*Ginecoobstetra, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia.
**Residente I , Departamento de Ginecoobstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
*** Residente III, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
RESUMEN
Se presenta el caso de una multípara de 35 años afectada de esclerosis sistémica de corta evolución pero compromiso grave, quien toleró su quinta gestación con complicaciones graves, con sobrevida maternofetal
Se realizó una revisión textual del tema mediante la base de datos Medline entre los años 1993 y 2002, utilizando las palabras clave esclerosis sistémica (3.156 artículos) y embarazo (61 artículos, 50 en inglés); diez artículos sobre compromiso renal, casi todos corresponden a descripciones de casos. No se encontraron referencias directas al compromiso cardiopulmonar.
]]> Palabras clave: esclerosis sistémica, embarazo, falla renal.
SUMMARY
The case of a 35 years old multiparous woman with short evolution systemic sclerosis but severe renal and heart damage is presented. She tolerated her 5th pregnancy with severe morbid complications but with maternal and fetal survival.
We present the summary of a literature review using Medline (1993-2002) about systemic sclerosis (3.156 abstracts) and pregnancy (61 abstracts, 50 in English). Ten papers were about renal damage. No references about heart and pulmonary compromise were found.
Key words: systemic sclerosis, pregnancy, renal failure.
INTRODUCCIÓN
La escleroderma, también llamada esclerosis sistémica, es un raro desorden multiorgánico caracterizado por fibrosis del tejido conectivo y esclerosis vascular difusa. Afecta especialmente a las mujeres a partir de la cuarta década de la vida, lo que explica la baja frecuencia en embarazadas. En la forma difusa compromete los sistemas renal, gastrointestinal, cardiopulmonar y por supuesto la piel y el sistema musculoesquelético.1
No se conoce la etiología de la enfermedad pero en la patogénesis se involucra el compromiso autoinmune, con disregulación de la producción del colágeno por los fibroblastos y disfunción endotelial. Los factores de crecimiento derivado de las plaquetas y de transformación b se han propuesto como mediadores del excesivo depósito de tejido conectivo a nivel sistémico. Se ha involucrado el papel de antígenos fetales en el desarrollo de la enfermedad debido a la coincidencia con una rara forma de rechazo crónico de los injertos y a la demostración de microquimerismo fetal (persistencia por años de células y secuencias de ADN y del cromosoma Y fetal en la circulación y los tejidos de madres con escleroderma, 16/48 (33%) en sanas versus 12/20 (60%) en mujeres con escleroderma, p = 0,046).2
]]> No hay un tratamiento específico para la enfermedad. Se han utilizado esteroides, antiinflamatorios no esteroideos, análogos de prostaciclina, penicilamina, ciclofosfamida, relaxina recombinante, metotrexato e imurán sin haber logrado impactar en la progresión de la enfermedad ni en la mortalidad atribuible a sus complicaciones.3El caso reviste importancia por cuanto a pesar del grave compromiso renal y cardiopulmonar, eventos que en la literatura se han relacionado con muerte materna y fetal atribuible a la enfermedad, cursó con la sobrevida de ambos, sin deterioro funcional y con la posibilidad de intervenir en el pronóstico para la madre.
PRESENTACIÓN DEL CASO
El 22 de julio de 2002 ingresó al servicio de Consulta Externa Adultos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), Medellín, Colombia una multípara (G5P4V4) de 35 años por antecedente de dos años de evolución de edema de miembros superiores e inferiores, fenómeno de Raynaud, artralgias en codos y rodillas y esclerodactilia con cambios esclerodermiformes hiperpigmentarios en cara y cuello.
Previamente había tenido dos ingresos a la Unidad Local de Salud de Itaguí, Colombia, por falla cardíaca. Allí se documentó hipertensión pulmonar (presión pulmonar 45 mm a la ecocardiografía) e insuficiencia renal crónica (creatinina sérica 3,24). Mejoró con digoxina, captopril y prazosín. Los anticuerpos antinucleares (ANAS) fueron negativos.
En el HUSVP se confirmaron los diagnósticos descritos y además se demostraron los ANAS positivos (patrón homogéneo 1:320). Anti-cardiolipinas, anti Ro, anti-La, anti-RNP, anti-SM resultaron negativos.
Los gases arteriales, TAC de tórax y espirometría indicaron compromiso pulmonar intersticial leve. Una ecografía renal mostró aumento del patrón ecogénico renal, a favor de nefropatía intersticial crónica y el estudio renal completo, proteinuria de 604 mg y depuración de creatinina de 25 en un volumen urinario de 900 cc en 24 horas.
La biopsia de piel mostró colagenización del corion y ausencia de anexos cutáneos con infiltrados linfocitarios periféricos (compatible con esclerodermia).
Al tratamiento se agregó nifedipina, ácido acetil salicílico (ASA) (a dosis bajas), enoxaparina (a dosis profilácticas) y omeprazol.
Nueve mese después consulta con amenorrea de siete meses, presión arterial 180/120, pulso 120 por minuto, soplo pansistólica grado III/VI en foco pulmonar, altura uterina 25 cm y fetocardia 150 latidos por minuto. Se ingresó para manejo hospitalario con sulfato de magnesio, alfametildopa, nifedipina, ASA y enoxaparina profiláctica. Se complica con edema agudo del pulmón pero mejora rápido con furosemida, metoprolol y oxígeno. La evolución es satisfactoria y de los paraclínicos se resalta: creatinina sérica 2 mg%, BUN 13, proteinuria 1.296 mg/24 horas, diuresis 2.160 cc/24 horas, depuración de creatinina 26,4. Las pruebas de función hepática y de coagulación fueron normales. Al control ecocardiográfico se observó insuficiencia mitral severa y aórtica, tricuspídea y pulmonar leves con hipertensión pulmonar (67 mm), además de una fracción de eyección de 55%. Una ecografía de detalle con Doppler permitió definir bienestar fetal y edad gestacional de 29 semanas.
]]> Por intolerancia al metoprolol se cambió a carvedilol pero continuó con alfametildopa, ASA, nifedipina y enoxaparina hasta las 37 semanas de gestación cuando se precipitó el parto; dió a luz un varón sano.Al alta se recomendó la esterilización definitiva con tubectomías vía laparoscópica y se dio cita por hemodinamia cardiovascular para cateterismo.
DISCUSIÓN
La esclerodermia sistémica (esclerosis sistémica) es una enfermedad del tejido conectivo, poco frecuente, caracterizada por rigidez simétrica, engrosamiento e induración de la piel, fenómeno de Raynaud y daño de uno o más órganos internos. El espectro clínico de la esclerodermia sistémica varía desde una forma relativamente leve, con afectación limitada de la piel de la zona acral hasta una forma difusa rápidamente progresiva.
La esclerodermia sistémica difusa, supone el 20-40% de los casos de la esclerosis sistémica. Habitualmente existe afectación cutánea del tronco y extremidades, de inicio brusco, asociada a fenómeno de Raynaud y síntomas constitucionales. La coexistencia de sinovitis es frecuente. Otras características incluyen hipomotilidad esofágica y estenosis, prolapso rectal, vólvulos sigmoides, hiperplasia regenerativa nodular hepática, cirrosis biliar primaria, fibrosis pulmonar idiomática, hipertensión pulmonar, enfermedad de Sjögren, trombosis de grandes vasos y falla renal.
La esclerodermia sistémica limitada está incluida dentro de la afección definida como síndrome CREST, el cual deriva de las manifestaciones clínicas: calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias. No todas estas características existen siempre, por lo cual el término más correcto es esclerodermia sistémica limitada.
Esta forma afecta típicamente a mujeres mayores. El fenómeno de Raynaud a menudo precede el inicio del engrosamiento cutáneo, que habitualmente se limita a los dedos. Existe pérdida de pelo y anhidrosis en las áreas afectadas. A menudo se desarrollan telangiectasias faciales y calcificaciones cutáneas, y hay un aumento de la incidencia de hipertensión pulmonar de inicio tardío.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se pueden presentar cambios de pigmentación tanto en la forma difusa como en la limitada, los cuales pueden tener la forma de áreas parecidas al vitíligo con dilatación perifolicular o con hiperpigmentación difusa marcada en zonas expuestas al Sol con afectación esclerótica. Es poco común encontrar lívedos reticulares o vasculitis ulceradas. Otra característica de la esclerodermia sistémica incluye la escasa asociación con algunos antígenos HLA, particularmente el DR5 y DR1, y algunos casos familiares raros (gráfica 1).
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HISTOPATOLOGÍA
En las lesiones establecidas la epidermis puede ser normal o con aplanamiento de la red de crestas. A menudo hay incremento de la pigmentación en las células basales y melanófagos en la dermis superficial. El cambio característico es el engrosamiento dérmico producido por haces colágenos gruesos y elongados, que frecuentemente están orientados paralelamente a la epidermis y los bordes de las fibras colágenas son indistinguibles dando una apariencia homogénea.
Característicamente esta fibrosis compromete el subcutis y algunos adipocitos son incorporados en la dermis. Existe atrofia de los anexos, principalmente de las glándulas sudoríparas ecrinas. Con la cronicidad hay una reducción progresiva en el número de vasos sanguíneos de la dermis superficial y fibrosis perineural.
Los cambios histopatológicos de la esclerodermia sistémica son similares a los descritos en las formas localizadas (morfea), aunque existen algunas diferencias: las alteraciones inflamatorias son (gráfica 3) menos marcadas en las lesiones sistémicas y el depósito de colágeno puede ser muy sutil en los estadios iniciales, particularmente en los dedos. Los cambios vasculares pueden ser mas acentuados en las formas sistémicas, sobre todo la fibrosis en la íntima de las pequeñas arterias y arteriolas, las cuales pueden mostrar evidencia de trombosis reciente o antigua y fibrosis de la adventicia.
Otros cambios incluyen calcificaciones, incremento de los mastocitos dérmicos en las lesiones iniciales y en la piel sin afectación clínica y modificaciones de pigmentación que se corresponden con los cambios clínicos. (gráficas 2 y 4).
Al parecer la primer referencia a la enfermedad la hizo Curzio en 1772.4 Desde entonces se han publicado muchas descripciones de casos aislados o series de pacientes con la enfermedad durante el embarazo, lo cual no permite sacar conclusiones epidemiológicamente válidas en cuanto al pronóstico y tratamiento.
Reviste importancia la serie del Hospital General de Los Angeles porque describe 45 pacientes que tuvieron 145 embarazos en trece años; se presentaron 44 (30,4%) abortos (provocados y espontáneos) y cinco (10%) muertes maternas por compromiso renal.5
Dos estudios controlados permiten alguna aproximación al pronóstico de esta asociación: el grupo de Steen,6 de la Universidad de Georgetown, Washington, DC, presentó en 1989 los resultados de su estudio controlado con una cohorte histórica. Cuarenta y ocho mujeres con escleroderma tuvieron 133 embarazos; 15% aborto espontáneo, 11% parto prematuro, 4% muerte neonatal, 2% muerte materna asociada a falla renal. En resumen, concluyen que el 32% de sus casos presentaron un resultado adverso de la gestación frente a 21% en los controles. No incluye análisis estadístico.
En 1999 este mismo grupo7 describe en 59 mujeres con esclerosis sistémica 91 embarazos en un período de diez años, frente a 48 controles sanas con 158 embarazos. Se presentó asociación con parto prematuro (29% de incidencia en los casos versus 5%), riesgo relativo (RR) 2,69 (intervalo de confianza (IC) 95% 1,9-3,5), y con aborto provocado RR 2 (IC 95% 1,4-3,9). No se encontró asociación con aborto espontáneo, RR 1,14 (IC 95% 0,7-1,8) con excepción, según ellos, de las pacientes con enfermedad de larga evolución y compromiso difuso, RR 0,91 (IC 95% 0,48-1,71), lo cual es cuestionable en su interpretación.
Dos estudios sugieren que el embarazo exitoso puede tener un efecto protector en la mujer con escleroderma: la incidencia de aborto espontáneo e infertilidad se encontraron incrementadas en mujeres que luego desarrollaron la enfermedad, RR 2,1( IC 95% 1-4,3) y 3 (IC95% 0,8-11,1) respectivamente.8 Además, Artlett9 encontró asociación entre la condición de nuliparidad y el riesgo de muerte materna en 33 mujeres con escleroderma (siete muertes frente a tres de 78 multíparas, p = 0.0058, razón de la disparidad 7,6 (no incluyen el intervalo de confianza).
La serie de Johnson,10 con 36 casos en 23 años sin compromiso renal, cursó con enfermedad estable en catorce (39%) pacientes. Ocho (22%) se agravaron levemente, y catorce (38%) moderadamente, desde el punto de vista musculocutáneo.
Karlen11 describe un caso asociado a insuficiencia renal crónica y que desarrolló preeclampsia. Se presentó muerte materna por falla renal aguda después de una cesárea en la que sobrevivió el bebé.
Fear,12 en un caso similar al anterior, describe las muertes materna y fetal en relación con hemorragia intracraneana en la gestante, después de eclampsia.
]]> Soods,13 presenta un caso con muertes materna y fetal a las 27 semanas de gestación por preeclampsia severa, falla renal y edema agudo del pulmón.Dángelo14 describe la anestesia para la terminación de la gestación en una paciente con preeclampsia severa y trombocitopenia (50.000 plaquetas); recomienda la anestesia regional pero insiste en que debe tenerse lista la opción de intubación orotraqueal bajo visión directa con fibroscopio y a un cirujano para la eventualidad de una traqueostomía, debido al mayor riesgo que tienen las pacientes con escleroderma de presentar una vía aérea difícil y de broncoaspiración por reflujo gastroesofágico.
El presente caso ilustra cómo el manejo transdiciplinario garantizó el curso favorable de la asociación entre la gestación y la esclerosis sistémica, a pesar del severo compromiso renal y cardiopulmonar. Acorde con la revisión de la literatura, se puede deducir que es la preeclampsia la que constituye una amenaza grave a la salud materno-fetal. La mortalidad materna se ha presentado en relación con esta asociación ya que empeora el estado renal y cardiopulmonar de las pacientes y hace difícil, a veces infructuoso, el manejo que se les ofrece.
Nuestra paciente mejoró de una emergencia hipertensiva complicada a las 30 semanas de gestación, que podría haber precipitado la terminación de la gestación si se hubiese interpretado radicalmente como una preeclampsia severa, dadas las cifras tensionales tan altas y la proteinuria; pero la ausencia de signos y síntomas premonitorios de convulsión, la evidencia de función hepática normal con ausencia de signos de anemia microangiopática con hemólisis y la mejoría y estabilización rápidas (la función renal mejoró sensiblemente), permitieron un manejo expectante hasta el término, con excelente resultado obstétrico.
Es importante resaltar que, contrario a lo recomendado por el grupo de Steen, en relación con la ineludible utilización de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para el manejo antihipertensivo de las pacientes gestantes con escleroderma y compromiso renal, nosotros no lo utilizamos por sus efectos adversos en el feto y toda vez que contamos con fármacos con menos efectos deletéreos para este.6, 7
REFERENCIAS
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10. Johnson TR, Banner EA, Winkelmann RK. Scleroderma and pregnancy. Obstet Gynecol 1964;23:467-9. [ Links ]
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