**Especialista en Patología, Profesor(a) Asociado(a). Grupo de Patología Molecular. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

** Especialista en Patología, Profesor Asociado. Grupo de Patología Molecular. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: oricaurteg@unal.edu.co

RESUMEN

Objetivo: determinar la prevalencia de lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) y malignidad de casos referidos con hallazgos citológicos de "atipias escamosas de significado indeterminado" o "atipias escamosas que no permiten excluir lesión de alto grado" (ASC-US o ASC-H, por sus siglas en inglés, respectivamente).  

Metodología: se seleccionaron los informes de las pacientes referidas con interpretación citológica de ASC-US o ASC-H y se determinó el resultado del estudio histopatológico de la biopsia de cérvix, en el primer programa de promoción y prevención de cáncer de cuello uterino de la EPS Seguro Social, seccional Cundinamarca y Bogotá, entre junio del 2004 y septiembre del 2005. Se analizaron además las variables de edad y tipo de muestra.

Resultados: se encontraron 944 casos, 931 remitidos como ASC-US y 13 como ASC-H, con edades entre 16 y 87 años; se incluyeron 939: 294 (31,3%) casos correspondieron a LEI o malignidad: 228 (24,28%) tuvieron LEI de bajo grado (BG), 62 (6,6%) LEI de alto grado (AG), 3 (0,32%) carcinomas escamocelulares y 1 (0,11%) adenocarcinoma. De los trece casos con ASC-H, 3 (23,1%) correspondieron a LEI-AG y 3 (23,1%) LEI-BG.

Conclusiones: los hallazgos citológicos ASC-US o ASC-H en esta serie incluyen una proporción significativa de mujeres con riesgo de tener LEI o malignidad y permiten seleccionar un grupo particular de casos que ameritan un abordaje específico para definir su diagnóstico.

Palabras clave: tamizaje, citología vaginal, neoplasia intraepitelial de cuello uterino, diagnóstico, biopsia y grupos de edad.

Objectives: determining the prevalence of intraepithelial squamous lesions and the diagnostic validity of endocervical curettage in patients having cytology reporting atypical glandular cells.

Methods: a cross-sectional study was carried out from January 2000 to June 2006 at La Samaritana teaching hospital, this institution being classified as a third-level hospital in Bogotá, Colombia. Selection criteria consisted of complete information being available regarding the patients'cytology concerning having atypical glandular cells, colposcopy and endocervical curettage. SPSS statistical software (version 15) was used for processing the data.

Results: the records of 105 women having had a positive cytology for atypical glandular cells were analysed. Cervical intraepithelial lesion prevalence was 53% in women having atypical glandular cells, 7% of them having high grade intraepithelial squamous lesions and 46.5% low grade lesions. Endocervical curettage revealed that 86.7% were negative for lesions and 13.3% had low grade intraepithelial lesions. 22 samples provided insufficient data. Histopathological exocervical epithelium results proved negative in 46.5% of cases; a similar 46.5% had low grade intraepithelial lesions and 7% high grade lesions. Agreement between exocervical biopsy and endocervical curettage resulted in a 0.07 Kappa score.

Conclusion: there was a high prevalence of intraepithelial cervical lesion, being found in 53% of women having atypical cells. None of these women had positive result for squamocellular carcinoma or adenocarcenoma.

Key words: atypical glandular cells, squamous intraepithelial lesions, endocervical curettage, colposcopy.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de cérvix ocupa el segundo lugar en frecuencia en el mundo entre todas las neoplasias malignas que afectan a las mujeres, con diferencias en incidencia y prevalencia de acuerdo con el nivel de desarrollo de los países, alcanzando hasta el 85% de mortalidad en aquellos en vías de desarrollo.^1-3 Constituye un problema prioritario en América Latina y el Caribe⁴ y su incidencia en Colombia ha sido calculada en 25 por 100.000 habitantes con base en el registro poblacional de cáncer de Cali⁵ y de 39,2 por 100.000 según la OPS.^1,2,4

El tamizaje para su identificación precoz mediante citología exfoliativa tiene una sensibilidad que varía de acuerdo con los siguientes factores: la población objeto, la oportuna aplicación del método a las mujeres con riesgo, las técnicas empleadas para la obtención y proceso de la muestra, la experiencia del observador y la implementación de programas de control de calidad.^6-8

Desde el inicio de su aplicación masiva ha contribuido a la disminución de la incidencia de cáncer invasivo hasta cerca de 70% conjuntamente con la mortalidad asociada, en particular en países desarrollados, mientras que en países en vía de desarrollo, los resultados no han sido tan satisfactorios.^9-11

En la versión revisada en el 2001 del sistema de Bethesda, este grupo fue subdividido en dos subtipos ASC-US propiamente dicho y "atipias escamosas que no permiten excluir lesión de alto grado", también, más conocido por su sigla del inglés "ASC-H", subgrupo que en posteriores estudios histológicos de correlación con la biopsia, se ha asociado más a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado.¹⁴

Es importante determinar la proporción de casos de LEI o malignidad en una población que presenta ASC-US, pues determina la probabilidad de que una paciente tenga una lesión preneoplásica o neoplásica del cérvix, en especial en países con alta incidencia de este tipo de carcinoma que presentan limitaciones de recursos como el nuestro. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue establecer la frecuencia de LEI y malignidad en un grupo de pacientes con hallazgos citológicos de "ASC-US o ASC-H", definiendo su distribución por edad para contribuir a mejorar el enfoque de las pacientes con esta categorización.

METODOLOGÍA

Diseño: se realizó un estudio descriptivo de prevalencia en pacientes con informe citológico de ASC-US.

Población: se seleccionaron los registros de las pacientes con hallazgo citológico de remisión ASC-US o ASC-H, de la base de datos del departamento de patología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, que tuvieran estudio histopatológico con biopsia de cérvix como parte del programa de promoción y prevención de cáncer de cuello uterino de la ESE Luis Carlos Galán de la EPS Instituto de Seguro Social, seccional Cundinamarca y Bogotá D.C., entre junio del 2004 y septiembre del 2005. Se excluyeron pacientes con muestra insuficiente para diagnóstico y se hizo un muestreo consecutivo por conveniencia.

Procedimiento: una vez cumplidos estos criterios de inclusión, la información fue tabulada. La categorización citológica fue realizada por el grupo de promoción y prevención de cáncer de cuello uterino del Seguro Social, mientras que los estudios histopatológicos de las biopsias se efectuaron independientemente en el departamento de patología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, utilizando criterios diagnósticos homogéneos e informando los casos de acuerdo con el sistema Bethesda y homologando su nomenclatura con la clasificación de Richard -OMS. En los casos de difícil interpretación se discutieron los hallazgos para la obtención de un diagnóstico de consenso en junta de patólogos.

Para la clasificación, en cada caso, se tomó en consideración la lesión de mayor severidad diagnosticada en la biopsia. Los datos de diagnóstico histopatológico se recopilaron en una hoja de cálculo tipo Excel versión 2003.

Variables medidas: diagnóstico histopatológico, edad y tipo de procedimiento (biopsia incisional o excisional).

Prevalencia de lesión escamosa intraepitelial cervical: se determinó el número de pacientes con LEI o malignidad sobre el número de pacientes con ASC-US y se analizaron con el programa EPI INFO 6.0, evaluando las variables.

RESULTADOS

Se encontraron 944 muestras remitidas con informe citológico de ASC-US (931) o ASC-H (13); el tipo de muestrascorrespondióenun88,45%(835) a biopsias exo y/o endocervicales y 11,5% (109) a biopsias excisionales (conos, cubos y LLETZ/LEEP). Se excluyeron cinco casos por material de biopsia insuficiente para efectuar diagnóstico, quedando 939 casos para el análisis de diagnóstico histopatológico.

Con respecto a la edad, el rango de las pacientes estuvoentre16a87años,su distribución se muestra en la figura 1. Encontramos 245 casos de ASC-US en mujeres mayores de 50 años, de los cuales 73 (29,8%) fueron positivos para LEI o malignidad, mientras que los casos de mujeres menores de 50 años correspondieron a 694 casos de los cuales 221 (31,8%) fueron positivos. Al unir las categorías "ASC-US y ASC-H" un 87,7% se presentaron en el grupo de edad comprendido entre los 30 y los 59 años y un 43,6% entre los 40 y 49 años (43,6%).

Se encontró un diagnóstico de casos con LEI o malignidad en 294 pacientes (31,3%), en 645 fue negativo (68,7%). La distribución de diagnósticos de los casos con LEI o malignidad en pacientes con citología informada con ASC-US (288 pacientes) se muestra en la tabla 1. Los hallazgos histopatológicos de los casos negativos incluyeron cervicitis crónica, cervicitis crónica atrófica, metaplasia escamosa, cambios citopáticos de infección por herpes virus, pólipos endocervicales y muestras sin cambios histopatológicos. De los trece casos con ASC-H, seis correspondieron a LEI (46,2%), 3 (23,1%) de los cuales fueron de alto grado y 3 (23,1%) de bajo grado, mientras los 7 (53,8%) restantes fueron negativos para LEI o malignidad.

De las 109 biopsias excisionales, 47 (43%) correspondieron a LEI, 34 (31,5%) fueron de alto grado o carcinomas y los 62 (57%) restantes fueron negativos.

El hallazgo citológico ASC-US, idealmente, no debe superar el 5% de los resultados de tamizaje en población general. Su importancia ha sido cuestionada por algunos investigadores, que incluso han sugerido eliminarla,¹⁵ los resultados de estudios de seguimiento a las pacientes con esta interpretación indican que sería inapropiado hacerlo, considerando que selecciona un grupo de pacientes con mayor riesgo que el de la población general de tener una lesión escamosa intraepitelial o malignidad¹⁶ y por ello tomar la categoría ASC-US como punto de corte para anormalidad, tiene repercusión significativa sobre la sensibilidad de la citología y la colposcopia.¹⁷

La proporción de casos con LEI o malignidad es consistente con los resultados de diferentes series que muestran proporciones que fluctúan entre el 25 al 55% para LEI de bajo grado y 5-20%, para LEI de alto grado.^18-22 La amplitud de estos rangos refleja variabilidad en los criterios de categorización citológica usados entre laboratorios y/o las diferencias entre poblaciones evaluadas, que ameritan efectuar abordajes particulares para cada población.²³

La distribución de los diagnósticos histológicos de lesiones de alto grado y malignidad en casos de ASC-US en esta serie y en otros estudios realizados en nuestro país¹⁷, también se encuentra dentro del rango mencionado, sin embargo, los datos referentes a LEI BG y patología benigna en ASC-US sí presentan diferencias: para nosotros el 68,3% de los ASC-US correspondían a patología benigna y 24,2% a lesiones de bajo grado, mientras que en la serie de Gaitán y colaboradores fue llamativo que la prevalencia de lesión intraepitelial asociada a ASCUS fue de 52%, mientras que la asociada a citología inflamatoria severa fue del 48%, no hallando diferencia significativa entre los dos grupos, hallazgos que también podrían atribuirse a disimilitudes en las poblaciones evaluadas y a la sensibilidad de la citología según las condiciones en que esta se realice e interprete.²⁴

En la serie de casos de González²⁵ que tomó como base 374 biopsias con diagnóstico histopatológico de lesiones intraepiteliales y malignidad, al analizar los diagnósticos de remisión encontró que 51 (13,6%) correspondían a ASC-US, de ellos 31 (8,28%) presentaban cambios citopáticos por VPH, 10 (3,74%) NIC I, 9 (2,4%) NIC II-III y un caso (0,27%) sugestivo de carcinoma adenoescamoso.

Aunque el valor predictivo positivo de las categorías "ASC-US y ASC-H" a primera vista pueda parecer bajo (31,3%), selecciona citológicamente a un grupo significativo de pacientes con riesgo de tener LEI e inclusive malignidad, estableciendo entonces un grupo particular que amerita seguimiento.²⁰ En la categoría ASC-H, por su parte, la frecuencia de LEI o malignidad ascendió a 46,2%, aumentando su valor predictivo positivo a 46%, aspecto que justifica informar separadamente este hallazgo, como lo recomienda la versión revisada en el 2001 del sistema Bethesda.

Al analizar la distribución por edad y diagnóstico histológico, se tiene un hallazgo similar al informado previamente por Flynn y colaboradores,²⁶ quienes enfatizan que el número de casos de ASC-US con lesión es significativamente menor en mujeres mayores de 50 años, encontrando un 12,8% de displasias, mientras que en menores de 50 años los casos positivos correspondieron a 29,5% (p = 0,0077).

Por otra parte, al analizar por separado las biopsias excisionales se encontró una proporción mayor de casos de LEI (43%) que en la muestra total, aspecto posiblemente determinado por el mayor tamaño del tejido disponible para estudio. Otro factor que puede contribuir a explicar este resultado es la limitada información disponible en las solicitudes de estudio, considerando que estos procedimientos, además de estar indicados para el manejo de LEI, se utilizan para casos de ASC-H y ASC-US persistentes con mayor probabilidad de tener LEI,14 aspecto que no pudo ser valorado en esta serie.

Al evaluar el número de casos con resultado de biopsia negativo, a pesar de la interpretación citológica de ASC-US, conviene recordar que el beneficio de la citología como prueba de tamizaje radica en su sensibilidad, manifestada por la capacidad de excluir los casos que son negativos por la prueba como verdaderos negativos, mientras que la categoría ASC-US incluye tanto casos verdaderos positivos como falsos positivos, para lo cual deben emplearse pruebas confirmatorias más específicas. Además, debe resaltarse que cualquier muestra citológica aislada, tomada como tamizaje, tiene solo un 50% de sensibilidad en promedio para enfermedad prevalente, pero al aplicar de forma repetida pruebas independientes de tamizaje a intervalos periódicos, la sensibilidad (rendimiento) de la prueba aumenta,²⁷ contribuyendo así a incrementar la detección de lesiones preinvasivas y simultáneamente a disminuir la mortalidad.

En la secuencia de estudio de las pacientes con hallazgos citológicos de carcinoma y LEI, el estudio histológico de biopsias permite confirmar estos diagnósticos, mientras que en los casos de ASCUS el estudio de biopsias permite identificar casos positivos adicionales, mejorando la sensibilidad del proceso de tamizaje y permitiendo establecer su diagnóstico. En la medida en que en cada laboratorio sea posible identificar las características típicas de las lesiones escamosas intraepiteliales, diferenciándolas del rango completo de cambios reactivos benignos, reservando las interpretaciones que justifiquen el uso de los términos ASC-US y ASC-H, solo para los casos en que sea evidente la duda sobre si los cambios son o no neoplásicos, mejorará el rendimiento de la prueba, al aumentar el valor predictivo del uso de estas categorías citológicas para optimizar su manejo posterior.²⁸

Los hallazgos citológicos ASC-US o ASC-H en esta serie incluyen una proporción significativa de mujeres con riesgo de tener LEI o malignidad y permiten seleccionar un grupo particular de casos que ameritan un abordaje específico para definir su diagnóstico.

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