Jaime Saavedra-Saavedra, M.D.*
Recibido: agosto 4/08 - Aceptado: mayo 12/09
* Profesor titular. Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Valle. Maestro de la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Valle del Cauca. Director general del Centro de Biomedicina Reproductiva del Valle del Cauca S.A. - FECUNDAR. Director del Centro de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica Ginecológica, Universidad del Valle, Cali (Colombia). Correo electrónico: saavedra_jaime_06@hotmail.com
]]> RESUMENIntroducción: las teorías detrás de los mecanismos que explican los malos resultados de la fertilización in vitro (FIV) en pacientes con hidrosálpinx se han enfocado en la toxicidad del fluido del hidrosálpinx, el daño en la receptividad endometrial y el obstáculo mecánico a la implantación por la posible interfase que puede producir el fluido en la superficie endometrial.
Objetivo: evaluar las diferentes opciones de tratamiento que eliminan el fluido del hidrosálpinxantes de realizar una fertilización in vitro (FIV).
Metodología: se realizó una selección y evaluación de la literatura relacionada con el tema, obtenida de las bases de datos de MEDLINE y EMBASE de enero de 1997 a septiembre de 2007. Se utilizaron las siguientes palabras clave para la búsqueda: hidrosálpinx, enfermedad tubárica, FIV, ICSI, resultado, tratamiento, cirugía, salpingectomía, salpingostomía, embarazo antes de, embarazo siguiente a y embarazo después de, profilaxis, implantación, tóxico, embrión, cultivo. Todas las palabras clave fueron usadas en combinación con "hidrosálpinx", y los artículos fueron evaluados con relación a su objetivo, su metodología, tipo de estudio y tipo de revisiones.
Resultados: la salpingectomía previa a la fertilización in vitro (FIV) es el único método que ha probado ser efectivo en restaurar las tasas de nacimientos en pacientes con hidrosálpinx. La ligadura proximal de la tuba uterina también puede ser efectiva, de acuerdo con un estudio controlado aleatorizado. Por el contrario, otros tratamientos sugeridos, como el drenaje transvaginal del hidrosálpinx, no ofrecen ningún beneficio. Además, el mecanismo fundamental que explique las bajas tasas de implantación y mal desarrollo embrionario aún no está definido.
Conclusión: la salpingectomía laparoscópica pre-FIV se recomienda en pacientes con hidrosálpinx visible al examen ecográfico. Otros tratamientos sugeridos necesitan ser evaluados en estudios controlados aleatorizados.
Palabras clave: hidrosálpinx, salpingectomía, fertilización in vitro (FIV).
SUMMARY
]]> Introduction: it is well-known that the success of assisted-reproduction techniques (such as in vitro fertilisation - IVF) used on patients having tubaric pathology, specifically in cases of hydrosalpinx, become reduced by half when compared to patients without hydrosalpinx. Theories behind the mechanisms explaining the poor results have focused on the hydrosalpingueal fluid&'s toxic effect on embryos, damage in endometrial receptivity and the mechanical obstacle to implantation by the possible interface which could be produced by fluid on the endometrial surface.Objective: this review is aimed at evaluating the different options for treatment which can eliminate hydrosalpingueal fluid before in vitro fertilization is performed.
Methodology: the literature related to the subject was selected and evaluated; data was obtained from MEDLINE and EMBASE databases between January 1997 and September 2007. The articles on the reference list were selected as the source for this review; they were evaluated regarding their objectives, methodology, type of study and type of review.
Results: salpinguectomy prior to IVF was seen to be the only method proving to be effective in restoring birth-rate in patients having hydrosalpinx. Proximal ligation of the fallopian tube could also be effective according to a randomised controlled study. Other treatments suggested, such as trans-vaginal drainage of hydrosalpinx, did not offer any benefits. The fundamental mechanisms explaining low implantation rates and poor embryo development have not yet been defined.
Conclusion: pre–IVF laparoscopic salpinguectomy is recommended in patients having visible hydrosalpinx during ecographic examination. Other treatments which have been suggested must be evaluated in randomised controlled studies. the literature related to the subject was selected and evaluated; data was obtained from MEDLINE and EMBASE databases between January 1997 and September 2007. The articles on the reference list were selected as the source for this review.
Key words: hydrosalpinx, salpingectomy, in vitro fertilization (IVF).
INTRODUCCIÓN
Varios estudios retrospectivos recopilados en varios metaanálisis han demostrado que las pacientes que presentan hidrosálpinx y son sometidas a fertilización in vitro (FIV), muestran una disminución en la tasa de embarazo y de parto de hasta un cincuenta por ciento (50%) y tasas de aborto espontáneo dobles, comparadas con otras pacientes sin esta patología, sometidas igualmente a técnicas de reproducción asistida.1-2
La principal teoría detrás de este mecanismo sugiereque el fluido del hidrosálpinx (FH)juega un papel importante como causante de estos resultados. El hidrosálpinx podría afectar la probabilidad de embarazo por efecto embriotóxico del FH que se filtra de manera continua a la cavidad endometrial, donde causa alteraciones endometriales haciendo hostil la implantación.3-11 Por otra parte, puede producir un desprendimiento de los embriones por el efecto mecánico de arrastre que produce la filtración.12-18 Asimismo,otras teorías han incluido simultáneamente daño al endometrio en el momento del inicio de la infección tubárica,19-22 daño de la función ovárica y calidad del oocito debido a la influencia de sustancias tóxicas inflamatorias transportadas a través de la sangre o del sistema linfático.23-36
A pesar de la información existente, hasta el momento no se ha definido un esquema de tratamiento relacionado con este tema. Sin embargo, en la última década, numerosos estudios han demostrado su preocupación acerca de la presencia de hidrosálpinx y su manejo en pacientes que van a ser sometidas a FIV.
]]> Las encuestas de opinión efectuadas a centros que implementan Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) en Europa, sobre el manejo del hidrosálpinx antes de realizar FIV, caracterizan esta situación. La encuesta inglesa muestra que de 117 centros que realizan TRA, 88 centros respondieron (75%), de los cuales 80 (91%) manifestaron que ellos discutieron con las pacientes el efecto del hidrosálpinx en el resultado de la FIV. Por otra parte, 10 centros (12%) no recomendaron el tratamiento del hidrosálpinx antes de la FIV, mientras que 30 centros (36%) recomendaron el tratamiento superficialmente, 27 centros (33%) lo hicieron firmemente y otros 16 (19%) muy firmemente. Las opciones de tratamiento ofrecidas por los médicos tratantes fueron salpingectomía laparoscópica (75%), salpingectomía por laparotomía (45%), salpingostomía (40%), oclusión tubárica proximal (34%), aspiración del líquido del hidrosálpinx por ecografía transvaginal (ETV) durante aspiración oocitaria (23%), y aspiración ETV del fluido del hidrosálpinx antes de la aspiración folicular (10%). Solamente 28% de los centros tenían protocolos de manejo para el hidrosálpinx.37 La encuesta francesa fue realizada a 100 centros registrados en TRA, 82 centros contestaron el cuestionario, de los cuales 67% tenían entre 10 y 20 años de experiencia en infertilidad. Asimismo, 33% de las unidades de FIV tenían un especialista en cirugía de infertilidad y discutían el manejo del hidrosálpinx con todo el equipo de trabajo antes de la FIV. Además, 80 (98%) de los 82 centros que contestaron, indicaron que discutían previamente los efectos del hidrosálpinx en los resultados de la FIV. De la misma forma, 6 centros (7,5%) no sugirieron un tratamiento específico, mientras 12 (15%), 53 (66%), y 9 (11,3%) sugirieron un tratamiento superficialmente, firmemente, y muy firmemente respectivamente. Las opciones de tratamiento (n=171) propuestas por los médicos fueron: tratamiento médico 38 (22%), aspiración del fluido del hidrosálpinx por ETV con o sin tratamiento médico 22 (12,9%) y tratamiento quirúrgico 111 (64,9%). Únicamente el 11% de los centros tenían protocolos de manejo para el hidrosálpinx.38Estos resultados presentan una gran variación en el manejo del hidrosálpinx antes de la FIV, con diferentes opciones de tratamiento. Muchas de estas opciones, relacionadas con la eliminación del fluido del hidrosálpinx, no han sido evaluadas adecuadamente; y se considera que cualquier intervención quirúrgica que interrumpa la comunicación hacia el útero podría prevenir el derrame de este fluido y mejorar así las tasas de embarazo.15
Por consiguiente, el objetivo de esta revisión es aplicar las opciones de tratamiento que se discuten en la literatura pero enfocándonos en aquellas que eliminan el fluido del hidrosálpinx antes de realizar una FIV.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión de la literatura sobre el tema en las bases de datos de MEDLINE y EMBASE de los diez últimos años, desde enero de 1997 hasta septiembre de 2007.
El inglés fue el idioma utilizado para la revisión, y las palabras clave utilizadas para la búsqueda en la base de datos fueron las siguientes: hidrosálpinx, enfermedad tubárica, FIV, ICSI, resultado, tratamiento, cirugía, salpingectomía, salpingostomía, embarazo antes de, embarazo siguiente a y embarazo después de, profilaxis, implantación, tóxico, embrión y cultivo. Todas las palabras clave fueron usadas en combinación con "hidrosálpinx". Inmediatamente después, los artículos fueron evaluados y se les dió un puntaje con relación a su objetivo, su metodología, tipo de estudio y tipo de revisiones.
RESULTADOS DE LAS DIFERENTES OPCIONES DE TRATAMIENTO
En total se encontraron 126 artículos relacionados con el tema, de los cuales se seleccionaron 54 artículos que comprendieron estudios controlados aleatorizados, estudios observacionales y reportes de caso.
SALPINGECTOMÍA
Un estudio controlado, aleatorizado, multicéntrico, realizado en Escandinavia comparó la salpingectomía laparoscópica versus no intervención quirúrgica antes de un primer ciclo de FIV, demostrando una mejoría significativa en las tasas de embarazo y de parto después de una salpingectomía en pacientes con hidrosálpinx, los cuales ya eran suficientemente grandes para ser visibles durante el examen ecográfico.5 La tasa de embarazo clínico fue de 45,7%, vs. 22,5% (p = 0,029) y la tasa de parto 40% vs. 17,5% (p = 0,038). En total, la tasa de parto aumentó 3,5 veces en pacientes con hidrosálpinx bilateral, visible ecográficamente después de una salpingectomía (p = 0,019). La diferencia en el resultado final no fue estadísticamente significativa en el estudio de la población total de 204 pacientes, el cual incluyó pacientes con hidrosálpinx que no fue visible por medio de ecografía, lo que sugiere que el beneficio de la salpingectomía es únicamente evidente si el hidrosálpinx está lleno de fluido.
]]> Una revisión realizada en la base de datos Cochrane en 2002 se basó en tres estudios controlados aleatorizados, incluyendo el escandinavo, en la cual se concluyó que la salpingectomía laparoscópica se debería considerar en toda mujer con hidrosálpinx que vaya a ser sometida a FIV.39 Esta recomendación tajante de salpingectomía ha originado preocupaciones acerca de la remoción innecesaria de trompas uterinas que pueden ser reparadas, ya que existen argumentos a favor de realizar la microcirugía tubárica en pacientes con hidrosálpinx.40 La realización de la FIV debe ser una estrategia complementaria para la enfermedad tubárica, ya que se ha demostrado que aproximadamente un tercio de las mujeres con hidrosálpinx tienen un buen pronóstico de embarazo espontáneo después de cirugía reconstructiva.41Riesgos de complicaciones después de la salpingectomía
Se ha debatido el efecto de la salpingectomía sobre la función ovárica, ya que hasta ahora no existen estudios concluyentes al respecto al no encontrarse una diferencia significativa en la respuesta a la estimulación hormonal utilizada o la recuperación oovocitaria, en los ciclos después de la cirugía. En promedio, 0,7 folículos menos son recuperados en comparación con el ciclo previo a la intervención quirúrgica.42
De estos resultados, no se puede concluir que las pacientes con una baja reserva ovárica tengan un mayor riesgo de deteriorar su respuesta ovárica después de la salpingectomía.
LIGADURA TUBÁRICA
La oclusión tubárica proximal de la trompa de falopio se ha sugerido como una alternativa a la salpingectomía, particularmente cuando se encuentran adherencias densas que dificultan de forma extrema dicho procedimiento.
La oclusión de la tuba sirve al propósito de interrumpir el paso del fluido a la cavidad endometrial, dejando al hidrosálpinx en su sitio, lo cual puede producir dificultad a la aspiración de los oocitos. El procedimiento suele ir acompañado de la realización de una ventana u orificio en la parte distal del hidrosálpinx para que éste drene el fluido, aunque usualmente esta abertura se cierra en forma temprana.
En tres estudios retrospectivos, se ha encontrado que el procedimiento produce resultados comparativos a aquellos obtenidos después de la salpingectomía y mejora los resultados al ser comparado con no intervención.35,43-44 Tabla 1
Tomando en cuenta los aspectos técnicos de la cirugía en casos complicados por adherencias severas y el riesgo potencial de daño vascular, la ligadura proximal es una alternativa recomendada.
ASPIRACIÓN TRANSVAGINAL DEL FLUIDO
La aspiración transvaginal del fluido del hidrosálpinx guiado mediante ecografía ha sido recomendada como una opción de tratamiento para extraer dicho fluido. Sin embargo, si el procedimiento es realizado antes de la estimulación ovárica, se corre un alto riesgo de que el FH se reacumule; y aún si se realiza al momento de la aspiración folicular, el riesgo de recurrencia es ya alto al momento de la transferencia.
En dos estudios retrospectivos de casos y controles que evaluaron el procedimiento no se encontró ningún beneficio.46-47 Tabla 2
En la situación clínica en la cual la paciente desarrolla el fluido tubárico durante la estimulación ovárica, la aspiración transvaginal al momento de la aspiración folicular puede ser una alternativa, pero la mejor opción es la congelación de los embriones y subsiguiente cirugía antes de transferir los embriones descongelados. Asimismo, otro fenómeno que se presenta algunas veces con el hidrosálpinx es la aparición de fluido en la cavidad uterina (hidrómetra). Algunos estudios retrospectivos han demostrado que la presencia de hidrómetra al momento de la transferencia, es un signo de un pronóstico pobre.48 En conclusión, es improbable que la aspiración del fluido uterino sea beneficiosa porque hay una rápida reacumulación de hidrómetra.49
TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
El uso de antibióticos ha sido presentado como un simple tratamiento para superar los efectos negativos del hidrosálpinx, basado en la teoría de la infección tubárica persistente. El tratamiento con antibióticos nunca ha sido evaluado prospectivamente; sin embargo, a la fecha únicamente un estudio retrospectivo ha sugerido que el uso de la doxiciclina durante el ciclo de la FIV podría minimizar el efecto deletéreo del hidrosálpinx.50
]]> OTROS MANEJOS SUGERIDOSEn un estudio retrospectivo se ha descrito el uso de ciclo natural con la intención de evitar la hiperestimulación ovárica y el subsiguiente agrandamiento del hidrosálpinx.51 En el estudio, setenta y dos pacientes con hidrosálpinx sometidas a FIV en ciclo natural mostraron una tasa de embarazo significativa, comparadas con pacientes sometidas a hiperestimulación ovárica (n = 49; 18% vs. 7%, p < 0,05). Este resultado está sesgado por la selección de pacientes para los tratamientos escogidos. No obstante, el mal resultado que se obtiene en los ciclos en que se congela y descongela contradice el beneficio potencial de los ciclos naturales.
La sugerencia de incrementar el número de embriones a transferir para contrarrestar el efecto adverso del hidrosálpinx no ha demostrado ser efectiva; por lo tanto, no se debería considerar, ya que en el momento actual los esfuerzos se dirigen a disminuir la tasa de embarazo múltiple, y la tendencia es la de transferir un sólo embrión.
CONCLUSIONES
Las pacientes con hidrosálpinx que van a ser sometidas a FIV tienen pobre pronóstico ya comprobado. Su influencia negativa aún no se ha comprendido completamente, y es un área que necesita más investigación. No obstante, se ha demostrado que la salpingectomía laparoscópica pre-FIV es efectiva en restaurar las tasas de nacimiento y debe recomendarse si el hidrosálpinx es visible en el examen ecográfico. La ligadura o sección de la tuba a nivel ístmico es una alternativa conveniente si la salpingectomía es difícil de realizar. Por otro lado, otros tratamientos sugeridos necesitan ser evaluados en estudios controlados y aleatorizados.
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