Jairo Hernández-Pinzón*, Marcos Castillo-Zamora, M.D.**, Victoria E. Arango-Galvis, M.D.***
Recibido: marzo 26/08 - Aceptado: septiembre 1/08
* Médico Interno Clínica Universitaria Teletón. Integrante Grupo de Investigación: Medicina Familiar y Salud de la Población, Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: jairo.hernandez@unisabana.edu.co
** Especialista en Ginecólogía y Obstetricia. Profesor auxiliar, Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia.
*** Especialista en Cirugía General. Profesora adscrita, Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia.
RESUMEN
Objetivo: utilizando herramientas de revisiones sistemáticas, describir los efectos de la obesidad en el embarazo para la madre y el feto, así como describir las complicaciones perinatales, intraparto y posnatales en pacientes a las que se les ha practicado cirugía bariátrica.
]]> Metodología: se utilizó la base de datos Pubmed/Medline, los términos de búsqueda fueron: bariatric surgery AND/OR obstetric complications, pregnance, abortion, pregnancy outcomes, adverse pregnancy outcomes. Se hizo énfasis en guías de práctica clínica, se realizó búsqueda en sitios de sinopsis de la literatura médica del Database of Abstracts or Reviews of Effectiveness (DARE).Resultados: se seleccionaron 50 artículos, los cuales fueron sintetizados en la sección de resultados de la revisión. La cirugía bariátrica predispone a la isquemia intestinal y formación de hernias en los embarazos posteriores. También se han descrito deficiencias específicas de micronutrientes. Por otra parte, existen informes contradictorios sobre el efecto en el peso fetal.
Conclusiones: el seguimiento de los embarazos después del primer año de la cirugía para pérdida de peso no informa episodios importantes de malnutrición materna o fetal. La evidencia muestra que los resultados del embarazo después de la cirugía bariátrica son favorables, en comparación con los resultados en los obesos no tratados quirúrgicamente, se necesitan más estudios prospectivos diseñados cuidadosamente para evaluar áreas de incertidumbre en este campo.
Palabras clave: cirugía bariátrica, complicaciones obstétricas, embarazo, obesidad.
SUMMARY
Objective: using systematic review tools for describing the effects of obesity on pregnancy for the mother and the foetus, as well as describing perinatal, intrapartum and postnatal complications in patients who have undergone bariatric (weigh-loss) surgery.
Methodology: the PUBMED/MEDLINE database was searched using the following search terms: bariatric surgery AND/OR obstetric complications, pregnancy, abortion, pregnancy outcome, adverse pregnancy outcome), emphasizing clinical practice guidelines. Sites giving synopses of the medical literature from the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) were searched.
Results: 50 articles were selected which were synthesised in the review's results section. Bariatric surgery predisposes itself to intestinal ischemia and the formation of hernias in later pregnancies. Specific micronutrient deficiencies have also been described. Some contradictory reports deal with the effect on foetal weight.
Conclusions: no reports regarding important episodes of maternal or foetal malnutrition were found when following-up pregnancies after the first year following surgery for weight-loss. The evidence revealed that the results of pregnancy following bariatric surgery were favourable compared to results in obese women who had not been surgically treated. Further carefully-designed prospective studies are needed for evaluating areas of uncertainty in this field.
]]> Key words: bariatric (weight-loss) surgery, obstetric labor complication, pregnancy, obesity.INTRODUCCIÓN
La obesidad se ha convertido en una condición epidémica en el mundo entero.1-4 En Colombia para el año 2005, la encuesta nacional de demografía y salud informó que alrededor del 40% de la población femenina entre 15 y 49 años presentaba sobrepeso;5 de este porcentaje, el 14% tenia obesidad mórbida.6
Hoy en día se plantea la cirugía bariátrica como una posible solución a los problemas de obesidad, considerando que estos procedimientos proveen el único método confiable para perder y sostener la pérdida de peso en pacientes con obesidad mórbida.7,8
En la década pasada, la cirugía bariátrica se expandió rápidamente para controlar la epidemia de la obesidad mórbida, y se espera un crecimiento exponencial en los próximos años.9 De las personas que consultan para este tipo de procedimientos,75-85% son mujeres, cuya edad media es aproximadamente 40 años, lo que refleja un porcentaje importante de mujeres en plena edad reprodroductiva, como se reportó en Estados Unidos en el año 2004, donde la mitad de las 100.000 cirugías bariátricas fueron realizadas en mujeres entre los 18 y 40 años.10,11
El embarazo de este grupo de pacientes nos enfrenta a una nueva serie de preguntas y preocupaciones sobre ellas y sus hijos, presentando a los ginecólogos generales y subespecialistas nuevas interrogantes como: ¿cuál es la dieta que se debe aconsejar en estos pacientes?, ¿se altera la absorción de micronutrientes y vitaminas para el desarrollo fetal?, ¿hay algún tipo de efecto sobre el peso fetal?, ¿hay complicaciones perinatales y posnatales en el recién nacido?, ¿existe alguna complicación intraparto en la paciente a la que se le ha practicado cirugía bariátrica?
Los informes de los resultados del embarazo en mujeres que han sido sometidas previamente a cirugía bariátrica son muy escasos, limitados y contradictorios; nuestro objetivo con la presente revisiónes, mediante herramientas de revisiones sistemáticas, describir las complicaciones perinatales, intraparto y posnatales en pacientes a las que se les ha practicado cirugía bariátrica.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda en la base de datos Pubmed/Medline (http://www.pubmed.com) con los términos de MeSH database (obesity and pregnancy and bariatric surgery, obstetric complications or abortion or adverse pregnancy outcomes). También se hizo énfasis en la búsqueda de guías de práctica clínica en los siguientes sitios: Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), en el Guidelines Finder de la National electronic Library for Health del NHS británico (http://www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/), en CMA Infobase (http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp) y en el Database of Abstract or Review o Effectiveness (DARE).
RESULTADOS
]]> Se seleccionaron 50 artículos que presentan la siguiente información:La obesidad, en particular la abdominal, se asocia con riesgos aumentados para diferentes enfermedades.12 En el embarazo la obesidad incrementa el riesgo materno (trabajo de parto pretérmino, cesárea primaria o parto instrumentado, morbilidad perioperatoria, hipertensión inducida por el embarazo, diabetes gestacional, ganancia de peso excesiva durante todas las fases del embarazo,13,14 infección puerperal, disminución de las tasas de iniciación o continuación de la lactancia materna,15 riesgos con la anestesia perioperatoria).16 También están descritos unos riesgos propios para el feto, como mayor probabilidad de muerte intrauterina, anormalidades de crecimiento fetales, macrosomía, retardo del crecimiento intrauterino,17 anomalía congénita15 y neonatal (mayor probabilidad de muerte neonatal). Es por esto que la American Collage of Obstetricians and Gynecologists recomienda a los obstetras proporcionar un adecuado asesoramiento preconcepcional y educación acerca de las posibles complicaciones obstétricas que pueden tener las pacientes obesas e insistir en llevar a cabo un programa de reducción de peso antes de intentar el embarazo.16
Se requiere un adecuado aumento de peso materno para permitir un crecimiento fetal normal, un desarrollo y una programación metabólica adecuada. El incremento excesivo de peso puede conducir a aumento del riesgo obstétrico, como macrosomía y retención del peso posparto. El (NIH) en 1990 publicó las recomendaciones de aumento total de peso durante la gestación, basados en el IMC.18 Diferentes estudios clínicos reportan que la pérdida de peso antes del embarazo mejora la fertilidad y disminuye las complicaciones obstétricas.19-23
Respecto a la cirugía bariátrica como opción terapéutica preconcepcional al problema de la obesidad en el embarazo, sus efectos sobre la futura madre y las complicaciones maternas o fetales, se encontró la siguiente información:
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos reducen la ingesta calórica, modificando la anatomía gastrointestinal. Estas operaciones son clasificadas como restrictivas y malabsortivas.11
Los diferentes tipos de cirugía bariátrica tienen una serie de complicaciones postoperatorias comunes para todas ellas, la de más alta prevalencia en este tipo de pacientes es el 'Dumping Síndrome', incluye síntomas como rubor facial, lipotimias, palpitaciones, fatiga y diarrea; ocurre en no menos del 70% de los pacientes, después que se han sometido a una cirugía bariátrica de tipo malabsortivo,24 este síndrome es provocado por la ingestión de azúcar concentrada.25,26
Se informan con frecuencia las carencias de hierro, calcio, folato, vitamina B12 y otras sustancias nutritivas; este tipo de deficiencias nutricionales se presentan más comúnmente después de procedimientos malabsortivos (bypass), entre más distal se realice la anastomosis, la desnutrición de proteínas y las carencias de las vitaminas liposolubles (A, D, E, y K) pueden ocurrir con una mayor frecuencia.19,20
Otras complicaciones gastrointestinales incluyen obstrucción intestinal, fístulas, estenosis, erosiones, úlceras, adherencias, hernias internas e incisionales y colelitiasis.21,22
Por otro lado, algunos pacientes suelen requerir una reintervención subsecuente; un estudio multicéntrico de cohortes27 reportó una tasa de reoperación del 3,7%, y una de readmisión en 30 días del 6,4%. En otro estudio retrospectivo de serie de casos, analizaron el bypass vs. Y de Roux. El 19,3% y el 40,4% fueron hospitalizados de nuevo dentro de 12 a 36 meses después del procedimiento, comparados con los que habían sido admitidos para el cuidado hospitalario 12 ó 16 meses antes del procedimiento (el 7,9% y el 19,4%, respectivamente).28
También se reportan casos como isquemia intestinal y formación de hernias; Charles A, et al.29 reportaron un caso de una mujer de 23 años de edad, quien en la semana 25 de embarazo presentó un cuadro clínico de isquemia intestinal en la anastomosis de la Y de Roux, diagnosticada por medio de endoscopia con un desenlace fatal, tanto para la madre como para el feto. Aunque la isquemia intestinal es una enfermedad infrecuente, es recomendable tener en mente esta patología en mujeres embarazadas que se han sometido a cirugía bariátrica al presentarse al servicio de urgencias con cuadros clínicos de dolor abdominal difuso.
]]> Kakarla N, et al. reportaron 2 casos de hernias internas de Petersen en mujeres embarazadas que se sometieron a cirugía bariátrica.30 La hernia de Petersen es una complicación poco común, el espacio de Petersen se encuentra por debajo del asa de la Y de Roux que desciende para la anastomosis con el estómago.31 En Colombia sólo se ha reportado un caso de herniación por el defecto de Petersen, y fue en una mujer no embarazada que se sometió a un bypass gástrico.6Deficiencias especificas de micronutrientes en la mujer embarazada son de preocupación después de la cirugía bariátrica; se han informado niveles bajos de ácido fólico y vitamina B12, después de una cirugía bariátrica y como consecuencia se puede producir un aumento de la homocisteína,32 aumentando el riesgo para las malformaciones del tubo neural, anemia megaloblástica, enfermedades neurológicas, enfermedades psiquiátricas, arteriosclerosis periférica, cerebral y coronaria, tromboembolismo recurrente, trombosis venosa profunda, infarto del miocardio y apoplejía isquémica.33,34
Resultados maternos obstétricos y neonatales
En cuanto a la relación entre la pérdida de peso materno y el peso neonatal al nacimiento, los estudios de años anteriores en los que aún se realizaba el puente yeyunoileal (cirugía bariátrica con componente malabsortivo) informaban estas complicaciones.35,36
Matielli et al. en un estudio retrospectivo de serie de casos, reportó bajo peso al nacimiento como consecuencia de cirugía con componente de mala absorción o diversión gastrointestinal.37 En nuestra revisión encontramos sólo dos estudios prospectivos de serie de casos, que reportan bajo peso para la edad y/o nacimiento prematuro como complicación de procedimientos bariátricos.38,39
Sheiner et al. estudiaron una población femenina entre 1988 y 2002, con el fin de hacer un seguimiento a los resultados del embarazo después de la cirugía bariátrica. De los 159.210 nacimientos durante el período de estudio, 298 fueron de pacientes que se habían sometido a procedimientos bariátricos; en el análisis multivariable no se observaron diferencias significativas en relación con el embarazo, características obstétricas y complicaciones (desprendimiento placentario, placenta previa, distocia, líquido amniótico teñido de meconio, mortalidad perinatal, malformaciones congénitas y bajos puntajes de APGAR al minuto y 5 minutos) entre los procedimientos abiertos (n =159), los procedimientos laparoscópicos (n = 139) y las mujeres que no se habían sometido a cirugías bariátricas. Sin embargo, encontraron mayores tasas de cesárea entre los grupos de cirugía bariátrica (25,2% vs. 12,2%, razón de momios, 2,4; 95% intervalo de confianza,1,9-3,1;p<,001),con lo cual concluyeron que la cirugía bariátrica, si bien puede ser un factor de riesgo para cesárea, no se asoció con resultados perinatales adversos.40
Por otro lado, Dixon, et al. demuestran mediante un estudio prospectivo de serie de casos, utilizando análisis de regresión lineal en 79 mujeres, que no hay relación entre la pérdida de peso materno y el peso neonatal al nacimiento.41
Marceau et al. mediante un estudio retrospectivo de serie de casos, aplicando un cuestionario de selección múltiple a 916 mujeres que fueron sometidas a cirugía bariátrica de tipo anastomosis biliopancreática, reportan que el 47% de las pacientes que no podían quedar en embarazo previo a la cirugía, tuvieron éxito luego de la misma. La incidencia de macrosomía fetal disminuyó de 34,8 a 7,7%, con un aumento concomitante en los recién nacidos de peso normal de 62,1 a 82,7%; los autores concluyen que la pérdida de peso después de la anastomosis biliopancreática mejora la función reproductiva de las mujeres con obesidad mórbida y así mismo proporciona importantes efectos benéficos para la madre y el niño, también recomiendan retrasar el embarazo en mujeres obesas hasta que la pérdida sustancial de peso, como consecuencia de la cirugía bariátrica, haya ocurrido.39
Bar-Zohar et al. en un estudio prospectivo de serie de casos, siguieron a 74 mujeres operadas por medio de la banda gástrica, obteniendo una reducción del índice de masa corporal. Concluyen que el resultado del embarazo de mujeres obesas es peor, comparado con mujeres que tienen un índice de masa corporal normal; así mismo, la banda gástrica la consideran como un procedimiento seguro, tanto para la madre como para el hijo.42
Estudios más recientes, como el de Revaux A, et al. (retrospectivo de casos y controles), demuestran que la incidencia de resultados obstétricos adversos es mayor en las mujeres obesas que no se someten a banda gástrica (LABG: 'Laparoscopic Adjustable Gastric Bandung') que en las que se someten a este procedimiento en cuanto al aumento de la incidencia de preeclampsia, diabetes mellitus gestacional, bajo peso al nacer y macrosomía fetal.43
]]> Las técnicas quirúrgicas, como la banda gástrica por laparoscopia (LABG), no predispone a deficiencias nutricionales si la ingesta es adecuada, ya que en este tipo de procedimientos no se producen resecciones ni anastomosis gastrointestinales, que en sí es el tipo de procedimiento que predispone a deficiencias nutricionales (hierro, vitamina B12 y calcio), en tales casos se recomienda un suplemento vitamínico adecuado.44,45 En general se sugiere un intervalo de 2 años entre la cirugía bariátrica.46 Por otra parte, se necesitan más estudios prospectivos diseñados cuidadosamente para confirmar estas observaciones y evaluar áreas de incertidumbre, como la resistencia a la insulina materna y neonatal,47 así como para evaluar la posibilidad de que la desnutrición relacionada con el desarrollo fetal sea precursora de algunas enfermedades de los adultos.48CONCLUSIÓN
El tratamiento quirúrgico contra la obesidad surge como una alternativa, al parecer segura y efectiva. La evidencia muestra que los resultados del embarazo después de la cirugía bariátrica son favorables, en comparación con los resultados en los obesos no tratados quirúrgicamente.
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