Introducción

La parálisis cerebral (PC) es definida por Rosenbaum como “un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, que causan una limitación activa, y que se atribuyen a perturbaciones no progresivas producidas en el cerebro fetal o infantil en desarrollo” [^{1 p564}]. Por lo general, es diagnosticada después de los 2 años de edad, y es la causa más común de discapacidad física en los niños, con una prevalencia estimada de 2 por cada 1000 nacidos vivos, con múltiples factores de riesgo que contribuyen cada uno a un grado diferente de gravedad en varias personas [¹]. La PC se puede clasificar de acuerdo con su distribución en el cuerpo y a las características de la postura y el movimiento, lo que orienta el diagnóstico y el tratamiento del niño y permite intervenciones o abordajes diferenciados [^{1 -3}]. Con relación al diagnóstico, su emisión depende de varios elementos, entre los que se encuentra la identificación de los factores de riesgo prenatales, perinatales y postnatales, al igual que diferentes agentes sociales y culturales que pueden influenciar el desarrollo de dicha condición de salud, siendo aún amplio el campo de exploración alrededor de este tema [^{4 -8}].

Por su parte, los factores de riesgo asociados a las condiciones de salud han sido estudiados por muchos años desde diferentes campos. La Organización Mundial de la Salud los ha definido como “cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión” [^{9 p106}]. Este trabajo se acoge al concepto anterior y a la propuesta de Rutter, quien los clasificó dentro de tres categorías: 1. Biológica, que se refiere a la naturaleza física de los eventos; 2. Orgánica, que hace referencia a los diagnósticos médicos; y 3. Ambiental, que hace referencia a los recursos culturales, sociales y económicos. De manera complementaria, Rutter plantea la siguiente clasificación, que obedece al nivel de influencia que pueda tener cada factor de riesgo sobre la persona: 1. Factores de riesgo proximales; 2. Factores de riesgo mediales; y 3. Factores de riesgo distales [¹⁰,¹¹].

Particularmente, los factores de riesgo asociados a la PC han sido considerados de manera global desde tres categorías: prenatales, perinatales y posnatales. La revisión de literatura realizada por Himmelmann et al. [¹²] encontró una importante asociación entre el desarrollo de la PC y factores orgánicos tales como la presencia de corioamnionitis, las infecciones del tracto urinario materno, la infección por citomegalovirus y por virus neurotrópicos y la hiperbilirrubinemia. De igual forma, encontró que las desviaciones del crecimiento intrauterino y los embarazos múltiples representan un factor de riesgo para la PC. Cabe resaltar que desde los factores ambientales, su estudio reporta asociación entre la deprivación social y el desarrollo de la PC en los niños.

Freire et al. [⁵] encontraron que la hipertensión gestacional y la preeclampsia son factores de riesgo para el desarrollo de la PC en los niños. Lo anterior se debe a la disfunción placentaria asociada a dichas condiciones, factor que genera una limitación en cuanto a la disponibilidad de nutrientes y oxígeno al cerebro y restricción del crecimiento intrauterino.

Derivado de reportes de la literatura, Włodarczyk et al. [¹³] se refieren a los siguientes factores como aquellos asociados al riesgo de desarrollar PC: infecciones virales maternas (STORCH), amenaza de aborto espontáneo, hipertensión gestacional, parto pelviano, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, insuficiencia placentaria, uso de fórceps, ictericia neonatal, síndrome de dificultad respiratoria y otras complicaciones neonatales como las convulsiones, hemorragia intraventricular y sepsis.

El estudio realizado en Moldova por Bufteac et al. [¹⁴] encontró correlación entre el desarrollo de PC y los siguientes factores de riesgo: consumo de alcohol durante el embarazo, hipertensión arterial materna, edad materna mayor a 35 años, epilepsia materna, embarazos múltiples, parto de presentación pelviana, circular de cordón e hiperbilirrubinemia. Desde los factores ambientales, el estudio llama la atención sobre los resultados relacionados con la procedencia del área rural y el parto asistido en el hogar, dada su significancia.

Adicional a algunos factores orgánicos y biológicos, tales como el Apgar inferior a 7 en el minuto 5 y la talla baja para la edad gestacional, Jöud et al. [⁴] encontraron un factor de riesgo a considerar y poco estudiado: la obesidad materna.

Stoknes et al. [⁶] encontraron un incremento de riesgo para PC a medida que aumenta el número de factores asociados; afirman que las cuatro principales combinaciones de factores de riesgo asociados a la PC son enfermedad materna y parto prematuro, parto prematuro e inducción, enfermedad materna e inducción y enfermedad materna y Apgar inferior a 7 a los 5 minutos. Esta última combinación arrojó la correlación más alta en su estudio.

A pesar de haberse estudiado ampliamente la PC en el mundo y haber encontrado importantes asociaciones con factores de riesgo, principalmente biológicos y orgánicos, no es fácil hallar literatura que reporte cuestionarios diseñados para la recolección de información alrededor de factores pre, peri y postnatales, de orden biológico, orgánico y ambiental, que puedan relacionarse con el desarrollo de esta condición en el niño. Lo anterior se convierte en una brecha del conocimiento que requiere soluciones viables y fundamentadas. Este aspecto es esencial, puesto que, en la medida en que se identifiquen claramente los factores de riesgo asociados a lesiones ocurridas en el cerebro inmaduro, se podrán orientar, de manera pertinente, estrategias tanto de prevención como de intervención.

Por tal motivo, se evidencia la necesidad de diseñar un instrumento que permita recoger dicha información, con la intención de ser utilizada para los procesos de abordaje del niño y su familia, incluyendo la valoración, el razonamiento profesional, la emisión de diagnósticos y el establecimiento y puesta en marcha de planes de intervención.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de esta investigación fue diseñar y validar, en su apariencia, un cuestionario para recolectar información sobre factores de riesgo en niños con parálisis cerebral, con el fin de contar con un instrumento a través del cual puedan tenerse en cuenta dichos factores, desde los ámbitos biológico, orgánico y ambiental, y brindar al equipo de salud una herramienta útil que provea información y oriente la toma de decisiones alrededor del niño con PC y su familia (Anexo: Cuestionario FR-PC).

Metodología

Estudio cuantitativo, de evaluación de pruebas diagnósticas, que se desarrolló a través de una fase de diseño y otra de validación facial de un cuestionario. Esta última se llevó a cabo a través de la participación de 43 madres y 10 profesionales del área de la salud, quienes conformaron la muestra del presente estudio, esto es, una muestra no probabilística por conveniencia.

Al respecto, es importante anotar que existe una gran variedad de criterios para determinar el tamaño muestral de los estudios de validación de pruebas y, más aún, para los procesos de validación facial o de apariencia. Algunos autores sugieren 10 participantes por ítem, algunos sugieren 5 y otros entre 2 y 3 participantes por cada ítem contenido en un instrumento extenso [¹⁵].

La fase de diseño tuvo en cuenta las recomendaciones emitidas por Corral [¹⁶], por Alonso et al. [¹⁷] y por Muñiz et al. [¹⁸], en cuanto a cuatro premisas: todo cuestionario debe ser un documento razonable y comprensible, sensible al cambio con relación al fenómeno que mide, con supuestos básicos justificables y razonables y con componentes claramente definidos. De igual forma, esta fase contempló cuatro momentos: 1) Determinar el propósito del instrumento; 2) Definir el tipo de instrumento a utilizar; 3) Conceptualizar el constructo; 4) Operacionalizar el constructo.

Con relación al propósito del instrumento, se espera contar con un insumo de base a través del cual el equipo de salud disponga de información sobre factores biológicos, orgánicos y ambientales, que orienten la toma de decisiones alrededor del niño con PC y su familia.

De acuerdo con lo anterior, el instrumento analizado en este trabajo de investigación es un cuestionario que permite aplicar una serie de preguntas sobre posibles factores relacionados con el desarrollo de la PC. El cuestionario incluye un tipo de respuesta mixta, ya que contempla varias opciones de respuesta, con alternativas cerradas, semicerradas y abiertas [¹⁶,¹⁷,¹⁹].

La fase de conceptualización del constructo se llevó a cabo a través de una búsqueda bibliográfica orientada por la estrategia PIOM [²⁰,²¹], que incluyó las siguientes palabras clave en español y su correspondencia en el idioma inglés: “Parálisis Cerebral”, “Cuestionarios”, “Factores de Riesgo”, “Estudio de Validación (DeCS)”.

Esta investigación consideró los “Factores de Riesgo que pueden estar asociados a la Parálisis Cerebral”, como todos aquellos eventos o condiciones de orden biológico, orgánico o ambiental que ocurren antes, durante o posterior al nacimiento y que predisponen a un individuo a desarrollar parálisis cerebral. De acuerdo con el nivel de influencia que ejerzan, estos pueden ser de tipo proximal, medial o distal.

Según lo anterior, y teniendo presente tanto el propósito del instrumento como la propuesta de Rutter, en la Tabla 1 se presenta la operacionalización del constructo.

Una vez definido el constructo y desarrollada su operacionalización, se continuó con la formulación de cada una de las preguntas (ítems) y de las opciones de respuesta, particularmente para aquellas de estructura cerrada o semicerrada. De esta forma se dio lugar al diseño del cuestionario, orientado hacia la recolección de información útil en relación con factores que, de manera proximal o distal, directa o indirecta, pueden representar riesgo para el desarrollo de la PC. El formato contiene 29 ítems o preguntas y se encuentra diseñado para ser diligenciado por profesionales del área de la salud, obedeciendo a una estructura que permite su alineación con los procesos correspondientes a la historia clínica del niño (Anexo: Cuestionario FR-PC).

La etapa de validación facial del cuestionario contó con la participación de 43 madres de familia y 10 profesionales de la salud, seleccionados por conveniencia, teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión:

Madres: mujeres que han sido madres, residentes en Colombia, con nivel de escolaridad básica primaria, que permita el diligenciamiento del formato de validación facial del cuestionario.

Profesionales del área de la salud: terapeutas, enfermeros, médicos y psicólogos, residentes en Colombia y con experticia en el manejo de condiciones de salud infantil.

Como parte del proceso de validación facial, fueron evaluados dos criterios para cada una de las preguntas del cuestionario: claridad y comprensión. En relación con lo anterior, la calificación se estableció en una escala de medición ordinal, de 1 a 3, con su correspondiente indicador (Tabla 2). Ha de tenerse en cuenta que el formato para la validación facial registrado por profesionales cuenta con las 29 preguntas propuestas por el Cuestionario FR-PC, mientras que el formato aplicado a las madres no tuvo en cuenta 3 de estas, dado su nivel de especificidad (preguntas # 22, 23 y 24).

Con el fin de dar lugar al análisis de la información, el formato para la validación facial del Cuestionario FR-PC se envió vía correo electrónico a los profesionales y fue aplicado a las madres. De acuerdo con el procedimiento utilizado en el estudio de Suárez-Acuña et al. [²²], se estableció un 80% de aceptabilidad como el valor mínimo para dar lugar a la aceptación de la pregunta en relación con cada criterio evaluado; para las preguntas con porcentajes de aceptación inferiores al 80%, se proyectó un nuevo proceso de revisión, con el fin de obtener una versión ajustada.

Esta investigación se enmarca dentro del proyecto profesoral denominado “Parálisis Cerebral, Movimientos Generales, Desarrollo Motor en Lactantes y Estrategias de Afrontamiento Familiar”, avalado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad de La Sabana, con código ENF-58-2020. La investigación tuvo en cuenta tanto los lineamientos éticos y ambientales establecidos por la Universidad de La Sabana como las pautas internacionales relacionados con la ética de la escritura científica y aquellas para salvaguardar la integridad y confidencialidad de las personas que participaron en el estudio, considerando los principios de privacidad y autonomía, establecidas por la Declaración de Helsinki y los lineamientos de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.

El Cuestionario FR-PC será el instrumento a utilizar para la recolección de datos relacionados con factores de riesgo biológicos, orgánicos y ambientales de los niños que hagan parte del estudio “Parálisis Cerebral, Movimientos Generales, Desarrollo Motor en Lactantes y Estrategias de Afrontamiento Familiar”.

Resultados

De manera general, se llevó a cabo el diseño del Cuestionario FR-PC, que responde a la propuesta sobre factores de riesgo emitida por Rutter, a la evidencia disponible sobre el tema y a las premisas y fases de construcción de Corral [¹⁶] y de Alonso y cols. [¹⁷].

El análisis de la validez facial o aparente del Cuestionario FR-PC reportó en total 12 ítems con falta de claridad y/o dificultad para su comprensión, identificados por haber obtenido un porcentaje de aceptación inferior al 80% (Tablas 3 y 4).

El 15,4% de las preguntas del cuestionario fueron reportadas con falta de claridad y el 19,2% de las preguntas del instrumento fueron reportadas con dificultades para su comprensión por parte de las madres (Tabla 3).

Desde la perspectiva de los profesionales, el 34,5% de las preguntas del cuestionario fueron reportadas con falta de claridad y dificultades para su comprensión (Tabla 4).

De manera general, las madres reportaron 5 preguntas con falta de claridad y/o dificultades para su comprensión (# 5 - 7 - 10 - 13 - 28). Por parte de los profesionales, surgieron 11 preguntas con falta de claridad y/o dificultades para su comprensión (6 - 7 - 10 - 13 - 14 - 15 - 16 - 17 - 18 - 27 - 28). Por lo anterior, y teniendo en cuenta que algunas preguntas fueron reportadas con dificultad tanto por las madres como por los profesionales, se revisaron y ajustaron 12 preguntas, equivalentes al 41,4% de la totalidad de preguntas del Cuestionario FR-PC. Dicho ajuste tuvo en cuenta los comentarios y sugerencias registrados por las personas participantes en el estudio (Tabla 5).

Discusión

El diseño y la validación de instrumentos para la identificación de factores de riesgo en el diagnóstico de PC es un aspecto importante para la investigación, para la práctica basada en la evidencia, para la promoción y la toma de decisiones en salud y, como fin principal, para el desarrollo del niño y de su familia.

De acuerdo con el proceso de revisión de la literatura realizada al interior de este estudio, se evidencia que existen factores de riesgo prenatales, perinatales y posnatales, de orden biológico, orgánico y ambiental, que han sido estudiados por muchas décadas en relación con la influencia que puedan ejercer sobre el desarrollo de la PC [⁷]. Sin embargo, existe un vacío de conocimiento alrededor de la experiencia de procesos de investigación que hayan centrado su objetivo en el diseño y validación de un cuestionario orientado hacia la recopilación de información sobre factores de riesgo que pudieran asociarse al desarrollo de la PC.

Con relación a los factores de riesgo mencionados anteriormente, Wlodarczyk et al. [¹³] describen que entre los principales se encuentran los siguientes: 1. De carácter prenatal: embarazos múltiples, hemorragia vaginal e infecciones maternas crónicas; 2. perinatales: hipoxia, cesáreas, ruptura prematura de membranas y contracciones prematuras; y 3. posnatales: insuficiencia respiratoria, neumonía, eventos isquémicos y sepsis. Adicionalmente, Tharaldsen et al. [²³] refieren que dentro de los factores de riesgo también debe tenerse en cuenta el puntaje APGAR, las malformaciones congénitas y la prematurez, dado que han demostrado tener una fuerte relación con el desarrollo de parálisis cerebral en niños de Noruega.

El diseño del Cuestionario FR-PC tuvo en cuenta las variables anteriormente mencionadas por ser factores de orden proximal, algunos de tipo biológico y otros de tipo orgánico, para el desarrollo de la PC (Tabla 1).

El estudio de Bufteac et al. [¹⁴] propone contemplar factores de riesgo relacionados con la madre, el parto y el nacimiento. Dentro de estos, considera importantes la edad materna, el nivel educativo de la madre, la exposición al alcohol y su nivel socioeconómico; igualmente resalta las enfermedades de la madre, el tipo de parto, la ruptura prematura de membranas, los partos fuera de sala, los partos vaginales asistidos, la edad gestacional, la puntación APGAR, las gestaciones múltiples y el peso al nacer. Con ello, llama la atención sobre factores biológicos, orgánicos y ambientales, que han sido incluidos en el Cuestionario FR-PC desde diferentes niveles de influencia (Tabla 1).

Por otra parte, Graham et al. [³] reportan la asfixia neonatal y el nacimiento prematuro como principales factores de riesgo asociados al desarrollo de parálisis cerebral. Particularmente la edad gestacional al nacer es una variable que se encuentra relacionada de manera inversa con la posibilidad de desarrollar parálisis cerebral, es decir, a menor edad gestacional al nacer, mayor es la posibilidad de desarrollar parálisis cerebral. Por ejemplo, el riesgo en los bebés nacidos antes de las 28 semanas de gestación es aproximadamente 50 veces mayor que el de los nacidos a término. Tanto la asfixia como la edad gestacional son variables de orden proximal, que se identifican a través de la aplicación del Cuestionario FR-PC. De acuerdo con su categoría, estos han sido incorporados dentro de los factores orgánico y biológico respectivamente (Tabla 1).

Particularmente para los niños nacidos a término, variables como las anomalías de la placenta, el retraso del crecimiento fetal, la depresión neonatal con una puntuación APGAR baja, la hiperbilirrubinemia e ictericia neonatal, las infecciones y la asfixia perinatal, entre otros, son factores que se han relacionado con la posibilidad de desarrollar PC [³]. Por lo anterior, el Cuestionario FR-PC considera preguntas tendientes a recoger información sobre factores orgánicos proximales, representados en este caso por complicaciones pre, peri y postnatales que puedan afectar el desarrollo del encéfalo inmaduro (Tabla 1).

De acuerdo con Schneider et al. [⁷], la edad materna es un factor a considerar dentro del amplio espectro de posibles variables relacionadas con la PC. Tanto la edad materna avanzada como la edad materna joven son condiciones relacionadas con el desarrollo de PC. Este elemento también hace parte de la estructura del Cuestionario FR-PC.

Adicional a los factores biológicos y orgánicos mencionados anteriormente, Chen et al. [²⁴] llaman la atención sobre la posibilidad de relación entre la educación de los padres y el desarrollo de la PC. El Cuestionario FR-PC cuenta con ítems que permitirán recoger información sobre factores ambientales, dentro de los cuales se incluyen variables como el nivel educativo de la madre, su ocupación, el acceso a servicios públicos y los ingresos económicos del núcleo familiar, entre otros.

Con base en lo anterior, se puede afirmar que el Cuestionario FR-PC ha recopilado información basada en la evidencia, que pretende relacionar factores biológicos, orgánicos y ambientales, de orden proximal, medial o distal, con el desarrollo de la PC. De acuerdo con los resultados del proceso de validación de apariencia del Cuestionario FR-PC, fueron ajustadas las preguntas número 5, 6, 7, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 27 y 28 por haber sido reportadas por parte de madres y/o profesionales con falta de claridad o dificultad de comprensión.

Conclusiones

A partir del presente estudio, se dio lugar al diseño y validación de apariencia de un cuestionario (Cuestionario FR-PC) que permite recolectar información sobre posibles factores de riesgo que pueden encontrar relación con el desarrollo de la PC. Posterior a su ajuste, el Cuestionario FR-PC es una herramienta clara y comprensible que recoge elementos pre, peri y postnatales, de orden biológico, orgánico y ambiental, y que facilitan la organización y la integración de los datos de la historia clínica del niño con PC, para la toma de decisiones. De igual forma, el Cuestionario FR-PC podrá ser utilizado en procesos formativos, de carácter académico o investigativo.

Es importante anotar que la identificación de los factores de riesgo que inciden en el diagnóstico de PC permite tomar decisiones relevantes, como aquellas relacionadas con la promoción de la salud de individuos y colectivos. Igualmente, permite orientar los procesos de intervención entre el equipo interdisciplinario de salud y los niños y sus familias.

El equipo investigador pretende dar continuidad al presente estudio a través de la validación de contenido del Cuestionario FR-PC.