en el caso de pacientes con DM2, por tanto, evaluar el estado de riesgo cardiovascular y renal de cada paciente se ha convertido en una valiosa recomendación para individualizar la terapia según el estado clínico [30].
En términos del perfil de seguridad de los iSGLT-2, generalmente los eventos adversos son leves, manejables y de rara presentación, que pueden minimizarse con un adecuado seguimiento [31]. Es de mencionar que las interrupciones reportadas con estos medicamentos por eventos adversos son similares a las del placebo [10] y algunos de los eventos adversos más comunes son las infecciones genitales o del tracto urinario, atribuidos probablemente al efecto glucosúrico [10], además, también se ha descrito el bajo riesgo de hipoglucemia, así como de polaquiuria y sed, asociados con la diuresis osmótica por el efecto glucosúrico, así como hipercetonemia y cetonuria [10]. Otros estudios han reportado hipotensión y fracturas, que, aunque de rara presentación, pueden generar complicaciones graves, lo que releva la importancia de un adecuado seguimiento a los pacientes [32]. Adicional a lo descrito, se han reportado eventos relacionados con depleción del volumen [31] y cetoacidosis euglicémica [33].
De acuerdo con estos antecedentes, la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial (Asocolnef) consideró fundamental establecer las recomendaciones para el uso de iSGLT-2 en pacientes con ERC, a partir de la recopilación y análisis de la mejor evidencia disponible, para desarrollar las recomendaciones considerando las particularidades del acceso, el uso y la prestación de los servicios en el contexto colombiano.
Usuarios de las recomendaciones
Profesionales de la salud de todas las áreas que tengan un rol en el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y control de pacientes con ERC.
Profesionales de áreas administrativas, entidades administradoras de planes de beneficio (EAPB), instituciones prestadoras de servicios (IPS), gobierno o tomadores de decisión en la ruta integral de atención de pacientes con ERC.
Academia.
Familiares y cuidadores de pacientes con ERC.
Materiales y métodos
Población objeto
Pacientes con diagnóstico de ERC en cualquier estadio. El documento no incluye población pediátrica, mujeres embarazadas o pacientes con otro tipo de diabetes diferente a la DM2.
Grupo desarrollador
El grupo desarrollador estuvo conformado por 22 expertos clínicos conformados por médicos especialistas en Nefrología de Asocolnef (3 líderes, 4 asesores y 15 participantes), con experiencia en el manejo de pacientes con ERC de manera concomitante o no con DM2 o enfermedad cardiovascular (ECV).
Adicionalmente, el grupo se conformó por epidemiólogos con experiencia en búsqueda sistemática de la literatura, calificación de la calidad de evidencia y desarrollo de consensos de expertos (anexo 1).
Selección de las preguntas de investigación
Se efectuó un sondeo con los 22 expertos clínicos, donde cada uno propuso una serie de preguntas a incluir en el consenso. Posteriormente, se hizo una revisión y agrupación de las preguntas según la temática por parte de los metodólogos, las cuales fueron socializadas en una reunión virtual para deliberación y análisis del grupo de expertos. Se realizó una votación a través de un formulario virtual con las preguntas a incluir, donde la aprobación requería de un acuerdo del 75 % o superior.
Búsqueda y selección de la evidencia
La búsqueda de información tuvo dos enfoques: la consulta de guías de práctica clínica (GPC) existentes y la búsqueda en bases de datos electrónicas, con el fin de identificar revisiones sistemáticas de literatura (RSL) y estudios primarios que abordaran las preguntas de interés de este consenso en caso de no ser respondidas por GPC. Todo el procedimiento fue realizado por un metodólogo y, en caso de duda sobre el cumplimiento de los criterios establecidos, se consultó a un segundo revisor para orientar la decisión, y en el caso de un desacuerdo, se resolvió por medio de un tercer revisor.
La metodología incluyó la definición de preguntas de investigación utilizando el modelo PICO (según sus siglas en inglés):
Población: personas diagnosticadas con ERC en cualquier estadio.
Intervención: iSGLT-2.
Comparador: placebo, otros o ningún antidiabético.
Desenlaces: compuesto de progresión de enfermedad renal (enfermedad renal en estadio terminal, disminución sostenida de la TFGe <10 ml/min/1,73m2, disminución sostenida de TFGe ≥40-50 % de la línea base o muerte por causas renales) y muerte por causas cardiovasculares.
Evidencia científica basada en el enfoque de GPC
De acuerdo con las recomendaciones nacionales [34], en caso de que existan GPC publicadas que se enfoquen en el tema de interés, es recomendable iniciar la búsqueda de este tipo de documentos en diferentes organismos internacionales encargados del desarrollo y compilación de GPC, antes de realizar el abordaje de estudios primarios. Estas GPC pueden contener aspectos o preguntas enfocadas a resolver las preguntas particulares de la revisión abordadas de manera total o parcial y que apoyan la resolución de las preguntas planteadas en este consenso. Se realizó la búsqueda de GPC en los repositorios de los principales organismos desarrolladores y compiladores de GPC (anexo 2).
Tamización primaria de las GPC. Con el fin de verificar la elegibilidad de las GPC, inicialmente se realizó una tamización primaria aplicando la herramienta 7 [34], donde aquellas guías que eran preseleccionadas pasaron a ser evaluadas con el instrumento AGREE versión II [35], estableciendo que una GPC era elegible cuando el puntaje en los dominios de rigor metodológico e independencia editorial (dominios 3 y 6, respectivamente) eran >60 %.
Evidencia científica basada en el enfoque de RSL y estudios primarios
Criterios de elegibilidad. Los criterios de elegibilidad de los estudios incluidos en la revisión de literatura fueron:
Diseño de estudio: RSL y ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Disponibilidad de publicación: publicación completa.
Estado de publicación: en revistas indexadas o literatura gris.
Fecha de publicación: sin restricción.
Idioma de publicación: inglés o español.
Se excluyeron estudios publicados como editoriales, presentaciones, comentarios o resúmenes.
Búsqueda de información. La búsqueda de información se realizó en las siguientes bases de datos electrónicas: Medline (a través de PubMed), Embase (a través de Elsevier), Cochrane Library (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Epistemonikos, Lilacs (a través de la Biblioteca Virtual de Salud) y Scielo.
Otra fuente de información complementaria fue la búsqueda manual con la metodología bola de nieve, mediante revisión del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados.
Términos clave y estrategias de búsqueda. Se realizó la identificación de términos clave a partir de los Medical Subject Heading (MeSH), los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) y los términos libres basados en opiniones de expertos en el tema (anexo 3), con los cuales se diseñaron las estrategias de búsqueda adaptadas a cada base de datos electrónica, complementando con los identificadores de campo, truncadores, operadores de proximidad y operadores booleanos correspondientes (anexo 4).
Los resultados de las búsquedas se descargaron en formato (.ris) y se incluyeron en el aplicativo web Rayyan (https/www.rayyan.ai/) [36]. Las publicaciones duplicadas se eliminaron por medio de este aplicativo.
Tamización de referencias y selección de estudios. Las referencias se tamizaron por título y resumen en el aplicativo web Rayyan, verificando el cumplimiento de los criterios de elegibilidad predefinidos. Posteriormente, se procedió a realizar la lectura de los textos completos de los estudios preseleccionados para evaluar la elegibilidad.
Evaluación del riesgo de sesgos. Las RSL se evaluaron con la herramienta Risk of Bias for Systematic Reviews (ROBIS) [37] y los ECA se evaluaron con la segunda versión del instrumento Risk of Bias (RoB 2.0) de Cochrane [38].
Síntesis de la evidencia y recomendaciones preliminares
Se realizó una síntesis narrativa por cada pregunta del consenso, la cual se utilizó como base para la elaboración de las recomendaciones preliminares a ser evaluadas por los expertos clínicos.
Consenso formal de expertos
Para esta fase, se utilizó la metodología Delphi modificada [39]. Inicialmente, el documento con la síntesis de evidencia y la recomendación preliminar fue compartida a los expertos para su revisión; posteriormente, se realizaron cuatro sesiones virtuales vía Teams, en junio de 2024, con los líderes expertos y asesores junto con los metodólogos para la revisión y el ajuste de las recomendaciones, para luego ser presentadas a todo el equipo de expertos clínicos participantes en una sesión virtual vía Teams en julio de 2024, en las que se discutió la evidencia y las recomendaciones generadas, siempre que hubiera una asistencia de los expertos clínicos de al menos el 50 % +1.
Se realizaron votaciones por cada recomendación con dos opciones de respuesta (de acuerdo o en desacuerdo) y se definió un acuerdo en la recomendación generada cuando la votación fue ≥ 80 %, considerando como numerador el número de expertos que estuvieron de acuerdo y como denominador como el total de expertos participantes en la votación. En caso de no alcanzar el acuerdo total en la primera votación, se presentaron los argumentos para disminuir el desacuerdo y se procedió de nuevo a la votación hasta lograr el umbral establecido.
Nivel de evidencia y graduación de recomendaciones
El nivel de evidencia fue evaluado según lo establecido por SIGN (del inglés, Scottish Intercollegiate Guidelines Network) [40] (anexo 5), con grados de recomendación clasificados como A, B, C o D, según el tipo y la calidad metodológica de los estudios.
Las recomendaciones se graduaron según la dirección (a favor o en contra) y la fuerza (fuerte o débil), considerando los siguientes elementos del marco EtD (del inglés Evidence to Decision) de GRADE (del inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [41]:
Balance de riesgos y beneficios: ¿esta recomendación supera los efectos deseables sobre los posibles efectos indeseables?
Uso de recursos: ¿podrían los recursos requeridos para implementar la recomendación ser menores a los recursos utilizados para la atención de los efectos en salud por su no implementación en la prestación de servicios de salud?
Aceptabilidad: ¿es aceptable la recomendación para su inclusión en la práctica clínica por todas las partes interesadas (pacientes, profesionales de salud y tomadores de decisiones)?
Factibilidad: ¿puede la implementación de la recomendación aplicarse en todas las poblaciones de riesgo con pocas restricciones en el sistema de salud?
Esta evaluación la realizaron los 22 expertos clínicos mediante un formulario electrónico, donde los juicios se realizaron de manera independiente y anónima. Todos los juicios generados fueron sistematizados, con lo cual se tuvo un resumen de los resultados obtenidos. Las opciones de respuesta para el juicio de expertos correspondieron a: sí, probablemente sí, no, probablemente no, incierto o varía. Se determinaron las recomendaciones como fuertes si el acuerdo era ≥90 %, en caso contrario, se consideraron como recomendaciones débiles.
Resultados
Preguntas para el consenso
Los expertos clínicos seleccionaron 12 preguntas definitivas, en cuatro enfoques. Las preguntas se muestran en el anexo 6.
Estudios para la síntesis de la evidencia
El diagrama Prisma [42], que se muestra en el anexo 7, resume el número de estudios que fueron incluidos o excluidos en las fases de selección.
En lo relacionado con las GPC, se incluyeron dos en este consenso de expertos [1,43]. Las fuentes de información y los resultados obtenidos se presentan en el anexo 8. Los resultados de la tamización primaria se muestran en el anexo 9 y los de la tamización secundaria en el anexo 10. Otros tipos de estudios incluidos fueron las RSL (n = 11), los ECA (n = 6) y los consensos de expertos (n = 3). La calidad de la evidencia de estos estudios fue de moderada a alta y los resultados se muestran en el anexo 11.
Preguntas, síntesis de la evidencia y recomendaciones
Pregunta 1. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en pacientes con ERC y DM2, en comparación con no utilizarlos, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
Por varios años, los BSRAA se han instaurado como el principal tratamiento de la ERC, sin embargo, basado en estudios realizados en pacientes con DM2, que usualmente tienen compromiso renal, se han evidenciado beneficios del uso de los iSGLT-2, originalmente utilizados como antidiabéticos, como una opción terapéutica en la ERC. Así, los ensayos clínicos presentan resultados consistentes sobre beneficios en los desenlaces renales y cardiovasculares [44].
De acuerdo con el mecanismo de acción de los iSGLT-2 y la eficacia demostrada en ECA sobre parámetros de la función renal [16-18, 23-25] en pacientes con TFGe desde 20 ml/min/1,73 m2, las recientes directrices de la organización KDIGO [45] recomiendan el uso de iSGLT-2 como tratamiento de primera línea en pacientes con ERC, incluyendo a pacientes con ERC y DM2 cuando TFGe ≥20 ml/min/1,73 m2, incluso si la TFGe cae por debajo de la cifra preestablecida, excepto si el tratamiento no es tolerado. Esta misma directriz se comparte en el consenso de expertos para los países de Asia y el Pacífico [46], aunque se incluye el parámetro de valores de RAC ≥ 200 mg/g; por otro lado, el consenso de expertos en México [47] emitió su recomendación cuando TFGe es >30 ml/min/m2, considerando de manera individual la pertinencia de incluir a pacientes con menores TFGe o en inicio de diálisis.
Adicional a lo anterior, diferentes RSL han documentado un efecto favorable de los iSGLT-2 en la reducción del riesgo de resultados renales primarios en personas con ERC (TFG > 20 ml/min/1,73 m2) y DM2, concernientes a la progresión de la ERC, ERT (enfermedad renal terminal) o muerte renal [44, 48, 49], así como en desenlaces cardiovasculares relacionados con muerte u hospitalización por causa cardiovascular [44,49,50].
Recomendación 1
Recomendación 1.1: se recomienda iniciar iSGLT-2 en pacientes con ERC y DM2 cuando la TFGe sea ≥20 ml/min/1,73m2 (fórmula CKD-EPI 2021), independientemente de los niveles de RAC.
La administración de iSGLT-2 se realizará según la disponibilidad de medicamentos comercializados en el país*, considerando que la evidencia científica respalda que el uso de estos fármacos reduce el riesgo de eventos renales adversos, la progresión de la enfermedad y el desarrollo de enfermedad renal terminal, además de brindar efectos favorables en la reducción del riesgo de muerte u hospitalización por causas cardiovasculares. *El uso de cada fármaco es sujeto a la regulación de cada país.
Nivel de evidencia: A
Fuerza de la recomendación: fuerte a favor (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (21 votantes)
Recomendación 1.2: se recomienda suspender iSGLT-2 en pacientes con ERC y DM2 cuando comiencen diálisis o trasplante renal.
Nivel de evidencia: A
Fuerza de la recomendación: débil en contra (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (21 votantes)
Pregunta 2. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en pacientes con ERC sin DM2, en comparación con no utilizarlos, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
Los más recientes resultados de ensayos clínicos sugieren que los iSGLT-2 brindan protección cardiovascular y renal, sin embargo, es de considerar que, aunque la mayoría de la evidencia procede de estudios realizados en población con DM2, algunos de ellos han incluido subgrupos de población sin esta enfermedad de base, como los estudios DAPA-CKD (pacientes con TFGe 25-75 ml/min/1,73 m2 y RAC de 200-5000 mg/g) y EMPA-KIDNEY (pacientes con TFGe entre 20-45 ml/min/1,73 m2 con o sin albuminuria; y pacientes con TFGe entre 45-90 ml/min/1,73 m2 y RAC ≥200 mg/g) [24, 25], y los estudios DAPA-HF [19], EMPEROR-Reduced [20], EMPEROR-Preserved [21] y DELIVER [22] en población con insuficiencia cardiaca.
De acuerdo con los resultados de los ECA, las recientes directrices de la KDIGO [45] han recomendado el uso de iSGLT-2 como tratamiento de primera línea en ERC sin DM2 cuando:
TFGe ≥20 ml/min/1,73 m2 y RAC ≥200 mg/g (recomendación 1A)
Se curse de manera concomitante con insuficiencia cardiaca, independientemente del nivel de albuminuria (recomendación 1A)
TFGe 20-45 ml/min/1,73 m2 y RAC <200 mg/g (recomendación 2B)
Según los resultados de las RSL con metaanálisis, el uso de iSGLT-2 en pacientes con ERC sin DM2 muestran una disminución del riesgo de resultados renales (empeoramiento de la función renal, ERC avanzada y muerte por causa renal o cardiovascular) en diferentes rangos de TFGe, que abarcan desde 45-60 ml/min/1,73 m2, 30-45 ml/min/1,73 m2 y <30 ml/min/1,73 m2 [44,48, 51-54], así como beneficios en pacientes con o sin insuficiencia cardiaca [52, 55], y reducción del riesgo de desenlaces cardiovasculares (riesgo de muerte u hospitalización por causa cardiovascular) [49,50,56].
Recomendación 2
Se recomienda iniciar iSGLT-2 en pacientes con ERC sin DM2 cuando:
● La TFGe sea ≥20 ml/min/1,73m2 (fórmula CKD-EPI 2021) y RAC sea ≥200 mg/g.
Nivel de evidencia: A
● Se curse de manera concomitante con insuficiencia cardiaca (fracción de eyección reducida y preservada), independientemente del nivel de albuminuria.
Nivel de evidencia: A
● La TFGe sea 20-45 ml/min/1,73 m2 y RAC sea <200 mg/g.
Nivel de evidencia: B
Fuerza de la recomendación: débil a favor (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (20 votantes)
Pregunta 3. ¿Cuál es la recomendación para suspender el tratamiento con iSGLT-2 en pacientes con ERC?
La organización KDIGO [45] recomienda suspender el uso de iSGLT-2 cuando el paciente cursa con periodos de ayuno prolongado, cirugías o enfermedades críticas (por el mayor riesgo de desarrollar cetosis). Además, se recomienda que el criterio de disminución reversible de la TFGe no sea un criterio para suspender el fármaco.
La declaración de consenso de expertos para los países de Asia y el Pacífico [46], publicada en 2023, especifica que en pacientes con ERC puede ocurrir una disminución inicial de la TFGe, lo cual no se correlaciona negativamente con el uso de los medicamentos, además, recalca la importancia de reducir o suspender los diuréticos, prevenir la depleción de volumen y evitar la administración de medicamentos nefrotóxicos o de medios de contraste, para minimizar la reducción inicial de la TFGe antes del tratamiento. La suspensión de los medicamentos se recomienda realizarla 72 horas antes de una cirugía programada, procedimientos invasivos planificados o cuando se realice actividad física exagerada, siendo posible retomarlos una vez que el paciente se estabilice y no tenga riesgo de desarrollar cetoacidosis. La suspensión inmediata está indicada en los casos en que se deba realizar una cirugía de emergencia o en situaciones de estrés extremo (ingesta insuficiente de calorías, infecciones graves, hipovolemia o enfermedad crítica).
La Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) publicó un consenso de nefrólogos latinoamericanos en el año 2024 [57] y recomienda suspender el tratamiento con iSGLT-2 entre 48-72 horas antes de una cirugía o un procedimiento electivo, así como en situaciones de ayuno prolongado u hospitalización por una condición médica grave o cuando el paciente desarrolla úlceras en los pies.
Otras condiciones descritas para recomendar la suspensión del medicamento son que el paciente esté en estado hipovolémico, hipotenso, deshidratado o haya iniciado una dieta keto, así como se sugiere evitar su consumo cuando hay riesgo de infección genital, cetoacidosis o enfermedad renal poliquística [58].
Recomendación 3
Se recomienda suspender el tratamiento con iSGLT-2 en pacientes con ERC que cursen por periodos de ayuno prolongado o de hipovolemia, en personas embarazadas, en procesos peri y posoperatorios o que estén cursando con enfermedades que puedan generar un estado de cetoacidosis, así como 72 horas antes de una cirugía o procedimiento invasivo programados. Se recomienda reiniciar el tratamiento con iSGLT-2 una vez la condición que causó la suspensión se haya corregido.
Nivel de evidencia: A
Fuerza de la recomendación: fuerte en contra (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (20 votantes)
Pregunta 4. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en pacientes con ERC en diálisis o trasplante de riñón, en comparación con no utilizarlos, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
Aunque las RSL y los ECA se han basado especialmente en pacientes con TFGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2, se puede continuar el uso de iSGLT-2 cuando son tratamientos ya instaurados y la TFGe cae por debajo de dicha cifra, a excepción de si los pacientes requieren de terapia de soporte renal, momento en el que se debe suspender su uso [46].
Actualmente no existen indicaciones de suministrar iSGLT-2 en receptores de trasplante renal por ausencia de ECA que evalúen esta población [57], por lo que se recomienda que en estos casos se realicen evaluaciones individuales de los casos [47].
Recomendación 4
Recomendación 4.1: en pacientes con ERC y TFGe de 15 ml/min/1,73 m2, en quienes tienen el tratamiento con iSGLT-2 instaurado y que la TFGe disminuye por debajo de ese valor, se recomienda continuar con los fármacos, a excepción de si el paciente requiere de terapia de soporte renal.
Nivel de evidencia: A
Fuerza de la recomendación: débil a favor (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (19 votantes)
Recomendación 4.2: en pacientes con trasplante de riñón, se recomienda el uso con precaución y personalizado de iSGLT-2, ya que la evidencia científica procedente de ECA es limitada.
Nivel de evidencia: D
Fuerza de la recomendación: débil en contra (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (19 votantes)
Pregunta 5. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en pacientes con ERC e insuficiencia cardiaca, en comparación con no utilizarlos, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
La efectividad de iSGLT-2 en pacientes con ERC y ECV se ha evaluado en personas con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección reducida, enfermedad cardiaca estructural, insuficiencia cardiaca crónica o fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% o >40%, en quienes se ha demostrado en los estudios DAPA-HF [19], EMPEROR-Reduced [20], EMPEROR-Preserved [21] y en RSL [49, 50, 56], una reducción del riesgo de muerte u hospitalización por causa cardiovascular, además de la disminución del riesgo de otros desenlaces como complicaciones microvasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico [16,18].
Dados estos resultados, se han considerado a los iSGLT-2 como protectores cardiovasculares, especialmente en pacientes que no han logrado un control adecuado de la DM2, ya que los medicamentos ejercen una acción de retraso o preventiva de complicaciones microvasculares y macrovasculares [47].
Recomendación 5
En pacientes con ERC, TFGe >20 ml/min/1,73 m2 e insuficiencia cardiaca (fracción de eyección reducida y preservada), se recomienda el uso de iSGLT-2, independientemente del nivel de RAC.
Nivel de evidencia: A
Fuerza de la recomendación: débil a favor (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (19 votantes)
Pregunta 6. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en pacientes con ERC y fragilidad, en comparación con no utilizarlos, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
Se ha descrito una asociación entre fragilidad y ERC, especialmente con una relación proporcional al progreso de la enfermedad renal, con una prevalencia cercana al 8 % en los primeros estadios, la cual aumenta aproximadamente al 20 % en los estadios más avanzados y alcanza más del 30 % en pacientes con terapia de soporte renal [59].
Al respecto, la GPC de la UK Kidney Association [43] menciona que se sugiere un enfoque de atención que tenga en cuenta la fragilidad y la multimorbilidad cuando estas sean aplicables, considerando el equilibrio entre la enfermedad y la carga del tratamiento.
Es de considerar que los ECA que han evaluado el uso de iSGLT-2 en pacientes con ERC no han realizado la aleatorización de pacientes con fragilidad o sarcopenia.
Recomendación 6
En pacientes con ERC y fragilidad, se recomienda el uso de iSGLT-2 con precaución e individualizando el riesgo-beneficio, ya que no hay ensayos clínicos que respalden su uso en esta población.
Nivel de evidencia: D
Fuerza de la recomendación: débil en contra (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (18 votantes)
Pregunta 7. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en pacientes con ERC y obesidad, en comparación con no utilizarlos, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
Dado el mecanismo de acción de los iSGLT-2, al inhibir la absorción renal de la glucosa, se reconoce que este proceso resulta en una pérdida calórica de aproximadamente 300 kcal/día, pudiendo explicar la pérdida de peso promedio de 2-3 kg, de acuerdo con los resultados de los diferentes ECA en los que participaron personas con DM2, donde se ha descrito como un proceso gradual y con mayor rapidez en las primeras ocho semanas [60].
A pesar de los anteriores hallazgos, el uso de estos fármacos aún no se incluye como parte de un tratamiento para la obesidad, ya que, a la fecha, no hay ECA sobre el efecto de estos medicamentos en la pérdida de peso en la obesidad [61], aunque se reconocen los beneficios hipoglucemiantes y nefroprotectores que favorecen, con su uso, la reducción del peso corporal [47].
Recomendación 7
Se recomienda utilizar iSGLT-2 en pacientes con ERC y obesidad por los beneficios renales y cardiovasculares e individualizando el riesgo-beneficio, ya que no hay ensayos clínicos que respalden su uso en esta población.
Nivel de evidencia: D Fuerza de la recomendación: débil a favor (anexo 12) Grado de acuerdo: 94,4 % (18 votantes)
Pregunta 8. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en pacientes con ERC y glomerulo-patías o ERC de origen autoinmune, en comparación con no utilizarlos, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
En pacientes con glomerulopatías, los iSGLT-2 reducen el riesgo de progresión de la enfermedad renal en un 40 % (RR 0,60; IC 95 % 0,46-0,78), sin diferencias entre pacientes con nefropatía por IgA (Inmunoglobulina A), glomeruloesclerosis focal y segmentaria u otras glomerulonefritis [43].
Actualmente, los ECA que han evaluado el uso de iSGLT-2 en pacientes con ERC no han realizado subgrupos de población con inmunosupresiones; sin embargo, se ha reportado que en pacientes con DM2 y lupus eritematoso sistémico (LES), los iSGLT-2 reducen el riesgo de nefritis lúpica, diálisis, requerimiento de trasplante de riñón, insuficiencia cardiaca y mortalidad por todas las causas [62].
Recomendación 8.1: en pacientes con ERC, glomerulopatías y albuminuria, se sugiere utilizar iSGLT-2 para disminuir el riesgo de progresión de ERC y desenlaces cardiovasculares.
Nivel de evidencia: A
Fuerza de la recomendación: débil a favor (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (19 votantes)
Recomendación 8.2: en pacientes con ERC y enfermedades autoinmunes se recomienda el uso con precaución de iSGLT-2, ya que no hay ensayos clínicos que respalden su uso en esta población.
Nivel de evidencia: D
Fuerza de la recomendación: débil en contra (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (19 votantes)
Combinaciones con otras terapias
Pregunta 9. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en combinación con análogos de GLP-1 (aGLP-1) en pacientes con ERC, en comparación con utilizar iSGLT-2 solamente, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
La combinación de iSGLT-2 con aGLP-1 en pacientes con DM2 ha mostrado beneficios en la reducción del peso, el riesgo cardiovascular y la albuminuria [57], además de proporcionar ganancias en la supervivencia general y que el paciente esté libre de eventos cardiovasculares y renales [63].
Aunque los dos grupos de medicamentos pueden reducir los eventos cardiovasculares de forma similar, los iSGLT-2 tienen una evidencia científica más sólida de los beneficios en cuanto a insuficiencia cardiaca y progresión de enfermedad renal, siendo preferible su uso por encima de aGLP-1 [47].
Recomendación 9
Se recomienda el uso de iSGLT-2 combinado con aGLP-1 como tratamiento antidiabético en pacientes con ERC y DM2, al mejorar los desenlaces cardiorrenometabólicos, relacionados con la reducción del peso corporal, el riesgo cardiovascular y la albuminuria.
Nivel de evidencia: B
Fuerza de la recomendación: débil a favor (anexo 12)
Grado de acuerdo: 94,7 % (19 votantes)
Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 12, Num. 2 (2025)
Pregunta 10. ¿Se recomienda utilizar iSGLT-2 en combinación con finerenona en pacientes con ERC, en comparación con utilizar iSGLT-2 solamente, para reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal o de muerte por causas cardiovasculares?
De acuerdo con las guías más recientes de tratamiento para personas con DM2 y ERC, la finerenona, un antagonista selectivo del receptor mineralocorticoide no esteroideo (ARMns), ha sido incluida como una alternativa [64]. Esta inclusión se basó en los resultados de dos ensayos clínicos [65,66] que demostraron efectos cardiovasculares y renales beneficiosos con este medicamento.
Se ha sugerido que la combinación de iSGLT-2 y finerenona puede reducir el riesgo cardiorrenal, potenciando el efecto individual que cada grupo de medicamentos genera: los iSGLT-2 desde la regulación de la hiperfiltración glomerular y la finerenona desde la acción antiinflamatoria y antifibrótica [67], donde los efectos de cada línea parecen actuar de manera independiente: en DAPA-CKD se observaron beneficios de iSGLT-2 que fueron consistentes, independientemente del uso de antagonistas de mineralocorticoides; en el estudio FIDELIO-DKD [68], que evaluó el efecto de finerenona en pacientes con DM2 y ERC, se observó una mejora de la RAC con finerenona en pacientes con ERC y DM2 que ya recibían iSGLT-2 al inicio del estudio, y los beneficios en los resultados renales y cardiovasculares parecieron consistentes, independientemente del uso de iSGLT-2 [68]; también, en el estudio CREDENCE [23], se observó que la canagliflozina redujo el riesgo de hiperpotasemia grave, que es una complicación de la finerenona.
Adicional a lo anterior, se ha descrito que la terapia combinada de iSGLT-2 con ARMns en pacientes con ERC y DM2 reduce el riesgo de los eventos cardiovasculares, en comparación con las monoterapias [69], con efectos a largo plazo para los desenlaces renales y cardiovasculares [70].
Con base en la revisión de los recientes avances en nefroprotección farmacológica, la SLANH [57] recomienda combinar iSGLT-2 con finerenona en pacientes con DM2, FG >25 ml/min/1,73 m2, RAC >30 mg/g y potasio sérico en valores normales.
Recomendación 10
Se recomienda el uso de terapia combinada de iSGLT-2 y finerenona en pacientes con DM2 y ERC, en pacientes con TFGe >25 ml/min/1,73 m2, RAC >30 mg/g y potasio sérico en valores normales, ya que los dos medicamentos tienen beneficios sinérgicos y mejoran los desenlaces cardiovasculares y renales.
Nivel de evidencia: B
Fuerza de la recomendación: débil a favor (anexo 12)
Grado de acuerdo: 94,7 % (19 votantes)
Pregunta 11. ¿Cuáles son las recomendaciones para mejorar la adherencia y el seguimiento (incluye eventos adversos) en pacientes con ERC que se encuentran utilizando iSGLT-2?
De acuerdo con diferentes indicaciones y consideraciones prácticas para la administración de iSGLT-2 en pacientes con ERC [26,43], la SLANH [57] elaboró un flujograma de seguimiento para la población latinoamericana y los expertos clínicos consideraron adaptarla para el contexto colombiano (figura 1).
Nota: ARA: antagonistas del receptor de la angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Fuente: adaptado de [57].
Figura 1 Flujograma de seguimiento para pacientes con ERC que reciben iSGLT-2 como tratamiento farmacológico
Recomendación 11
Realizar un seguimiento de pacientes con ERC en tratamiento farmacológico con iSGLT-2, de acuerdo con el flujograma de la figura 1.
Nivel de evidencia: D
Fuerza de la recomendación: débil a favor (anexo 12)
Grado de acuerdo: 100 % (22 votantes)
Pregunta 12. ¿Cuáles son las recomendaciones para sobrepasar las barreras de implementación y recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en pacientes con ERC y en manejo con iSGLT-2 en Colombia?
Tabla 4 Barreras y facilitadores para la implementación de iSGLT-2 en pacientes colombianos con ERC
| Barreras | Recursos |
|---|---|
| Detección temprana y diagnóstico de ERC limitado | Promoción e implementación de programas de detección temprana de ERC desde el primer nivel de atención en adelante. |
| Introducción de terapias innovadoras en las GPC locales | Desarrollo o actualización de las GPC locales, así como de algoritmos que faciliten su uso. |
| Evaluación de nuevos medicamentos e inclusión en el plan de beneficios de salud | Promover la evaluación de los beneficios de los medicamentos de acuerdo con las GPC con la evidencia más reciente para que sean aprobadas, teniendo en cuenta las indicaciones globales y estos puedan ser introducidos en el plan de beneficios de salud. |
| Retraso en la adopción de terapias innovadoras en la práctica clínica | Educación de los médicos que atienden a los pacientes candidatos a beneficiarse del uso de estas terapias: nefrólogos, internistas, médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos. |
| Falta de apoyo por parte del especialista en Nefrología | Facilitar la interconsulta con el nefrólogo, incluyendo el hacerlo por medio de telemedicina o el programa ECHO (Extension for Community Healthcare Outcomes). |
| Alto costo de los medicamentos | Gestionar la solicitud ante las autoridades de salud, aseguradoras y compañías farmacéuticas para que bajen el costo, evitando un aumento del gasto de bolsillo y mayor inequidad en el acceso a las nuevas terapias. |
Fuente: adaptado de [57].
La evaluación de la implementación de iSGLT-2 en América Latina fue realizada por un grupo de expertos en Nefrología de la región [57]. Dado que el contexto en los países latinoamericanos muestra similitudes en la prestación de los servicios de salud, los expertos clínicos consideraron adaptar para el contexto colombiano, las barreras y los facilitadores propuestos por la SLANH (tabla 4).
Conclusiones
Los iSGLT-2 pueden utilizarse como tratamiento en pacientes con ERC, acompañados o no de DM2 o ECV, con evidencia científica que soporta su uso en pacientes, a partir de una TFGe >20 ml/min/1,73m2. La evidencia es limitada en poblaciones específicas como trasplantados de riñón o personas con fragilidad, obesidad o algunas nefropatías autoinmunes.
