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Introducción
Descripción de la condición
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, crónica, multisistémica y heterogénea que puede provocar una morbimortalidad significativa [1]. Es ubicua en el mundo, con una incidencia global entre 1,5 y 11 casos por cada 100 000 personas-año y una prevalencia global superior a 13 casos por cada 100 000 personas [2]. Afecta principalmente a mujeres, que representan entre el 85,0 % y el 93,0 % de los casos, con una incidencia casi cinco veces mayor que en hombres y alcanzando su punto máximo a edades más tempranas (de 30 a 50 años vs. de 50 a 70 años en hombres) [2].
Por lo general, el LES afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, se caracteriza por manifestaciones en múltiples órganos en todo el cuerpo y la mayoría de los brotes en el embarazo son leves, siendo las enfermedades cutáneas y articulares las manifestaciones más comunes [3,4]. Durante la gestación, los ríñones son los órganos que merecen especial atención, dado que los cambios hemodinámicos renales asociados a la gestación pueden acelerar o disminuir la función renal, exacerbando la hipertensión y la proteinuria [5].
La nefritis lúpica (NL) es una glomerulonefritis que representa la manifestación grave más común en pacientes con LES [6] y ocurre en, aproximadamente, el 40,0 % de estos pacientes [7]. Se define operativamente, según el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA), como la presencia de proteinuria persistente mayor a 0,5 g por día o mayor de 3+ por tira reactiva en muestra de orina ocasional o cilindros celulares (glóbulos rojos o hemoglobina, ya sea granular, tubular o mixta) [8,9]. Llama la atención que la NL es ligeramente más prevalente en hombres que en mujeres y también en personas de raza negra (34,0-51,0 %), hispanos (31,0-49,0 %) y asiáticos (33,0-82,0 %) vs. blancos (14,0-23,0 %) [10].
La NL es la manifestación que plantea el mayor riesgo para el resultado de efectos adversos en el embarazo en mujeres con LES [5]. Se evidencian múltiples desenlaces materno-fetales adversos, entre ellos: hipertensión gestacional (OR = 5,65; IC 95 % 2,94-10,84), brote renal (aumento en proteinuria, hematuria y sedimento urinario con o sin aumento de la función renal) (OR = 15,18; IC 95% 5,89-39,14), proteinuria (OR = 8,86; IC 95% 4,75-16,52), preeclampsia (OR = 2,84; IC 95 % 1,87-4,30), parto prematuro (OR = 1,92; IC 95 % 1,49-2,49) y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), definida como la circunferencia abdominal fetal menor que el percentil diez e índice de pulsatilidad Doppler de la arteria umbilical mayor que el percentil 95) (OR = 1,43; IC 95 % 1,08-1,91) [3].
Con base en algunos de los datos anteriores y los resultados adversos que implica tanto para la madre como para el feto, se ha desaconsejado el embarazo en pacientes con NL [11]; no obstante, gracias a los avances en el manejo de esta patología y a la orientación previa a la gestación, se ha logrado una mejora de estos resultados. Por ejemplo, el consenso del Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN) recomienda que el embarazo sea llevado a cabo mínimo seis meses después de lograr la remisión de NL [6] y debe ser controlado en unidades de alto riesgo obstétrico, lo anterior para disminuir la posibilidad de recaída [6, 8], sin embargo, el primer episodio de NL puede ocurrir en la primera gestación de pacientes con LES y su diagnóstico puede significar un reto clínico [3].
A la fecha, la información disponible sobre la caracterización de pacientes con NL en Latinoamérica y el Caribe (LAC) es reducida, sin embargo, según datos del Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus (GLADEL), los pacientes latinoamericanos, mestizos y africanos desarrollan NL en estadios más tempranos de la enfermedad [12] y presentan peores desenlaces que las personas blancas con LES, incluyendo progresión a enfermedad renal terminal y muerte [12,13]; pese a que la razón de estos desenlaces desproporcionados aún no es clara, se ha hipotetizado en relación con los factores socioeconómicos de la región [14]. Con base en todo lo anterior, el objetivo de la presente revisión fue determinar la frecuencia y el riesgo de presentación de los principales desenlaces maternos y perinatales en mujeres gestantes previamente diagnosticadas con NL en LAC.
Materiales y métodos
Diseño
Se realizó una revisión sistemática siguiendo las directrices del Cochrane Handbook for Systematic Reviews [15] y se reporta según las recomendaciones de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma) [16]. Adicionalmente, siguiendo las buenas prácticas, se registró el protocolo en el sistema PROSPERO, bajo el código CRD42023464651 [17].
Criterios de selección
• Población: mujeres embarazadas o en gestación.
• Exposición: diagnóstico de LES y NL según los criterios de la ACR (9).
• Contexto: ubicación geográfica en LAC, incluyendo las zonas y los países respectivos dentro de Centroamérica, Suramérica y el Caribe.
• Resultados principales
* Mortalidad perinatal: fallecimiento que ocurre pasadas las 22 semanas completas (154 días) de embarazo o de 500 gramos o más de peso al nacer, hasta los siete días después del nacimiento [18].
* Muerte materna: la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el lugar de la gestación, por causas obstétricas directas o indirectas, pero no por causas accidentales o incidentales [18].
• Resultados secundarios
* Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): propuesta de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) que se refiere a la circunferencia abdominal fetal menor que el percentil diez e índice de pulsatilidad Doppler de la arteria umbilical mayor que el percentil 95 [19].
* Parto prematuro: un nacimiento que ocurre antes de las 37 semanas completas (menos de 259 días) de embarazo [20].
* Preeclampsia: propuesta de la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), hace referencia a la presión arterial sistólica de 140 mmHg o superior, o presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, que se presenta después de las 20 semanas de gestación, en una mujer cuya presión arterial previamente ha sido normal; acompañada de proteinuria, con excreción de 0,3 g o más de proteína en una muestra de orina de 24 horas [21, 22].
• Tipos de estudio: se incluyeron estudios transversales, casos y controles, y de cohortes.
Métodos de búsqueda
La búsqueda avanzada se realizó para el periodo de enero de 2003 a noviembre de 2023 en las bases de datos: Medline (vía PubMed), Embase, Lilacs, Web of Science y Scopus. Los términos de búsqueda indexados y libres fueron: "Systemic Lupus Erythematosus", "Lupus nephritis" y "Pregnancy". Se limitó la búsqueda a los idiomas inglés, portugués y español. Se realizaron búsquedas adicionales en Google Scholar y Open Grey (cinco primeras páginas). La estrategia de búsqueda se encuentra descrita en el anexo 1.
Selección de los estudios
Inicialmente, los artículos duplicados se eliminaron mediante un gestor de referencias. De manera individual e independiente, dos revisores realizaron la lectura del título y el resumen para determinar su probable interés. Luego, por parte de dos revisores, se realizó lectura completa y se estableció definitivamente la inclusión. Un tercer revisor se utilizó para resolver conflictos de selección en cualquier fase. El proceso en general se realizó en la plataforma Rayyan QRCI [25].
Extracción de los datos
Los datos fueron extraídos por parte de un autor y revisados en referencia cruzada por dos o más revisores. Los datos fueron dispuestos en una matriz preestablecida de Excel ® con las categorías: referencia (autor y año), país de origen, objetivos/propósito, población definida y tamaño de muestra, metodología (tipo de estudio), resultados (maternos y perinatales) y otros hallazgos u observaciones clave.
Calidad de los estudios
A los artículos incluidos se les evaluó la calidad metodológica, usando las herramientas del New Castle-Otawa Quality Assessment Scale [26], un instrumento en forma de lista de verificación que contó con ocho ítems dentro de tres dimensiones: selección, comparabilidad y resultado/exposición.
Síntesis de los datos
Se proporcionó una descripción narrativa de los hallazgos de cada estudio incluido y se construyeron tablas para detallar los resultados generales y principales, como los relacionados con la determinación de la frecuencia de desenlaces.
Análisis estadístico
Se presentaron los datos correspondientes a eventos y población total (madres gestantes), como fueron informados en los estudios incluidos. Para el metaanálisis, se calcularon los odds ratio (OR), asumiendo desenlaces dicotómicos y se optó por un modelo aleatorio, teniendo en cuenta la variabilidad del dato. La heterogeneidad se evaluó mediante Q e I2, respectivamente. Un valor superior al 50,0 % era indicativo de heterogeneidad moderada-alta. El valor de p se estableció como significativo, siendo menor o igual a 0,05. Finalmente, se evaluó el sesgo de publicación, mediante la estimación visual de gráficos de embudo o funnel plot, adicionalmente, se incluyó la prueba de asimetría de Egger como evaluación cuantitativa. Los análisis se llevaron a cabo utilizando el software RevMan 5.3.
Resultados
Se identificaron 143 estudios potencialmente relevantes, de los cuales se eliminaron 53 artículos por ser duplicados. Así, 90 documentos fueron revisados por título y resumen, de los cuales, 19 pasaron a lectura de texto completo, para finalmente, ser incluidos 12 estudios. El proceso anterior se detalla en la figura 1.
Descripción de los estudios
Las características más relevantes de los estudios se encuentran en la tabla 1. Se incluyeron 12 artículos provenientes de siete países diferentes, en su mayoría de Brasil (n = 3; 25 %) [27-29]; seguido de Argentina (n = 2; 16,6 %) [30,31], Colombia (n = 2; 16,6 %) [32,33], Uruguay (n = 2; 16,6 %) [34,35], México (n = 1; 8,3 %) [36], Perú (n = 1; 8,3 %) [37] y Jamaica (n = 1; 8,3%) [38].
Tabla 1 Características de los estudios incluidos en cuanto a población y gestación
| Referencia | País | Población | Detalle de la muestra | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | Total | con NL | sin NL | ||||||
| Mujeres (n) | Gestaciones (n) | Mujeres (n) | Gestaciones (n) | Mujeres (n) | Gestaciones (n) | ||||
| Klumb et al., 2005 [29] | Brasil | Mujeres en embarazo con LES (criterios de la ACR) entre enero de 1996 y diciembre de 2004 | 27 (16-44) | 63 | 76 | 19 | 27 | 44 | 49 |
| Silva et al., 2008 [27] | Brasil | Mujeres en embarazo con LES (criterios de la ACR) e inicio de la enfermedad antes de los 18 años | 18,1 (14-21) | 23 | 24 | 15 | 15 | 8 | 9 |
| Cavallasca et al., 2008 [31] | Argentina | Mujeres en embarazo con LES, se cumplieron cuatro criterios de la ACR entre enero de 1986 y febrero de 2004 | 28,1 ± 6,2 | 61 | 72 | 16 | 20 | 45 | 52 |
| Oholeguy et al., 2011 [34] | Uruguay | Mujeres en embarazo con LES durante el año 2010 | 17-38 | 16 | 16 | 6 | 6 | 10 | 10 |
| Arana-Retamozo y Hurtado-Aréstegui, 2012 [37] | Perú | Mujeres en embarazo con diagnóstico de LES | 27,8 ± 6 | 8 | 8 | 7 | 7 | 1 | 1 |
| Saavedra et al., 2012 [36] | México | Mujeres en embarazo con LES previo, con al menos cuatro de los criterios de la ACR | 26,2 (con NL) 26,9 (sin NL) | 92 | 95 | 32 | 35 | 60 | 60 |
| Ocampo-Ramírez et al., 2019 [32] | Colombia | Mujeres en embarazo con LES | 24 (17-38) | 40 | 43 | 13 | 13 | 27 | 30 |
| Rodrigues et al., 2019 [28] | Brasil | Mujeres en embarazo con LES (criterios de la ACR) | 28,4 ± 6,1 | 137 | 147 | No reporta | 66 | No reporta | 81 |
| Zubiaurre et al., 2020 [35] | Uruguay | Mujeres en embarazo con LES | 26 (16-41) | 67 | No reporta | 27 | No reporta | 40 | No reporta |
| Erazo-Martínez et al., 2021 [33] | Colombia | Mujeres en embarazo con LES | 29 (25-33,7) | 48 | 48 | 13 | 13 | 35 | 35 |
| Otaduy et al., 2022 [30] | Argentina | Mujeres en embarazo con LES (criterios de la ACR) con y sin NL entre 2015-2017 | 27,2 (con NL) 26,8 (sin NL) | 79 | 121 | 40 | 69 | 39 | 52 |
| Gibson et al., 2023 [38] | Jamaica | Mujeres en embarazo con LES | 28,4 ± 5,8 | 47 | 56 | 5 | No reporta | 42 | No reporta |
Fuente: elaboración propia.
De estos, dos estudios fueron publicados en los años 2008, 2012 y 2019 (n = 2 cada año; total 49,8 %) y los restantes se realizaron con una publicación en 2005, 2011, 2020, 2021, 2022 y 2023 (n = 1 cada año; total 49,8%). En cuanto al diseño de estudio, la mayoría fueron cohortes (n = 11; 91,6 %) [27-36,38] y uno fue un estudio transversal (n = 1; 8,33 %) [37].
En relación con la financiación y los conflictos de interés de los estudios incluidos, se identificó que dos reportaron financiación (n = 2; 16,6%) [27, 30] y solo en un caso se manifestaron conflictos de interés (n = 1; 8,3 %) [28].
En general, la población estudiada fueron mujeres gestantes con LES entre los 14 y los 39 años, con y sin NL. Adicionalmente, la totalidad de los estudios utilizó, como marco de referencia para el LES, los criterios ACR, aunque algunos especificaron la cantidad de criterios mínima para ser considerados en el estudio [31,36].
Desenlaces principales
El consolidado de los desenlaces se encuentra en la tabla 2. En cuanto a la mortalidad perinatal, ocho estudios reportaron este desenlace (66,6%) [27-31, 34, 36, 37]. En total se presentaron 39 casos, 24 con NL y 15 sin NL. El análisis comparativo (integrado por cinco estudios) mostró un riesgo aumentado entre este desenlace y la NL vs. sin la NL (OR = 2,53; IC 95 % 1,23-5,19) con baja heterogeneidad estadística (figura 2).
Tabla 2 Reporte de hallazgos de desenlaces primarios y secundarios
| Referencia | Resultados principales | Resultados secundarios | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidad perinatal | Muerte materna | Parto prematuro | Preeclampsia | Insuficiencia renal | Aborto espontáneo | |||||||
| con NL | sin NL | con NL | sin NL | con NL | sin NL | con NL | sin NL | con NL | sin NL | con NL | sin NL | |
| Klumb et al., 2005 [29] | 6 | 6 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | 6 | 5 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta |
| Silva et al., 2008 [27] | 1 | 0 | 0 | 0 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | 4 | 0 |
| Cavallasca et al., 2008 [31] | 2 | 4 | No reporta | No reporta | 4 | 24 | 3 | 5 | No reporta | No reporta | 2 | 3 |
| Oholeguy et al., 2011 [34] | 0 | 0 | 0 | 0 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta |
| Arana- Retamozo y Hurtado- Aréstegui, 2012 [37] | 0 | 0 | 0 | 0 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | 0 | 0 |
| Saavedra et al., 2012 [36] | 3 | 2 | 0 | 0 | 17 | 24 | 8 | 8 | 0 | 0 | 4 | 4 |
| Ocampo-Ramírez et al., 2019 [32] | No reporta | No reporta | 0 | 0 | No reporta | No reporta | 6 | 5 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta |
| Rodrigues et al., 2019 [28] | 10 | 2 | 0 | 0 | No reporta | No reporta | 18 | 13 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta |
| Zubiaurre et al., 2020 [35] | No reporta | No reporta | 0 | 0 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta |
| Erazo- Martínez et al., 2021 [33] | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | 10 | 24 | 8 | 17 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta |
| Otaduy et al., 2022 [30] | 2 | 1 | 1 | 0 | 20 | 14 | 12 | 3 | No reporta | No reporta | 4 | 4 |
| Gibson et al., 2023 [38] | No reporta | No reporta | 0 | 0 | 5 | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta | No reporta |
Fuente: elaboración propia.
Fuente: Elaboración propia con base en los datos de los estudios incluidos.
Figura 2 Resultados primarios y secundarios observados en mujeres embarazadas con LES, con NL vs sin NL
Por otro lado, se identificó el desenlace de mortalidad materna con nueve estudios en total (75,0 %) [27, 28, 30, 32, 34-38]. Es importante mencionar que para este desenlace se presentó solo un fallecimiento, que correspondía a una paciente con NL [30].
Desenlaces secundarios
No se evidenciaron hallazgos que implicaran el desenlace de RCIU, al igual que insuficiencia renal. En cuanto a parto prematuro, este desenlace fue reportado por cinco estudios (41,6 %) [30,31,33,36,38], presentando 142 casos, 86 sin NL y 56 con NL, sin embargo, para el análisis comparativo no s e tuvo e n cuenta e 1 e studio de Gibson et al. [38], debido a que no re portó eventos para gestaciones sin NL, por tanto, solo s e incluyeron cuatro e studios, evidenciando un grado de heterogeneidad del 39,0 % y con resultados no relacionados (OR = 0,97; IC 95 % 0,60-1,57) (figura 2).
En cuanto a la preeclampsia, esta fue identificada en siete estudios (58,3 %) [11, 28, 30, 32, 33, 36], presentando 117 casos, 56 sin NL y 61 con NL. El análisis comparativo para este desenlace resultó en que la NL es posiblemente un factor de riesgo (OR = 2,24; IC 95 % 1,43-3,49) y una heterogeneidad baja (figura 2).
Finalmente, el desenlace de aborto espontáneo fue observado en cinco estudios (41,6 %), con 25 casos, 11 en pacientes sin NL y 14 en pacientes con NL. El análisis comparativo (integrado por cuatro estudios) arrojó resultados no relacionados en la comparación entre condiciones (NL vs. sin NL) (OR = 1,47; IC 95 % 0,62-3,47) (figura 2).
Riesgo de sesgo de publicación
Se presenta el gráfico de embudo o funnel plot que permite visualizar la leve probabilidad de la relación del sesgo de publicación entre los estudios incluidos (figura 3). En cuanto a la evaluación cuantitativa, la prueba de Eggertuvo como resultado un sesgo de publicación significativo para mortalidad perinatal (p = 0,037), parto prematuro (p = 0,049) y aborto espontáneo (p = 0,042), pero no para preeclampsia (p = 0.078); las posibles razones que se deben tener en cuenta a la luz de este sesgo son las relacionadas con el número de estudios publicados (sobre todo para los desenlaces de parto prematuro y aborto espontáneo), la calidad metodológica (en relación con efectos exagerados en estudios pequeños), la heterogeneidad real (presente en el desenlace de parto prematuro) y las causas artefactuales (variación del muestreo o tamaño de muestra, por ejemplo, este último para el desenlace de mortalidad en cuanto a la cantidad de eventos y muestra total).
Evaluación de la calidad metodológica
La puntuación media en la escala Newcastle-Ottawa fue de 7/9 para los estudios de cohortes y 3/9 para el estudio transversal. Así, se presentó un artículo de baja calidad (o alto riesgo de sesgo) y 11 artículos de alta calidad, con puntuaciones de seis a ocho puntos, lo que indicó que la calidad general de los artículos fue aceptable y el riesgo de sesgo fue bajo (tabla 3).
Tabla 3 Resultados de evaluación de calidad según New Castle-Ottawa para cohortes y cortes transversales
| Cohortes | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Referencia | Selección | Comparabilidad de cohortes | Resultados | Total | |||||
| Representatividad de la cohorte | Selección | Conocimiento de exposición | Desenlace no presente | Evaluación de resultados | Duración de seguimiento | Adecuación del seguimiento | |||
| Klumb et al., 2005 [29] | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/9 |
| Silva et al., 2008 [27] | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/9 |
| Cavallasca et al., 2008 [31] | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 7/9 |
| Oholeguy et al., 2011 [34] | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 6/9 |
| Saavedra et al., 2012 [36] | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/9 |
| Ocampo-Ramírez et al., 2019 [32] | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 7/9 |
| Rodrigues et al., 2019 [28] | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/9 |
| Zubiaurre et al., 2020 [35] | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 6/9 |
| Erazo-Martínez et al., 2021 [33] | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/9 |
| Otaduy et al., 2022 [30] | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/9 |
| Gibson et al., 2023 [38] | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/9 |
| Corte transversal | |||||||||
| Referencia | Selección | Comparabilidad | Resultados | Total | |||||
| Representatividad de casos | Tamaño de la muestra | Tasa de no respuesta | Determinación de la detección | Factores de confusión | Evaluación de resultados | Evaluación estadística | |||
| Arana- Retamozo y Hurtado- Aréstegui, 2012 [37] | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 3/9 | |
Fuente: elaboración propia.
Discusión
La presente revisión sistemática pretendía evaluar la frecuencia de mortalidad materna y perinatal, así como desenlaces secundarios de parto prematuro, preeclampsia, aborto espontáneo, RCIU e insuficiencia renal en LAC. En cuanto a los hallazgos principales, se incluyeron un total de 12 artículos provenientes de siete países (Argentina, Brasil, Colombia, Jamaica, México, Perú y Uruguay), que incluían mujeres gestantes con LES entre los 14 y los 39 años.
Frente a la mortalidad materna, esta fue identificada en nueve estudios, pero solo se reportó un caso de muerte materna en una paciente con NL. Este resultado podría plantear un posible subreporte de este desenlace o una mejora en el manejo y seguimiento de estas pacientes, mediado por la atención en unidades de alto riesgo obstétrico [32, 39]. También es importante tener en cuenta que existen reportes indiferenciados dependiendo del estado del LES, su repercusión renal que no involucra a la NL y, adicionalmente, en caso de tener NL, el manejo planteado por reumatología y obstetricia, lo que hace que no a todos los casos se les denomine o relacione con mortalidad materna y NL [40].
La mortalidad perinatal fue reportada en ocho estudios con una frecuencia de 39 casos (24 con NL y 15 sin NL). En cuanto al riesgo, este fue significativamente mayor en mujeres con NL, un hallazgo que coincide con estudios previos que documentan un aumento en la mortalidad perinatal en pacientes con LES y NL [41]. Además, la preeclampsia también mostró una asociación significativa con NL, lo cual respalda la literatura existente que indica un mayor riesgo de preeclampsia en mujeres con LES [42-44].
Es importante resaltar que en gestaciones de pacientes con NL y en general otras enfermedades reumatológicas, desenlaces como la mortalidad materna y el aborto espontáneo son eventos clínicos de gran importancia, sin embargo, pueden ser atribuidos a otros factores como la actividad de la enfermedad, las infecciones, las complicaciones tromboembólicas, el tratamiento farmacológico, entre otras [45].
En relación con las variables de parto prematuro (documentado en cinco estudios) y el aborto espontáneo (identificado en cinco estudios), estas no mostraron asociaciones significativas con NL en esta revisión, sin embargo, la literatura sugiere que las mujeres con LES tienen un mayor riesgo de parto prematuro y aborto espontáneo. La falta de asociación en este caso podría deberse a la variabilidad en los criterios de inclusión y a la heterogeneidad de los estudios [42-44].
Por otro lado, en cuanto a la preeclampsia, en las últimas décadas varios estudios epidemiológicos han caracterizado desenlaces negativos en gestaciones de pacientes con LES (46), describiéndose la presentación de preeclampsia como la complicación más frecuente en pacientes con compromiso renal previo [30, 47, 48], similar a lo registrado en la presente revisión, donde el desenlace fue reportado en 7 de los 12 estudios incluidos, contando con 56 casos en pacientes sin NL y 61 casos en pacientes con NL.
No fue posible establecer asociaciones entre NL y RCIU o insuficiencia renal en esta revisión, debido a la ausencia de reportes sobre estos desenlaces en los estudios incluidos. En cuanto a la RCIU, estudios previos han sugerido que la NL puede contribuir al desarrollo de esta patología, debido a la disminución de la perfusión placentaria [44,49] y pese a que puede ser considerado como un resultado común (especialmente en embarazos con lupus activo) [42], se han informado más otros desenlaces como el aborto y la mortalidad perinatal [50]. Por otro lado, en el marco de la insuficiencia renal y NL, se ha documentado que esta combinación tiende a aumentar el riesgo de resultados fetales adversos, con una tasa aproximada de recaída del 1,5 % al 83,0 % [51,52], sin embargo, esto no se enmarca únicamente a la insuficiencia per se, sino a factores como la actividad previa de la enfermedad, el régimen de tratamiento durante la gestación, las definiciones de recaída, lesión renal, e inclusive, insuficiencia renal [52], lo que constituye una posible barrera para su reporte y medición. Se requieren más investigaciones con muestras representativas para comprender mejor esta asociación.
A pesar de estos hallazgos, la investigación sobre los desenlaces materno-fetales en mujeres con NL en LAC es insuficiente, por lo que es pertinente la realización de más estudios con diseños robustos y muestras representativas para una mejor comprensión de los factores que influyen en estos desenlaces desfavorables.
Limitaciones y fortalezas
En particular para esta revisión, se encontró que las principales limitaciones se relacionaron con que casi todos los estudios incluidos fueron de diseño retrospectivo, por lo que los resultados podrían tener sesgos de información. Adicionalmente, se halló que hay un vacío de conocimiento por la poca cantidad de estudios primarios, que además cuentan con una muestra relativamente reducida de pacientes con una limitada cantidad de datos, ya que fueron pocos los artículos que evaluaron la mayoría o todos los desenlaces fetales y maternos que se buscaban. En cuanto a las fortalezas, este análisis sistemático se destaca por su metodología rigurosa y su enfoque integral, siguiendo las directrices del Cochrane Handbook y las recomendaciones PRISMA, lo que garantiza la transparencia y la reproducibilidad de los resultados. Además, el registro previo del protocolo en el sistema PROSPERO refuerza la confiabilidad del proceso de investigación. Sin duda, el enfoque geográfico representado en la inclusión de estudios de diversas geografías de América Latina y el Caribe amplía la aplicabilidad de los hallazgos, mientras que la evaluación de calidad mediante la escala Newcastle-Ottawa garantiza la solidez metodológica de los estudios incluidos [53,54].
Por otro lado, esta revisión aborda una problemática clínica de relevancia significativa: el impacto de la NL en los desenlaces maternos y perinatales, al sintetizar datos de múltiples estudios, y proporciona una visión comprensiva de la condición y sus complicaciones asociadas. Este enfoque permite identificar patrones y tendencias que podrían pasar desapercibidos en estudios individuales, contribuyendo así al cuerpo de conocimiento existente y ofreciendo una base sólida para futuras investigaciones y prácticas clínicas.
Conclusión
Los resultados obtenidos en el presente estudio son valiosos para el abordaje inicial y el seguimiento de las gestaciones en mujeres con NL, sirviendo como una herramienta clínica que alerta sobre las posibles complicaciones esperadas en el binomio materno-fetal. Se destaca la alta frecuencia de desenlaces adversos, como la mortalidad perinatal y la preeclampsia, en mujeres gestantes con NL en LAC, lo que evidencia la necesidad de un manejo y seguimiento rigurosos en estas pacientes.
Aunque no se encontraron asociaciones significativas con mortalidad materna, RCIU, insuficiencia renal, parto prematuro y aborto espontáneo, no se dispone de datos suficientes para descartar una relación entre la NL y la aparición de estos desenlaces. Esto se debe principalmente a la escasez de estudios primarios en la región, que además cuentan con una cantidad relativamente reducida de pacientes. Por lo tanto, es necesaria la realización de nuevas investigaciones que evalúen la asociación entre estas patologías.
La investigación sobre los desenlaces materno-fetales en mujeres con NL en LAC es aún incipiente, por lo que es necesario realizar más estudios con diseños robustos y muestras representativas para comprender mejor los factores que contribuyen a estos desenlaces adversos y para desarrollar estrategias de manejo más efectivas.
