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Introducción
La anemia de células falciformes (ACF) es una enfermedad genética, con herencia autosómica recesiva, caracterizada por mutaciones en el gen de la hemoglobina, lo que hace que se produzca de forma anormal y existan alteraciones en su morfología y en su capacidad de transportar oxígeno [1]. Es característica en ACF la forma curva de los eritrocitos, su fragilidad y su potencial para obstruir vasos de mediano y pequeño tamaño, desencadenando en eventos isquémicos, lisis eritrocitaria, crisis dolorosas por obstrucción, hipoxia grave y coagulopatías recurrentes [2,3].
En el mundo se estima que cada año aproximadamente 300000 recién nacidos sufren ACF. La prevalencia es variable, siendo mayor en África subsahariana e India (75% de los casos). También es prevalente en Oriente Medio, Mediterráneo y en población afroamericana. En Latinoamérica, entre el 1- 2% de la población tiene diagnóstico de ACF, siendo Jamaica y Trinidad y Tobago las regiones con más reportes [4,5]. En Colombia es considerada una enfermedad rara, con presencia en menos del 1% de la población y con una incidencia cercana a 1 en 5000 nacidos vivos. La mayor parte de los casos se encuentra en poblaciones afrodescendientes provenientes de la costa pacífica y caribe [6].
Las complicaciones de la anemia de células falciformes pueden comprometer diversos órganos y sistemas, incluyendo el sistema nervioso central. La disminución del flujo sanguíneo cerebral y la hipoxia recurrente aumentan el riesgo de infartos silentes, alteraciones del neurodesarrollo y trastornos neuropsicológicos predominantemente en atención, memoria y funcionamiento ejecutivo [4-8].
Incluso en niños y adolescentes con ACF, sin historia de infartos cerebrales silentes ni lesiones isquémicas demostradas por imagen, se ha documentado la disminución en el espesor cortical y subcortical de tipo asimétrica con predominio en áreas prefrontal orbitofrontal y dorsolateral [9-12], así como en región temporo-parietal izquierda [10], hallazgos muy similares a los encontrados en trastornos del neurodesarrollo como en el déficit de atención e hiperactividad (TDAH) [10-14].
El TDAH se considera un trastorno del neurodesarrollo, caracterizado por inatención, hiperactividad e impulsividad, que afecta su adaptación en las esferas familiares, personales y sociales. Se asocia a fallas en la organización y maduración de estructuras cerebrales corticales y subcorticales, asociadas al componente ejecutivo de la atención y al control ejecutivo. Este trastorno afecta significativamente su rendimiento escolar y calidad de vida en general [10-12].
Teniendo en cuenta lo anterior, algunos estudios han reportado que hasta un 38% de menores de 12 años con ACF cumplen criterios DSM-V para el diagnóstico de TDAH, siendo mayor al 20% que se ha evidenciado en población general [10]. Adicionalmente, aquellos pacientes ACF con mayor cantidad de hospitalizaciones por crisis anémicas han demostrado hallazgos significativamente bajos en la medición de procesos cognitivos como atención y control inhibitorio [11].
Teniendo en cuenta la alta frecuencia de TDAH coexistiendo con ACF, la literatura disponible resalta, como estrategia de detección temprana, la importancia de tener un perfil neuropsicológico y hacer seguimiento del mismo cada que se detecten cambios cognitivos, complicaciones en sistema nervioso central o incluso en aquellos con cambios asintomáticos en las velocidades Doppler de vasos cerebrales[12-14]. De igual forma, sugieren que se necesita diseñar estrategias de rehabilitación neuropsicológica como parte del abordaje de este tipo de pacientes [11,14].
Con las consideraciones mencionadas, es pertinente desarrollar y aplicar protocolos de intervención neuropsicológica que permitan cuantificar su estado basal, identificar su progreso y evaluar su respuesta postintervención para evidenciar su impacto. Con esta finalidad se realizó un estudio de caso único en el que se hizo seguimiento y rehabilitación computarizada de la atención y control inhibitorio en un niño de 6 años con diagnóstico confirmado de ACF desde los 6 meses de vida, coexistiendo con TDAH presentación combinada. Se pretende que los resultados encontrados sirvan como punto de partida para una nueva línea de investigación en el área y la inclusión de protocolos de intervención neuropsicológica en el seguimiento estándar del niño con ACF.
Metodología
Anamnesis
Paciente masculino de 6 años, afrodescendiente, nacido en parto vértice espontáneo a las 38 semanas de gestación. Peso al nacer de 3220 gr, talla al nacer de 49 cm, sin complicaciones durante la gestación ni periparto. Los familiares del paciente provienen de la costa pacífica colombiana. Reside en área urbana a 1500 metros sobre el nivel del mar. Tiene buen nivel socioeconómico, alta escolaridad de los padres, buen acceso y cobertura a servicios de salud desde el nacimiento. Tiene antecedente de anemia de células falciformes, cuyo diagnóstico se hizo a los 6 meses de vida, al tener primer valor críticamente bajo de hemoglobina que requirió manejo intrahospitalario y hemo-transfusión. Se reporta en su historia clínica múltiples hospitalizaciones durante su infancia por numerosos motivos, entre ellos, anemia grave, crisis dolorosas distales, priapismo, tórax agudo y neumonías. En algunas estancias hospitalarias ha requerido soporte ventilatorio, soporte vital avanzado y unidad de cuidados intensivos. No hay evidencia clínica ni radiológica de isquemia cerebral.
Se encuentra en manejo con ácido fólico e hidroxiurea con respuesta parcial, lo que reduce la frecuencia de crisis y su intensidad. Las neuroimágenes descartan hasta el momento infarto cerebral silente, Doppler cerebral en abril de 2022 con aumento de velocidades pico sistólicas y promedio máximas en ambas arterias cerebrales medias predominio izquierda. También hay asimetría entre velocidades de tiempo promedio máximo entre ambas arterias cerebrales posteriores, siendo sugerente de flujo estenótico cerebral media izquierda y cerebral posterior derecha y criterio de terapia transfusional por descompensación, aunque velocidades tiempo promedio máximas no superan el valor crítico de 200 cm/s. Se realizó posteriormente transfusión de hemoderivados con buena respuesta.
Sin haber reprobado años académicos hasta el momento, es persistente la queja por parte de familiares y docentes sobre fallas atencionales e hiperactividad, que lo afecta en el entorno académico, familiar y social. Desde el reporte subjetivo, llama la atención que las alteraciones conductuales reportadas se vienen presentando con mayor intensidad en el último año (donde ha tenido mayor número de hospitalizaciones y transfusiones) y que son más notorias en periodos posthospitalarios, según lo referido por familiares y docentes.
Evaluación neuropsicológica inicial
Se realiza evaluación neuropsicológica completa en abril de 2022, encontrando escala abreviada de desarrollo (EAD-3) [15], que es lo esperado para la edad en lo relacionado con motricidad fina y gruesa y lenguaje. De igual manera, se miden habilidades adaptativas, usando la escala Behavior Assesment System for Children (BASC) [16] (referidas por madre y docente), en la que se encuentran alteraciones importantes, predominantemente en atipicidad, hiperactividad, atención y problemas de conducta (ver Tabla 1 y 2).
Tabla 1 Behavior Assesment System for Children (BASC).
| Escala clínica adaptativa a | Percentil | Interpretación |
|---|---|---|
| Atipicidad | 93 | Indicador Grave |
| Fallos atencionales | 93 | Indicador Grave |
| Hiperactividad | 96 | Indicador Grave |
| Ansiedad | 35 | Sin alteración |
| Aislamiento | 75 | Indicador leve |
| Distimia | 93 | Indicador Grave |
| Fallos conductuales | 96 | Indicador Grave |
| Somatización | 99 | Indicador Grave |
| Agresividad | 89 | Indicador moderado |
| Escala social adaptativa b | Percentil | Interpretación |
| Compañerismo | 15 | Indicador moderado |
| Habilidades sociales | 60 | Sin alteración |
| Adaptabilidad al cambio | 40 | Sin alteración |
Nota. Resumen esquemático de habilidades adaptativas referidas por madre del paciente. a. En escala clínica adaptativa <74: Sin Alteración, 75-79: leve, 80-89: Moderado, >89: Grave. b. En escala social adaptativa > 26: Sin Alteración, 25-20: leve, 19-11: Moderado, <11: Grave.
Tabla 2 Behavior Assesment System for Children (BASC).
| Escala clínica adaptativa a | Percentil | Interpretación |
|---|---|---|
| Ansiedad | 45 | Sin alteración |
| Problemas Atencionales | 80 | Indicador Moderado |
| Agresión | 65 | Sin alteración |
| Atipicidad | 95 | Indicador Grave |
| Aislamiento | 95 | Indicador Grave |
| Depresión | 55 | Sin alteración |
| Problemas de conducta | 60 | Sin alteración |
| Problemas de aprendizaje | 60 | Sin alteración |
| Somatización | 45 | Sin alteración |
| Hiperactividad | 85 | Indicador moderado |
| Escala social adaptativa b | Percentil | Interpretación |
| Habilidades de estudio | 13 | Indicador moderado |
| Compañerismo | 11 | Indicador moderado |
| Habilidades sociales | 15 | Indicador moderado |
| Adaptabilidad | 15 | Indicador moderado |
Nota. Resumen esquemático de habilidades adaptativas referidas por docente del paciente. a. En escala clínica adaptativa <74: Sin Alteración, 75-79: leve, 80-89: Moderado, >89: Grave. b. En escala social adaptativa > 26: Sin Alteración, 25-20: leve, 19-11: Moderado, <11: Grave.
Se evalúan procesos cognitivos con mediciones adaptadas a su edad, usando las siguientes herramientas neuropsicológicas: la Escala de inteligencia de Wechsler para preescolar y primaria - IV (WPPSI IV) [17], Evaluación Neuropsicológica Infantil, segunda edición (ENI-2) [18], y Batería de Evaluación Cognitiva para la Atención (CAB-AT), la cual incluye subpruebas como el Test Simultaneidad DIAT-SHIF (control inhibitorio) y Desatención FOCU-SHIF (atención focalizada y sostenida) [19].
En la evaluación inicial, se encuentra índice de inteligencia de 86 (- 1 DS) y significativos fallos en pruebas de atención focalizada y alternante. También son evidentes fallas en pruebas viso-construccionales, principalmente aquellas cuya resolución implica tiempos superiores a los 45 segundos, en las que es clara la pérdida del foco atencional, y aquellas donde presenta múltiples estímulos de forma simultánea (- 2 DS) (ver Tabla 3 y Figura 1).
Tabla 3 Resumen esquemático de pruebas de inteligencia.
| Escala | Índice compuesto | Percentil | 95% intervalo de confianza |
|---|---|---|---|
| Comprensión verbal | 92 | 42 | 92 - 104 |
| Visoespacial | 84 | 14 | 78 - 92 |
| Razonamiento fluido | 82 | 12 | 73 - 90 |
| Velocidad de procesamiento | 83 | 13 | 76 - 94 |
| Memoria de trabajo | 85 | 14 | 78 - 92 |
| CI Total | 86 | 19 | 82 - 92 |
Nota. CI Total: cociente intelectual total. >120: Superior, 110-119: promedio alto, 90-109: promedio, 80-89: promedio bajo, 70-90: inferior, <70: deficiente. WPPSI: Escala de Inteligencia de Wechsler para preescolar y primaria IV
Nota. Resumen esquemático de procesos mentales evaluados en perfil cognitivo general.
Figura 1. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI).
Dado los hallazgos clínicos subjetivos, sumados a la objetiva medición de escalas adaptativas, anamnesis y pruebas neuropsicológicas, se descarta discapacidad intelectual y se establece cumplimiento de criterios DSM-V para el diagnóstico de TDAH presentación combinada, al ser revisados los hallazgos por parte de pediatría, neuropediatría y neuropsicología clínica tratantes.
Los especialistas tratantes consideran pertinente no iniciar manejo farmacológico para TDAH, hasta que logre alcanzar 6 meses sin crisis anémicas severas, dado el potencial efecto adverso en función hepática, cardiaca o hematopoyética de las opciones terapéuticas disponibles. Por lo anterior, avalan el inicio de rehabilitación neuropsicológica como primera estrategia de intervención.
La Batería Computarizada de Evaluación Cognitiva para la Atención (CAB-AT) [19] cuenta con alta fiabilidad y consistencia, psicométricos cercanos a 0.9, como el coeficiente Alpha de Cronbach y test-retest, que la validan como herramienta de evaluación, y se ha demostrado un significativo correlato con test de referencia, como lo es la escala de inteligencia Wechsler. Por lo anterior, se decide usar como herramienta para múltiples mediciones de seguimiento, dado que el software cambia los estímulos de tal forma que minimiza el efecto aprendizaje, avalando su uso repetido. De esta batería se pueden extraer tres resultados importantes para la cuantificación objetiva de Porcentaje de aciertos totales (atención sostenida), Porcentaje de Errores de omisión (atencionales) y Porcentaje de perseveraciones (control inhibitorio) [19].
Como herramienta de rehabilitación se utilizó la plataforma de entrenamiento cognitivo para la atención y concentración de CogniFit [20,21]. La aplicación de esta herramienta toma en promedio 20 minutos en cada sesión de intervención y se aplica de forma computarizada y supervisada. Los ejercicios de entrenamiento incluyen juegos que piden anticipar respuestas basadas en la observación del movimiento de uno y luego varios estímulos simultáneos. De igual forma, demanda sostener el cursor de mouse en el centro de un estímulo en movimiento durante varios minutos continuos, evitando distractores. Además, proporciona estímulos para cancelación, sonidos para identificar, detectar secuencia adecuada de movimientos y de caracteres numéricos y alfanuméricos, así como actividades de control inhibitorio similares que piden adelantar o frenar según sea el caso. Para la participación en el estudio se explica por parte del investigador y se firma por parte de la madre del paciente el consentimiento informado. Asimismo, se cuenta con el asentimiento informado por parte del paciente. A nivel ético, y según la Resolución 8430 de 1993, se considera “Investigación prospectiva con riesgo ético mínimo”.
Momentos de la intervención
Línea de base inicial: Evaluación neuropsicológica completa y tres sesiones de medición iniciales sin intervención, usando CAB-AT para establecer estado basal del paciente antes de iniciar la rehabilitación.
Intervención: 20 sesiones de rehabilitación usando la plataforma de entrenamiento cognitivo para la atención y concentración de CogniFit. En cada sesión de intervención también se aplicaba el instrumento de medición CAB-AT.
Líneas de base postcrisis: tres mediciones adicionales que se establecieron usando CAB-AT sin intervención cada vez que se documentaron hospitalizaciones por crisis severas de ACF, para establecer si hay alteraciones atencionales como secuela aguda de la crisis.
Intervención postcrisis: cinco sesiones de rehabilitación adicionales usando la plataforma de entrenamiento cognitivo para la atención y concentración de CogniFit posteriores a cada línea de base postcrisis que se haya realizado, buscando respuesta aguda a la intervención. En cada sesión de intervención también se aplicaba el instrumento de medición CAB-AT.
Línea final: seis sesiones de medición usando CAB-AT, sin intervención para establecer el estado final del paciente al completar la intervención.
Se realizaron en promedio dos sesiones cada semana. Teniendo en cuenta que el paciente presentó dos hospitalizaciones durante el estudio, se realizó un total de 45 sesiones. De las cuales quince fueron líneas de base y treinta de intervención.
En cada medición se recogieron los datos correspondientes a la atención sostenida, porcentaje de errores atencionales y fallos en control inhibitorio.
Resultados
Las escalas de habilidades adaptativas BASC [16], tanto en el componente reportado por la madre del paciente como por la docente, confirman los hallazgos referidos previamente en la anamnesis, expresando indicadores moderados y graves, principalmente en atipicidad del comportamiento, hiperactividad, fallos atencionales y conductuales.
En la Escala de Inteligencia de WPPSI IV [17] obtuvo un puntaje de inteligencia de 86 puntos, el cual se interpreta como promedio bajo. Descartando discapacidad intelectual, en la batería ENI [18] se encontraron resultados entre 0 y -1 derivadas estándar en todos los componentes excepto en atención, en la que sus hallazgos estaban por debajo de -2 derivadas estándar, considerándose estadísticamente significativa.
En el puntaje de aciertos de las pruebas de medición CAB-AT [19] (línea negra de la Figura 2) se calcula un porcentaje de datos no solapados (PND) de 91%, indicando que 41/45 datos superan los datos de la línea de base y llama la atención que se mantiene elevado en momentos sin intervención. El porcentaje de aciertos conserva una línea predominantemente ascendente con algunos descensos en los periodos posthospitalización sin alcanzar puntajes encontrados en línea de base.
Nota. Se expone el comportamiento del paciente en periodos de evaluación sin intervención (gris), en comparación con periodos de intervención planeada (Azul Claro) e intervención postcrisis (blanco). Atención: Porcentaje de aciertos (Negro) y Errores de omisión (Naranja). Control inhibitorio: Errores de comisión (morado).
Figura 2. Resultados de la Batería Computarizada de Evaluación Cognitiva para la Atención (CAB-AT).
En el puntaje de errores de omisión (línea naranja de la Figura 2) que evalúa el porcentaje de “no respuesta” que tuvo el paciente, se encuentra un porcentaje de datos no solapados (PND) de 93%, indicando que 42/45 datos están por debajo de la línea de base, incluso en fases de seguimiento, y muestran una tendencia constante a la reducción de este tipo de errores. Los resultados expuestos indican que existe una mejoría significativa y persistente en componente de atención sostenida y alternante, y confirma la efectividad de la intervención en componentes atencionales.
En el puntaje de errores de comisión (línea morada de la Figura 2), que evalúa el porcentaje de perseveraciones que tuvo el paciente, se encuentra un porcentaje de datos no solapados (PND) de 26%, indicando que 12/45 datos están por debajo de la línea de base. En el análisis de la tendencia se encuentra variabilidad del dato y aplanamiento de su gráfica, lo cual indica que a pesar de la intervención no hay una mejoría significativa de este indicador. Se puede inferir que la intervención no tiene el suficiente impacto para reducir los errores perseverativos ni en mejoría de control inhibitorio, al ser similares los resultados encontrados en línea de base y los del seguimiento final.
Discusión
El presente estudio tuvo como objetivo explorar el impacto de la rehabilitación neuropsicológica con la herramienta computarizada de entrenamiento de atención y concentración de la plataforma Cognifit [20,21], en el contexto de un paciente con diagnóstico temprano de anemia de células falciformes concomitante con TDAH.
En pacientes con esta patología se presentan importantes complicaciones neuroisquémicas agudas [6,10,22,23] o infartos silentes, que se asocian con gran deterioro cognitivo y mal pronóstico [2,4,10]. El paciente incluido en el estudio hasta el momento no ha presentado eventos cerebrovasculares y tiene seguimiento adecuado de su perfusión cerebral. Sin embargo, su perfil neuropsicológico presenta significativo compromiso atencional y ejecutivo, principalmente en control inhibitorio, que lo afecta en ámbito familiar, personal y social, cumpliendo criterios para diagnóstico concomitante de TDAH [15-19].
La asociación entre anemia crónica de diversas etiologías con trastornos del neurodesarrollo ha sido documentada en la última década [22], y en los últimos años se ha tenido evidencia del mismo fenómeno, específicamente en pacientes con ACF [23]. De igual forma, la literatura disponible sugiere que eventos hipoxemicos agudos, como los presentes en las crisis falciformes, tienen repercusión cognitiva, incluso sin documentarse necrosis o isquemia durante las crisis [6,10,22,23].
El diagnóstico temprano y la rehabilitación neuropsicológica individualizada se convierten entonces en enfoques novedosos pero necesarios en el abordaje multidisciplinario de estos pacientes. En la literatura no se encuentran documentados protocolos de intervención neuropsicológica para pacientes con diagnóstico de ACF sin infartos cerebrales, y si 38% de los niños cumplirán criterios para TDAH [10,11], es importante que la neuropsicología clínica haga parte del equipo multidisciplinario que evalúa al paciente con ACF, para su adecuada detección y manejo.
Se ejecutó un cronograma de evaluación e intervención computarizada e individualizada en el paciente de tipo A-B-A, en el que se creó una línea de base sin intervención. Luego, se aplicó la herramienta de intervención y se retiró la misma para determinar su impacto y la persistencia de la mejoría esperada, incluso después de retirarla. Buscando identificar alteraciones asociadas a crisis agudas, se incluyó un periodo de seguimiento sin intervención y un periodo de rehabilitación posterior a cada crisis. Se tuvo entonces un esquema final A-B-A-B-A-B-A, en el que se evidenció un aumento progresivo del porcentaje de aciertos atencionales asociados a la intervención, con mesetas en momentos de crisis agudas.
A pesar de retirar la intervención, el porcentaje alcanzado persistió. Un fenómeno similar se presentó con el porcentaje de errores de omisión, el cual disminuye progresivamente con ligeros aumentos en las crisis agudas y persistiendo luego de retirar la intervención en el mínimo alcanzado. Lo anterior se confirmó objetivamente, calculando el porcentaje de datos no solapados mayor al 90%. Los resultados sugieren que el paciente sometido a intervención computarizada se beneficia de la misma y la respuesta favorable tiene tendencia a sostenerse en el tiempo.
Finalmente, se demuestra que en este caso el control inhibitorio determinado por el porcentaje de errores de comisión no tuvo cambios significativos asociados a la intervención, midiéndose con un porcentaje de datos no solados menor al 30 % y manteniéndose estable en las fases A y B del estudio. Se entiende entonces que se necesita incluir estrategias complementarias para impactar en el componente impulsivo e hiperactivo del paciente, dado que la herramienta de entrenamiento computarizado usada en el estudio no demuestra suficiente utilidad para este componente, que depende del control inhibitorio. Se propone usar en futuros estudios estímulos tipo Stroop, go-no go, herramientas ecológicas con componente motor en los entornos que frecuente el paciente, el uso de elementos como semáforos que sirvan de refuerzo visual, para inhibir la conducta en conjunto con manejo farmacológico para mejorar control inhibitorio. Se necesitan otros estudios de seguimiento longitudinal que permitan evaluar la respuesta a este tipo de rehabilitación en pacientes con tratamiento farmacológico concomitante.
De igual manera, se recomiendan futuros estudios con muestras mayores que representen la heterogeneidad de la población con ACF y TDAH y que permitan dimensionar el impacto de la rehabilitación y las necesidades de los afectados.
Limitaciones del estudio
Aunque la plataforma de entrenamiento de atención y concentración computarizada de la plataforma Cognifit presenta ejercicios orientados a control inhibitorio, su mayor aporte lo hace al componente atencional, representando una limitante en su impacto inhibitorio.
El paciente no se encontraba en tratamiento farmacológico para TDAH durante el estudio, lo cual pudo disminuir la respuesta a la rehabilitación neuropsicológica.
Conclusiones
Se implementó un protocolo de rehabilitación atencional usando la plataforma de entrenamiento cognitivo para la atención y concentración de CogniFit, que permitió ver la curva de evolución del paciente frente al entrenamiento propuesto. Se identificaron disminuciones y aplanamientos en las curvas de respuesta atencional, posterior a crisis de anemia, que requirieron hospitalización. No es claro si estos cambios se deben a la anemia, al TDAH o a la falta de entrenamiento durante la hospitalización.
El entrenamiento de atención y concentración computarizada de la plataforma Cognifit ha demostrado ser una herramienta útil para intervenir las alteraciones atencionales de un paciente escolar con anemia de células falciformes sin infarto cerebral y TDAH concomitante. Se encuentra mejoría significativa, progresiva y consistente, incluso después de eventos críticos. La mejoría encontrada persiste aun al retirar la intervención, lo que indica su efectividad.
El impacto en control inhibitorio del uso de la plataforma de entrenamiento de atención y concentración computarizada de la plataforma Cognifit no fue significativo. Se necesita desarrollar y probar intervenciones terapéuticas computarizadas, manuales, ecológicas y farmacológicas dirigidas a control inhibitorio para lograr impactos concretos en este ámbito.
Se necesita desarrollar estudios experimentales de seguimiento longitudinal con muestras heterogéneas y representativas, que ayuden a estandarizar las intervenciones y su impacto.
