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Introducción
Colombia es un país donde se realizan en promedio 43 dictámenes diarios de abuso sexual a menores [1]; en el que casi el 40% de los menores de quince años ya ha iniciado su vida sexual [2]; hay además 2.348 casos de nacimientos en niñas menores de catorce años entre enero y julio de 2020, donde el padre era mayor de veinte años en el 16% de estos, y que, hasta septiembre de 2021, reportó 2.573 casos de nacimientos de madres menores de catorce años [3]. En ese sentido, es en un país golpeado por el desconocimiento y la estigmatización, en el que se hace más que evidente la necesidad de acciones que ayuden a disminuir estas estadísticas.
La problemática no se queda ahí, ya que, debido a la falta de educación en salud, no solo en etapas tempranas, sino en las edades siguientes, como la adolescencia y la adultez, se evidencian trastornos y disfunciones uroginecológicas que en ocasiones son prevenibles.
Con el objetivo de preparar a los niños, niñas y adolescentes (NNA) con conocimientos, habilidades, actitudes y valores que los empoderen para realizar su salud, bienestar y dignidad, desarrollar relaciones sociales y sexuales respetuosas y entender cuáles son sus derechos y asegurarse de protegerlos durante todo su ciclo vital [4-6], se desarrolla la Educación Sexual Integral (ESI), la cual es definida por la UNESCO y la OMS como un proceso que cuenta con un currículo de enseñanza para dar a conocer la sexualidad desde aspectos cognitivos, emocionales, físicos y sociales.
Además, la ESI considera la sexualidad de manera integral, debe ser basada en evidencias, bajo bases científicas, impartida con contenidos adecuados para la etapa en la que se encuentre cada persona, e incluir el desarrollo de habilidades reforzadas con elementos teóricos [6].
De acuerdo a lo anterior, el presente artículo tiene como propósito dar cuenta de las situaciones ocasionadas por la ignorancia en temas de salud sexual, la estigmatización cultural de la sexualidad, acompañado de problemáticas sociales, y, por lo tanto, evidenciar los beneficios que podrían generar las intervenciones de educación sexual integral en el país.
Así mismo, busca reflexionar sobre el rol del fisioterapeuta y sus acciones de promoción y educación en salud, la prevención de disfunciones de piso pélvico en las mujeres y su rehabilitación, haciendo énfasis en la incontinencia urinaria, al ser una de las condiciones con mayor incidencia, que se convierte en un problema higiénico y social para las mujeres que la padecen, influyendo en la calidad de vida, además de afectar su relación de pareja y sexualidad [7].
Estas reflexiones se generan desde los resultados del proyecto de investigación “Efectos de la fisioterapia de piso pélvico en la calidad de vida y en los factores biomecánicos de la marcha en mujeres con incontinencia urinaria”, y que fue avalado y financiado por el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación, en la Convocatoria 856, Jóvenes Investigadores e Innovadores para el departamento del Huila.
En el mencionado proyecto de investigación, aprobado por el Comité de ética de la Fundación Universitaria María Cano, se llevó a cabo un protocolo de educación, basado en el concepto de las 5F’s, propuesta por Bary Berhgmans [8], y de acuerdo a las recomendaciones previas al inicio de un plan de entrenamiento de los músculos del piso pélvico, brindadas por Kari Bø y Siv Mørkved [9]. Este protocolo de educación incluyó temas sobre anatomía, fisiología, fisiopatología, tratamiento, beneficios de la fisioterapia y hábitos de vida saludable, además de un protocolo de entrenamiento de los músculos del piso pélvico.
La valoración de las participantes de la investigación incluyó, además de los datos clínicos, la evaluación de la calidad de vida a través del instrumento ICIQ-LUTSqol-Spanish, de manera previa y posterior a la intervención con el protocolo, el cual fue aplicado a seis mujeres con un promedio de edad de 44 años, diagnosticadas con incontinencia urinaria de esfuerzo.
Tras el análisis inicial de los datos, se encontró que las mujeres participantes refirieron presentar afectación a nivel de las actividades de la vida diaria, sus relaciones de pareja y vida sexual. Así mismo, se logró identificar el desconocimiento sobre su condición de salud, causas y tratamiento de la misma. De igual manera, se evidenciaron mitos sobre la salud de la mujer, infundados en su entorno sociofamiliar.
En la evaluación final, las usuarias coincidieron en que se sentían más tranquilas y confiadas en sí mismas después de recibir las sesiones de educación. Debido a lo anterior, y de acuerdo a los antecedentes que demuestran la implicación de la falta de conocimiento por parte de las mujeres [10-12], se desarrolla el presente artículo.
A continuación, se despliegan una serie de tópicos, a través del ciclo vital de la mujer, para evidenciar cómo, por medio de la educación como acción preventiva, se puede generar un fortalecimiento del derecho al goce de una sexualidad saludable, evitando condiciones de salud del tracto urinario bajo, y cómo la fisioterapia participa activamente en este proceso.
Reflexión
Educación sexual integral, ¿una necesidad en Colombia?
Colombia cuenta con legislación en relación a la educación sexual [13-16], que tiene como objetivos garantizar el desarrollo de una sana sexualidad y respeto mutuo, impartir la educación sexual en las instituciones educativas de acuerdo a la edad de los educandos, prevenir la violencia sexual en el nivel territorial, la promoción y la garantía de los derechos sexuales y la disminución de embarazos en la adolescencia, así como las enfermedades de transmisión sexual. Pero, a pesar de la existencia de estas leyes y decretos, se evidencia una carencia de estrategias que permitan establecer una cátedra dedicada a la educación sexual, y en cambio es desarrollada de forma transversal con demás asignaturas del currículo o, a través de actividades extracurriculares.
Un ejemplo claro de la normatividad es la Ley 1146 de 2017, por medio de la cual se expiden normas para la prevención de la violencia sexual y atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados sexualmente [14]. Al respecto, algunos magistrados han fallado en contra, debido principalmente a que en el artículo 14 se realiza una exclusión de la cátedra de educación para la sexualidad en la educación básica primaria [17].
La falencia de una estructuración de esta educación sexual en las instituciones educativas, y en especial la excepción de ciertas edades, puede fortalecer acciones en las que los NNA sean vulnerados en sus derechos sexuales y reproductivos. Según los boletines estadísticos mensuales emitidos por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el grupo de edad en el que más se realizan exámenes médicolegales por presunto delito sexual, y por lo tanto presentan mayor riesgo de ser víctimas de algún delito sexual, es entre los diez y catorce años. Para el 2015, 8.602 niños y niñas en este rango de edad pasaron por dicho examen, y la cifra fue de 7.257 exámenes en el 2020, [1].
De acuerdo a la UNESCO, la primera infancia abarca la edad de los cero a los ocho años, edades en las que los niños y niñas colombianos se encuentran cursando los niveles escolares de básica primaria, además de tratarse del grupo que se encuentra en el segundo puesto de vulnerabilidad de acuerdo a la misma fuente [1], presentando para el 2015 un total de 5.431 exámenes médico-legales realizados en niños y niñas entre los cinco a nueve años por presunto abuso sexual, y 4.063 exámenes realizados en 2020 (ver Figura 1).
Nota. Gráfico desarrollado a partir de los datos obtenidos de los Boletines Estadísticos Mensuales del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses [1]
Figura 1 Exámenes medicolegales por presunto delito sexual por año y rango de edad
Adicional a lo anterior, se evidencia que los niños, niñas y adolescentes no están recibiendo un correcto seguimiento y se encuentran expuestos a prácticas no seguras. De acuerdo a un estudio realizado por el DANE en el 2014, con 99.910 NNA de educación secundaria, el 39,4% de los menores de quince años habían iniciado su vida sexual, y del total de mujeres que refirieron haberla iniciado, un 26,1% respondió que su primera experiencia sexual fue con alguien mayor a ellas (cinco años o más) [2].
De acuerdo a la Política Nacional de Sexualidad, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos 2014-2021 (PNSDSDR) [18], la cual se fundamenta en un enfoque de derechos durante todo el ciclo vital, se reconocen acciones para la garantía de los derechos sexuales y reproductivos, como lo son promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación.
En esta política, las acciones de promoción y prevención se consideran mecanismos para promover la libre orientación y expresión de la sexualidad, disminuir la posibilidad de afectación a la vida, garantizar el acceso a los avances científicos disponibles, acceso de la información y apropiación de contenidos adecuados.
A pesar de la existencia de una política nacional, una problemática es la baja tasa de consulta desde el nivel de promoción y prevención, como es el caso de asesoría en planificación familiar, con un registro promedio de un millón de mujeres entre los dieciocho y cuarenta y cuatro años que consultan anualmente, y solo 171.000 mujeres menores de dieciocho años lo hace, preocupando aún más que la tasa de consulta de los hombres sea menor [18].
Lo anterior puede reflejar que, pese a los esfuerzos del sector salud, no se ha logrado una adherencia a los servicios de promoción y prevención por parte de los menores de dieciocho años, debido también a la baja educación previa que reciben en el ámbito de la promoción de la salud. Por tal razón, en la PNSDSDR se reconoce al sector educativo como agente intersectorial responsable del cumplimiento de los objetivos de la política, con el apoyo de docentes capacitados para brindar esta educación desde una perspectiva de derechos, sin generar juzgamientos ni discriminación y, de este modo, garantizar la trasmisión de contenidos de manera segura.
La influencia del embarazo, parto y puerperio en el piso pélvico
Se entiende por piso pélvico al conjunto de tejidos conectivos y músculos capaz de contrarrestar la fuerza de la gravedad, así como el aumento de la presión intraabdominal, permitiendo así mantener la posición de los órganos pélvicos y su correcto funcionamiento [19].
Existen estudios que han identificado la relación entre el embarazo, el parto vaginal (debido al trauma de la musculatura y acciones obstétricas) y las disfunciones del piso pélvico [20-22], como pueden ser las infecciones e incontinencia urinaria, fecal y dispareunia, y así mismo el incremento de la prevalencia de estas alteraciones en el postparto [23,24].
Las afecciones del piso pélvico, como laceraciones esfínterianas, daño del tejido conectivo y de fibras nerviosas, pueden estar relacionados a los traumas de esta zona, incidiendo en la presentación de la incontinencia urinaria e impactando otros ámbitos como el social. Es acá donde la fisioterapia juega un papel importante, sirviendo como parte de la estrategia que tiene el fin de prevenir y rehabilitar [24,25] estas condiciones de salud.
Gracias a las estrategias de salud dirigidas a las gestantes, que permiten controles mensuales, el embarazo es un buen momento para enlazar a la mujer y el componente de prevención, mejorando la condición física y de salud de la materna y el feto [26,27]. Lo anterior puede lograrse por medio de la prescripción del ejercicio y rehabilitación del piso pélvico, enfocado no solo a la población objeto, sino también a la población en general.
Según Barakat et al [26], el tipo de actividades a desarrollar con la gestante, debe estar centrado en mejorar la resistencia aeróbica, la fuerza muscular leve, el equilibrio y la coordinación motriz, la flexibilidad, así como el trabajo del piso pélvico.
Derivado de estos procesos de intervención en donde se incluye la educación, se reduce el riesgo de futuras disfunciones, al aumentar la fuerza de la musculatura pélvica [24], mejorar la flexibilidad y preparar a la mujer para llevar a cabo un proceso de cuidado del piso pélvico durante y después del embarazo. Estas acciones se asocian al aumento de la tranquilidad de la gestante sobre su proceso de parto [28], facilitándolo y disminuyendo riesgos de enfermedad en el recién nacido, la violencia obstétrica, el uso de fórceps y la presencia de dolor en el coito postparto.
Por tal razón, la incorporación de un plan de entrenamiento de la musculatura pélvica podría desarrollarse como programa de promoción de la salud, debido a sus beneficios no solo durante los momentos de gestación, parto y puerperio, sino para toda la vida de la mujer, siendo necesario que dicho programa sea supervisado por un fisioterapeuta especializado [29,30].
El ideal de los servicios de salud es incluir el trabajo multidisciplinario, donde se incluya la fisioterapia de piso pélvico como ruta de prevención de disfunciones uroginecológicas. De acuerdo a Bary Berhgmans, toda intervención fisioterapéutica efectiva debe comenzar con un componente de educación [8], el cual puede desarrollarse en torno a la anatomía del sistema genital y reproductivo, los métodos de planificación, las enfermedades de trasmisión sexual, el proceso gestacional, los tipos de disfunciones, así como sus causas y prevención, y enfocar, de acuerdo a la edad, las sesiones de fisioterapia en la mejoría de la condición física actual y no solo como manejo de rehabilitación tras la instauración de una condición de salud.
Las disfunciones uroginecológicas en la mujer mayor y su prevalencia
Factores como la baja tasa de asistencia a la consulta médica [18], derivada del desconocimiento por parte de la población, la estigmatización respecto a las condiciones uroginecológicas y la normalización de las mismas (considerar naturales pérdidas urinarias en el postparto o en la mujer adulta mayor), además de no contar con un cálculo global exacto (debido al uso de diferente terminología para las mismas condiciones de salud, las características de la población, los instrumentos de evaluación, la disponibilidad médica, el desarrollo socio-cultural, entre otros factores) [31] pueden generar un sesgo en el cálculo epidemiológico de estas patologías [32].
Pese a lo anterior, se cuenta con datos frente a la incidencia de la incontinencia urinaria en el adulto mayor, relacionada con el envejecimiento, así como el incremento de las condiciones de salud y su impacto en la calidad de vida de esta población [33]. Se estima que la incontinencia urinaria puede afectar desde el 58% hasta el 84% de la población mayor, y su prevalencia en mujeres de edad avanzada es aproximadamente del 34% [31].
La falta de consolidación de la información del cálculo epidemiológico puede limitar la formulación de estrategias para la detección temprana de las condiciones de salud que generan sintomatología del tracto urinario bajo, dificultando el diagnóstico oportuno. Por otro lado, la presencia de síntomas leves, en edades tempranas, no diagnosticadas a tiempo generan un subresgistro, lo que ocasiona que estas mujeres opten por cambiar sus actividades y roles sociales, adaptándose a su nueva condición de salud, sin realizar una consulta [34], aumentando así la brecha entre mujeres con y sin diagnóstico médico y generando un aumento de los síntomas.
La normalización de condiciones de salud pélvica en mujeres adultas mayores solo evidencia la falta de un seguimiento de la educación y salud sexual y de la mujer durante su ciclo vital.
Cabe resaltar que, gracias a la fisioterapia de piso pélvico, se pueden mejorar las cualidades y condiciones de la musculatura y, a través de diferentes técnicas y prescripción del ejercicio, promover hábitos, con el fin de mejorar la función de las estructuras que hacen parte del piso pélvico [35]. En este sentido, de acuerdo a la evolución de la condición de salud, la rehabilitación de piso pélvico en cualquier disfunción se caracteriza por ser la primera opción en tratamiento conservador, involucrando de manera activa al paciente. Es por esto que el manejo fisioterapéutico en disfunciones del piso pélvico, en sus diferentes modalidades de rehabilitación, ha demostrado buenas respuestas de tratamiento, generando una mejora de la condición o desaparición total de los síntomas [11,36,37].
Conclusiones
Las estadísticas presentadas en todo el documento muestran la necesidad de incluir una estrategia bien establecida de educación sexual integral, adoptada a los aspectos socioculturales del país, mantenida en el tiempo y con calidad de contenidos. También debe tenerse en cuenta la inclusión de los NNA de zonas rurales, quienes representan un mayor riesgo de deserción escolar, como lo advierte la OMS [5]. Además, dicha estrategia debe reglamentarse y adecuarse para los NNA, considerando que la etapa comprendida entre los cinco y diecinueve años es el momento de mayor aprendizaje del ser humano, en el que no solo se limita a la formación académica, sino que también se forjan sus vínculos socioafectivos, de comportamiento, personalidad y autoestima para su edad adulta [38,39].
Colombia es un país con legislación necesaria y riqueza en talento humano, lo cual podría permitir la construcción y ejecución de un programa de educación sexual dirigido a niños, niñas y adolescentes, siguiendo los lineamientos y las recomendaciones de la Organización Panamericana de Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) [5] y la Asociación Mundial de Sexología (WAS) [6].
Pese a la normatividad existente, se evidencia una debilidad por parte del estado colombiano frente a la educación sexual y la educación en salud, de forma estructurada y transversal con los sectores de educación y salud, entre otros.
Siguiendo las recomendaciones de las diferentes entidades internacionales [4-6,40], y realizando el ajuste necesario para llevar a cabo estas intervenciones en Colombia y sus diferencias culturales, por región y rangos de edad, esta estrategia puede incluir la participación de profesionales de la salud cualificados, que trabajen en conjunto con las familias y la comunidad, sin olvidar que son participes importantes en el desarrollo de los menores, y que toda la responsabilidad no recaiga sobre las instituciones educativas [41].
Un programa de educación sexual, impartido desde el currículo, podría disminuir los factores de riesgo de abuso sexual, promover la adquisición de conocimiento adecuado y el uso de fuentes fidedignas. Además, permitiría el acompañamiento médico adecuado para orientar el inicio de la vida sexual en un proceso seguro y consciente, así como la expresión de la sexualidad con libertad, al ser concebida como un derecho.
De igual manera, se podría promover el autoconocimiento como un factor de autoestima y de atención a la salud [6]. Por último, la concepción de que la atención médica en relación a la salud sexual y reproductiva también incluye temas relacionados al piso pélvico, tanto en mujeres como en hombres.
El desarrollo de este tipo de estrategia educativa apunta además al aumento de las consultas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, brindando un seguimiento a la salud sexual y reproductiva, así como la detección temprana de disfunciones uroginecológicas, el inicio oportuno de tratamientos y la reducción de factores de riesgo que puedan afectar la calidad de vida de las mujeres y de los hombres en los diferentes ciclos de vida.
Es por lo anterior que la fisioterapia de piso pélvico debe involucrar la educación, como una estrategia para que las mujeres aprendan a identificar factores de riesgo y signos clínicos que se traduzcan en la presencia de una posible disfunción, y así poder disminuir los subregistros, mejorar las consultas y lograr un diagnóstico y tratamiento oportuno.
Por último, considerando la importancia de este contenido y los próximos cambios en las políticas públicas, se espera que haya otras investigaciones que apunten a realizar seguimientos de las estrategias del país en relación a las políticas en salud sexual y reproductiva de las mujeres, adolescentes y niñas.
