Los factores macroestructurales que configuran los determinantes sociales de la salud

Las inequidades en salud y bienestar tienen una determinación multicausal que obedece a distintos niveles de análisis (^{Acheson, 1998}; ^{Dahlgren & Whitehead, 1991}; ^{Diderichsen et al., 2001}). La suma de los factores responsables de los resultados en la salud se puede sintetizar en la categoría determinantes sociales de la salud.

En los niveles más próximos, los determinantes intermedios se configuran en función de las características del sistema sanitario y de factores biológicos, psicosociales y de circunstancias materiales como las condiciones de vida y de trabajo, el acceso a alimentos, agua y servicios sanitarios, etcétera. En los niveles más distales, los determinantes estructurales de las inequidades se vinculan con la posición socioeconómica, cuestiones de clase, género o etnia, y con el contexto socioeconómico y político que incluye factores como el gobierno, las políticas públicas -educación, salud, protección social-, sociales -mercado laboral, vivienda, hábitat- y macroeconómicas -actividad económica, empleo, inflación- (^{Davies & Adshead, 2009}).

Las condiciones macrosociales reproducen desigualdades e inequidades en materia de salud. La pertenencia a un grupo ubicado en lo bajo de la escala social conlleva una duplicación del riesgo de padecer enfermedades graves y muertes prematuras (^{Wilkinson & Marmot, 2006}).

En niveles proximales, esto se debe al grado de acceso al servicio sanitario y a la eficacia en su utilización, pero en los niveles distales responde a determinantes más complejos.

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) ha promovido en sus Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS)⁵ una agenda para reducir los efectos de los determinantes sociales de la salud en proyectos con ejes sobre pobreza, salud y el bienestar, educación, género y desigualdad. Estos proyectos han mostrado algunos resultados en materia de reducción de la indigencia, pero no tanto de la pobreza y la desigualdad, que siguen estando fuertemente vinculadas al ciclo económico y han tenido un comportamiento más errático en las últimas cuatro décadas.

Entre 1981 y 2008 la pobreza extrema mundial⁶ se redujo considerablemente, ya que descendió del 52% al 22,4%. En Este de Asia y Pacífico lo hizo del 77% al 13%, impulsado por la reducción que ocurrió en la República Popular China del 84% al 13,1% (^{Banco Mundial, 2019}).

En paralelo a la reducción de la pobreza extrema se dio un incremento de la desigualdad⁷ en prácticamente todas las regiones del mundo. Según un informe del World Inequality Lab, WIL (2018), en América Latina el 10% de las personas con más ingresos obtiene más del 50% el de la renta nacional, en Oriente Medio el 61%, en África Subsahariana el 54%, en Estados Unidos y Canadá el 47% y en Europa el 37%. La desigualdad de la riqueza se incrementó más que la del ingreso en las últimas décadas⁸. En la actualidad, el 1% más rico del mundo posee el 33% de la riqueza mundial, cuando en 1980 poseía el 28%. El 50% más pobre de la humanidad no llega a poseer el 2% de la riqueza⁹. La contracara de la desigualdad en la distribución del ingreso y de la riqueza es la concentración de la renta¹⁰(WIL, 2018).

La pobreza relativa, -es decir, ponderada por la desigualdad en la distribución del ingreso- es, probablemente, el determinante social individual más importante de la salud (^{Kawachi, et al., 2002}) ya que repercute directamente sobre el acceso a la vivienda digna, los servicios, la educación y el transporte (^{OMS, 2003}).

Como se puede observar en la tabla 1, en lo que respecta a indicadores de salud, Argentina se encuentra mejor que el promedio del mundo, de América Latina y el Caribe, de Este de Asia y Pacífico, de Medio Oriente y Norte de África y de África Subsahariana y peor que el promedio del Área Euro¹¹, América del Norte y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos -OCDE-¹² (^{Banco Mundial, 2019}).

Los resultados de los indicadores de salud se vinculan con algunos factores distales que permiten explicar, parcialmente, estas desigualdades ya que sin presupuesto no hay política de salud y el presupuesto depende de los recursos fiscales, que es una variable que a su vez se vincula bastante linealmente con el Producto Bruto Interno per cápita. Como observamos en la tabla 2, Argentina¹³ posee un PBI per cápita, una recaudación impositiva per cápita y un gasto público en salud y educación per cápita superior al del promedio de los países de América Latina y el Caribe, Medio Oriente y Norte de África, África Subsahariana y Este de Asia y Pacífico pero inferior al de los países del Área Euro, América del Norte y la OCDE.

La economía política de la salud es un campo en formación que se focaliza en los factores políticos, económicos y psicosociales para explicar sus efectos sobre la salud. Según ^{Morgan (1987)}, se define como una "perspectiva macroanalítica, crítica e histórica para analizar la distribución de la enfermedad y de los servicios de salud bajo una variedad de sistemas económicos, con un énfasis particular en los efectos de las relaciones sociales, políticas y económicas estratificadas en el marco del sistema económico mundial" (p. 132)¹⁴.

Tanto el sistema económico mundial como las relaciones de poder como la política estatal y el modelo de desarrollo nacional impactan sobre las inequidades afectando la calidad de la salud de la población (^{Cockerham et al., 2014}). La figura 1 muestra que, si bien se han mejorado las condiciones y la esperanza de vida a lo largo de todos los grupos sociales, el impacto del sistema económico capitalista sobre la salud se distribuye de forma desigual, afectando en mayor grado a los sectores sociales de menores ingresos.

Fuente: elaboración propia con base en ^{Banco Mundial (2019)}.

Figura 1 Tasa de mortalidad en menores de cinco años (cada 1000 nacidos vivos) Años 1991 y 2019. Países seleccionados por grupo de ingresos 

La desigualdad en la distribución del ingreso es, por lo tanto, uno de los factores identificados en este campo como uno de los determinantes sociales de la salud más relevantes¹⁵. Los países en desarrollo no solo tienen peores condiciones de salud que los desarrollados, sino que además la industria farmacéutica se ha concentrado en las necesidades de salud de los países y poblaciones más ricas (^{Doyal & Pennel, 1979}; ^{Navarro, 1976}). Además de la desigualdad internacional, mayores niveles de desigualdad al interior de un país contribuyen a generar mayores problemas de salud: los países con distribuciones del ingreso más equitativas tienden a tener menores problemas vinculados a la salud como obesidad, enfermedades psiquiátricas o abusos de drogas (^{Wilkinson & Pickett, 2009}).

Existe una correlación entre el ingreso per cápita del país y su gasto en salud per cápita y -por lo tanto- también con los resultados obtenidos en indicadores de salud. Como vemos en la figura 2, países de altos ingresos per cápita como Estados Unidos, Portugal, Estonia o Arabia Saudita, también invierten más recursos en salud en términos per cápita.

Fuente: elaboración propia con base en ^{Banco Mundial (2019)}.

Figura 2 Ingreso per cápita e inversión en salud. Países seleccionados, año 2017, precios internacionales corrientes a paridad de poder adquisitivo 

Las desigualdades en salud entre regiones adoptan una distribución geográfica que se vincula con desigualdades de las variables socioeconómicas entre los distintos países. Esta relación, que parece evidente, esconde sin embargo una situación de propagación de desigualdades que es funcional al funcionamiento del sistema. Si bien la ONU se ha concentrado en el problema distributivo, las desigualdades en los determinantes sociales de la salud tienen componentes que quedan por fuera del alcance de los ODS. Los factores distales responden a una determinación estructural que se vincula con los ciclos económicos locales, regionales y mundiales.

La desigualdad es inherente al desenvolvimiento del sistema y a la vez necesaria para la acumulación del capital. La configuración espacial de las desigualdades es producto de un proceso histórico de desarrollo económico y social. La desigualdad en la distribución del ingreso, uno de los factores que explican los determinantes sociales de la salud, tiene asimismo condicionantes macrosociales o distales que son necesarios identificar.

La reproducción de desigualdades como resultado de un normal desenvolvimiento del capitalismo

La reproducción de desigualdades se puede encuadrar en un desenvolvimiento normal del capitalismo¹⁶. El desarrollo desigual es una tendencia característica de todo desarrollo social (^{Rosenberg, 2006}). Con la consolidación y expansión del capitalismo, las fuentes socioeconómicas pasan a ser predominantes en los procesos de desigualdad y las militares van perdiendo peso (^{Allinson & Anievas, 2009}).

La UNESCO identifica siete dimensiones de la desigualdad: económica, política, social, cultural, ambiental, espacial y basada en el conocimiento. Estas desigualdades crean y refuerzan la división, marginación y la pobreza. La desigualdad también aumenta la tensión política y alimenta el conflicto y la inestabilidad. En el marco de las desigualdades económicas, la heterogénea distribución del ingreso y de la riqueza engendran y potencian, según ^{Lischinsky (2016)}:

Desigualdades de acceso a la educación y la capacitación, la salud, la vivienda, la tierra, las oportunidades de trabajo, el conocimiento, la cultura, el deporte, el transporte, la tecnología, las instituciones, el financiamiento, el acceso a servicios de agua y cloacas, electricidad, gas u otras energías, y las comunicaciones. (p. 114)

En la actualidad vivimos en un mundo que genera mucha más riqueza que en el pasado, pero el ingreso que genera esta riqueza es concentrado cada vez en menos manos ya que los mecanismos redistributivos han sido desregulados o desmantelados. La desigualdad del ingreso global¹⁷ es una de las más altas de la historia ya que el 1% más rico del mundo captura el 26% del ingreso total, equivalente a lo que recibe el 57% más pobre de la humanidad (^{UC Atlas of Global Inequality, s. f.}).

Thomas ^{Piketty (2014)} demuestra una tendencia de largo plazo que marca desde el siglo XIX un crecimiento de la desigualdad mundial hasta comienzos del siglo XX. Luego se reduce entre el estallido de la Primera Guerra Mundial y el fin de la edad dorada del capitalismo (1945-1973), y finalmente aumenta desde 1974 a la actualidad (^{Piketty, 2014}). Otros estudios también aportan evidencias en la misma dirección: el desarrollo del capitalismo ha ido siempre de la mano del incremento de la desigualdad en la distribución del ingreso excepto durante el interregno del Estado de Bienestar durante la posguerra en la llamada "edad de oro" -1952-1978- (^{Boyer, 2016}).

La clave del proceso de agudización de las desigualdades coincide con la desregulación de la economía global que ocurrió en los años de 1980 y el establecimiento del neoliberalismo¹⁸ para contrarrestar los efectos de la caída de la tasa de ganancia y la crisis en los países centrales¹⁹. François ^{Dubet (2015)} plantea que desde los años de 1970 nuestras sociedades eligen la desigualdad y que la intensificación de las desigualdades procede de una crisis de solidaridades²⁰. El resultado de estas preferencias es la concentración de la riqueza por un lado y de la pobreza, el desempleo y la precariedad del empleo por el otro.

El repliegue del estado de bienestar y el bloqueo de políticas distributivas coincide con estas tendencias, y se ve fortalecido -ideológicamente- por un descrédito generalizado de su capacidad de garantizar la igualdad social y un rechazo semejante al pago de impuestos, que desde muchos sectores es caracterizado como coercitivo. La pérdida de los lazos de solidaridad se retroalimenta de los cambios en la base económica de este proceso, caracterizada por una cada vez mayor extensión del mercado mundial y del peso de las finanzas sobre el producto, que provoca un quiebre en la relación entre los productores con la economía real y entre poder adquisitivo y consumo.

La economía mundial se ha orientado de forma creciente en beneficio de un sector minoritario más rico²¹. En términos de distribución de la riqueza, el 0,1% de la población mundial posee el 20% del patrimonio mundial, el 1% posee el 50% y el 10% posee entre el 80 y el 90%²². Además, el análisis dinámico de estos indicadores nos muestra que el patrimonio del 0,1% más rico del planeta ha crecido a un ritmo del 6% anual en las últimas décadas, muy por encima del 2% del promedio. Por otro lado, en lo que respecta a la desigual distribución de ingresos, Piketty demuestra que el 1% más rico obtiene el 20% de los ingresos en los Estados Unidos²³ y el 10% en Europa, mientras que el 10% más rico obtiene el 50% y el 35% respectivamente.

La ^{UNESCO (2016)} ha planteado que la disminución de la desigualdad es fundamental para erradicar la pobreza extrema. Sin embargo, la erradicación de la desigualdad en la distribución del ingreso exige acciones para menguar la desigualdad de la riqueza, es decir, en el acceso primario a los recursos.

Neoliberalismo, reconfiguración productiva y despliegue de las desigualdades en América Latina

Con el neoliberalismo se incrementaron las desigualdades entre sectores de altos y bajos ingresos, al igual que las brechas entre los países de altos, medianos y bajos ingresos, ya que se reconfiguré la geografía de la división global del trabajo. La implementación de reformas de mercado en los años de 1980 y 1990 generó un incremento en las desigualdades de salud (^{Beckfield & Krieger, 2009}).

La particularidad de la época contemporánea -en lo que refiere al desarrollo de desigualdades- es que se ha modificado su origen. Si en 1870 la clase social de pertenencia explicaba el 50% y la ubicación geográfica explicaba cerca del 20% de la desigualdad en la distribución del ingreso, hacia el 2000 esta relación se invirtió y la clase social de pertenencia pasó a explicar poco más del 20%, mientras que la ubicación geográfica casi el 60%²⁴ (^{Milanovic, 2012}).

En la actualidad, más de la mitad de la población mundial vive en centros urbanos²⁵ por lo que las desigualdades en un mundo cada vez más urbanizado configuran los modos en que se presentan los determinantes sociales de la salud. Con la globalización, las ciudades se incorporan a las redes globales de producción, configurando una nueva geografía de la centralidad y de la marginalidad. En esta geografía la ciudad encarna el proceso de desigualación entre lo productivo para el capital y las zonas de exclusión, produciéndose el fenómeno de la gentrificación y el favelado (^{Sassen, 1999}).

Fuente: elaboración propia con base en ^{Banco Mundial (2019)}.

Figura 3 PBI per cápita según grupos de países medidos por ingresos. Años 1960, 1970, 1980, 1990, 2000, 2010 y 2017. Dólares constantes de 2010 

Entre 1960 y 2017, la brecha de ingresos per cápita entre los países de ingreso alto y los países de ingreso mediano bajo se incrementó en términos nominales de USD 11139 a USD 39457. Entre 1960 y 2000, el ingreso per cápita de los países de ingreso alto pasó de representar 20 veces el ingreso de los países de ingreso mediano bajo a representar 30 veces ese ingreso. Sin embargo, a partir del 2000 esa tendencia se modifica y en 2017 alcanza valores similares a los del comienzo de la serie, con 19 veces. Esto se vincula con la desaceleración del crecimiento del PBI per cápita en el primer grupo y la aceleración en el segundo, que incluye países con elevado dinamismo económico el último periodo, como la India, Vietnam, Filipinas o Indonesia (^{Banco Mundial, 2019}).

La reorganización de la producción mundial ha actualizado los mecanismos de desarrollo desigual y combinado²⁶ (^{Treacy, 2019}). En vez de integrar verticalmente todas las fases de producción, la empresa transnacional puede ubicar los procesos de extracción de recursos naturales y minerales en los territorios donde son abundantes, así como los procesos de manufactura en aquellos en donde la mano de obra es más barata y se ofrezcan condiciones fiscales y laborales ventajosas²⁷ (^{Minian, 2009}).

En América Latina, los actores locales se subordinaron a la lógica de la acumulación global promoviendo un modelo de crecimiento basado en la exportación de materias primas y minerales, desmantelando el tejido industrial y reduciendo el margen de autonomía estatal (^{Minian, 2009}). El resultado de este proceso fue el endeudamiento externo, el estancamiento económico, la desintegración industrial y la explosión del fenómeno de la exclusión social en la forma de desigualdad distributiva, pobreza e indigencia, así como también en la precarización laboral. Entre los años 2000 y 2010 América Latina experimentó un proceso de crecimiento que permitió sacar a más de 58 millones de personas de la pobreza, incrementando el tamaño de los sectores medios. En este periodo se ha acercado al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, no solo debido a la reducción de la pobreza sino también al incremento de los niveles de escolaridad, el descenso de la mortalidad infantil y a la ampliación del acceso a la prevención, tratamiento y atención del VIH/SIDA. Sin embargo, aún existen más de 200 millones de personas en situación de vulnerabilidad, que subsisten con apenas un poco más de cuatro dólares diarios.

Elevadas tasas de crecimiento, creación de empleo formal y una formidable mejora en los términos del intercambio permitieron una reducción de las desigualdades. Sin embargo, pese a que mejoraron considerablemente los indicadores en el último periodo, todavía 10 de los 15 países más desiguales del mundo se encuentran en América Latina²⁸. Como agravante, subsisten serios problemas de desigualdad, principalmente en mujeres, jóvenes, indígenas, afrodescendientes y poblaciones rurales²⁹ (^{Díaz et al., 2019}).

Una de las razones que generan este elevado nivel de desigualdad a nivel internacional radica en la baja carga tributaria y su regresividad, si se la compara con la Unión Europea o con los países de la OCDE. La presión tributaria de América Latina y el Caribe es, en promedio, el 21% del PBI cuando el promedio de los países de la OCDE asciende al 33%.

La baja carga tributaria lesiona la capacidad de impulsar políticas públicas, ya que los estados pueden financiarse únicamente mediante el cobro de impuestos, la emisión monetaria o el endeudamiento. La imposibilidad de sostener sus actividades mediante el cobro de impuestos conduce a crecientes niveles de endeudamiento, que terminan sometiendo aún más la soberanía estatal.

La clave para comprender la desigualdad que caracteriza a nuestra región radica, además, en el sesgo profundamente regresivo de su estructura tributaria. Los programas de apertura económica y ajuste fiscal recomendados por los organismos multilaterales como el Banco Mundial o el Fondo Monetario Internacional impusieron reformas de los sistemas tributarios con el objetivo de garantizar el pago de la deuda externa, generando una estructura fuertemente regresiva donde se redujo la importancia del comercio exterior, las cargas al sector corporativo y se aumentaron los impuestos sobre los ingresos y los consumos de sectores medios y populares.

La fuerte apertura económica que se dio en América Latina y el Caribe desde los años de 1980 implicó -entre otras cosas- la reducción unilateral de aranceles al comercio exterior, lo que provocó una transformación de la estructura tributaria, en donde los derechos de exportación y aranceles perdieron peso. Según Coronado (2020), entre 1985 y 2014 los aranceles promedio se redujeron del 48% al 6%. Debido a esto, la carga tributaria del comercio internacional pasó de representar casi un 16% de la recaudación total en 1990 a tan solo un 5,2% en 2014.

La caída de la contribución de los impuestos sobre el comercio exterior a la recaudación tributaria formó parte de una transformación más general que consolidó una estructura fiscal con un sesgo regresivo. Este sesgo está dado por la fuerte presión fiscal que existe sobre impuestos indirectos -al consumo, por ejemplo- y la baja presión relativa que se aplica sobre las rentas y los patrimonios³⁰.

El incremento de la desigualdad a escala global y en nuestra región se debe a que los mecanismos redistributivos han sido desregulados o desmantelados, consolidando estructuras tributarias que, siendo injustas, han profundizado su sesgo regresivo.

Además de la baja presión tributaria y el sesgo regresivo de la estructura fiscal, existen otros factores que limitan el espacio de los estados para moldear las políticas nacionales. Las instituciones financieras multilaterales recomendaron reformas del estado que impulsaron privatizaciones masivas de empresas, servicios públicos y programas de ajuste estructural que profundizaron el sesgo regresivo y la debilidad de las finanzas públicas.

La provisión de servicios públicos forma parte de un abanico de acciones que permiten a los estados garantizar derechos básicos como educación, salud, cultura, entretenimiento, telecomunicaciones, correo, transporte, energía, agua o recolección de basura, entre otros. La apertura de estos espacios restringe la capacidad de los estados de garantizar la universalización y la calidad en el acceso a estos derechos.

Política neoliberal y reproducción de desigualdades en Argentina

La configuración de la estructura tributaria Argentina actual puede rastrearse hasta la última dictadura cívico-militar de 1976, que interrumpió el modelo de industrialización por sustitución de importaciones e implementó una reforma fiscal con un claro sesgo regresivo, eliminando impuestos a las herencias, derogando el impuesto al enriquecimiento patrimonial y eliminando aportes patronales (^{Gaggero, 2008}).

Entre 1976 y 2002 se modificó en Argentina el modelo de desarrollo y se incrementaron las tendencias regresivas de la estructura tributaria. La deuda externa, las devaluaciones escalonadas y la estatización de la deuda privada comprometieron las finanzas públicas en la década de los años de 1980. En los años de 1990, si bien se consiguió cierta estabilidad macroeconómica, se habilitó un proceso de privatizaciones y se otorgaron nuevos privilegios al capital extranjero que, junto con un nuevo ciclo de endeudamiento externo, volvieron a erosionar las cuentas públicas. El shock institucional neoliberal consistió en un cóctel de políticas de apertura, desregulación y privatización³¹.

La apertura económica consistió en la reducción de aranceles y la apreciación del tipo de cambio real, que provocó cierta estabilidad del nivel de precios a costa de una profunda desindustrialización de la economía y una desintegración de la estructura productiva local, que se reflejó en una inserción productiva en la división internacional del trabajo tipo enclave cada vez más frágil frente a las fluctuaciones del mercado mundial. Esta transformación cualitativa de la estructura productiva local llevó a una pérdida de peso relativo de la industria, que pasó a ser un reducto de ensamblaje de productos importados, y a un fuerte incremento, en compensación, del sector servicios y primario³².

La fuerte desindustrialización se reflejó, por un lado, en una fuerte reducción de establecimientos, empresas, personal ocupado y participación en el producto; y, por el otro, en la pérdida de la participación relativa de la industria en el PBI³³ (^{Nochteff, 1999}). Con esto se consolidó un patrón de acumulación basado en la distribución regresiva del ingreso, el elevado nivel de desempleo y la exclusión social.

Además de esto, con el objetivo de buscar el "equilibrio fiscal", durante la convertibilidad se desfinanció al sistema público y se profundizó el sesgo regresivo, imprimiéndose una mayor presión fiscal sobre impuestos indirectos como el IVA, menores cargas sobre impuestos aduaneros o ganancias eventuales y una caída de la recaudación por seguridad social como consecuencia de la privatización del sistema previsional. La deuda externa, junto con el desequilibrio fiscal, llevaron a la economía al colapso: los pagos de los servicios de la deuda externa pasaron del 0,7% al 4,4% del PBI entre 1991 y 2001 (^{Gaggero, 2008}).

Todas estas políticas tuvieron un sesgo que profundizó, por un lado, la concentración y centralización del capital en los grandes actores económicos, y, por el otro, la regresividad distributiva, que dejó fuera del mercado de trabajo a una gran masa de ciudadanos -con niveles de desempleo abierto récord- conduciéndolos a una situación de extrema vulnerabilidad, marginación y pobreza.

Fuente: elaboración propia con base en ^{CEDLAS & World Bank (2019)}.

Figura 4 Desigualdad y pobreza en Argentina, 1974-2017³⁴  

Luego de 2003 se incrementó la presión tributaria y se modificó su composición, ya que se expandieron los aportes a la seguridad social, se reestatizó el sistema de pensiones, se establecieron derechos de exportación -retenciones- y creció en importancia del impuesto a las ganancias y a la propiedad, y cayó el peso del impuesto al consumo como el IVA. Hasta 2010 el crecimiento del gasto público se pudo hacer sin incurrir en déficit y se lograron avances en la distribución del ingreso. Sin embargo, desde 2011 la economía ha estado experimentando, una vez más, síntomas de crisis y estancamiento.

Pese a este cambio de tendencia, no se ha logrado revertir la regresividad estructural del sistema tributario argentino, y el gasto público ha resultado cada vez más ineficaz en su función redistributiva. Las sucesivas crisis y ciclos de endeudamiento externo, la fuga de capitales, el fraude fiscal, la gestión del gasto público y la presión de los grupos de poder han provocado cierta cristalización de la regresividad de la estructura tributaria.

La desigualdad del sistema de salud en Argentina

De acuerdo con lo explicado, la evolución del capitalismo en su fase neoliberal configuró una nueva dinámica de desarrollo, incrementando las desigualdades entre países. Tanto en América Latina como en Argentina se ha desintegrado la estructura productiva y se han incrementado los problemas sociales, verificándose un incremento de la pobreza y la desigualdad. Estos factores, como hemos visto en la primera parte del artículo, son algunos de los más relevantes dentro de los determinantes sociales de la salud.

En Argentina la situación se ha agravado por la volatilidad macroeconómica de los últimos 20 años, por la regresividad de la estructura fiscal y el desfinanciamiento del sector público. Argentina tiene un nivel relativamente alto de inversión en salud, pero sus indicadores no son los mejores. Como puede verse en la figura 5, el gasto per cápita en salud de Argentina se encuentra por encima del promedio de la muestra -se tomaron países de ingresos medios-, los resultados en salud se encuentran por debajo del promedio. Esto puede deberse, según ^{Maceira (2011)}, a factores que van más allá de la capacidad de gasto, vinculados con mecanismos de financiamiento, aseguramiento y gestión de los recursos.

*Cada 1000 nacidos vivos. **Países seleccionados, año 2017, precios internacionales corrientes a paridad de poder adquisitivo. Fuente: elaboración propia con base en ^{Banco Mundial (2019)}.

Figura 5 Gasto en salud per cápita y tasa de mortalidad en menores de 5 años* ** 

Las inequidades del sistema de salud argentino tienen -además de los componentes macrosociales- factores específicos ya que este se encuentra extremadamente segmentado. En primer lugar, el sistema de seguridad social se encuentra atomizado, pues cuenta con más de 300 fondos de gerenciamiento y atención de la salud³⁵. Adicionalmente, la estructura de su financiamiento se sostiene en gran parte sobre la estructura de las obras sociales sindicales, que dependen de la generación de empleo formal.

Con las sucesivas crisis y el estallido del desempleo y del empleo informal, los fondos de la cobertura social se han ido desfinanciando, lo que derivó en una caída de la cobertura formal. Según los datos que presenta ^{Maceira (2011)} la cobertura formal en los sistemas de salud en Argentina disminuyó en casi todas las provincias entre 1991 y 2001.

La cobertura social -entre obras sociales sindicales, provinciales o PAMI- llega al 56% de la población, mientras que el 10% cuenta con cobertura privada y el 34% restante cuenta con la cobertura del sistema público. La cobertura, sin embargo, varía significativamente según el quintil de ingresos. Conforme se va disminuyendo en la escala de ingresos, pierden participación las coberturas de obras sociales y del sistema privado, y gana participación la cobertura del sistema público -que llega a más del 60% en el quintil más pobre-. A diferencia de esto, el 87% de la población del quintil más rico tiene cobertura privada o por obra social. Además, el quintil más pobre destina proporcionalmente una mayor parte de su ingreso a gastos de bolsillo en salud que el quintil más rico -10% contra 5%-. Finalmente, existe una desigualdad marcada en lo que respecta a cuidados preventivos que se evidencia entre sectores de mayores ingresos y sectores de ingresos bajos³⁶ (^{Maceira, 2011}).