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Introducción
A través de la historia de la rehabilitación vocal se han propuesto diferentes orientaciones filosóficas, dentro de las cuales tenemos la etiológica, la psicogénica, la sintomatológica, la fisiológica y la ecléctica. Sin embargo, la rehabilitación vocal fisiológica es la que demuestra los mayores beneficios vocales basados en la evidencia científica [1,2,3]. Los objetivos de la rehabilitación vocal fisiológica son: 1) equilibrio entre los subsistemas de la producción de la voz, como la respiración, la fonación y la resonancia; 2) mejora en la fuerza, el equilibrio, el tono y la resistencia en los músculos laríngeos; 3) equilibrio y control entre el esfuerzo de los músculos laríngeos, el esfuerzo respiratorio y la modificación supraglótica del tono laríngeo; 4) establecimiento sano de la cubierta mucosa de los pliegues vocales [1,2].
Existen diferentes programas terapéuticos de rehabilitación vocal fisiológica, como la terapia de voz resonante, el método del acento y los ejercicios de función vocal. Adicionalmente, existen los ejercicios de tracto vocal semiocluido (ETVSO), que no constituyen un método por sí mismos, pero sí se consideran buenas herramientas para llevar a cabo los objetivos de la rehabilitación vocal fisiológica [4]. El propósito del presente artículo es describir los diferentes tipos de ETVSO, el tipo de semioclusión, el tipo de resistencia y sus beneficios en los pliegues vocales, patrón respiratorio, medidas aerodinámicas y configuración del tracto vocal. La mayoría de los artículos respecto a los ETVSO están publicados en inglés, por lo que este artículo en español brindará mayor información y será de gran importancia para la comunidad científica vocal de Latinoamérica.
Metodología
Se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos PubMed, Medline, Science Direct, usando los siguientes términos: “Semi-Occluded Vocal Tract Postures”, "tract vocal semiocclude” y “ejercicios de tracto vocal semiocluido”. Se utilizaron operadores booleanos "AND" y "OR" para especificar la búsqueda.
Acústica del tracto vocal
Es importante comprender los aspectos básicos de la acústica del tracto vocal y la relación que presenta con los ETVSO. El espacio aéreo que se extiende desde los pliegues vocales hasta los labios se llama tracto vocal. El tracto vocal y la oscilación de los pliegues vocales son las estructuras que generan las características acústicas de la presión sonora durante la producción de la voz. La forma del tracto es, además, esencial para producir una calidad de sonido deseada. El tracto vocal tiene tres secciones marcadas como epilaringe, faringe y cavidad oral [5].
La interacción fuente-filtro es un fenómeno en el que las presiones acústicas del tracto vocal influyen en el flujo de aire glótico en la fuente y en el patrón de vibración de los pliegues vocales [6]. En la teoría no lineal de producción de la voz, el tracto vocal actúa no solo como filtro del sonido proveniente de los pliegues vocales, sino que también modifica la impedancia acústica (específicamente la inertancia), produciendo un biofeedback desde el filtro hacia la fuente. El tracto vocal más inertivo actúa modificando características de la fuente [7]. En términos muy generales, la impedancia se describe como la dificultad para hacer que un sistema se mueva, es decir, es la respuesta de un sistema pasivo a algún tipo de excitación. Un sistema pasivo es aquel que no proporciona energía, y que solo la recibe de una fuente u otro sistema y la transmite (como el tracto vocal).
La impedancia está compuesta por la resistencia y la reactancia. La resistencia corresponde a la fricción y disipación de energía acústica y la reactancia corresponde al almacenamiento de energía acústica [8]. El componente clave de la impedancia es la reactancia inertiva (inertancia), que puede influir favorablemente en la vibración de los pliegues vocales [2,9]. El aumento de la impedancia acústica del tracto vocal se puede aumentar de dos maneras: una es reduciendo el diámetro y la otra es aumentando la longitud del tracto vocal [7]. La mayor interacción fuente-filtro, producto del aumento de la inertancia del tracto vocal, se puede dividir a su vez en dos tipos de interacción: la interacción acústica-aerodinámica y la interacción mecano-acústica [2].
Interacción acústico-aerodinámica: En el artículo de Guzmán y Salfate [2], Rothenberg refiere que la forma del pulso de flujo glótico se ve afectada por las presiones acústicas en el tracto vocal. Específicamente, existe un aumento de la inclinación de la forma de onda del flujo glótico, lo que conduce al fortalecimiento de los armónicos más altos del espectro de la voz (menor pendiente espectral). Así, se produce un aumento del nivel de presión sonora y se favorece una calidad de voz más resonante, obteniendo un sonido más sonoro y brillante, caracterizado por sensaciones vibratorias aumentadas en la parte frontal de la cara y la boca y una producción de voz fácil. La inclinación de la onda de flujo de aire glótico es uno de los determinantes de la intensidad vocal. Por lo tanto, la interacción fuente-filtro puede utilizarse para aumentar la intensidad, en lugar de un aumento de la amplitud vibratoria de los pliegues vocales, evitando así un aumento en el estrés de impacto de los pliegues vocales [2].
Interacción mecano-acústica: El aumento de la inertancia del tracto vocal produce un descenso en el valor del umbral de presión de la fonación (UPF), que es la presión subglótica mínima necesaria para iniciar y mantener la fonación. Esta disminución del UPF está relacionada con una mayor facilidad en la fonación, es decir, disminución en el esfuerzo fonatorio percibido [2].
Cuando se produce una semioclusión, como la producida durante la fonación de tubos u otros ETVSO, ocurre además un aumento en la resistencia al flujo de aire. Este aumento de resistencia está determinado por el grado de oclusión y alargamiento del tracto vocal. En el caso de la fonación en tubo, mientras más largo y estrecho sea el tubo, habrá mayor resistencia al flujo. Se ha evidenciado que tubos estrechos (revolvedores de café) ofrecen más resistencia al flujo que los tubos más anchos de tamaño normal (para beber). En diferentes países de Latinoamérica y Europa, los tubos reciben diferentes nombres, como popotes, pajitas, pitillos, cañitas, sorbetes o bombillas, por lo que en todo el artículo se nombrarán como tubos [2].
Tipos de semioclusión de los ejercicios de tracto vocal semiocluido (ETVSO)
Los ETVSO son ejercicios vocales producidos por la semioclusión del tracto vocal [7]. Existen 3 tipos de posturas de semioclusión, que se dividen en sostenida, transitoria y oscilatoria [10].
Las posturas semiocluidas sostenidas son aquellas que se pueden mantener de manera constante durante varios segundos, es decir, la semioclusión permanece constante a lo largo del tiempo sin ningún cambio apreciable en la forma del tracto vocal. Ejemplos: fonación de la vocal /u/ a través de tubos, fonación sostenida de consonantes fricativas sonoras, como /v/, fonación sostenida de consonantes nasales, como /m/, fonación dentro de una máscara semiocluida de ventilación, fonación en vaso de polietileno con orificio, técnica de la oclusión de la mano sobre la boca y zumbido de labios (lip buzz) [10].
Las posturas semiocluidas oscilatorias son aquellas en las que se acumulan ciclos regulares o irregulares de presiones detrás de una oclusión y luego son liberados; este ciclo de cambios de presión es similar al que tiene lugar a nivel glótico, pero con una frecuencia de oscilación más baja que la que ocurre a nivel de los pliegues vocales. Ejemplos: terapia de resistencia en el agua (por el burbujeo), vibración labial, vibración lingual, vibración labial y lingual al mismo tiempo (raspberry). Este tipo de ejercicios son también llamados ejercicios con ETVSO con doble fuente de vibración [10].
Las posturas semiocluidas transitorias son aquellas que son de muy corta duración y que pueden presentar una breve oclusión completa del trato vocal. Ejemplos: fonación con consonantes oclusivas sonoras /b/d/y/g/ [10].
Ejercicios de tracto vocal semiocluido y tareas fonatorias
Es importante hacer la diferencia entre los diferentes tipos de ETVSO (fonación en tubo, vibración labial, etc.) y las diferentes tareas fonatorias que se pueden realizar con los ejercicios (tono sostenido, glissandos, etc.). Las tareas fonatorias son las variaciones que se pueden realizar en intensidad, frecuencia y duración con los diferentes ejercicios. A continuación, se presentan algunos ejemplos de ejercicios del tracto vocal semiocuido y tareas fonatorias.
Ejercicios de tracto vocal semiocluido
Tubos de vidrio, metal, silicona, plástico (Fonación en diferentes tubos con el extremo libre, ya sea libre en el aire o sumergido en un recipiente con agua).
Fonación dentro de una máscara semiocluida de ventilación.
Fonación en vaso de polietileno con orificio.
Fonación de consonantes fricativas sonoras (consonantes fricativas labiodentales, consonantes bilabiales fricativas o explosivas).
Fonación de consonantes nasales.
Vibración labial y lingual.
Raspberry (vibración labial y lingual al mismo tiempo).
Vocales cerradas.
Humming.
Técnica de la oclusión de la mano sobre la boca.
Tareas fonatorias
Tono sostenido.
Cambio de forma de tracto vocal con tono sostenido (2 posiciones, 3 posiciones).
Glissandos ascendentes y descendentes.
Messa di Voce.
Acentos.
Melodía de canción.
Melodía de habla.
Los diferentes tipos de ejercicios de tracto vocal semiocluido y las distintas tareas fonatorias promueven el proceso de aprendizaje sensoriomotor con respecto al principio de variabilidad de la práctica y además ayudan a poder elegir la tarea fonatoria y el ejercicio más adecuado en la etapa de adquisición, para favorecer así la sensación de voz cómoda y fácil.
Grados de resistencia de los ejercicios de tracto vocal semiocluido (ETVSO)
Los ejercicios de tracto vocal semiocluido se pueden ordenar en ejercicios de mayor a menor resistencia. Los ejercicios de mayor resistencia proporcionan el mayor efecto oclusivo, pero son más artificiales y los ejercicios de menor resistencia presentan efecto oclusivo reducido comparables al habla conectada (Cuadro 1) [11].
La variación del tipo de ejercicios que pueden utilizarse en el proceso de rehabilitación vocal depende de los objetivos individuales en cada paciente y su proceso de aprendizaje sensoriomotor, por ejemplo, en un paciente con patología fonotraumática se inicia comúnmente con ejercicios de baja resistencia.
A continuación, se describirá cada tipo de ejercicio, considerando generalidades, términos asociados, origen, tipos y posibles beneficios.
Fonación a través de tubos
Generalidades
Los tubos pueden ser de diferentes materiales, tales como vidrio, silicona, metal y plástico (Figura 1). Los tubos se sostienen en la boca, produciendo una extensión artificial del tracto vocal y un aumento de la carga acústica y aerodinámica. Se puede realizar fonación en diferentes tubos con el extremo libre, ya sea en el aire o sumergido en un recipiente con agua. La diferencia es el grado de resistencia que ofrecen al flujo de aire, siendo mayor cuando el tubo se coloca en el agua. La resistencia al flujo es mayor a medida que el tubo se sumerge en mayor profundidad de agua [3,12,13].
Términos y abreviaturas en inglés
Water resistance therapy (WTR), resonance tubes, phonation through a tube with the free end in water and in air, straw phonation, tube phonation.
Orígenes
La fonación en tubos de resonancia de vidrio se usa en Finlandia desde la década de 1960. Este método fue presentado por Antti Sovijärvi del Departamento de Fonética de la Universidad de Helsinki. Sovijärvi realizó pruebas con diferentes tipos de tubos de vidrio con diversas longitudes y diámetros. Marketta Sihvo de Finlandia recordó que en su infancia practicaba un pasatiempo favorito, el cual consistía en burbujear melodías alegres a través de un tubo sumergido en el agua. En 1990 se planteó la idea de utilizar está técnica para la terapia de voz, creando el tubo de silicona llamado Lax Vox. En 1991 realizó su primer taller sobre el método Lax Vox. En 2003, el Dr. Ilter Denizoglu, en Turquía, diseñó en el extremo inferior del tubo Lax Vox un corte oblicuo para que el flujo de aire fuera continuo [4,14].
Tipos
Existen diferentes tipos de tubos y dispositivos. Estos son algunos ejemplos: tubos de plástico, silicona o metal, tubo finlandés, Lax Vox, Doctor Vox, Pocket Vox [4,14].
Tubo Finlandés: Es un tubo de vidrio que presenta el espesor de 1 mm, diámetro interno de 8 mm para niños y 9 mm para adultos. La longitud del tubo se recomienda de 24-25 cm para niños y de 26-28 cm para adultos [4].
Lax Vox: Es un tubo de silicona de 35 cm de longitud, de 9 a 12 mm de diámetro interno y se recomienda ser sumergido de 2 a 7 cm en una botella de agua (Figura 2) [4,14].
Doctor Vox: Es un dispositivo de vidrio que presenta una parte inferior llamada contenedor y en la parte superior presenta dos tubos: el tubo de entrada y el tubo de salida (forma de cisne). La altura máxima del agua en el contenedor está diseñada para estar por debajo del umbral de presión de la fonación. El tubo interno de entrada es para realizar los ejercicios de fonación y el tubo de salida en forma de cisne puede utilizarse para humedecer los pliegues vocales de manera instantánea, al aspirar el vapor del agua caliente que se recomienda poner en el dispositivo (Figura 3 y 4) [14].
Pocket Vox: Es un dispositivo portátil de silicona que presenta un tubo de entrada y un tubo de salida y se puede adaptar a cualquier botella (Figura 5).
Beneficios
La fonación a través de tubos incrementa la impedancia; en específico se aumenta la reactancia inertiva del tracto vocal. La fonación en tubo en el agua produce burbujas, generando una presión oral pulsátil a una frecuencia de 15-40 Hz, lo cual causa un efecto de masaje en los tejidos de laringe, faringe y mejllas [4,12,13]. Además, a través de la fonación en tubos se produce un aumento de la resistencia al flujo, determinada por el largo y el diámetro del tubo cuando este está en el aire. Cuando el tubo está sumergido en el agua, esta resistencia está principalmente determinada por el grado de sumergimiento. La terapia de resistencia en el agua presenta el efecto positivo de doble fuente de vibración, es decir, una a nivel de los pliegues vocales y otra por las burbujas de agua [15].
La fonación a través de tubos y en específico la terapia de resistencia en el agua presenta los siguientes beneficios: durante el ejercicio, la posición laríngea vertical baja, aumenta la presión intraoral, que conduce a un aumento de la presión subglótica; la frecuencia fundamental disminuye y en ocasiones aumenta dependiendo del tipo de ejercicio y de cada persona; el umbral de presión de la fonación disminuye; el grado de aducción puede cambiar, dependiendo del grado de resistencia al flujo; y se mejora la percepción de la calidad vocal [15,16].
Fonación dentro de una máscara semiocluida de ventilación
Generalidades
La fonación dentro de una máscara semiocluida de ventilación consiste en realizar tareas fonatorias, como habla conectada o canto, a través de una mascarilla semiocluida.
Términos y abreviaturas en inglés
A semi-occluded face mask (SOFM), semi-occluded ventilation mask (SOVM).
Orígenes
En 1999, el médico Foniatra Alfonso Borragán del Centro de Foniatria y Logopedia en Santander, España, fue el primero en proponer el uso de mascarillas de ventilación para obtener una semioclusión del tracto vocal, que no esté en los labios, sino que alejada de ellos.
Tipos
Existen diferentes tipos de dispositivos para fonación dentro de una máscara semiocluida, como las mascarillas de ventilación que se utilizan en el área de urgencias y terapia intensiva. Este tipo de mascarilla puede utilizarse sola o también se puede adaptar con tubo insertado, cuyo extremo libre se sumerge en una botella de agua. Existen también marcas comerciales registradas, como Vocal Feel y MaskVox. El dispositivo original del Dr. Borragán fue el uso de la máscara sola y más adelante se agregó el dispositivo de recipiente con agua como aditamento.
Vocal Feel: Es un dispositivo médico que está compuesto por una mascarilla, un filtro-humidificador con válvula unidireccional, gasas esterilizadas, un recipiente para poner agua en donde se producen burbujas y un estuche inteligente.
Mask Vox: Es un dispositivo de silicona en forma de máscara que se puede adaptar al Pocket Vox o al Doctor Vox para realizar fonación conectada (habla o canto) (Figura 6, 7 y 8).
Beneficios
Durante el ejercicio, la posición laríngea vertical baja, aumenta la presión intraoral que conduce a un aumento de la presión subglótica, el umbral de presión de la fonación disminuye y se mejora la percepción de la calidad vocal [14,15]. Además, proporciona una transición de la terapia de voz con consonantes o vocales a la producción diaria del habla, conectada y calidad de la voz resonante autopercibida. Por último, promueve una producción de voz fácil y una fonación más eficiente [17-24].
Fonación en vaso de polietileno con orificio
Generalidades
En la fonación con vaso de polietileno con orificio, la radiación del sonido de la voz ocurre a través del orificio hecho en la parte inferior del vaso. El nivel de resistencia al flujo de aire se puede modificar alterando el tamaño del orificio. El beneficio de esta variación es la capacidad de pasar de vocales como la /u/, que es la única posible de realizar en tubo, a otras vocales cerradas y más abiertas, vibración lingual dentro del vaso y finalmente al habla conectada (Figura 9 y 10).
Orígenes
Marci D. Rosenberg publicó en 2014 por primera vez la fonación a través de un vaso y un orificio en la base [11].
Tipos
Se utilizan vasos de polietileno con un orificio similar al diámetro de un lápiz- La porción abierta más grande del vaso está completamente sellada alrededor de la boca. El tamaño del vaso debe ser adecuado al tamaño de la cara y boca de cada persona, para así producir un cierre completo.
Beneficios
Permite variar la vocal y ejecutar el habla conectada, mientras todavía se mantiene cierta resistencia a través del vaso [11].
Fonación de consonantes fricativas sonoras y fonación de consonantes oclusivas (explosivas) sonoras
Generalidades
Semioclusión del tracto vocal, produciendo fricativas sonoras como [v:], [z:], [β:], y generando constricción anterior con labios semioclusos. Semioclusión del tracto vocal, produciendo oclusivas sonoras como [b:], [g:], [d:]. También se puede agregar la semioclusión del tracto vocal, al producir el fonema /y/, que será utilizado específicamente en el Y-buzz.
Términos y abreviaturas en inglés
Voiced bilabial fricative, voiced fricatives, bilabial fricatives, labiodental fricatives, sonorous fricatives, fricative sounds, voiced stop consonants.
Orígenes
En las décadas de los 60 y 70, iniciando con Wangler en 1966, seguido de Bergstrom-Simonsson en 1970, Berry en 1975, Linklater en 1976, Moncur y Brackett en 1974, comenzaron las investigaciones sobre la producción prolongada de [v:], [z:] de forma aislada como ejercicio de pedagogía y terapia de la voz. En 1964, Kaarlo Marjanen, un profesor finlandés de interpretación oral, consideró la producción prolongada de fricativa bilabial sonora [β:] como ejercicio vocal especialmente eficaz [21,22].
Lessac Y-Buzz
Descrito por Arthur Lessac en 1997, se crea una oclusión en la cavidad oral anterior al generar una combinación entre /y/, como en "yellow" y la vocal /i/. Se ofrece retroalimentación cinestésica cuando el paciente siente la fricción y el zumbido contra la porción anterior del paladar duro y frente de la cara. El rango de habla cómodo está dirigido y también se ejecuta una forma de megáfono invertida durante esta tarea. Este método es muy popular en el entrenamiento de la voz para actores [11,17,18].
Beneficios
Al igual que el resto de los ETVSO, se aumenta la impedancia y la resistencia a través de la semioclusión de los labios. Además, se aumenta la presión del aire en la región supraglótica, elevando también la presión intraglótica. Esto separa las cuerdas vocales y reduce el impacto cuando entran en contacto medial, equilibrando las presiones en el nivel de la glotis y en el tracto vocal [25,26].
Los ejercicios con fricativas aumentan el control de la respiración, debido a que se incrementa la actividad respiratoria para garantizar un flujo de aire continuo y una audibilidad suficiente y duración del sonido [19,20].
Fonación de consonantes nasales
Generalidades
Consiste en la producción de consonantes nasales [m], [n] y [tj], facilitando las sensaciones de vibración en la cara, y sobre todo en la nariz. Esto proporciona a las personas un medio indirecto de monitorización de su producción vocal. En la pedagogía vocal del canto, específicamente en la vocalización, se incluye el uso de una consonante nasal inicial, así como trabajo ligado (legato), así como vocalización de patrones o frases musicales en sonidos continuos nasales, y posteriormente vocalización entre consonantes nasales y vocales [27,28]. Las consonantes nasales son consideradas de muy baja resistencia al flujo.
Orígenes
Los profesores de canto, directores corales y cantantes han usado las consonantes nasales para vocalizar desde hace muchos años atrás. En la década de 1960 se realizaron en Europa los primeros informes sobre el uso del humming en la terapia de voz [27,28].
Tipos
Hay diferentes tipos de producción de consonantes nasales /m/, /n/, /ng/,/tj/, mediante los métodos de humming y terapia de voz resonante.
Humming
Es la producción de un zumbido, como en reconocimiento a alguien que hace una pregunta. Es un ejercicio fisiológico que facilita la fonación con una mínima fuerza de impacto en los pliegues vocales. Usar un tono apropiado y cómodo con una fonación fácil y una sensación de vibración correcta se consideran las claves para un humming exitoso [27,28].
Terapia de voz resonante
Desarrollado por Katherine Verdolini, el humming se incorporó a la terapia de voz resonante. Esta terapia involucra una sensación propioceptiva de vibración del hueso maxilar al producir un humming con fonación fácil. La terapia de voz resonante se diseñó para aumentar la eficiencia de vibración de los pliegues vocales, mediante el uso de un enfoque jerárquico derivado de un humming y progresando al habla conectada durante una serie de sesiones [27,28].
Vibración labial y lingual
Generalidades
Las vibraciones de labios y lengua se utilizan comúnmente como ejercicios para el calentamiento vocal. Son una herramienta estándar para aumentar la sensación de relajación de los músculos orofaciales y para conseguir sensaciones de vibración en el frente de la boca y en los labios. La vibración de la lengua se mantiene debido a la interacción entre la firmeza del cuerpo de la lengua, control de la punta, control de cierre glótico y el control del aire exhalado desde los pulmones. El ejercicio debe realizarse con los lados de la lengua firmemente sujeta en los alvéolos dentales y la punta de la lengua colocada en la región del paladar, libre para vibrar, dando como resultado vibración de todo el tracto vocal, especialmente de la laringe. En la vibración labial se promueve la oclusión y la sensación de relajación de la vía aérea, para que la presión del aire rompa la resistencia y la vibración ocurra. Por lo tanto, hay interacción entre el tracto vocal, la vibración glótica, y el aire exhalado de los pulmones [11,27,29-31].
Términos y abreviaturas en inglés
Tongue trills, lip trills, lip vibration, tongue vibration, rolled /r/, sonorous tongue vibration technique, voiced tongue vibration
Zalghouta
Es una forma de vibración de lengua mediterránea. Es una expresión que se hace al celebrar eventos alegres como el último día de la boda, llamado Zaff eh, en el que las mujeres se reúnen, le dan sus bendiciones, y realizan el Zalghouta. Estos alegres sonidos, hechos por personas en bodas locales, expresan el final feliz de la vida de soltero. Es una hazaña física que involucra la lengua y la garganta, generalmente de una mujer. A diferencia de la vibración lingual tradicional, donde los lados de la lengua se sostienen firmemente en la zona alveolar de los dientes y la punta está libre para vibrar en la región palatina, en el Zalghouta la lengua es libre de vibrar en los labios y no contra el paladar. Es una forma de vibración de lengua que se realiza con la boca y los labios abiertos, por lo que la posición de la lengua es más anterior y la lengua tiene más espacio para vibrar [32].
Beneficios
Facilitan la reactancia inertiva en el tracto vocal, a través de la constricción anterior de los labios o la lengua. Con la vibración labial se presenta una reducción en el cociente de contacto de los pliegues vocales en comparación con una vocal abierta. Estos ejercicios promueven la interacción entre la fuente y el filtro, en un intento de economizar la energía y aumentar la eficiencia en la fonación. La vibración lingual y labial son ejercicios que pertenecen a los de doble fuente de vibración. Por lo tanto, producen oscilación de la presión intraoral y sensación de masaje similar a los ejercicios de terapia de resistencia en el agua [10,27,29-31].
Finger Kazoo
Generalidades
Implica la oclusión parcial de los labios y promueve cierta resistencia a la salida del sonido. La ejecución consiste en producir un sonido realizado con los labios en la postura articulatoria de la vocal /u/ muy cerrada, sin inflar las mejillas, mientras el dedo índice se coloca verticalmente en los labios, sin presionarlos. Es similar al gesto de “pedir silencio” (Figura 11) [33,34].
Card Kazoo
En esta simple variación del kazoo, se alinea una pequeña tarjeta o nota adhesiva perpendicularmente a los labios. Los labios están bastante fruncidos y se indica al paciente que se deslice cómodamente hacia arriba y hacia abajo, comenzando primero en un rango cómodo. Esta variación proporciona un monitoreo auditivo externo de la señal cuando se hace correctamente. Además, también se le indica al paciente que sienta la vibración en los labios al ejecutar esta habilidad. El paciente es capaz de escuchar que está generando un flujo de aire adecuado escuchando el zumbido del kazoo (Figura 12) [1].
Beneficios
Durante el ejercicio, la posición laríngea vertical baja, aumenta la presión intraoral, que conduce a un aumento de la presión subglótica, el umbral de presión de la fonación disminuye y se mejora la percepción de la calidad vocal [15,16]. Además, se facilita la inercia por la constricción en los labios y la producción de la faringe ensanchada promueve una forma de megáfono invertido [27,28]. Todo lo anterior contribuye a una producción de voz más fácil y sensaciones de vibración anterior.
Técnica de la oclusión de la mano sobre la boca
Generalidades
Este ejercicio, descrito por Behlau y Oliveira, consiste en ocluir la boca con la mano mientras se realiza una vocal [a:]. Se perciben vibraciones en el tracto vocal abierto, alrededor de los labios y en la mano que cubre la boca. El objetivo es mantener el tracto vocal posterior abierto durante una producción de fonación fácil (Figura 13 y 14) [35,36].
Técnica de la oclusión de la mano sobre la boca más vibración lingual
Para caracterizar mejor la influencia de una vibración secundaria fuente sobre el tracto vocal, se implementó un ejercicio de vibración lingual con una mano sobre la boca, proporcionando una oclusión constante del tracto vocal provocado por la mano sobre la boca, con una segunda fuente de vibración que procede de la vibración de la lengua [15].
Ola en una cueva
Este ejercicio es una variación de la técnica de oclusión de mano sobre la boca. Se trata de crear una "cueva" con ambas manos juntas. Se genera una vocal neutra en la cueva y la resistencia se ajusta alterando la forma de la cueva. Se indica al paciente que busque la máxima vibración con un "rebote" del sonido de vuelta al espacio orofaríngeo (Figura 14) [12].
Beneficios
Generar más reactancia positiva del tracto vocal por la obstrucción frontal constante, promoviendo una fonación fácil [15].
Vocales cerradas
La garganta (faringe y laringe) y la boca son filtros para el sonido glótico y diferentes vocales cambian la forma de estos filtros. El uso de las vocales más cerradas generalmente significa que se está usando una boca más cerrada, ya que la impedancia de entrada es naturalmente también mayor en las vocales cerradas. La producción de vocales cerradas puede acompañarse de fricativas sonoras, consonantes nasales, consonantes oclusivas sonoras, así como en la producción de terapia de resistencia en el agua y “y-buzz” [37,38].
Resultados y discusión
Beneficios de los ejercicios de tracto vocal semiocluido
Los ejercicios de tracto vocal semiocluido presentan las siguientes influencias y efectos en variables aerodinámicas, en la función glótica y en la configuración del tracto vocal.
Influencia de los ejercicios con ETVSO en las variables aerodinámicas
Efectos en la presión subglótica (Psbu) y presión oral (Poral)
Cuando se produce una semioclusión, como la producida durante la fonación de tubos, ocurre un aumento en la resistencia al flujo de aire, dependiendo del largo y diámetro del tubo. Los datos de Psub y Poral han demostrado que cuanto mayor es la resistencia al flujo proporcionada por el tubo, mayor es la Poral que se genera, y por lo tanto mayor es la presión subglótica que los sujetos necesitan generar como compensación. La Psub está inversamente relacionada con el diámetro y directamente relacionada con el largo del tubo (popote, pajita) [39]. La Psub es más alta durante la fonación en tubos más largos; este aumento de Psub podría reflejar mayor trabajo vocal utilizado para compensar el aumento de la carga del tracto vocal [40]. Algunos estudios han mostrado que la Poral media aumenta aproximadamente 4 veces en fonación cómoda habitual y alrededor de 9 veces en fonación suave, durante la producción de voz en un tubo de resonancia sumergido 10 cm por debajo de la superficie del agua [41]. A pesar de que la Psub tiende a aumentar durante los ETVSO, algunos estudios han señalado que posterior a un periodo largo de terapia vocal (varias semanas) en sujetos con disfonía, la Psub tiende a disminuir [13]. La activación inconsciente y ligera de la caja abdominal y un movimiento de las costillas cuando se produce voz con algunas semioclusiones del tracto vocal podría favorecer el entrenamiento del apoyo respiratorio (técnica de respiración cuyo objetivo es reducir el esfuerzo muscular laríngeo excesivo durante la fonación) en la terapia y el entrenamiento vocal. El incremento moderado de la Psub durante la realización de ETVSO ayuda a entrenar la función respiratoria durante un periodo a largo plazo de terapia vocal, resultando en una diminución del esfuerzo fonatorio y, por lo tanto, una disminución del UPF y la Psub [2].
Efectos en la presión transglótica
La presión transglótica se reduce o aumenta dependiendo de la variación de la presión oral y de la presión subglótica. En un estudio, la presión oral aumentó 17 veces más durante la fonación a través de tubos pequeños y delgados (revolvedores de café) que en una fonación a través de tubos de diámetro normal (tubos para beber), y la presión transglótica disminuyó unas dos veces más durante una fonación a través de tubos de diámetro normal (tubos para beber) [2,20].
Efectos en el umbral de presión de la fonación
Algunos estudios han mostrado un descenso del UPF inmediatamente después de ejercicios con ETVSO y posterior a un período de 8 semanas de terapia vocal. Considerando que el UPF ha sido asociado a la percepción de esfuerzo fonatorio, se reportó un aumento de la autopercepción de voz resonante posterior al período de terapia vocal. Un UPF bajo promueve una mayor facilidad en fonación (disminución en el esfuerzo fonatorio percibido) [13,42-46].
Efecto en la oscilación de la presión oral
Las burbujas producidas durante la fonación con tubo en el agua pueden causar una sensación de masaje relajante en los tejidos orales, laríngeos y faríngeos [42]. Algunos estudios han mostrado que el promedio de la frecuencia media de burbujeo es de 22 Hz (rango 12-32 Hz), independientemente de la profundidad de inmersión del tubo y la condición vocal de los sujetos [18]. El burbujeo del agua se refleja en la oscilación de Poral, la cual ha sido observada en el rango de 10-40 Hz [47]. La frecuencia de burbujeo depende de varios factores, tales como el flujo de aire, el diámetro del orificio del tubo y el volumen total del tracto vocal. Un estudio reciente encontró que la oscilación de la Psub es más amplia, más rápida (mayor frecuencia) y más regular en tubos de diámetro mayor, produciendo a su vez un mayor efecto masaje en los pacientes [48,49].
Efectos en el flujo transglótico
Otros estudios han mostrado un descenso en el flujo transglótico, debido a una mejoría en el balance entre la aducción glótica y la Psub [41,42]. También se observó una disminución inmediata del flujo transglótico luego de ejercicios con máscara de ventilación semiocluida con habla conectada en sujetos diagnosticados con disfonía leve [21].
Influencia de los ejercicios con ETVSO en la función glótica
Efecto en el grado de aducción
Algunos estudios han mostrado una menor amplitud y menor tiempo de cierre glótico durante la fonación a través de tubos en comparación con la fonación de vocal sostenida. Los autores sugirieron que el uso de altas presiones subglóticas requeridas para cantar son posibles con tubos pequeños y delgados (revolvedores de café), teniendo una mínima colisión de pliegues vocales. En la producción de consonantes fricativas sonoras, la fase abierta del ciclo glótico aumentó en más de un 20% con respecto a posturas abiertas del tracto vocal [2,39,40]. Los tubos más largos y más estrechos ofrecen más resistencia al flujo de aire que los más cortos y más amplios, debido a pérdidas por fricción. Cuando la carga supraglótica aumenta, se produce una Psub más alta y una aducción glótica compensatoria [40]. La fonación en tubo con profundidades de inmersión más profundas (> 6 cm) puede requerir más aducción de los pliegues vocales [2]. En general, mientras mayor es el grado de resistencia al flujo, mayor es el grado de aducción de los pliegues vocales.
Efectos en otras variables de la función glótica
Se ha observado que la relación entre la amplitud y el largo glótico (RAL) con tubo sumergido en agua es menor, comparada con un tracto vocal abierto. Una disminución en Ptrans podría ser una posible explicación para la disminución de RAL [2,48]. Considerando que desde el punto de vista biomecánico una RAL baja se asocia a un bajo estrés de impacto de los pliegues vocales, se espera que la posibilidad de fonotrauma de los pliegues vocales disminuya cuando la RAL lo hace. En un estudio se demostró que el cociente de cierre (ClQ) aumentó después de fonación en 5 cm y 10 cm bajo el agua, en comparación con el estado basal. Por lo tanto, en estos dos casos, la fase de cierre fue relativamente más larga en comparación con la condición basal. Cuanto mayor sea el valor del cociente de cierre (ClQ), más abrupto será el cierre de los pliegues vocales [2,49,50].
Efectos en medidas acústicas relacionadas con la función glótica
En general los ETVSO producen un aumento de la energía de la zona alta del espectro, lo que a su vez causa una pendiente espectral menos abrupta [2,50]. Se ha observado además que la relación armónico-ruido (HNR) aumenta después de la ejercitación con ejercicios de tracto vocal semiocluido. Las medidas de perturbación (Jitter y shimmer) han demostrado una tendencia a la disminución, sugiriendo un efecto estabilizador en la función glótica [2,50].
Influencia de los ejercicios con ETVSO en la configuración del tracto vocal
Efectos en el área faríngea
Se he observado un incremento del área faríngea durante los ETVSO. El área interna de la faringe, la región faríngea media y el ancho anteroposterior de la hipofaringe aumentan durante estos ejercicios. También se ha visto una expansión de la sección transversal de la orofaringe [2,42].
Efectos en la posición vertical de la laringe
La posición vertical de la laringe (PVL) es más baja durante los ETVSO. Una PVL baja podría ser deseable durante los ejercicios de voz, ya que este cambio ha sido asociado a una forma relajada y saludable para producir voz. Por lo tanto, las semioclusiones y el alargamiento del tracto vocal pueden tener un efecto terapéutico importante si realmente producen un descenso laríngeo [2].
Efectos en la posición del velo del paladar
Algunos estudios han mostrado mayor elevación del velo del paladar para sellar el paso nasofaríngeo durante y después de la fonación. Se presenta un mejor cierre velo-faríngeo. Esto podría contribuir a una mejor transferencia de la energía sonora, ya que se evita la amortiguación reducida causada por el tracto nasal, y por lo tanto un aumento en el nivel de intensidad total [2,51,52].
Efectos en el volumen del tracto vocal
Se ha observado que el volumen total del TV aumenta durante y después de la fonación en tubo. El aumento de volumen se debe principalmente a la expansión transversal del tracto vocal. El aumento total del volumen total causado por todos los cambios del tracto vocal ya señalados se debe posiblemente al aumento de Poral durante la fonación en tubo. El incremento en este parámetro durante ejercicios con ETVSO empuja mecánicamente la laringe hacia abajo, las paredes faríngeas lateralmente y el velo de forma ascendente [2,52,53].
Efectos en el tubo epilaríngeo
En general, se ha observado que los ETVSO producen cambios en el área de salida del tubo epilaríngeo (TE). Algunas investigaciones han mostrado que el TE estrecha durante los ETVSO, mientras que otros han reportado un ensanchamiento. Al parecer, mientras mayor es la resistencia al flujo impuesta por el ejercicio, mayor tiende a ser el estrechamiento del TE [2,42,51-56].
Conclusiones
Los ejercicios de tracto vocal semiocluido son una familia de ejercicios vocales producidos por semioclusión sostenida, transitoria y oscilatoria del tracto vocal, a través de una serie de posturas que buscan alargar y/o ocluir el tracto vocal. Existen ejercicios de alta resistencia y de baja resistencia, además de múltiples estudios que demuestran los beneficios en las variables aerodinámicas, en la función glótica y en la configuración del tracto vocal.
