http://dx.doi.org/10.15446/rcciquifa.v43n1.45467
Artículo de investigación clínica
Adherencia a la Terapia Farmacológica y sus Factores Determinantes en Pacientes con Tuberculosis de un Centro de Salud de Santiago de Cali
Adherence to Drug Therapy and its Determinants Factors in Patients with Tuberculosis in a Health Center in Santiago of Cali
Eduardo Rodríguez Alviz1• Carlos Humberto Mondragón2
1• Grupo de Investigación Salud, Ambiente y Productividad, Institución Universitaria Antonio José Camacho, Avenida 6N No 28N-102, Cali, Colombia. Correo electrónico: ealviz@admon.uniajc.edu.co
2 Grupo de Investigación Salud, Ambiente y Productividad, Institución Universitaria Antonio José Camacho, Avenida 6N No 28N-102, Cali, Colombia. Correo electrónico: carlosmondragon_14@hotmail.es
Recibido para evaluación: Septiembre 22 de 2013
Aceptado para publicación: Mayo 22 de 2014
La presente investigación se desarrolló con objetivo de determinar la prevalencia del incumplimiento o no adherencia al tratamiento farmacológico y la asociación de ésta con los factores determinantes intrínsecos y extrínsecos de pacientes con tuberculosis del Centro de Salud Manuela Beltrán. La adherencia terapéutica se determinó por medio del test validado de Morisky-Greem-Levine y la asociación mediante el test chi-cuadrado de independencia y test exacto de Fisher, los factores considerados estadísticamente significativas fueron aquellos que presentaron un valor p<0,05. El incumplimiento terapéutico de los pacientes fue del 81,8% (IC95% 70 - 94%). De los factores, los únicos que tuvieron una asociación estadísticamente significativa fueron los relacionados con el equipo de asistencia sanitaria, entre estos las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico entregadas por el servicio farmacéutico y la receptividad del médico tratante respecto a las dudas y comentarios del paciente (valor de p de 0,029 y 0,004, respectivamente). La prevalencia del incumplimiento de la terapia farmacológica de los pacientes, fue muy elevada y los factores asociados relacionados con la atención y la calidad de los servicios prestados por el equipo de salud impactan en la motivación, confianza y uso del tratamiento farmacológico.
Palabras clave: Factores Determinantes - Adherencia - Tuberculosis - Mycobacterium tuberculosis - Cumplimiento a la Medicación.
SUMMARY
This research was developed with aim to determine the prevalence of non-compliance or non-adherence to drug treatment and the latter's association with the intrinsic and extrinsic determinants of tuberculosis patients of the Health Center Manuela Beltrán. Adherence was determined by validated Morisky-Greem-Levine test and the association by chi - square test of independence and Fisher exact test, the factors considered statistically significant were those that had a p-value < 0.05. Therapeutic failure patients was 81.8 % (95% CI 70-94 %). Of the factors that were the only statistically significant associations were related to the health care team, including these recommendations on drug treatment service delivered by the pharmacist and physician receptivity regard to patient questions and comments (p-value of 0.029 and 0.004, respectively). The prevalence of non-compliance with drug therapy of patients was very high and associated factors related to care and quality of services provided by the health team impact the motivation, confidence and use of pharmacotherapy.
Key words:Determinants Factors - Tuberculosis - Adherence - Mycobacterium tuberculosis - Compliance to Medication.
INTRODUCCIÓN
Históricamente han existido grandes plagas infecciosas y tropicales que han afectado la salud de los habitantes de este planeta, ejemplo de ellos han sido las epidemias de la peste, viruela, malaria, tuberculosis, influenza (gripe española), etc. que causaron millones de muertes y afectaron de manera significativa el desarrollo social y económico de muchas civilizaciones, algunas fueron disminuidas y otras desaparecieron. La Tuberculosis (TB) a lo largo de la historia ha tenido grandes hitos como fueron el gran descubrimiento del bacilo de Koch en 1882, el cultivo del Mycobacterium tuberculosis, el desarrollo de la vacunación a base del BCG (1921), la aparición de medicamentos eficaces como Estreptomicina (1944), Isoniazida (1952), Rifampicina (1960), ello permitió en muchos países un adecuado control de las misma, lo que llevo a algunos a soñar con de la desaparición de esta plaga para el siglo XXI [1].
La TB Es una infección bacteriana contagiosa que compromete los pulmones y que se puede propagarse a otros órganos, y es causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis y se puede adquirir por la inhalación de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. La mayoría de las personas que presentan síntomas de una infección de tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado, y en algunos casos la enfermedad puede reactivarse en cuestión de semanas; la población con mayor riesgo de contraer tuberculosis son los niños, personas de tercera edad, y personas con inmunodeficiencias, la cual puede convertirse en una epidemia y un problema salud pública. Sus síntomas característicos son tos, expectoración con sangre, sudoración excesiva, fatiga, fiebre y pérdida de peso. Y los fármacos más utilizados en su tratamiento Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol [2].
En el 2012, 6.1 millones de personas con tuberculosis fueron notificados por la NTP (National Tuberculosis Programme) a la OMS, de éstos, 5,7 millones son casos nuevos diagnosticados y 0,4 millones fueron pacientes previamente diagnosticados con TB y cuyo esquema de tratamiento ha sido cambiado; el estimado presentado (entre 1990 y 2012) en el reporte global de tuberculosis de la OMS del 2013 fue de 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis (En un rango de 8,3 a 9,0 millones) equivalente a 122 casos por 100.000 habitantes [3], y 1,3 millones murieron por esta causa, más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años [4].
]]> En Colombia, según el boletín epidemiológico del Instituto Nacional de Salud de la semana epidemiológica número 23 del 2013, hay reporte acumulado de 5.214 casos, de los cuales el 73,3% son confirmados por laboratorio y el 81,1% de los casos corresponde al de tipo pulmonar. En el 2013 las entidades territoriales con las proporciones de incidencia más altas para tuberculosis (casos nuevos notificados) por cada 100.000 habitantes son: Amazonas (55), Chocó (22,4), Risaralda (21,3) y Barranquilla (18,2); la proporción de incidencia para el país es de 9,84 por 100.000 habitantes [5].Según un informe de la secretaría de salud municipal de Santiago de Cali (Enero - Diciembre de 2012), la comuna con la tasa de mortalidad más alta es la N° 03 con 34 muertes/100.000 habitantes, pero no es la que presenta el mayor número de casos. El Centro de Salud "Manuela Beltrán" está ubicado al oriente de la ciudad y tiene como influencia a los habitantes de las comunas 13 (169.659 hab.), 14 (151.544 hab.) y 15 (126.496 hab.), en las cuales las incidencias de TB son de 8,3, 5,9 y 4 muertes/100.000 habitantes [6].
La OMS ha adoptado la siguiente definición de la adherencia al tratamiento prolongado: "El grado en que el comportamiento de una persona respecto a tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria" [7].
La adherencia terapéutica es un fenómeno multidimensional determinado por la acción recíproca de cinco conjuntos de factores; el grado en que se extiende la exposición sobre cada dimensión refleja la cantidad de datos existentes, que son sesgados por la errónea concepción tradicional de que la adherencia es un problema impulsado por el paciente. Los cinco factores se tratan a continuación [8]:
a. Factores Socioeconómicos: Si bien no se ha detectado sistemáticamente que el nivel socioeconómico sea un factor predictivo independiente de la adherencia, en los países en desarrollo el nivel socioeconómico bajo puede poner a los pacientes en la posición de tener que elegir entre prioridades en competencia. Tales prioridades incluyen con frecuencia las exigencias para dirigir los limitados recursos disponibles para satisfacer las necesidades de otros miembros de la familia.
b. Factores Relacionados con el Equipo o Sistema de Asistencia Sanitaria: Una buena relación equipo de salud-paciente puede mejorar la adherencia terapéutica [9], pero hay muchos factores que ejercen un efecto negativo. Estos son: servicios de salud poco desarrollados con reembolso inadecuado o inexistente de los planes de seguro de salud, sistemas deficientes de distribución de medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el control de las enfermedades crónicas, proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo, falta de motivación y retroalimentación sobre el desempeño, consultas cortas, poca capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar seguimiento, incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de autocuidado.
c. Factores Relacionados con la Enfermedad: Los determinantes relacionados con la gravedad de los síntomas, el grado de la discapacidad física, psicológica, social y vocacional que produce la enfermedad en el paciente, ejercen sobre el paciente un fuerte deseo no de continuar con su tratamiento farmacológico. Su repercusión depende de cuánto influyen en la percepción del paciente en cuanto al riesgo y la importancia de la adherencia del tratamiento.
d. Factores Relacionados con el Tratamiento: Son los relacionados con la complejidad del tratamiento farmacológico, la duración del tratamiento, la frecuencia de la dosificación, los fracasos de tratamientos anteriores, los cambios frecuentes en el tratamiento, la inminencia de los efectos beneficiosos y las reacciones adversas de los medicamentos.
e. Factores Relacionados con el Paciente: Algunos de los factores relacionados con el paciente que se ha comunicado influyen sobre la adherencia terapéutica son: el olvido; el estrés psicosocial; la angustia por los posibles efectos adversos; la baja motivación; el conocimiento y el manejo para controlar los síntomas de la enfermedad y el tratamiento; el no percibir la necesidad de tratamiento; la no percepción del efecto farmacológico de los medicamentos; las creencias negativas con respecto a la efectividad del tratamiento; el no aceptar la enfermedad; la incredulidad en el diagnóstico; la falta de percepción del riesgo para la salud relacionado con la enfermedad; la desesperanza y los sentimientos negativos; y ultimas el temor a la dependencia a la medicación.
El objetivo de esta investigación fue determinar la prevalencia de la adherencia terapéutica al tratamiento farmacológico de pacientes adultos con tuberculosis atendidos en el Centro de Salud Manuela Beltrán del oriente de Santiago de Cali, e identificar cuál es la dependencia o asociación de la adherencia terapéutica con sus factores determinantes en estos pacientes, relacionados con el nivel socioeconómico, con el equipo de salud, con el tratamiento, con la enfermedad y con el paciente.
]]> Para la determinación de adherencia terapéutica existen diversos métodos, directos como indirectos. Los directos verifican la concentración plasmática (u otros fluidos biológicos) de fármaco utilizado en la terapia pero resultan ser muy costosos en su aplicación; y los indirectos son los aplicados por medio de una entrevista personalizada o autocuestionario. Aunque ninguno de los métodos que existen se considera de referencia los métodos indirectos son los más recomendados por los autores [10]; a pesar de su principal desventaja es que la información proviene del mismo enfermo, se pierde un poco de objetividad pero en su aplicación son muy sencillos y económicos, Una ventaja adicional de estos métodos indirectos es que sirven para investigar y valorar el cumplimiento en condiciones reales de la práctica clínica, por lo que contribuyen al conocimiento de la efectividad terapéutica. Entre los métodos indirectos el más utilizado es el de Morisky-Green-Levine, por lo que está validado y aplicado en numerosas patologías entre ellas la tuberculosis, presenta una alta especificidad, alto valor predictivo positivo y escasos requisitos de nivel sociocultural para su comprensión; entre sus desventajas es que subestima al buen cumplidor y sobrestima el no cumplimiento tiene baja sensibilidad y bajo valor predictivo negativo [11].METODOLOGÍA
Se desarrolló un estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal, en pacientes con tuberculosis atendidos en el Centro de Salud Manuela Beltrán ubicado en el oriente de Santiago de Cali, en el mes de Junio de 2013 correspondiendo a los pacientes mayores de edad diagnosticados con tuberculosis en el primer semestre año. En la selección de pacientes para el estudio se tuvo en cuenta los siguientes criterios, diagnosticado con tuberculosis, con tratamiento farmacológico prescrito, mayor de edad y residente de la comuna 13, 14 o 15, en el Centro de Salud en total hubo 51 pacientes diagnosticados con tuberculosis; aplicando los criterios de inclusión, el estudio se realizó con 44 pacientes. Para determinar que pacientes eran adherentes al tratamiento farmacológico se utilizó el test desarrollado por Morisky-Green-Levine [12], el cual permite clasificar a los pacientes como adherentes o no adherentes al tratamiento a través de 4 preguntas clave sobre hábitos y comportamiento en la toma de los medicamentos. Para la determinar la dependencia o asociación con los factores determinantes se diseñó una encuesta de preguntas cerradas divididas en los factores determinantes relacionados con el nivel socioeconómico, con el equipo de salud, con el tratamiento, con la enfermedad y con el paciente. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para la realización del estudio. En la Figura 1 se puede observar el instrumento utilizado en el estudio. Las encuestas fueron realizadas directamente con los pacientes por los investigadores.
Procesamiento y Análisis de los Datos: Se consideró al paciente no adherente si en el test de Morisky-Green-Levine contestó "Si" en alguna (o todas) las preguntas 1, 3 y 4, si contestó "No" en la pregunta 2 [12]. La dependencia o asociación entre la adherencia al tratamiento farmacológico y sus factores, se determinó por medio del Test X2 Cuadrado de Independencia y/o el Test Exacto de Fisher (para frecuencias esperadas menor que 5) [13]; para el procesamiento de los datos se utilizó el software estadístico SPSS v20, las pruebas se ejecutaron con un nivel confianza del 95%, se consideró como estadísticamente significativos los factores determinantes con un resultado de valor p < 0,05.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se entrevistaron a 44 pacientes con tuberculosis que asistieron al Centro de salud Manuela Beltrán para el tratamiento médico y farmacológico contra la TB, en el primer semestre de 2013. El No cumplimiento al tratamiento farmacológico de los pacientes fue del 81,8% (IC95% 70 - 94%), en la Tabla 1 se puede observar los resultados del test aplicado. esta prevalencia es alta con respecto al riesgo epidemiológico de la enfermedad, y también en relación a otros estudios realizados nacional e internacionalmente; en donde el incumplimiento estuvo en un rango de 14,9% - 54,0% [14-17].
En la Tabla 2, se puede ver las tablas de contingencia con los resultados de los factores asociados. Del grupo de pacientes el 62,8% eran varones, el 58,6% estaban en el rango de edad entre 20 y 40 años, el nivel de escolaridad solo el 29,5% llegó hasta el bachillerato, el 56,8 hasta la primaria y el 13,6% no había estudiado; la asociación del cumplimiento terapéutico con estos factores socioeconómicos no fue estadísticamente significativa, tuvieron un valor p mayor de 0,05. Es un factor que es variable dependiendo el contexto del país, estudios realizados en otros países son contradictorios entre sí donde estos factores algunos tuvieron asociación estadísticamente significativa y otros no [14,17-19].
De igual manera los factores relacionados con el tratamiento, con la enfermedad y con el paciente, no fueron significativos presentaron un valor p mayor de 0,05; este resultado debido a que la incidencia y ausencia de los factores en los pacientes no adherentes fue muy similar, respecto a la creencia de que la cantidad de medicamentos sea mucha el 81,1% de los pacientes que no creen y el 85,7% de los que si creen, fueron no adherentes. El 73,4% de los pacientes que conocían los efectos indeseados del tratamientos fueron no adherentes, sin embargo el 100% de los que no las conocían, también fueron no adherentes. Entre los pacientes no adherentes y que han interrumpido o no el tratamiento farmacológico la relación fue del 94,7% y 72,0%. De igual manera con los pacientes que han presentado malestar o reacciones adversas con el tratamiento el 86,2% de los que han presentado y el 73,3% los que no han presentado son no adherentes, de este último se asemeja al resultado obtenido en un estudio realizado en otro país, pero difiere de otro realizado en Colombia en donde si es significativo [14,16].
]]> Los pacientes que no ha presentado tos muy frecuentes el 73,3% no cumplieron con la terapia farmacológica, y los pacientes que han tenido fracaso con terapias anteriores el 82,1% no cumplieron, muy similar a los que no sufrido del fracaso terapéutico el 80,0% no cumplen la terapia. El apoyo de la familia tuvo una incidencia en la no adherencia del 80,6 y 84,6 de los que si la reciben y los que no, respectivamente, a diferencia de otras publicaciones realizadas en Colombia en donde sí ha tenido una asociación estadísticamente significativa [14].Hubo factores con comportamiento constante tal como el suministro medicamentos a los pacientes por parte del sistema de salud, al 100% se les provee los medicamentos en su totalidad y no les toca comprarlo. El 100% hace parte del régimen subsidiado de salud y residen en el estrato 1 socioeconómico. A diferencia de estudios ya realizados en donde el acceso financiero es significativo para la atención en salud [15,20].
Los factores relacionados con el Equipo o el Sistema de Asistencia Sanitaria tuvieron una asociación estadísticamente significativa, con un valor p menor que 0,05, entre estos las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico entregadas por el personal del servicio farmacéutico y la receptividad del médico tratante respecto a las dudas y comentarios del paciente, con un valor de p de 0,029 y 0,004, respectivamente; la calidad en la atención por parte del equipo de salud puede ser motivador para que el paciente cumpla en su totalidad con el esquema terapéutico, esto por la generación de confianza en la atención en salud y los medicamentos prescritos, como resultado en un estudio realizado en los profesionales de salud en torno a la tuberculosis se plantean aspectos a mejorar para el fortalecimiento de la adherencia, tal como la atención humanizada y la calidad de los profesionales de salud, y el contar con un sistema de seguimiento y comunicación permanente [21].
CONCLUSIONES
La prevalencia del incumplimiento de la terapia farmacológica de los pacientes con TB atendidos en el Centro de Salud Manuela Beltrán, fue muy elevada teniendo en cuenta el riesgo epidemiológico de la enfermedad en la población, y aunque los medicamentos sean suministrados eficientemente por el sistema de salud, la efectividad de estos se reduce al no seguir el esquema de tratamiento necesario para cumplir la ventana terapéutica de estos. De los factores asociados los relacionados con la atención y la calidad de los servicios prestados por el equipo de salud fueron los significativos, con lo cual podemos decir que la actitud, receptividad a la dudas y la información brindada por parte del médico y del servicio farmacéutico durante la atención al paciente juega un papel muy importante en la motivación, confianza y uso correcto del tratamiento farmacológico.
AGRADECIMIENTOS
Se le agradece a todo el personal asistencial del Centro de Salud Manuela Beltrán
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