Myriam Bravo de Insuasty, M.D.*, José Vicente Erazo, M.D.**, Ana María Álvarez***, María Isabel Casas****, Ofelia Ortiz de Collazos, Enf., M.Sc.*****, Jaime Álvarez-Soler, M.D., M.Sc.******
Recibido: septiembre 17/07 - Aceptado: julio 30/08
** Ginecólogo. Profesor Titular, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
*** Estudiante de Pregrado Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
**** Citóloga, Departamento de Patología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
*****Magíster en enfermería, Especialista en Gerencia de proyectos. Profesora Asociada, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
******Patólogo. Magíster en Salud Ocupacional. Profesor Auxiliar Departamento de Patología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
RESUMEN
El cáncer cervical es una enfermedad prevenible, sin embargo su erradicación todavía está lejana. La citología no siempre detecta la infección por virus de papiloma humano (HPV) y no predice su comportamiento; es necesario delimitar grupos de riesgo y buscar mecanismos para complementarla.
Objetivos: conocer la prevalencia de citologías anormales en diferentes grupos poblacionales de mujeres, y definir su perfil epidemiológico.
Metodología: estudio descriptivo de corte transversal, incluyó 416 mujeres provenientes de un centro de reclusión, de bienestar universitario y de un centro de atención primaria en la ciudad de Popayán, entre los años 2003 a 2005. A las participantes se les tomó una muestra para citología y se les aplicó una encuesta.
]]> Resultados: en el centro de reclusión la prevalencia de alteraciones citológicas fue del 11%. En el grupo de estudiantes del 10%. En el grupo del centro de atención primaria del 6%. En los tres grupos se identificaron factores de riesgo.Conclusiones: existe una mayor prevalencia de anormalidades citológicas en población carcelaria y universitaria en Popayán, Colombia.
Palabras claves: cáncer cervical, neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tamizaje citológico, citología anormal.
SUMMARY
Cervical cancer is a preventable disease; however, eradicating this disease is still far from reach. Cervical cytology smears do not always detected human papilloma virus infection and do not predict its behavior. Risk groups must therefore be identified andstrategiessoughtforcomplementingthecervical cytology smear.
Objectives: ascertaining the frequency and the risk of cytological alterations in different female population groups and identifying their epidemiological profile.
Methodology: this was a cross-sectional descriptive study in which 416 females from a penitentiary centre, a university welfare centre and a primary health centre participated from 2003-2005. Female participants had a cytology smear and answered a questionnaire.
Results: cervical cytological abnormalities in the prison inmates had 11% prevalence, 10% in the university students and 6% in females attending the primary health centre. Risk factors were identified in all three groups.
Conclusions: a higher prevalence of cytological abnormalities existed in the university and inmate female populations.
]]> Key words: cervical cancer, cervical intraepithelial neoplasia, cytological screening, abnormal cervical smear.INTRODUCCIÓN
El cáncer de cérvix tiene unas características muy especiales con respecto a otros tipos de cáncer, posee factores de riesgo claramente definidos, se asocia a un estado preneoplásico y el tratamiento de estas lesiones es seguro y muy efectivo. La identificación de los tipos de papiloma virus humano (VPH) oncogénicos, como una causa necesaria, aunque no suficiente, para el desarrollo del cáncer cervical y la clasificación del cáncer de cérvix como una enfermedad de transmisión sexual prevenible, implican la necesidad de hacer prevención primaria y obligan a mejorar la eficiencia de los programas de prevención secundaria.1-3
Aunque en las últimas cuatro décadas los programas de tamizaje citológico han reducido en forma dramática la incidencia y la mortalidad del cáncer cervical en los países desarrollados, aún es el segundo tumor femenino más frecuente a nivel mundial y afecta anualmente aproximadamente a 500.000 mujeres y causa más de 250.000 muertes al año.4,5 En los países en desarrollo se presentan el 80% de los casos y es el tipo de cáncer más frecuente en la mujer.6-8 En América Latina se reporta la incidencia más alta (55 casos por cada 100.000 mujeres).9,10 En Colombia el cáncer de cérvix es la neoplasia más frecuente en la mujer, tiene una alta incidencia (23 por cada 100.000 mujeres), con una tasa de mortalidad de 18,4 por 100.000 mujeres9 y a pesar del largo tiempo que llevan implementados los programas de tamizaje citológico, se siguen diagnosticando, en mucha mayor proporción, cánceres invasores que estados preneoplásicos. Según datos del registro institucional de cáncer del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, en el año 2006 la incidencia de lesión intraepitelial de alto grado fue del 24%, en tanto que la del cáncer de cérvix invasor del 76%.11
En los países en desarrollo, los programas de tamizaje citológico no cuentan con presupuestos adecuados, generalmente están desestructurados y tienen bajo impacto.7,12 Influye en su bajo rendimiento la naturaleza misma de la prueba, caracterizada por una sensibilidad y una tasa de falsos negativos muy variable.13,14 También incide el gran volumen de trabajo de los laboratorios de citología, lo cual les genera dificultad para mantener un rendimiento de alta calidad. Otro problema que tiene impacto negativo en los programas, es el complejo proceso en que se ve involucrada la paciente para resolver un resultado anómalo, que implica múltiples visitas a los servicios de salud e incremento de costos; factores que propician el abandono de los programas de control o su utilización esporádica e irregular.5,15
Las limitaciones que tienen los programas de detección temprana de cáncer cervical hacen necesario hacer la delimitación de grupos de riesgo y la utilización de métodos adyuvantes que aumenten la tasa de detección de lesiones precursoras.
Entre los factores de riesgo se ha considerado que poblaciones carcelarias tienen mayor riesgo para lesiones premalignas y cáncer cervical.16-18 Por otra parte, se ha planteado que las mujeres adolescentes y mujeres jóvenes, tienen mayor riesgo de adquirir la infección por VPH.19-22
Consistente con este planteamiento, el presente trabajo busca determinar la prevalencia de citologías anormales en una población carcelaria y otra de mujeres universitarias, y compararla con un grupo de mujeres con el riesgo poblacional basal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: estudio de corte transversal
]]> Población y lugar: el grupo de estudio incluyó a todas las mujeres que entre los años 2003 y 2005 se presentaron a control citológico en los programas de prevención de cáncer cervical que tiene implementados en Popayán, la Facultad de Medicina de la Universidad del Cauca. Popayán es una ciudad de 257.512 habitantes ubicada en el occidente colombiano. Las pacientes fueron seleccionadas de un centro de reclusión (grupo 1), en un servicio de bienestar universitario (grupo 2) y en un centro de atención primaria (grupo 3). Se excluyeron del estudio las mujeres que tenían historia previa de NIC o cáncer cervical y las pacientes que estuvieran en embarazo o hubieran sido histerectomizadas por patologías benignas o cáncer. El grupo de atención primaria se consideró representativo por mujeres de la población general femenina en Popayán.23 En los tres grupos se realizó un muestreo secuencial, consecutivo.Procedimiento: para involucrar a las pacientes se trabajó prevención primaria con charlas educativas, sociodramas, información en programas radiales, promoción personalizada y difusión en sitios públicos. Las mujeres interesadas en participar recibieron información sobre el proceso a seguir, aceptaron participar de manera voluntaria y firmaron el consentimiento informado. A las participantes se les aplicó una encuesta con el fin de estudiar sus características epidemiológicas y sociodemográficas. Las citologías fueron tomadas por un ginecólogo o por una citóloga experta; para su recolección se utilizó la espátula de Ayre para la región exocervical y cytobrush para el endocérvix. Las muestras se procesaron en el laboratorio de citopatología del Hospital Universitario San José de Popayán, fueron coloreadas con Papanicolau y su interpretación estuvo a cargo de una citóloga y un patólogo. Los informes con los resultados se remitieron a los funcionarios coordinadores de los programas para el manejo correspondiente, de acuerdo al diagnóstico.
Se evaluaron las siguientes variables en la población estudiada: edad en años, consignada al momento de la consulta; escolaridad, clasificada en primaria, secundaria y educación superior, que también se consignó en años cursados; procedencia, rural si proviene del campo, o urbana si la paciente proviene de un casco urbano; acceso a planes de salud, se consideró positiva la vinculación regular a una entidad prestadora de salud, pública o privada; hábito de fumar, positivo cuando la mujer ha fumado 5 o más cigarrillos diarios,24 por lo menos durante el último año; iniciación de actividad sexual, la edad al momento de iniciarla; número de compañeros sexuales, se tomó como el total de compañeros sexuales, ya sean ocasionales o permanentes e independiente del tiempo o duración de la relación; número de embarazos; número de abortos; uso de anticonceptivos orales, se consideró positivo su consumo regular por más de dos años. Para el análisis se utilizó el programa estadístico Stata 7,0. Se resume la información de las variables continuas mediante la mediana y el rango y las variables categóricas como proporciones con su respectivo intervalo de confianza del 95%, las alteraciones citológicas se reportan como prevalencias.
RESULTADOS
Para el análisis de prevalencia de alteraciones citológicas se incluyeron 416 mujeres, de tres grupos poblacionales. En el grupo 1 la prevalencia de alteraciones citológicas fue del 11% (IC 95: 6,3 - 17,0). En el grupo 2 del 10% (IC 95%: 4,3 &#-; 20,3), y en el grupo 3 del 6% (IC 95%: 3,1 &#-; 10,1). Las alteraciones presentes se describen en la tabla 1.
Características sociodemográficas: en el grupo 1 la mediana para la edad es de 27 años (rango entre 18 y 56 años). En el grupo 2 la mediana es de 22 años (rango entre 18 y 32 años). En el grupo 3 la mediana es de 34 años (rango entre 15 y 74 años). Las características sociodemográficas se describen en detalle en la tabla 2.
Características epidemiológicas: en el grupo 1 la mediana para edad de iniciación de relaciones sexuales fue de 16 años (rango entre 5 y 22 años). En el grupo 2 la mediana es de 17 años (rango entre 14 y 23 años). En el grupo 3 la mediana es de 17 años (rango entre 14 y 31 años). En el grupo 1 la mediana para número de compañeros sexuales es de 2 (rango entre 1 y 50 o más). En el grupo 2 la mediana es de 2 compañeros (rango entre 1 y 5). En el grupo 3 la mediana es de 1 (rango entre 1 y 6). La distribución de los otros factores de riesgo se describe detalladamente en la tabla 4.
El número de pacientes con alteraciones citológicas con relación al número de compañeros sexuales, se observa en la tabla 5.
DISCUSIÓN
]]> En el grupo de mujeres del centro de reclusión, la prevalencia de alteraciones citológicas fue del 11%, un hallazgo similar se reporta en el estudio Downey y col, en el Reino Unido, quienes encontraron una prevalencia en la población carcelaria del 13% vs. 6,2% en la población general.25 Karsai y cols, refieren un resultado semejante en una comunidad de reclusas en Vancouver, Canadá.18 Audet-Lapointe da cuenta de una prevalencia 4 veces mayor con respecto a la población general.26 Hay investigaciones27 que reportan que en la población carcelaria se desarrollan anormalidades más severas en grupos etéreos más jóvenes, en este estudio no se observó ese comportamiento.En el grupo de estudiantes universitarias, la prevalencia de alteraciones citológicas fue del 10%. Investigaciones realizadas en grupos poblacionales de mujeres jóvenes y adolescentes en Estados Unidos y Canadá, reportan prevalencias del 11,7 y 13% respectivamente,28,29 datos muy similares a los descritos en el presente estudio. En Colombia, en un grupo de estudiantes universitarias de Boyacá, se reporta una prevalenciadealteracionescitológicasdel20%.30 No obstante, es de consenso que la prevalencia de atipia escamocelular (ASC) y lesiones de bajo grado en adolescentes y mujeres jóvenes es significativamente elevada, está en ascenso y la mayoría están relacionadas con infección por VPH.31 Por otra parte, la prevalencia de lesiones de alto grado o cáncer es muy baja en este grupo poblacional.22,32-37
En el grupo de mujeres del centro de atención primaria, la prevalencia de alteraciones citológicas fue del 6%. Se estima que la prevalencia general está entre el 5-8%.35,36 En Colombia encontramos datos sobre prevalencia de alteraciones citológicas en algunas regiones del Valle del Cauca, la cual osciló entre 9 y 12,1%.38,39 En el Cauca, en un estudio realizado en Popayán en un grupo de mujeres embarazadas, se observó una prevalencia del 15,5%.40 En países de Latinoamérica los datos de prevalencia de alteraciones citológicas son muy variables y se toman sobre grupos poblacionales restringidos, en México 3,43%,41 en Venezuela 13,19%,42 en Ecuador 9,8%.43 La prevalencia observada en grupos poblacionales de España es del 5,3%44 y en Estados Unidos está entre 7 y 23%.22,34,45 Es importante anotar que una proporción significativa de estas citologías anómalas corresponden a ASC, que se estima en algunas poblaciones por encima del 10%; estudios han observado que concomitante con el ASC puede hallarse una lesión de alto grado subyacente, cuya prevalencia, según el tipo de estudio, puede variar entre 5 y 63%.34,46
Limitaciones del estudio: una condición limitante del presente estudio es el número escaso de participantes del grupo de estudiantes universitarias, porque las estudiantes utilizan con baja frecuencia los servicios de bienestar. Otros aspectos problemáticos son la dificultad para obtener información confiable sobre la vida sexual de las mujeres participantes; no se investigó comportamiento sexual de los compañeros, hábitos nutricionales y sobre otras enfermedades de transmisión sexual.
CONCLUSIONES
Hay una mayor prevalencia de citología anormal en mujeres de la población carcelaria y en el grupo de estudiantes, respecto a las mujeres atendidas en centros de atención primaria. Es importante hacer una evaluación de otras alternativas diagnósticas complementarias para incrementar la efectividad de los programas de prevención del cáncer cervical.
AGRADECIMIENTOS
Los autores expresan su agradecimiento a las directivas y funcionarios del Centro de Reclusión La Magdalena de la ciudad de Popayán, del Centro Universitario en Salud Alfonso López, y del Bienestar Estudiantil de la Universidad del Cauca.
Trabajo realizado en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca. Financiación: Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
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