¹ Laboratorio de IVF, Cecolfes, Bogotá, Colombia. navarro.doris@gmail.com

² Ginecología y Obstetricia. BMR, Cecolfes, Bogotá, Colombia.

⁴ Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad (Cecolfes), Bogotá, Colombia. cecolfes@cecolfes.com

RESUMEN

Objetivo: comparar la calidad embrionaria y describir las tasas de implantación, embarazo y aborto en las técnicas de fertilización in vitro (FIV) y el cultivo intravaginal de ovocitos.

Materiales y métodos: cohortes históricas de pacientes con tratamiento de fertilización in vitro y el cultivo intravaginal de ovocitos en el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad (Cecolfes) durante el año 2010. Se incluyeron 137 pacientes aspiradas dentro de los cuatro grupos de estudio: Grupo 1, FIV/Incubadora; Grupo 2, FIV/INVO; Grupo 3, ICSI/INVO, y Grupo 4, ICSI/Incubadora. Se midió el peso de la paciente, el número de ovocitos recuperados y óvulos maduros (MII), la tasa de implantación y la tasa de embarazo y aborto en cada uno de los grupos. Se realizó análisis mediante la prueba de Kruskal-Wallis; la calidad embrionaria fue evaluada con un análisis de covarianza multivariado (MANOVA).

Resultados: se observó diferencia significativa en la calidad embrionaria entre las dos técnicas FIV e INVO (p = 0,0388). En la técnica INVO se presentaron mayores tasas de división embrionaria (µ = 7,35/INVO frente a 6,64/Incubadora) y menor fragmentación (µ = 4,67/INVO frente a 4,59/ Incubadora). En cuanto a la tasa de implantación, embarazo y aborto se obtuvieron más altos porcentajes en los grupos INVO.

Conclusión: la técnica INVO se asoció a mejor calidad embrionaria. Las tasas de implantación, embarazo y bajas tasas de aborto son semejantes a las descritas en la técnica FIV.

Palabras clave: cultivo intravaginal de ovocitos (INVO), fertilización in vitro (FIV), complejo cúmulus-corona-oocito (CCCO), metafase II (MII).

ABSTRACT

Materials and methods: The study involved historical cohorts of patients undergoing IVF and INVO treatment in the Colombian Fertility and Sterility Centre (Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad – Cecolfes) during 2010. It involved 137 aspirated patients, covering four study groups: Group 1 IVF/incubator, Group 2 IVF/INVO, Group 3 ICSI/INVO and Group 4 ICSI/incubator. The patients’ weight, the number of ovocytes retrieved, mature ovules (M2), implantation rate, pregnancy and abortion rates were measured in each group. The Kruskal-Wallis test was used for statistical analysis; embryo quality was evaluated by multivariate covariance analysis (MANOVA).

Results: A significant difference was observed regarding embryo quality between IVF and INVO (p = 0.0388), the INVO technique having higher embryo cleavage rates (µ = 7.35/INVO cf 6.64/ incubator) and lower embryo fragmentation (µ = 4.67/INVO cf 4.59/incubator). INVO groups also had higher percentages concerning their implantation, pregnancy and abortion rates.

Conclusion: The INVO technique led to obtaining better quality embryos; implantation, pregnancy and abortion rates were similar to those described for the IVF technique.

Key words: Intravaginal oocyte culture (INVO), in vitro fertilization (IVF), cumulus-corona oocyte complex (CCOC), metaphase II (MII).

INTRODUCCIÓN

La fertilización in vitro (FIV) se ha consolidado y practicado alrededor del mundo como tratamiento en parejas con problemas para concebir; actualmente, cerca de dos millones de niños nacen como resultado de estos tratamientos (1). No obstante, existe una serie de preocupaciones como la tendencia a utilizar condiciones de tratamiento fisiológicas y bajar la tasa de embarazos múltiples mediante la transferencia de un solo embrión de buena calidad y buen potencial implantatorio (2-4). Por esta razón, en la actualidad parte de la investigación está dirigida a buscar técnicas para fortalecer la clasificación morfológica de los embriones con el fin de poder transferir un embrión con buen potencial de implantación (5-7), mejorar las condiciones de cultivo y reducir los costos (2-4). Trabajos como los realizados por Blockeel et al. (8) y Frydman y Ranoux (9) buscan la aplicación de nuevas tecnologías que acerquen las condiciones de cultivo embrionario in vitro a las que se dan in vivo, con lo que, aseguran, se pueden obtener embriones de buena calidad para la transferencia embrionaria (TE) (8, 9). Ellos proponen la generación de un medioambiente de cultivo natural eliminando las incubadoras empleadas en FIV donde las condiciones ambientales son subóptimas para los gametos y el embrión en desarrollo (5); se sabe que la calidad embrionaria se ve influenciada por los factores intrínsecos (calidad de los gametos) y extrínsecos (condiciones in vitro), los cuales pueden producir daños en los embriones a nivel celular, metabólicos y moleculares afectando la calidad y viabilidad del embrión junto con las tasa de embarazo (5, 10).

La técnica INVO (cultivo intravaginal de ovocitos) permite la inseminación y el cultivo del embrión utilizando un dispositivo que aprovecha las condiciones fisiológicas de la vagina para proveer la temperatura y el CO₂ requerido para el desarrollo del embrión, generando un medioambiente de cultivo natural sin necesidad de una incubadora (9). Este estudio tiene como objetivo comparar la calidad embrionaria entre las dos técnicas: la FIV clásica (Incubadora) e INVO, y además describir tasas de implantación, embarazo y aborto en cada una de ellas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de cohorte retrospectivo donde se incluyeron parejas a las cuales se les realizó tratamiento con FIV o INVO en el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad (Cecolfes) entre enero-diciembre del 2010. Cecolfes es un centro privado de tratamientos para la reproducción humana asistida ubicado en Bogotá, Colombia. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de Cecolfes y se contó con los consentimientos informados de las pacientes.

La técnica de capacitación espermática fue Swimm up con medio IVF de VitroLife; se utilizaron 35.000 espermatozoides (spz) para la inseminación (incubadora o INVO). Se utilizó G2 PLUS® versión 5 de VitroLife como medio de cultivo hasta las 72 horas, en los casos de FIV solo se inseminaron ovocitos grado 1, y para el ICSI ovocitos en metafase II (MII), estos fueron colocados en el INVOcell® e inmediatamente después el dispositivo fue introducido en la cavidad vaginal; todos los cultivos (en el INVO o en incubadora) se realizaron hasta las 72 h. La clasificación morfológica de los embriones se hizo teniendo en cuenta número, forma de las blastómeras y grado de fragmentación (5, 11). La transferencia embrionaria (TE) se realizó bajo guía ecográfica abdominal con un ecógrafo Hitachi (EUB-405) y catéter de transferencia blando (ultra soft frydman set echo®, Laboratorie CCD, París, Francia), la fase lútea de las pacientes fue soportada con 4 mg de valerianato de estradiol (Shering Colombiana, S.A) y 600 mg/día de progesterona microrrizada (Ultrogestan, Besins International®) desde el día de la aspiración hasta la prueba de embarazo, 12 días postransferencia (β-hCG cuantitativa).

Se evaluaron las siguientes variables: tasa de implantación (TS = N° sacos gestacionales/N° embriones transferidos X 100), embarazo (TEm = N° transferencias/N° sacos gestacionales X 100) y aborto (TA = N° sacos gestacionales observados/ N° sacos perdidos X 100).

Análisis estadístico: se utiliza estadística descriptiva para tasa de implantación, tasa de embarazo y tasa de aborto. Las variables de peso corporal de las pacientes, ovocitos recuperados por aspiración y ovocitos en MII se analizaron por test de Kruskal-Wallis ya que los datos no tenían una distribución normal. La calidad de los embriones fue evaluada mediante un análisis de covarianza multivariado (MANOVA) con dos variables de clasificación F1, método de fertilización (inseminación – ICSI) y F2, forma de incubación (INVO-incubadora); la variable dependiente fue la calidad embrionaria teniendo en cuenta que para el programa el número más alto (5) se le asignó a los embriones grado I, 4 a los embriones grado II, 3 a los grado III, y así sucesivamente; las edades de los pacientes (hombres, mujeres) fueron las covariables, todas las pruebas se realizaron teniendo un valor p < 0,05.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se realizaron 137 ciclos; nueve de estas pacientes fueron asignadas al grupo 1 (FIV/Incubadora), 46 al grupo 2 (FIV/INVO), 47 al grupo 3 (ICSI/INVO) y 37 al grupo 4 (ICSI/Incubadora). El promedio de edad de las pacientes fue de 35,3 años y la de los hombres fue 38,2 años; en el análisis de varianza (MANOVA) no se encontraron diferencias significativas para estos parámetros entre los grupos de estudio (tabla 1). El número de ovocitos recuperados por paciente, número de óvulos en MII y peso corporal, no mostraron diferencias significativas entre los grupos (tabla 1).

Un total de 395 embriones fueron clasificados y se transfirieron 315 (79,7%) en 132 transferencias con un promedio de 2,3 embriones por paciente; 82,2% (325/395) de los embriones tuvieron un desarrollo adecuado (≥ 6 células) y se consideraron aptos para TE; solo 17,73% (70/395) presentaron un desarrollo bajo (2-4 células) con una prevalencia en el grupo 1 (36%, 9/25) (tabla 2). Las mejores tasas de desarrollo se presentaron en los grupos INVO –el 54,71% (178/325) de los embriones–, quedando el 27,56% (147/325) representados por los grupos de incubadora. Al comparar las dos técnicas de incubación (incubadora frente a INVO) por medio de MANOVA, se observó diferencia significativa en la calidad embrionaria entre las dos técnicas FIV e INVO (p = 0,0388). En la técnica INVO se presentaron mayores tasas de división embrionaria (µ = 7,35/ INVO frente a 6,64/Incubadora) y menor fragmentación (µ = 4,67/INVO frente a 4,59/Incubadora). En cuanto al porcentaje de fragmentación, forma y tamaño de las blastómeras, el 72,4% (286/395) de los embriones se clasificaron como grado I, el 21,7% grado II, los embriones grado III y IV se presentaron con una prevalencia baja, 4,8 y 1,1% respectivamente; no se observaron embriones grado V. En todos los grupos se observó una gran incidencia de embriones grado I siendo estos los más favorecidos para la transferencia embrionaria (tabla 3). El análisis de varianza MANOVA mostró que no hubo diferencias en cuanto a la calidad de los gametos obtenida con relación al uso FIV o Icsi (p = 0,0990). En cuanto a las covariables (edad de los pacientes) tampoco se observó diferencia significativa entre los cuatro grupos de estudio (tabla 1). La tasa de embarazo fue de 32,5% (43/132) con el 23,2% (10/43) de embarazo múltiple. El 17,1% (54/315) fue la tasa de implantación, siendo mayores los porcentajes en los grupos INVO (tabla 4). Por último, la tasa de aborto fue 14,1% (8/54) hallando los porcentajes más altos en los grupos de incubadora (tabla 4).

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DISCUSIÓN

En este estudio se observó una clara diferencia en la calidad embrionaria entre las metodologías FIV e INVO, siendo más eficiente esta última, lo cual apoya los trabajos donde se dice que el medioambiente en el cual se pone el ovocito y se desarrollan posteriormente los embriones tiene una gran influencia; asimismo, niveles de pH, presión de oxígeno (pO2) y presión del CO2 (pCO2) influyen en la calidad y el desarrollo de los embriones (12). En este trabajo se evidenció cómo los embriones cultivados en concentraciones bajas de oxígeno (INVO) mostraron una mejoría en cuanto a sus parámetros morfológicos. En este trabajo se evidenció que los embriones cultivados en concentraciones bajas de oxígeno (INVO) mostraron una mejoría en cuanto a sus parámetros morfológicos, potencial de implantación, embarazo y bajas tasas de aborto. La tasa de implantación es menos del 20% por ciclo de FIV y de 10-15% en embriones de día 3 (13). En el caso del grupo FIV/ Incubadora la paciente tenía 43 años, edad en la que la probabilidad de un aborto es muy alta, pues se ha descrito que en el primer trimestre de embarazo un total del 10-15% de los embarazos reconocidos clínicamente finalizan en un aborto (14).

El cultivo embrionario se efectúa en una incubadora con concentraciones altas de oxígeno (20%) exponiendo a los embriones a especies reactivas de oxígeno (ROS), lo que trae como consecuencia la detención de su desarrollo y la inducción a la apoptosis (15). El ROS causa estrés oxidativo, el cual desequilibra los mecanismos antioxidantes de la célula (16) mediante la acumulación de este originada por la cadena respiratoria mitocondrial, causando daño en el ADN, aumento del citocromo C (17), daño en los telómeros (2) y sulfoxidación de las proteínas (18). Las alteraciones en el medioambiente del embrión en desarrollo ocurren in vitro, modificando la activación o inactivación de factores de transcripción que generan consecuencias en el desarrollo de la descendencia; la FIV se aleja de las condiciones in vivo sobre todo por las concentraciones de O₂ empleadas para el cultivo de los embriones (19), varios métodos se han probado con el fin de eliminar el ROS in vitro, como por ejemplo, el cultivo en bajas concentraciones de O₂, adición de antioxidantes y nuevas técnicas de cultivo que simulen las condiciones in vitro a las in vivo (8). La metodología INVO presenta una gran ventaja en cuanto a las condiciones medioambientales (naturales) ya que reduce la concentración de oxígeno (7-5%) (20) en el cultivo e indirectamente puede disminuir los posibles daños ocasionados por la acumulación de ROS.