OBJETIVO: describir la calidad del agua para consumo humano en áreas urbanas del departamento del Tolima y su relación con la incidencia notificada de Hepatitis A, Enfermedad Diarreica Aguda (eda) e indicadores sociales.
METODOLOGIA: estudio observacional descriptivo ecológico transversal, que utiliza bases de datos del Sistema de Vigilancia de la Calidad del Agua Potable (sivicap) y el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) de 2010. Se obtuvo media, mediana, desviación estándar, proporción de incidencia notificada de municipios del Tolima (n=47), se empleó Anova de una vía y análisis de correlación.
RESULTADOS: el 63,83% de los municipios del Tolima presentaron agua no potable. En la categoría de inviable sanitariamente se clasificaron los municipios: Ataco, Cajamarca, Planadas, Rovira, Valle de San Juan y Villarrica. El 27,7% de los municipios evidenciaron resultados con coliformes. No se encontró asociación estadística entre la incidencia de las enfermedades trazadoras y la calidad del agua; se encontró relación estadísticamente significativa entre la cobertura de acueducto, alcantarillado, nivel educativo y calidad del agua.
DISCUSION: es necesario el mejoramiento de la calidad del agua, ampliando cobertura de servicios, la notificación epidemiológica y la promoción de buenas prácticas higiénico–sanitarias.

Palabras clave: calidad del agua, hepatitis A, disentería, agua potable, incidencia, epidemiología, enfermería en salud pública, enfermedades transmisibles.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe the quality of drinking water in urban areas of the Tolima department and its relationship to the reported incidence of hepatitis A, acute diarrheal disease and social indicators.
METHODOLOGY: descriptive observational study using cross–sectional ecological databases (sivicap) and (SIVIGILA) 2010. It was mean, median, standard deviation, proportion of reported incidence of municipalities of Tolima (n = 47), we used one–way anova and correlation analysis.
RESULTS: 63.83% of the municipalities of Tolima had potable water. In the category of sanitary non–viable municipalities were classified: Ataco, Cajamarca, Planadas, Rovira, Valle de San Juan, and Villarrica. 27.7% of the municipalities showed coliform results. No association was found between the incidence of the diseases and water quality, statistically significant relationship was found between the coverage of water supply, sewerage, education and water quality.
DISCUSSION: it is necessary to improve water quality, expanding service coverage, epidemiological reporting and promotion of good hygienic practices.

Introducción

La calidad del agua para consumo humano es un factor determinante en las condiciones de la salud de las poblaciones, sus características pueden favorecer tanto la prevención como la transmisión de agentes que causan enfermedades, tales como: EDA, hepatitis A, polio y parasitosis por protozoarios y helmintos; entre estas, amebiasis, giardiasis, cryptosporidiasis y helmintiasis. La diferencia entre prevenir o transmitir este tipo de enfermedades de origen hídrico depende de varios factores, los principales son: la calidad y la continuidad del servicio de suministro de agua [1]. Sin embargo, esos riesgos no pueden eliminarse por completo porque estas enfermedades también pueden difundirse por contacto personal, aerosoles y alimentos. La importancia de la vigilancia y el control de la calidad del agua para consumo humano es aportar información que permita la toma de decisiones para el mejoramiento de su calidad y, así, proporcionar beneficios significativos para la salud, reduciendo la posibilidad de transmisión de enfermedades por agua contaminada.

Colombia estableció un sistema de protección y control de la calidad del agua para consumo humano, según el decreto 1575 de 2007 [2]. La clasificación del Índice de Categoría de Riesgo para la Calidad del agua (IRCA) [3] define una proporción de puntaje, así: de 80,1 a 100% es inviable sanitariamente; de 35,1 a 80% es riesgo alto; de 14,1 a 35% es riesgo medio; de 5,1 a 14% es riesgo bajo; y de 0 a 5 % sin riesgo.

Con el planteamiento expuesto, se consideró importante indagar ¿cuál fue la calidad del agua para consumo humano? y ¿cuál fue su relación con casos notificados de hepatitis A y eda?

Para responder a estas preguntas, en este artículo se describe la calidad el agua para consumo humano en áreas urbanas del departamento del Tolima y su relación con la incidencia notificada de hepatitis A, eda e indicadores sociales en el año 2010.

Metodología

Se diseñó un instrumento de recolección de la información que contenía las variables necesarias para cada municipio, según los objetivos de la investigación, el cual mediante prueba piloto permitió hacer ajustes necesarios, y se identificaron limitaciones y/o utilidad de su contenido. El proceso de recolección de la información fue realizado por los investigadores para la construcción de la base de datos propia usando el paquete estadístico SPSS v. 19.

El análisis estadístico consistió en el cálculo de medidas de tendencia central: media, mediana y moda; y de dispersión: desviación estándar, coeficiente de variación y percentiles 25 y 75 para la caracterización de los municipios según la calidad del agua para consumo humano. Se aplicó el uso de tablas de contingencia para la determinación de la calidad microbiológica según la categoría del índice de riesgo de la calidad del agua. Mediante el programa Excel, se calculó la proporción de incidencia notificada de EDA y hepatitis A para cada municipio por 10.000 habitantes, según la proyección poblacional para el 2010 del censo realizado por el dane en 2005; esta información se requirió para aplicar el uso del análisis de varianza de un factor con una confiabilidad del 95% y un nivel de significación del 0,05, para la determinación de diferencias estadísticamente significativas entre la calidad del agua y las proporciones de incidencia calculadas. Se efectuó un análisis de correlación entre los indicadores, la calidad del agua para consumo humano, y las incidencias notificadas de las enfermedades trazadoras y, asimismo, se determinó el valor de correlación de Spearman, valor de probabilidad, tipo de correlación y significación estadística de la misma.

Resultados

Calidad del agua para consumo humano

El 50% de los acueductos de las zonas urbanas de los municipios del Tolima tuvieron un IRCA de 10,11 o menos, y la desviación estándar fue de 30,08, el coeficiente de variación fue de 119,55, lo que evidencia heterogeneidad. El percentil 25 fue de 2,57 y el percentil 75 de 46,29. En relación con la calidad del agua, el 63,83% del departamento utilizó agua no apta para el consumo humano. Tan solo el 36,17% tuvo agua potable.

La tabla 1 muestra los municipios según clasificación de riesgo de la calidad del agua, la cual evidencia que 30 municipios presentaron algún tipo de riesgo en el agua para consumo humano, tan solo 17 municipios tuvieron agua sin riesgo.

Con base en los resultados obtenidos, se diseñó un mapa de riesgo (figura 1), para que representara de una manera global la calidad del agua de cada uno de los municipios del departamento del Tolima y orientara la toma de decisiones en salud pública.

Calidad microbiológica

Como indicador de contaminación del agua, se encontró la presencia de coliformes y Escherichia coli en 13 municipios, entendiendo que según la normatividad, estas son las características con mayor puntaje de evaluación en el IRCA. La tabla 2 ilustra la distribución de la calidad microbiológica según el IRCA.

Se observó que el 46,2% de los municipios que presentaron coliformes y E. coli en el agua, tuvieron un IRCA inviable sanitariamente; seguido por un 38,5% con IRCA en riesgo alto. El 27,7% de los municipios evidenciaron resultados con presencia de coliformes y E. coli, estos municipios fueron: Ataco, Cajamarca, Cunday, Piedras, Planadas, Prado, Roncesvalles, Rovira, San Luis, Santa Isabel, Suárez, Valle de San Juan, Villarrica.

Incidencia notificada de eda y hepatitis A

Respecto a la mayor incidencia de notificación de EDA se encontraron los municipios de: Cajamarca, Honda, San Antonio, Ibagué y Ambalema; por el contrario, los de menor reporte notificado fueron: Carmen de Apicalá, Murillo, Prado, Falan, y Santa Isabel, respectivamente. En el todo el departamento del Tolima se notificaron 607 casos de eda por cada 10.000 habitantes.

En relación con la hepatitis A, los municipios de Coello, Fresno, Ambalema, Carmen de Apicalá, y Chaparral fueron los de mayor incidencia notificada y los de menor reporte fueron: Líbano, Ortega, Honda, Rovira, y Lérida, respectivamente. El resultado anterior se obtuvo de seleccionar solo los 21 municipios que realizaron notificación del evento de interés en salud pública para el año 2010, ya que 26 no informaron durante este año ningún caso de la enfermedad. Sin embargo, al calcular la proporción de incidencia de este evento para el departamento del Tolima fue de menos de 1 caso (0,77) por cada 10.000 habitantes.

Incidencia notificada de eda y hepatitis A en la calidad del agua

Al estudiar las variables EDA y calidad del agua, se obtuvo un valor de probabilidad de 0,46, el cual evidencia que no existen diferencias estadísticamente significativas entre la notificación de casos de EDA y la calidad del agua de los municipios, aunque la media de la incidencia notificada de la eda fue mayor en los municipios con calidad de agua clasificada de riesgo bajo con un valor de: 562,57, seguido por las categorías de: inviable sanitariamente con 502,49; sin riesgo con 458,06; riesgo medio con 427,96; y en riesgo alto con 364,05. Para hepatitis A, se obtuvo un valor de probabilidad de 0,78, el cual evidencia que no existen diferencias estadísticamente significativas. La media de la incidencia notificada de hepatitis A fue mayor en los municipios con calidad de agua clasificada de riesgo medio con un valor de: 0,90, seguido por las categorías de: sin riesgo con 0,61, riesgo alto con 0,53, riesgo bajo con 0,42 y en inviable sanitariamente con 0,25.

Indicadores urbanos, la calidad del agua para consumo humano, EDA y hepatitis A

El mayor promedio de índice de pobreza, es decir con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) fue del 32,58%, correspondiente a los municipios clasificados con calidad de agua inviable sanitariamente, el coeficiente de variación fue de 26,57%. En cuanto a la tasa de analfabetismo en mayores de 15 años, los municipios con categoría de inviable sanitariamente obtuvieron el mayor promedio con un valor de 14,17% y un coeficiente de variación de 21,28%. Respecto a las coberturas de servicios como el de alcantarillado, se encontró que el mayor promedio fue del 57,19% en los municipios con agua potable; es decir, sin riesgo, del cual se obtuvo un coeficiente de variación de 39,79%; por el contrario, el menor porcentaje, con un resultado de 39,77% de cobertura lo obtuvieron los municipios con calidad de agua clasificada en riesgo alto; y, según la cobertura de acueducto, se encontró que los promedios más altos de 75,93% y 75,23% se relacionaron con las poblaciones con calidad de agua catalogada en riesgo bajo y sin riesgo, respectivamente, en los cuales se calcularon respectivamente sus coeficientes de variación: 22,96% y 22,77%. Siendo consecuente, la menor media de este indicador sociodemográfico fue de 62,36% y correspondió a los municipios categorizados como inviables sanitariamente.

Referente al porcentaje sin nivel educativo, se observó que el mayor promedio tuvo un resultado de 19,58% perteneciente a los municipios con calidad de agua inviable sanitariamente y su coeficiente de variación fue de: 18,77%.

Se obtuvieron resultados significativamente estadísticos en la correlación entre alcantarillado y calidad de agua, con Coeficiente de correlación P de Spearman = –0,311 (p = 0,034) y correlación negativa; entre acueducto y calidad de agua con un Coeficiente de correlación P de Spearman = –0,290 (p = 0,048) y correlación negativa; entre ningún nivel educativo y calidad de agua con Coeficiente de correlación P de Spearman = 0,344 (p = 0,018) y correlación positiva; eda y cobertura de acueducto con Coeficiente de correlación P de Spearman = 0,400 (p = 0,005) y correlación positiva; eda y cobertura de alcantarillado con Coeficiente de correlación P de Spearman = 0,421 (p = 0,003) y correlación positiva.

Discusión

El abastecimiento del agua por su calidad, mostró la existencia de un factor influyente en la salud de la población tolimense. Teniendo en cuenta que la clasificación por IRCA se valora según las características físicas, químicas y microbiológicas del agua para consumo humano [3], se puede considerar que los habitantes de estos municipios con algún grado de riesgo en la calidad del agua tienen una mayor probabilidad de enfermedades transmitidas por el consumo de agua contaminada. Sin embargo, de estos municipios sólo Cajamarca registró una alta notificación de eda, la cual constituyó el valor más alto en el departamento, durante el año 2010.

Lo anterior es consistente con el diagnóstico integral de los sistemas de acueducto, alcantarillado y aseo realizado en el Tolima, bajo la gestión del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial (MAVDT) durante 2008, a través de la consultoría UT Fordes, quienes identificaron que el agua en el departamento solo era potable en el 26% de los casos [4]. Por lo tanto, se podría decir que en los últimos dos años la cobertura de agua potable aumentó en un 10% aproximadamente.

Aunque la normatividad vigente señala instrumentos, frecuencias del sistema de control y vigilancia para la calidad del agua para consumo humano, además de acciones según el nivel de riesgo, se identificó el 63,83% de municipios con agua no potable, hallazgo que permite la consideración de probables dificultades en la evaluación y seguimiento de los resultados obtenidos durante la implementación de las normas referentes, por parte de las autoridades competentes.

Es importante señalar que en el departamento del Tolima la mayoría de los acueductos urbanos se abastecen de fuentes naturales superficiales, susceptibles a contaminación por exposición y arrastre de partículas orgánicas e inorgánicas, como por ejemplo, el cloro, que según Villanueva y otros [5] se ha asociado a la presencia del cáncer de vejiga. Dicha contaminación se potencia si se consideran las actividades socio–económicas de los municipios que corresponden a la explotación agrícola y agropecuaria en muchas veredas y fincas rivereñas, con pocos sistemas de eliminación de excretas, o tecnología adecuada para llevarlas a cabo. Por consiguiente, las fuentes de abastecimiento reciben descargas de aguas residuales y heces de los animales de cría, domésticos y silvestres que actúan como reservorios de agentes patógenos, como lo cita Ávila y otros [6]; de esta manera, se genera la contaminación fecal del agua con microorganismos como virus, bacterias, helmintos y protozoos, y, que según Cortés [7], representa un factor de riesgo para la salud al favorecer la transmisión de enfermedades infecciosas, especialmente las de ciclo oral–fecal; a interés de la investigación, EDA y hepatitis A.

Una inadecuada calidad microbiológica del agua, sumado a algún tipo de riesgo en el agua para consumo humano, constituyen uno de los potenciales más peligrosos para la salud humana al ser un líquido de uso permanente y necesario, situación que coincide con los hallazgos de Sánchez y otros [8] en México, en los que los resultados determinaron niveles de contaminación que hacían al agua no apta para el consumo humano al estar contaminada con bacterias de tipo coliformes. De ahí, la importancia que tienen las medidas preventivas de higiene, relacionadas con la salubridad del agua y los alimentos, para evitar enfermedades como la hepatitis A y la diarrea, según afirmaciones de Sánchez y otros [9] en su estudio de enfermedades tropicales.

Sumado a lo anterior, el agua de la que disponen algunos municipios no es la de mejor calidad. De acuerdo con Rojas [10], al ingerir el agua contaminada con coliformes, el ser humano excreta entre 1000.000 a 4000.000 de estos microorganismos por día, por lo que predispone a la población que la consume y la usa a desarrollar sintomatología relacionada con enfermedades como la EDA y la hepatitis A.

Según esta investigación, podríamos decir que la presencia de Coliformes y E. coli, en 13 de los 47 municipios del departamento reflejó una posible ausencia o deficiencia de los sistemas de potabilización del agua con procesos de coagulación, floculación, sedimentación, filtración y desinfección para transformar el agua cruda en agua potable. Es por ello, que las plantas de tratamiento deben garantizar mediante sistemas, estructuras o procedimientos de control, el tiempo de contacto del cloro como desinfectante, antes de enviar el agua a las redes. La dosis de cloro necesaria para garantizar la desinfección del agua y asegurar el cloro residual libre en cualquier punto de la red de distribución, deberá estar entre 0,3 y 2 mg/L como lo especifican las guías nacionales de la calidad del agua [11] expedida por el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo territorial. Lo anterior es consistente con estudios realizados en Colombia, como el de Navarro [12], al encontrar que de 1100 municipios existentes, solo 300 tenían acueductos que cumplían con mínimas condiciones de funcionamiento, es por esta razón que una débil capacidad sanitaria ocasiona que el agua se distribuya y se use sin la calidad óptima. Por otro lado, un estudio de la Superintendencia de Servicios Públicos Domiciliarios (SSPD) [13] evidenció escasa capacidad de gestión técnica y administrativa de los prestadores del servicio de acueducto, como causa principal del suministro de agua no apta para consumo humano.

Pese a la deficiente calidad del agua en la mayoría de municipios del departamento, en el presente estudio no se encontró significación estadística de relación entre la notificación de eda, hepatitis A y la calidad del agua para consumo humano, aunque es consistente la teoría en evidenciar la influencia del agua como canal de transmisión de los potenciales agentes causantes como coliformes y el virus de la hepatitis A; como lo cita Valiente [1], en su estudio sobre brotes de diarrea. La demostración de la relación epidemiológica del agua para consumo humano en la incidencia de diarrea, puede ser limitada por su origen multicausal: alimentos, medicamentos, además de la transmisión de gérmenes por la vía ano–mano–boca [1]). Las intervenciones domésticas pueden ser tan efectivas en la prevención de la diarrea como otros enfoques ambientales, tales como un mejor saneamiento, higiene (lavado de las manos con jabón) y un mejor suministro de agua.

Existen diversos factores que influyen en la calidad del agua que consume una población. Según expresa Sánchez y otros [8], se consideran importantes: las fuentes de abastecimiento naturales; la infraestructura de redes de almacenamiento y distribución de agua; los aspectos culturales y socioeconómicos que condicionan la aceptación o rechazo a ciertas formas de abastecimiento y potabilización de agua y, por último, factores políticos que afectan la normatividad relativa a la inversión en el desarrollo y mantenimiento de sistemas de abastecimiento de agua potable; por esta razón, la accesibilidad y cobertura de acueducto y alcantarillado, constituyen engranajes indispensables para el mantenimiento de la salud y el bienestar.

Al relacionar la cobertura de alcantarillado, acueducto con la calidad del agua, se encontró evidencia estadísticamente significativa (p = 0,03) y (p = 0,04) respectivamente, que muestra correlación negativa; es decir, que a medida que aumenta la cobertura en los servicios, se mejora la calidad de agua para consumo humano; aunque la situación de salud respecto a las dos enfermedades estudiadas no mejore. Los municipios que mostraron cobertura de alcantarillado menor a un 30% fueron: Coyaima, Falan, Rioblanco, y Ortega; en cuanto a acueducto, la cobertura menor a 45% fue para: Coyaima, Rioblanco, y Murillo.

El nivel de población sin educación con respecto a la calidad del agua tuvo resultado significativo estadísticamente (p = 0,01), con una correlación positiva, la cual explica que a mayor tasa de población con ningún nivel educativo es mas inadecuada la calidad del agua. Este resultado puede ligarse a falta de recursos económicos para mantener acometidas y redes internas domiciliarias adecuadas, o al desconocimiento que tienen las personas sobre los riesgos en salud por agua de mala calidad y la necesidad de prácticas higienicosanitarias: hervir el agua para consumo, lavar los recipientes para su almacenamiento, lavado de manos al salir del baño, entre otros.

El mayor porcentaje sin nivel educativo se encontró en los municipios de Rioblanco, Dolores, Planadas, Coyaima y Venadillo de manera descendente, aunque tan solo uno tuvo agua reportada como inviable sanitariamente. Los indicadores sociodemográficos de NBI y analfabetismo no mostraron evidencia estadística de relación con la calidad del agua.

A manera de conclusiones, en relación con el primer objetivo, el estudio construyó un panorama general sobre la calidad del agua en los municipios e identificó los tipos de riesgo. Acerca del segundo objetivo, se determinaron que los municipios de: Ataco, Cajamarca, Cunday, Piedras, Planadas, Prado, Roncesvalles, Rovira, San Luis, Santa Isabel, Suarez, Valle de san Juan, y Villarrica, identificados con coliformes totales y E. coli, requieren de medidas precisas en el tratamiento del agua; se recomiendan visitas dirigidas a estos municipios para plantear soluciones en el tratamiento de los acueductos o redes de distribución. Con respecto al tercer objetivo propuesto, se presentó proporción de incidencia notificada para cada enfermedad; aunque, al relacionarla con las categorías de índice de riesgo de calidad del agua, se encontró que ni siquiera los municipios calificados con la categoría sin riesgo se excluyeron de presentar eda y hepatitis A. En cuanto a la eda, se conoce que no siempre es causal de visita a las instituciones de salud, por lo cual su notificación se modifica. Es de anotar, que el logro del mejoramiento en la salud de las poblaciones incluye facilitar a los municipios la sistematización de la notificación de eventos de interés en salud pública y la sensibilización de su importancia. De acuerdo con el cuarto objetivo, es necesario mejorar las coberturas de indicadores sociodemográficos como alcantarillado, acueducto y educación por su relación con la calidad del agua.

Este estudio pretendió aportar información para la vigilancia de la calidad del agua y políticas en salud pública que orienten la inversión–priorización y que propendan al mejoramiento de la salud de la población del Tolima, al constituirse en una herramienta detallada de la calidad del agua de cada municipio del departamento para las decisiones en salud pública.

Agradecimientos

A la Gobernación Departamental del Tolima, quienes amablemente facilitaron la información requerida de las bases de datos de SIVICAP y de SIVIGILA para procesarlas y obtener esta investigación como aporte a la vigilancia en salud pública del departamento del Tolima.

Al programa de Especialización en Epidemiología de la Universidad del Tolima y a los docentes de la Universidad de Antioquia, por su cordial cooperación en la formación académica de las autoras.

Referencias

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